Askep Yudi.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.D G3P2A0 H.29-30 Mgg INPARTU KALA II DENGAN PERSALINAN PREMATUREDI RUANG KENARI RSUD IDAMAN BANJARBARU

I.

PENGKAJIAN A. Identitas Pasien Nama

: Ny. D

Umur

: 31 tahun

Status marital

: Menikah

Pendidikan

: S1

Agama

: Islam

Pekerjaan

: PNS

Suku bangsa

: Banjar, Indonesia

Alamat

: Jl. Mahakam, BanjarBaru utara Banjarbaru

Tanggal masuk RS

: 18 Maret 2019 jam 10:15 Wita

Tanggal pengkajian

: 18 Maret 2019 jam 16:00 Wita

NO CM

: 17.0x.xx

Diagnosa medis

: G3P2A0,H.29-30+inpartu kala II dengan persalinan prematurus

B. Identitas penanggung jawab Nama

: Tn. F

Umur

: 35 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Hubungan dengan pasien

: Suami

Alamat

: Jl. Mahakam, BanjarBaru utara Banjarbaru 1

2

C. Riwayat penyakit 1. Keluhan utama. Cemas dan Nyeri P : Nyeri Terasa Saat Bergerak Maupun Tidak Q: Seperti tertekan R: Di Bagian abdomen menjalar ke pinggang S: 4 (Sedang) dalam skala 1-10 T : Terus Menerus

2. Riwayat penyakit sekarang. Klien mengatakan datang ke ponek pagi jam 07:00 Wita dengan keluhan perut mules dan keluar darah jam 08:00 klien dipindahkan ke ruang kenari 3. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan hanya sakit ringan tidak sampai di rawat inap di rumah sakit. 4. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada yang mempunyai riwayat darah tinggi maupun diabetes. 5. Riwayat obserti dan genikologi a. Riwayat kehamilan terakhir Pasien mengatakan kalau ini dalah kehamilannya yang ketiga dan pasien mengatan tidak pernah mengalami keguguran G3 P2 A0 pasien melakukan imunisasi TT sebanyak 3x, pasien juga mengatakan mengalami penambahan berat badan 4 Kg selama masa kehamilan serta pasien rutin memeriksakan kehamilan ke puskesmas terdekat

3

b. Riwayat persalinan No Tahun Umur partus 1

2012

hamil 29

Jenis

Penolong Jenis

partus

kelami

Masalah Hamil Lahir

Nifas Bayi

Keadaan

Normal

Bidan

Laki-laki

baik

premature

baik

hidup

Sehat

Normal

Bidan

Perempuan

baik

premature

Baik

Hidup

Sehat

minggu 2

2017

30 minggu

3

2019

c. Riwayat persalinan sekarang Pasien mengatakan perut terasa mules sekali ±1minggu yang lalu kemudia tadi pagi jam 07:00 perut tambah sakit mules disertai keluar lender dan darah, kemudian jam 10:50 diterima dari ponex, dilakukan pemeriksaan G3P2A0 inpartu kala II dan didapatkan tanda-tanda vital dalam bata normal,leopold I : TFU 2 jari di atas px (15cm), leopold II : teraba pungung janin berada di perut sebelah ibu (Pung-Ka), leopold III : letak kepala memanjang ke bagian bawah atau bagian terbawah teraba kepala ,leopold IV : belum masuk pintu atas panggul (5/5), 1. Usia kehamilan : 29-30 minggu. 2. Keluhan his Mulai kontraksi tanggal 04-03-2019 jam 08.15 wita(teratur) Interval :2x10 menit (15-20 detik) 1)

Pengeluaran Pervagina Jenis : lendir darah Jumlah : sedikit

2) Periksa dalam Jam

: 10.50 wita

4

Oleh

: Bidan

Hasil

:VT pembukaan lengkap, selke terdapat menonjol, KH 1 ttp bisa didorong , ST 1/2

3) Kala Persalinan a) Kala II b) Mualai pembukaan : tanggal 18 maret 2019, pukul 10.50 WITA dengan pembukan lengkap c) DJJ 148x/mnt irama reguler, his 2 kali dalam 10 menit dengan durasi 15 sampai detik, VT pembuka lengkap namun bagian terendah tidak timbul d. Riwayat genikologi 1) Riwayat menstuasi Pasien mengatakan kalau siklus haidnya normal (silkus 28 hari) lama haid biasanya 5 hari sipat darah berwaran merah tua dan ada sedikit ada gumpalan, HPHT 28-08-2018 dan HPL 5-6-2019 2) Riwayat pernikahan Pasien menikah dengan suaminya pada tahun 2011, 8 tahun yang lalu, pada umur 23 tahun ,pasien hanya menikah 1 kali. 3) Riwayat keluarga berencana Pasien mengatakan setelah menikah mengunakan alat kontrasepsi pil KB tetapi pasien mengatakan setelah melahirkan akan mengunakan alat kontasepsi suntik dan rencana memiliki anak untuk saat ini sudah cukup. D. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum pasien Tingkat kesadaran TTV a. TD : 110/80mmHg

