7249_bblr 2.docx

L. ANALISA DATA NO Tanggal/Jam 1 Senin, 9-1-2017

14:20

2

Senin, 9-1-2017 14:25

3

M.

Senin, 9-1-2017 14:30

Data Fokus

Faktor risiko: -Kegagalan mempertahankan suhu tubuh - Suplai lemak subkutan tidak memadai - Penyakit Faktor Risiko : − Prosedur invasif (Bayi terpasang neoplant pada ekstremitas kanan atas) Faktor Risiko : -

Ekskresi bilirubin Badan dan ekstremitas bayi tampak ikterik Sclera ikterik

Etiologi

Problem

Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh

-

Risiko Infeksi

-

Risiko kerusakan integritas kulit

-

Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. 2. 3.

Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh (00005) Risiko infeksi (00004) Risiko kerusakan integritas kulit (00047)

N. INTERVENSI Diagnosa Keperawatan Resiko ketidak seimbangan suhu tubuh

NOC NIC Rasional Setelah dilakukan tindakan 1. Periksa suhu aksila 1. Mengetahui perubahan suhu keperawatan 1x 24 jam tubuh termoregulasi menjadi efektif 2. Tempatkan bayi pada inkubator atau 2. Mempertahankan lingkungan sesuai dengan perkembangan dalam keadaan hangat termonetral, membantu mencegah dengan kriteria hasil: stres karena dingin 3. Pantau sistem pengatur suhu 3. Hipertermi dengan peningkatan - Mempertahankan laju metabolisme kebutuhan suhu kulit dalam oksigen dan glukosa serta rentang normal (36,5 kehilangan air dapat terjadi bila

– 37,5°C) 4. Kaji haluaran dan berat jenis urine

5. Pantau penambahan berat badan berturut-turut. Bila penambahan berat badan tidak adekuat, tingkatkan suhu lingkungan sesuai indikasi

6. Perhatikan perkembangan takikardia, warna kemerahan, diaforesis, letargi, apnea atau aktifitas kejang. Risiko infeksi

Setelah dilakukan intervensi 1. Kaji TTV

suhu lingkungan terlalu tinggi. 4. Penurunan keluaran dan peningkatan berat jenis urine dihubungkan dengan penurunan perfusi ginjal selama periode stres karena rasa dingin 5. Ketidakadekuatan penambahan berat badan meskipun masukan kalori adekuat dapat menandakan bahwa kalori digunakan untuk mempertahankan suhu lingkungan tubuh, sehingga memerlukan peningkatan suhu lingkungan. 6. Tanda-tanda hipertermi ini dapat berlanjut pada kerusakan otak bila tidak teratasi. 1. Perubahan tanda-tanda vital yang

selama 1x 24 jam tidak

signifikan dapat mengindikasikan

terjadi infeksi

adanya tanda-tanda infeksi.

 Suhu

dalam

rentang

normal (36,5-37,5°C)  Tidak

terdapat

tanda infeksi

tanda-

2. Anjurkan orang tua untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak

2. Mencegah

transmisi

mikroorganisme.

dengan bayi. 3. Pakai gaun yang bersih ketika akan masuk/kontak dengan pasien.

3. Mencegah

transmisi

mikroorganisme dari lingkungan luar.

4. Jaga

kebersihan

tindakan.

saat

melakukan

4. Menghindari mikroorganisme

adanya yang

dapat

masuk melalui tubuh 5. Observasi

adanya

tanda-tanda 5. Peradangan

peradangan pada area yang terpasang

merupakan

tanda

awal akan terjadinya infeksi.

neoplant 6. Ajarkan

kepada

keluarga

tanda- 6. Membantu keluarga mengenali

tanda infeksi.

secara dini dan menginformasikan kepada

perawat

jika

terjadi

infeksi. 7. Batasi pengunjung

7. Menghindari

penyebaraan

mikroorganisme 8. Anjurkan ibu untuk melakukan tehnik kangoro mother care

8. Tehnik KMC akan meningkatkan dan

menstimulus

hormon

endorprin Risiko kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 kulit jam diharapkan tidak terjadi gangguan integritas kulit ditandai dengan: - Tidak terdapat lesi - Kulit bersih dan lembab -

1. Kaji warna kulit tiap 8 jam

1. Mengetahui perubahan warna kulit bayi 2. Ubah posisi setiap 2 jam 2. Posisi yang terlalu lama tidak di ubah akan menyebabkan penekanan terlalu lama pada daerah tertentu 3. Kebersihan serta perawatan kulit 3. Jaga kebersihan kulit bayi dan berikan dapat mencegah terjadinya lesi baby oil atau lotion pelembab atau lecet 4. Kolaborasi untuk pemeriksaan kadar bilirubin 4. Mengetahui perubahan kadar bilirubin

O. IMPLEMENTASI NO 1

2

Tanggal/ Hari/Jam Tindakan Senin, 9-1-2017 14:25

Nomor Diagnosa NANDA

Tindakan

Suhu dalam batas normal : 37,20C 00005

Memantau suhu tubuh pasien

14: 28

Menempatkan bayi pada inkubator atau dalam keadaan hangat

14: 30

Memantau penambahan berat badan pasien

Senin, 9-1-2017 14:33

Mengkaji TTV pasien

Menganjurkan ibu bayi untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi

14: 37

Menjaga kebersihan saat melakukan tindakan 14: 40

Senin, 9-1-2017 14:43 14:45

Bayi berada dalam inkubator Berat badan bayi sekarang 2000 gram

00004

14:35

3

Evaluasi Tindakan

00047

TTV bayi dalam keadaan normal (RR: 42x/m, T:37,20C , N: 140x/m) Ibu bayi mengikuti anjuran perawat

