7 Diagnostico Coagulacion

Capítulo 6. 3. Coagulación intravascular diseminada 7. DIAGNOSTICO El conocimiento de una enfermedad subyacente, puede conducir a la detección precoz de una CID aguda o crónica. Los test de laboratorio confirmarán o refutarán un diagnóstico de presunción de CID, discriminarán formas agudas y formas crónicas, y podrán distinguir entre CID, hiperfibrinogenolisis primaria, o la asociación de ambas, caso que es el más frecuente. Éstos también aportan pautas para decisiones clínicas con vista al tratamiento, y su monitorización tiene valor predictivo en cuanto a mortalidad se refiere 58, 76, 88, 101, 102 . Se tendrá en cuenta los efectos independientes de la enfermedad subyacente sobre los hallazgos de laboratorio. Por ejemplo, defectos de hemostasia no relacionados con CID, pueden observarse en enfermedades hepáticas, en la implicación de la médula ósea por leucemia u otras hemopatías malignas, y durante el período neonatal. Al contrario, los valores supranormales de algunos componentes hemostáticos que se observan durante el embarazo, pueden enmascarar la presencia de CID. Dadas las limitaciones citadas en el diagnóstico de laboratorio de la CID, es norma aconsejada la repetición frecuente de los test, al menos cada 6-8 horas y observar la evolución dinámica del proceso. A pesar de ello, la compleja fisiopatología descrita en párrafos anteriores, hacen que los hallazgos de laboratorio de la CID puedan ser altamente variables, complejos y difíciles de interpretar a menos que la fisiopatología sea claramente conocida. La evaluación por el laboratorio de los pacientes con CID, especialmente con respecto a la utilidad de los test para el diagnóstico, y para la monitorización de la eficacia de la terapéutica, es compleja y a veces controvertida. Para complicar más la situación, en los últimos años están apareciendo muchas modalidades nuevas, para evaluar a los pacientes con CID, aunque la mayoría de ellos están todavía sin aplicabilidad clínica definida 1 . No olvidemos por último que en el caso de la CID aguda, el enfermo está en una situación crítica, y

la rapidez en el diagnóstico es de vital importancia. Los test de coagulación útiles en la actualidad se pueden dividir en cuatro categorías: 1) test globales, 2) dosificación de factores, 3) complejos enzima/inhibidor, 4) test de péptidos de activación y productos de degradación. 1.—Los test globales de la coagulación, incluyen estudio de ambas vías de la misma, como el tiempo de PTB (Quick), el tiempo parcial de Tromboplastina activado (TTPa), y el tiempo de TB y de lisis del coágulo. El tiempo de PTB (TP), suele estar prolongado en 75% de los pacientes con CID y normal o incluso rápido en el 25% restante, por lo que se considera de poca utilidad en el diagnóstico y control evolutivo de la CID 27, 28 . El TTPa también estará alargado en los casos de CID fulminante. Hay biodegradación inducida por PLM de los factores FV, FVIII, FIX y FXI, además de que el TTPa al igual que el TP se prolonga con niveles de FIB bajos. El TTPa está prolongado solamente en 50-60% de los pacientes con CID por lo que al igual que el TP, es de escasa utilidad en el diagnóstico de CID, y un TTPa normal no excluye la coagulopatía de consumo. Los tiempos de TB (TT) y reptilase, suelen estar prolongados en la CID por la presencia de PDFs circulante y su interferencia en la polimerización de los monómeros de fibrina, y por los bajos niveles de FIB. No obstante como en el caso de los test anteriores, el TT puede ser normal e incluso disminuido en casos de CID franca. Quizás, sea más útil observar el coágulo formado en la realización de estos test, para ver la presencia o ausencia de lisis. Este método simple y no-cuantitativo, puede proveer significativa información clínica; si el coágulo no es disuelto en 10 minutos, no existe fibrinolisis acelerada, mientras que si la lisis del coágulo comienza dentro de este tiempo, existe una cantidad significativa circulante de PLM y por tanto fibrinolisis en la muestra. 2.—Dosificación de Factores. Su análisis ayuda al diagnóstico de

la CID. Los niveles de FIB están reducidos debido al consumo, pero también a la acción de la PLM sobre el mismo. La presencia en los enfermos con CID de factores activos circulantes (sobre todo FXa FIXa, y TB), hacen que el ensayo de cualquier factor con la técnica de plasma deficiente en el sustrato investigado, sea no interpretable ni significativa. Además, varios factores de coagulación, son reactantes de fase aguda con niveles elevados en casos de trauma o sepsis. Más relevancia puede tener la cuantificación del consumo de inhibidores de la coagulación. Así, los niveles de AT-III son regularmente bajos en casos de CID. Durante la coagulación la AT-III forma complejos con la TB (TAT). El ensayo funcional es preferido al antigénico, y ha demostrado gran valor en la monitorización del tratamiento y en la recuperación de los enfermos con CID. Un nuevo inhibidor de la vía extrínseca, el TFPI o EPI también ha demostrado valor pronóstico en el perfil evolutivo de la CID 18, 20, 82 . El recuento de plaquetas suele estar disminuido en la CID, de forma bastante regular, aunque con rangos muy variables, desde cifras tan bajas como 2.000-3.000/ml 3 a 100.000/ml 3 . Las plaquetas son consumidas durante la coagulación, y constituyen una parte importante de las oclusiones microembólicas. La activación y agregación de plaquetas, libera factores específicos como el F-4-plaquetario y la b-Tromboglobulina. De hecho, estos factores están presentes siempre que las plaquetas estén activadas y por tanto no son específicos de la CID. En el sistema fibrinolítico, el PLG es consumido durante la CID al igual que el inhibidor dominante alfa2-AP. La inhibición de la fibrinolisis se manifiesta también por niveles reducidos de t-PA y altos niveles de PAI-1 104 . Otros muchos componentes de la cascada de coagulación y fibrinolisis pueden ser determinados, aunque la mayoría de ellos quedan reservados a laboratorios especiales y su papel en el diagnóstico de CID aún no está bien establecido. Los productos biológicos activos C3a y C5a y el complejo terminal, son probablemente de importancia etiológica en el FMO. Varios componentes del sistema KK son consumidos durante la