: Klien tampak meringis kesakitan ; Compos mentis (4.5,6)

5

b. N : 92x/m c. R : 22x/m d. T : 36,7◦c e. SPO2 : 97% tanpa oksigen 2. Kepala : Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, tidak ada trauma , tidak ada terdapat ketombe dan kutu di kulit kepala, warna rambut pasien tampak hitam, distribusi rambut merata, dan bentuk kepala bulat serta rambut tampak panjang . Palpasi: Tidak ada terdapat benjolan pada kepala, tidak ada nyeri tekan, tidak adanya perubahan kontur tengkorak, atau diskontinuitas tengkorak. 3. Mata Inspeksi: Kedua mata tampak simetris, pergerakan bola mata simetris,tidak ada benjolan/odema, distribusi bulu alis merata. Di sekitar kelopak mata terdapat kantung mata. Konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih, pupil mata berdiameter 4-7 mm, bertepi rata dan simetris. Refleks pupil mata terhadap cahaya mengecil (miosis) jika terkena cahaya/sinar, visus mata 6/6. Palpasi: Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan. 4. Telinga Inspeksi: Kebersihan telinga bersih, kedua daun telinga pasien tampak simetris, tidak ada terdapat lesi atau bekas luka pada telinga dan sekitarnya,

6

tidak ada terdapat darah atau sekret yang keluar di daun telinga pasien, tidak ada terdapat serumen di kedua daun telinga. Fungsi pendengaran bagus Palpasi: Daun telinga pasien tidak terasa nyeri saat diraba. 5. Hidung Bentuk hidung normal, fungsi hidung baik pasien dapat membedakan aroma, tidak ada polif, tidak ada secret. 6.

Mulut dan Tenggorokan Inspeksi: Keadaan mulut bersih, Warna bibir tampak kecoklatan merah muda, tampak kering (pecah-pecah), tidak tampak sianosis, tidak ada stomatitis, posisi lidah tepat ada di tengah, fungsi mengunyah baik pasien dapat membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit dan asam, lidah berwarna merah muda.

7. Leher Inspeksi: Leher tampak simetris, tidak ada terdapat bekas luka pada leher, tidak ada pergesetan trakea, tidak ada pembesaran kelenjar gondok, tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid Palpasi: Trakea tidak bergeser dan saat di palpasi tidak terasa nyeri, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,jvp negatif 8. Dada Inspeksi: Paru-Paru : Dada tampak simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, vesikuler, frekuensi 22xmenit, iktus

7

kordis tidak terlihat, putting susu tampak menonjol, payudara pasien tampak bersih Palpasi: Tidak terdapat benjolan yang abnormal di kedua payudara pasien, taktil primitus bergetar sama kiri dan kanan, iktus kurdis teraba di ic 5 midklapikula, ASI pasien keluar sedikit-sedikit Perkusi Sonor kiri dan kanan sama Auskultasi tidak ada bunyi nafas tambahan, nafas vesikuler, bunyi jantung s1 dan s2 tunggal . 9. Abdomen Inspeksi Abdomen tampak besar dan keras Palpasi Leopold I

: TFU 2 jari di atas px (15cm)

Leopold II

: Pungung janin berada diperut kanan ibu

Leopold III

: Bagian terbawah teraba kepala

Leopold IV

: Kepala belum masuk pintu atas panggul(5/5)

Auskultasi DJJ 148x/mnt 10. Genetalia Tampak keluar lender darah, tidak ada oedem dan varices 11. Kulit Inspeksi kulit tampak bersih dan lembab Palpasi Tugor kulit baik, tekstur kulit halus

8

12. Kuku Kuku tampak bersih CRT 2 detik 13. Ekstremitas Inspeksi: ROM pasien baik, pasien mampu berjalan, kemampuan mengenggam kuat, otot ekstremitas bagian atas dan bawah baik 14. Pola aktifitas sehari –hari No 1.

