58777390-formato-riegos.xlsx

EVALUACION DE RIESGOS LOCALIZACIÓN

PUESTO DE TRABAJO NRO DE TRABAJADORES

SUPERVISOR

(Adjuntar nómina)

RIESGO IDENTIFICADO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

PROBABILIDAD B (1)

M (2)

A (3)

CONCECUENCIAS LD (1)

D(2)

ED(3)

ESTIMACION DEL RIESGO T

TO

M

HOJA 1 DE 2 EVALUACIÓN INICIAL PERIODICA

IMACION DEL RIESGO I

IN

EVALUACION DE RIESGOS EVALUACION REALIZADA POR: FECHA PROXIMA EVALUACIÓN

RIESGO IDENTIFICADO

NOTAS

MEDIDAS DE CONTROL

PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO

INFORMACIÓN

CAPACITACIÓN

RIESGO CONTROLADO? SI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Para los riesgos estimados Moderado, Alto e Intolerable, y utilizando el mismo número de identificación de peligro, completar la tabla:

FIRMA:

FECHA

RIESGO CONTROLADO?

OBSERVACION

ar la tabla:

NO

EVALUACION DE RIESGOS EVALUACION REALIZADA POR: PLAN DE ACCION REALIZADO POR: FECHA PROXIMA EVALUACIÓN

NOTAS

Para los riesgos estimados Moderado, Alto e Intolerable, y utilizando el mismo número de identificación de riesgo, completar la tabla: RIESGO IDENTIFICADO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

ACCION REQUERIDA

RESPONSABLE

FECHA DE FINALIZACIÓN

S FIRMA:

FECHA

FIRMA:

FECHA

ación de riesgo, completar la tabla: COMPROBACIÓN DE LA EFICACIA DE LA ACCION y fecha)

(firma