Perawat selalu memperhatikan tekhnik aseptik

Mengobservasi adanya tanda-tanda peradangan pada area yang terpasang neoplant

Tidak terdapat tanda-tanda peradangan disekitar pemasangan neoplant

Mengkaji warna kulit pasien

Kulit pasien masih tampak ikterik

Menjaga kebersihan kulit bayi saat Kulit bayi terjaga kebersihannya saat melakukan tindakan dan setelah dilakukan tindakan maupun setelah dilakukan tindakan dilakukan tindakan

Paraf

4

5

Selasa, 10-1-2017 15:25

Suhu dalam batas normal : 36,80C 00005

Memantau suhu tubuh pasien

15: 28

Menempatkan bayi pada inkubator atau dalam keadaan hangat

15: 30

Memantau penambahan berat badan pasien

Selasa, 10-1-2017 16:32

Mengkaji TTV pasien

Menganjurkan ibu bayi untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi

16: 37

Menjaga kebersihan saat melakukan tindakan 16: 40

Selasa, 10-1-2017 16:42 16:45

Berat badan bayi sekarang 2000 gram

00004

16:35

6

Bayi berada dalam inkubator

00047

TTV bayi dalam keadaan normal (RR: 46x/m, T:36,80C , N: 140x/m) Ibu bayi mengikuti anjuran perawat

Perawat selalu memperhatikan tekhnik aseptik

Mengobservasi adanya tanda-tanda peradangan pada area yang terpasang neoplant

Tidak terdapat tanda-tanda peradangan disekitar pemasangan neoplant

Mengkaji warna kulit pasien

Kulit pasien masih tampak ikterik

Menjaga kebersihan kulit bayi saat Kulit bayi terjaga kebersihannya saat melakukan tindakan dan setelah dilakukan tindakan maupun setelah dilakukan tindakan dilakukan tindakan

7

8

Rabu, 11-1-2017 06:25

Suhu dalam batas normal : 37,40C 00005

06: 28

Menempatkan bayi pada inkubator atau dalam keadaan hangat

06: 30

Memantau penambahan berat badan pasien

Rabu, 11-1-2017

Mengkaji TTV pasien

06: 37

Rabu, 9-1-2017 06:42 06:45

Bayi berada dalam inkubator Berat badan bayi sekarang 2000 gram

00004

06:35

9

Memantau suhu tubuh pasien

00047

TTV bayi dalam keadaan normal (RR: 40x/m, T:37,40C , N: 142x/m)

Mengobservasi adanya tanda-tanda peradangan pada area yang terpasang neoplant

Tidak terdapat tanda-tanda peradangan disekitar pemasangan neoplant

Mengkaji warna kulit pasien

Kulit pasien masih tampak ikterik

Menjaga kebersihan kulit bayi saat Kulit bayi terjaga kebersihannya saat melakukan tindakan dan setelah dilakukan tindakan maupun setelah dilakukan tindakan dilakukan tindakan

P. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP) Nomor Jam/ Tanggal Respon Perencanaan NO Diagnosa Respon Objektif (O) Analisis Masalah Evaluasi Subjektif (S) Selanjutnya NANDA 1 14:32 00005 Suhu tubuh dalam Masalah risiko Intervensi batas normal (T: ketidakseimbangan dilanjutkan. 37,20C) suhu tubuh tidak terjadi 2

14:42

00004

-

 

 3

14:50

00047



-

 4

15:40

00005

-

5

16:45

00004

-

risiko Intervensi Tidak ada tanda- Masalah dilanjutkan. tanda infeksi infeksi tidak terjadi seperti demam Tidak terlihat adanya peradangan pada area yang terpasang neoplant Temperature: 37,2°C risiko Intervensi Kulit pasien masih Masalah kerusakan integritas dilanjutkan. dalam keadaan kulit tidak terjadi normal Tidak terdapat lesi Suhu tubuh dalam Masalah risiko Intervensi batas normal (T: ketidakseimbangan dilanjutkan. 36,80C) suhu tubuh tidak terjadi

 

risiko Intervensi Tidak ada tanda- Masalah dilanjutkan. tanda infeksi infeksi tidak terjadi seperti demam Tidak terlihat adanya peradangan pada area yang terpasang neoplant

Paraf

6

16:50

00047

-



Temperature: 36,8°C



risiko Intervensi Kulit pasien masih Masalah dalam keadaan kerusakan integritas dilanjutkan. kulit tidak terjadi normal Tidak terdapat lesi



7

06:32

00005

-

8

06:42

00004

-

Suhu tubuh dalam Masalah risiko Intervensi batas normal (T: ketidakseimbangan dilanjutkan. 37,40C) suhu tubuh tidak terjadi

 

 9

06:50

00047

-

 

risiko Intervensi Tidak ada tanda- Masalah dilanjutkan. tanda infeksi infeksi tidak terjadi seperti demam Tidak terlihat adanya peradangan pada area yang terpasang neoplant Temperature: 37,4°C risiko Intervensi Kulit pasien masih Masalah dalam keadaan kerusakan integritas dilanjutkan. kulit tidak terjadi normal Tidak terdapat lesi