Kebutuhan Nutrisi a. BB dan TB

b. Diet c. Kemampuan  Mengunyah  Menelan  Bantuan total / sebagian c. Frekuensi

Sebelum Hamil BB: 40 TB: 155

BB: 44 TB: 155

Mandiri Mandiri

Mandiri Mandiri

3-4x/hari dengan 3-4x/hari sehari porsi 1 piring. porsi 1/2 piring.

d. Makanan yang menimbulkan alergi Tidak Ada 2

Eliminasi a. BAB  Frekuensi  Warna

 Keluhan  Bantuan total/sebagian b. BAK  Frekuensi  Warna  Keluhan

Ketika Hamil

Tidak ada

1x/hari Berwarna kuning,lembek dan tidak ada keluar darah.

1x/ hari Berwarna kuning, dan tidak ada keluar darah.

Tidak ada keluhan. Mandiri.

Tidak keluhan. Mandiri.

5-6 x/hari Kuning Tidak ada keluhan.

7-8x//hari Kuning Tidak

ada

ada

9

Mandiri

keluhan. Mandiri

Istirahat Dan Tidur a. Mulai tidur b. Lama tidur

21 wita 8 jam

20.25 wita Tidak menentu

c. Kesulitan memulai tidur d. Gangguan tidur

Tidak ada tidak ada

Tidak ada seringterbangun

e. Kebiasaan sebelum tidur

Tidak ada

Tidak ada

Personal hygiene a. Mandi (frekuensi,bantuan total/sebagian)

2x/hari mandiri.

b. Gosok gigi (frekuensi) c. Gunting kuku

2x/hari 1x/1 minggu

 Bantuan total/sebagian 3

4

d. Ganti pakaian perhari) 5

dengan 2x/hari mandiri.

(frekuensi 2x/hari

dengan

1x/ hari 1x/1 minggu Klien mengatakan ada menganti baju setiap harinya.

Aktivitas a. Mobilitas fisik

Mandiri

b. Olahraga

Ada

Dengan bantuan 1 orang (suami) ada

c. Rekreasi

ada

ada

15. Skala Aktivitas Aktivitas Makan dan Minum Mandi Eliminasi (BAK&BAB) Berpakaian Mobilisasi ditempat tidur Pindah Ambulasi

Ket : 0 : Mandiri

0 

1

2      

3

4

10

1 : Dibantu alat bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total 16. Aspek psikososial dan spiritual a. Persepsi pasien Klien mengatakan bahwa ia merasa cemas mulai awal pembukaan lengkap dari jam 10:50 wita sampai jam 14:00 belum juga melahirkan. b. Hubungan komunikasi Pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya. Komunikasi pasien dengan perawat, bidan dan dokter pun cukup aktif. c. Data Spiritual Keinginan klien untuk keselamatan bayinya sangat tinggi, selama proses inpartu pasien berdoa dan klien juga menyakini bahwa bayi yang dikandung dapat lahir dengan selamat. 17. Scala resiko jatuh NO 1.

PENGKAJIAN Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?

2.

Diagnosa sekunder: apakah klien memiliki lebih dari satu penyakit?

3.

SKALA

NILAI

Tidak

0

Ya

25

Tidak

0

Ya

15

0

0

Alat Bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawat

0

- Kruk/ tongkat/ walker

15

- Berpegangan pada benda-benda di sekitar

30

(kursi, lemari, meja,Bed)

0

KET.

11

4.

Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus?

5.

Tidak

0

Ya

20

20

Gaya berjalan/ cara berpindah: - Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat

0

bergerak sendiri)

6.

- Lemah (tidak bertenaga)

10

- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)

20

10

Status Mental - Pasien menyadari kondisi dirinya

0

- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat

15 Total Nilai

0

30

Keterangan : 0-24

: Tidak Berisiko

25-50

: Risiko Sedang

≥ 51

: Risiko Tinggi

18. Data Penunjang DARAH LENGKAP DARAH RUTIN Hb Leukosit Trombosit Hematokrit HBsAg Ant.HIV

HASIL

NILAI NORMAL

10.4 gr/dl 12.200/mm3 306.000/ mm3 31.6% Negatif Non Reaktif

12-18 gr/dl 4000-10.000 mm3 100.000-400.000 mm3 36-55%

Therapy Infus RL

20tpm/menit

Injeksi Inj Dexamethasun

2 amp/12 jam (IM)

12

II.