Sepsis y la CID, y su determinación ha aportado a veces valor pronóstico en enfermos sépticos con CID o SDRA 17, 105, 106, 107, 108. Durante la CID se activan los PMN y MON/MF y sus productos de liberación como la ELA, Neopterina, Colagenasa etc., pueden ser medidas en el plasma y tener valor pronóstico y diagnóstico futuro 19, 44 . 3.—Complejos Enzima/Inhibidor. La formación de complejos enzi-ma/ inhibidor durante la activación de los sistemas de coagulación ofrece otra posibilidad para la monitorización de la CID. Los complejos TAT se forman tras la generación de TB. El complejo es inactivo. La cuantificación de este complejo TAT, es relativamente asequible por métodos inmunológicos y sus niveles, se encuentran elevados en enfermos sépticos, traumatizados, e incluso en preeclampsia con CID de evolución crónica 86, 109 . Similarmente, en el sistema fibrinolítico se forman complejos entre PLM y su inhibidor la alfa2-AP (complejo PAP) y PLM y la alfa2-M. Estos complejos enzima/inhibidor pueden ser fácilmente medidos por ELISA. La presencia de estos complejos es un indicador de generación de PLM in vivo, y en el caso del complejo PAP, ha mostrado estar elevado en enfermos con CID, y cambiar de forma paralela a la evolución, con disminución de los niveles en caso de remisión clínica 89 . 4.—Péptidos de activación y productos de degradación. Durante la activación de proenzimas en las vías de coagulación/fibrinolisis, se forman varios péptidos de activación y productos de degradación. La TB libera del FIB los Fibrinopéptido A (FBA) y B, además de monómeros de fibrina. El FPA de fácil determinación, se ha encontrado elevado en la CID e indica presencia de TB libre. El fragmento Bbeta-1542 del Fibrinopéptido B es producido por la acción de la PLM sobre el FIB. La medida de estos dos péptidos puede ser de interés para diferenciar entre activación de coagulación y/o fibrinolisis activa.

La conversión de PTB a TB implica la liberación de un fragmento de PTB inactivo; el F1+2 que se puede determinar por radioinmunoensayo, y que a fin de cuentas nos indican formación de TB a partir de PTB 4, 110 . Los monómeros de fibrina circulantes, pueden ser demostrados con el test de etanol. Este test es casi siempre positivo en CID aunque no específico, y su negatividad no excluye la existencia de la misma. Los PDFs están elevados en 85-100% de los enfermos con CID. Estos PDFs son sólo diagnósticos de biodegradación de FIB o fibrina por la PLM, y por tanto indicativos de presencia de PLM. Tanto la positividad del test de etanol para los monómeros de fibrina como los PDFs, no son diagnósticos de CID ya que se pueden hallar elevados en otras situaciones clínicas como embolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio, ingesta de anticonceptivos orales etc. Un test para detectar monómeros de fibrina soluble, el FM-test ha demostrado ser un marcador bastante sensible en el manejo de enfermos con CID crónica inducida por cáncer 111 . Una nueva modalidad diagnóstica para la CID es el Dímero D-D, formado por degradación exclusiva de la fibrina inducida por la PLM. El test del Dímero D-D es por tanto, específico para los productos de degradación de Fibrina, mientras que los PDFs pueden derivar bien de FIB bien de Fibrina. Parece ser el test de mayor especificidad en la diagnóstico de CID. En resumen el diagnóstico de CID será basado en repetidas muestras y estudios de laboratorio seriados. Los test más útiles parecen ser el Dímero D, los niveles de AT-III, el FPA, el título de PDFs, niveles de PAI, complejo TAT y el recuento plaquetario (tabla 5). Hay que recordar que los hallazgos de laboratorio en la CID de bajo grado o crónica, pueden ser diferentes de aquellos vistos en la CID fulminante. En este caso la mayoría de los test de coagulación están dentro de la normalidad. El recuento de plaquetas es normal o levemente disminuido. El TP, TTPa, TT y T de Reptilase suelen estar dentro de la normalidad. Un hecho frecuente, es la asociación de CID crónica a la presencia de esquistocitos y eritrocitos fragmentados presentes en la mayoría de enfermos con CID

crónica, y sólo en el 50% de los casos de CID aguda. Los test que ayudan a pensar en el diagnóstico de bajo grado de CID son los PDFs, el Dímero D, la presencia de monómeros solubles de fibrina, el FPA, la b-Tromboglobulina y el factor 4-plaquetario. La hipoplasminogenemia con detección de PLM circulante, también es un dato sugestivo de esta situación. El diagnóstico diferencial de la CID debemos plantearlo con ciertas entidades que puedan presentar trastornos de la coagulación con hemorragias y/o trombosis, similares a los previamente descritos (tabla 6). Varios sistemas de “Score” que tienen en cuenta datos de laboratorio o una combinación de datos clínicos y de laboratorio, han sido utilizados para determinar la gravedad de la CID 47, 76, 112 . Estos Score tienen valor pronóstico, ya que presentan buena correlación entre los datos de laboratorio y la extensión de los órganos implicados, así como entre la gravedad de la disfunción hemostática y la mortalidad subsiguiente. En la tabla 7 reproducimos el publicado en 1988 por el Japanese Ministry of Health and Welfare 87, 102, 111 .