Ketorolak

1 amp/12 jam (iv)

Inj Cefotaxime

1amp/12 jam (iv)

Cygest Suppo

400g/12 jam (Rectal)

ANALISA DATA NO 1

DATA DS Nyeri P : Nyeri Terasa Saat Bergerak Maupun Tidak Q: Seperti tertekan R: Di Bagian abdomen menjalar ke pinggang S: 4 (Sedang) dalam skala 1-10 T : Terus Menerus DO 1. Klien terkadang tampak meringis kesakitan 2. Klien tampak gelisah 3. klien tampak memegang area yang nyeri 4. VT pembukaan lengkap 5. TTV :

a. TD : 110/80mmHg b. N : 92x/m c. R : 22x/m d. T : 36,7◦c e. SPO2 : 97% tanpa oksigen

ETIOLOGI dilatasi serviks

MASALAH

Nyeri persalinan

13

2

DS 1. Klien mengatakan merasa ceman sudah 4 jam setelah pembukaan masih belum melahirkan 2. Klien menyakini bahwa

Proses persalinan

Cemas

bayi yang dikandung dapat lahir dengan selamat DO 1. Klien tampak cemas 2. Abdomen tampak besar

III.

dan keras DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks 2. Cemas b.d proses persalinan

IV.

NCP (NURSING CARE PLANNING) No

1

DX Keperawatan

NOC (OUT COME)

Nyeri Setelah dilakukan tindakan persalinan b.d keperawatan selama 1x6 jam dilatasi serviks diharapkan masalah dapat teratasi. Kriteria Hasil: Indicator IR ER - His dalam batas normal - TTV batas normal - DJJ dalam batas normal Keterangan : 1. Keluhan Ekstrim 2. Berat 3. Ringan 4. Sedang

NIC (NURSING INTERVENTION CLASIFICATION)

1. 2. 3. 4. 5.

6.

7.

8.

9.

Pantau keadaan TTV ibu Palpasi kontraksi HIS Lakukan pemeriksaan VT Pantau keadaan janin (DJJ dan gerakan) Libatkan keluarga (suami) dalam proses persalinan Anjurkan posisi yang nyaman (miring kiri/lateral) Edukasi teknik pernafasan yang efektif/ teknik meneran Fasilitasi pemenuhan nutrisi dan cairan pasien selama kala II Siapkan perlengkapan

14

2

Cemas b.d proses persalinan

partus (partus set, obatobatan, pakaian ibu dan bayi serta APD. 1. Kaji tingkat kecemasan 2. Beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya 3. Beri dorongan spiritual sesuai agama dan kepercayaan 4. HE (Health Education) Tentang proses penyakitnya

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam diharapkan cemas dapat teratasi Kriteria Hasil indikator IR ER 1. Klien tidak cemas

4

5

2. Klien tidak gelisah

4

5

wajah 4

5

3. Ekspresi ceria

Keterangan : 1 keluhan ekstrim 2 keluhan berat 3 keluhan sedang 4 keluhan ringan 5 tidak ada keluhan

V.

IMPLEMENTSI No 1

Diagnosa Implementasi Keperawatan Nyeri persalinan 1. Pantau keadaan TTV ibu b.d dilatasi Hasil : serviks a. TD : 110/80mmHg

Evaluasi S Nyeri P : Nyeri Terasa Saat Bergerak

b. N : 92x/m

Maupun Tidak

c. R : 22x/m

Q: Seperti tertekan

d. T : 36,7◦c e. SPO2

:

R: Di Bagian abdomen menjalar 97%

tanpa

ke pinggang

oksigen

S: 4 (Sedang) dalam skala 1-10

2. Palpasi kontraksi HIS Hasil :

2x10 menit (15-20 detik)

T : Terus Menerus O 1. Klien terkadang tampak

15

3. Lakukan pemeriksaan VT Hasil : VT pembukaan lengkap 4. Pantau keadaan janin (DJJ dan gerakan) Hasil : DJJ 148x/menit 5. Libatkan keluarga (suami) dalam proses persalinan Hasil : suami klien menemani klien dalam proses persalinan 6. Anjurkan posisi yang nyaman (miring kiri/lateral) Hasil : klien miring kekiri 7. Edukasi teknik pernafasan yang efektif/ teknik meneran Hasil : klien melalakukan teknik nafas dalam apabila merasakan nyeri 8. Fasilitasi pemenuhan nutrisi dan cairan pasien selama kala II Hasil : terpasang infus RL 9. Siapkan perlengkapan partus (partus set, obatobatan, pakaian ibu dan bayi serta APD. Hasil : alat dan

2

Cemas b.d proses persalinan

2. 3. 4. 5.

meringis kesakitan Klien tampak gelisah klien tampak memegang area yang nyeri Klien tampak berbaring kearah kiri HIS : 2x10 menit (15-20

detik) 6. VT pembukaan lengkap 7. TTV :

a. TD : 110/80mmHg b. N : 92x/m c. R : 22x/m d. T : 36,7◦c e. SPO2 : 97% tanpa oksigen A : maslah teratasi sebagian Indicator IR ER - His dalam batas normal - TTV batas normal - DJJ dalam batas normal Keterangan : 1. Keluhan Ekstrim 2. Berat 3. Ringan 4. Sedang P : Intervensi dilanjutkan

1. Kaji tingkat S kecemasan 1. 2. Beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya 3. Beri dorongan 2.

Klien mengatakan merasa ceman sudah 4 jam setelah pembukaan masih belum melahirkan Klien menyakini bahwa bayi

16

spiritual sesuai yang dikandung dapat lahir agama dan dengan selamat kepercayaan 4. HE (Health Education) Tentang O 1. Klien tampak cemas proses penyakitnya 2. Abdomen tampak besar

dan keras A : Masalah teratasi sebagian indikator IR ER 1. Klien tidak cemas

4

5

2. Klien tidak gelisah 4

5

wajah 4

5

3. Ekspresi ceria

P intervensi dilanjutkan

I.

No

waktu

1

Senin ,1803-2019, Jam 14.55

Catatan Perkembangan

Diagnosa Keperawatan

Catatan Perkembangan

Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks

S: klien mengatakan nyeri pada daerah vaginanya skla nyeri 7( nyeri berat) O: Keluaran lendir bercampur darah, his 2x10’ 20-25 pembukaan lengkap , djj 148x/ mnt, selaput ketuban dilakukan amiotomi A: Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi janin Tujuan kala I tercapai P: Pertahankan kondisi ibu, bantu intervensi kala II

Paraf

17

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 2

Senin ,1803-2019, Jam 14.58

Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi janin

Siapkan persalinan Monitor nyeri ketika persalinan Bantu pasien untuk mendapatkan posisi nyaman Lakukan amniotomi Bimbing pasien untuk meneran yang efektif - Meneran mengikuti dorongan - Berhenti meneran dan istirahat diantara kontraksi - Tidak mengangkat bokong saat meneran Berikan intake cairan (minuman) Monitor DJJ Monitor TTV dan his pasien Lahirkan kepala bayi secara perlahan-lahan kemudian bahu dan tungkai

S klien mengatakan nyeri pada daerah vaginanya skla nyeri 7( nyeri berat) O 1. bayi lahir spontan belakang kepala dengan tangan mengembung+ premature. 2. jenis kelamin bayi Laki-Laki 3. bayi langsung menangis 4. AGAR skore 8-9 5. dengan BB 1213 g ,PB 36 cm,LK/LD 26,5/23 cm dan lila 6 cm 6. bayi sudah berak 7. bayi di pindah keperinatologi A: Tujuan kala II tercapai Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan P: Pertahankan kondisi klien, lanjutkan intervensi kala III 1. Beri injeksi oksitosin 10 iv secara IM pada 1/3 paha bagian atas 2. Lakukan peregangan tali pusat terkendali 3. Lahirkan plasenta dengan peregangan lembut, bergerak mengikuti kurva alamiah panggul 4. Massasse uterus selama 15 detik sampai kontraksi baik 5. Bersihkan hingga tidak ada plasenta di uterus 6. Periksa robekan jalan lahir, serviks.

18

7. 8. Senin ,1803-2019, Jam 15.00

Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi setelah persalinan ( plasenta)

Heathing luka laserasi secara jelujur observasi kontraksi uterus dan pendarahan

S: klien mengatakan merasa lelah dan lega setelah kelahiran plasenta O: Kontraksi uterus baik, tidak ada perdarahan aktif, plasenta lahir lengkap, tidak ada sisa plasenta di uterus, ibu tampak kelelahan dan lemas, pendarahan ±100/75cc, perineum utuh TD : 108/65 ,N : 95x/ menit A: 1. Tujuan kala III tercapai 2. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi post partus P: Lanjutkan intervensi kala IV 1. Lakukan massase uterus 2. Monitor jumlah darah yang hilang 3. Inspeksi laserasi dari serviks dan perineum setelah kelahiran bayi dan plasenta 4. Evaluasi adanya distensi kandung kemih tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit jam kedua 5. Monitor tanda vital setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua 6. Awasi klien saat ketoilet 7. Kaji mual dan muntah 8. Beritahu klien dan keluarga tanda-tanda perdarahan 9. Kolaborasi pemberian antibiotik Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 2. Observasi ekspresi nonverbal klien sebagai tanda ketidaknyamana 3. Ajarkan menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi