52041655-referat-anestesi.docx

REFERAT ANESTESI REGIONAL

Oleh : RAINY ANJANI ( 030. 06. 208 )

Pembimbing : Dr. Sabur Nugraha, Sp.An Dr. Ucu Nurhadiat, Sp. An

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG KARAWANG, JANUARI 2011

BAB I PENDAHULUAN

Seperti diketahui oleh masyarakat bahwa setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasif, seperti tindakan bedah akan menjalani prosedur anestesi. Anestesi sendiri secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.

Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. seseorang yang mengkonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar.

Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total , yaitu hilangnya kesadaran secara total, anestesi lokal -, yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh), anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya.

Pembiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang hanya melumpuhkan sebagian tubuh manusia dan tanpa menyebabkan manusia kehilangan kesadaran. Obat bius jenis ini bila digunakan dalam operasi pembedahan, maka setelah selesai operasi tidak membuat lama waktu penyembuhan operasi.

BAB II PEMBAHASAN I.

ANESTESI REGIONAL

Definisi Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar. Pembagian anestesi regional 1. Blok sentral (blok neuroaksial), meliputi blok spinal, epidural dan kaudal 2. Blok perifer (blok saraf) misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan, blok saraf, dan regional intravena

Obat Analgetik Regional Secara kimia, anestesi regional digolongkan sebagai berikut : 1. Senyawa ester Adanya ikatan ester sangat menentukan sifat anestesi lokal sebab pada degradasi dan inaktivasi di dalam tubuh, gugus tersebut akan dihidrolisis. Karena itu golongan ester umumnya kurang stabil dan mudah mengalami metabolisme dibandingkan golongan amida. Contohnya: tetrakain, benzokain, kokain, prokain dengan prokain sebagai prototip. 2. Senyawa amida Contohnya senyawa amida adalah dibukain, lidokain, mepivakain dan prilokain.

Absorbsi obat: - Absorbsi melewati mukosa, tapi tidak dapat melewati kulit yang utuh, harus disuntik kejaringan subkutis. - Obat vasokonstriktor yang ditambahkan pada larutan analgetik lokal memperlambat absorbsi sistemik dengan akibat memperpanjang masa kerja dan mempertinggi dosis maksimum. - Mempengaruhi semua sel tubuh, dengan pedileksi khusus memblokir hantaran saraf sensorik - Kecepatan detoksikasi tergantung jenis obat berlangsung dengan pertolongan enzim dalam darah dan hat. Sebagian dikeluarkan dalam bentuk bahan-bahan degradasi dan sebagian dalam bentuk asal melalui ginjal (urin) - Untuk daerah yang diperdahari oleh arteri buntu (end artery) seperti jari dan penis dilarang menambah vasokonstriktor. Penambahan vasokonstriktor hanya dilakukan untuk daerah tanpa arteri buntu umumnya digunakan adrenalin dengan konsentrasi 1:200 000. Komplikasi Obat Anestesi Lokal Obat anestesi lokal, melewati dosis tertentu merupakan zat toksik, sehingga untuk tiap jenis obat anestesi lokal dicantumkan dosis maksimalnya. Komplikasi dapat bersifat lokal atau sistemik Komplikasi Lokal 1. Terjadi ditempat suntikan berupa edema, abses, nekrosis dan gangrene. 2. Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelainan tindakan asepsis dan antisepsis. 3. Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang disuntikkan pada daerah dengan arteri buntu. Komplikasi Sistemik 1. Manifestasi klinis umumnya berupa reaksi neurologis dan kardiovaskuler.

2. Pengaruh pada korteks serebri dan pusat yang lebih tinggi adalah berupa perangsangan sedangkan pengaruh pada pons dan batang otak berupa depresi. 3. Pengaruh kardiovaskuler adalah berupa penurunan tekanan darah dan depresi miokardium serta gangguan hantaran listrik jantung. Persiapan Anesthesia Regional Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan GA karena untuk mengantisipasi terjadinya toksik sistemik reaction yg bisa berakibat fatal, perlu persiapan resusitasi. Misalnya: obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh darah → kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest. Juga untuk mengantisipasi terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa dilanjutkan dg anestesi umum.

Keuntungan Anestesia Regional 1. Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah. 2. Relatif aman untung pasien yg tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh) karena penderita sadar. 3. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi. 4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi. 5. Perawatan post operasi lebih ringan. Kerugian Anestesia Regional 1. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional. 2. Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif. 3. Sulit diterapkan pada anak-anak. 4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional. 5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.

I. BLOK SENTRAL Spinal dan Epidural Anestesi Neuroaksial blok (spinal dan epidural anestesi) akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi dan volume obat anestesi lokal). Terdapat

perbedaan

fisiologis

dan

farmakologis

bermakna

antara

keduanya.

A. Anestesi Spinal Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarackhnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kutis  subkutis  lig. Supraspinosum  lig. Interspinosum  lig. Flavum  ruang epidural  durameter  ruang subarachnoid.

Medulla spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus venosus). Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3.

Indikasi Anestesi Spinal 1. Bedah ekstremitas bawah. 2. Bedah panggul 3. Tindakan sekitar rektum-perineum 4. Bedah obstetri ginekologi 5. Bedah urologi 6. Bedah abdomen bawah Kontra Indikasi Anestesi Spinal Terdapat kontra indikasi absolut dan kontra indikasi relatif dalam penggunaan anestesi spinal Kontra indikasi absolut : a.

Pasien menolak untuk dilakukan anestesi spinal

b.

Terdapat infeksi pada tempat suntikan

c.

Hipovolemia berat sampai syok

d.

Menderita

koagulopati

dan

sedang

mendapat

terapi

antikoagulan e.

Tekanan intrakranial yang meningkat

f.

Fasilitas untuk melakukan resusitasi minim

g.

Kurang berpengalaman atau tanpa konsultan anestesi

Kontra indikasi relatif : a. Menderita infeksi sistemik ( sepsis, bakteremi ) b. Terdapat infeksi disekitar tempat suntikan c. Kelainan neurologis d.

Kelainan psikis

e. Bedah lama f. Menderita penyakit jantung g. Hipovolemia h. Nyeri punggung kronis.

Persiapan anestesi spinal Persiapan anestesi spinal seperti persiapan pada anestesi umum. Daerah disekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu harus puladilakukan : 1. Informed consent 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan laboratorium anjuran Peralatan anestesi spinal 1. Peralatan monitor, untuk memonitor tekanan darah, nadi, oksimeter denyut dan EKG 2. Peralatan resusitasi /anestesia umum

3. Jarum spinal

Jarum pinsil (whitecare)

Jarum tajam (QuinckeBabcock)

Teknik analgesia spinal Posisi duduk atau posisi tidur lateral decubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan diatas meja operasi tanpa dipindahkan lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat. 1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien dalam posisi dekubitus lateral atau duduk dan buat pasien membungkuk maksimal agar procesus spinosus mudah teraba. 2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5, tentukan tempat tusukan misalnya L2-L3, L3-L4 atau L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau atasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis. 3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alcohol 4. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan misalnya lidokain 1% 2-3ml. 5. Cara tusukan adalah median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk jarum kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer), yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. Jarum akan menembus kutis, subkutis, ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, ruang epidural, duramater dan ruang

subarachnoid. Setelah mandrin jarum spinal dicabutcairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalam ruang subarachnoid tersebut.

Keuntungan anestesi spinal dibandingkan anestesi epidural : 

Obat anestesi lokal lebih sedikit



Onset lebih singkat



Level anestesi lebih pasti



Teknik lebih mudah

B. Anestesi Epidural Blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini berada diantara ligamentum flavum dan duramater. Kedalaman ruang ini rata-rata 5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal. Obat anestetik di lokal diruang epidural bekerja langsung pada akarsaraf spinal yang terletak dilateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi spinal, sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik juga lebih lemah. Keuntungan epidural dibandingkan spinal : 

Bisa segmental



Tidak terjadi headache post op



Hypotensi lambat terjadi



Efek motoris lebih kurang



Dapat 1–2 hari dengan kateter  post op pain

Kerugian epidural dibandingkan spinal : 

Teknik lebih sulit



Jumlah obat anestesi lokal lebih besar



Reaksi sistemis 



Total spinal anestesi



Obat 5–10x lebih banyak untuk level analgesi yang sama

B. Anestesi Caudal Indikasi : operasi perineal Cara : a. Cari cornu sacralis kanan-kiri b. Diantaranya adalah membran sacro coccygeal  hiatus sacralis

Efek Fisiologis Neuroaxial Block 1. Efek Kardiovaskuler -

Akibat dari blok simpatis , akan terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi). Efek simpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal , 2-6 dermatom diatas level blok sensoris, sedangkan pada epidural, terjadi block pada level yang sama. Hipotensi dapat dicegah dengan pemberian cairan (pre-loading) untuk mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan spinal/epidural anestesi, dan apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi dengan pemberian cairan dan vasopressor seperti efedrin.

-

Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1T4), dapat menyebabkan bardikardi sampai cardiac arrest.

2. Efek Respirasi -

Bila terjadi spinal tinggi

atau high spinal (blok lebih dari dermatom T5)

mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan terjadinya respiratory arrest. -

Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga menmyebabkan gangguan gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.

3. Efek Gastrointestinal -

Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga menyebabkan hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh simpatis yg terblok.

Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen karena

kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal.

-

Mual muntah juga bisa akibat hipotensi, dikarenakan oleh hipoksia otak yg merangsang pusat muntah di CTZ (dasar ventrikel ke IV)

II. BLOK PERIFER

A. ANESTESI LOKAL Definisi Anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila digunakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar yang cukup. Obat bius lokal bekerja pada tiap bagian susunan saraf. Anestesi lokal ialah obat yang menghasilkan blockade koduksi atau blockade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf. Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi lokal: 1. Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen 2. Batas keamanan harus lebar 2. Efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada membran mukosa 3. Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu yang yang cukup lama 4. Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap pemanasan. Anestesi lokal sering kali digunakan secara parenteral (injeksi) pada pembedahan kecil dimana anestesi umum tidak perlu atau tidak diinginkan. Di Indonesia, yang paling banyak digunakan adalah lidokain dan bupivakain.

Mekanisme kerja Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium (sodium channel), mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya, tidak terjadi konduksi saraf. Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin poten. Ikatan dengan protein (protein binding) mempengaruhi lama kerja dan konstanta dissosiasi (pKa) menentukan awal kerja. Konsentrasi

minimal anestetika lokal (analog dengan MAC,

minimum

alveolar

concentration) dipengaruhi oleh: 1. Ukuran, jenis dan mielinisasi saraf 2. pH (asidosis menghambat blockade saraf) 3. Frekuensi stimulasi saraf Awal bekerja bergantung beberapa factor, yaitu: 1. pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi meningkat dan dapat menembus membrane sel saraf sehingga menghasilkan mula kerja cepat 2. Alkalinisasi anestetika lokal membuat awal kerja cepat 3. Konsentrasi obat anestetika lokal Lama kerja dipengaruhi oleh: 1. Ikatan dengan protein plasma karena reseptor anestetika lokal adalah protein 2. Dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi 3. Dipengaruhi oleh banyaknya pembuluh darah perifer di daerah pemberian Farmakokinetik a. Absorpsi sistemik dipengaruhi oleh: 1. Tempat suntikan -

Kecepatan absorpsi sistemik sebanding dengan banyaknya vaskularisasi tempat suntikan : absorpsi intravena > trakeal > interkostal > kaudal > paraservikal > epidural > plexus brakial > skiatik > subkutan

2. Penambahan vasokonstriktor -

Adrenalin 5 µg/ml atau 1:200 000 membuat vasokonstriksi pembuluh darah pada tempat suntikan sehingga dapat memperlambat absorpsi sampai 50%

3. Karakteristik obat anestesi lokal -

Obat anestesi lokal terikat kuat pada jaringan sehingga dapat diabsorpsi secara lambat

b. Distribusi dipengaruhi oleh ambilan organ (organ uptake) dan ditentukan oleh factorfaktor: 1. Perfusi jaringan 2. Koefisen partisi jaringan/darah -

Ikatan kuat dengan protein plasma  obat lebih lama di darah

-

Kelarutan dalam lemak tinggi  meningkatkan ambilan jaringan

3. Massa jaringan -

Otot merupakan tempat reservoir bagi anestetika lokal

c. Metabolisme dan ekskresi 1. Golongan ester -

Metabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase (kolinesterase plasma). Hidrolisa ester sangat cepat dan kemudian metabolit diekskresi melalui urin

2. Golongan amida -

Metabolisme terutama oelh enzim mikrosomal di hati. Kecepatan metabolisme tergantung kepada spesifikasi obat anestesi lokal. Metabolisme nya lebih lamabat dari hidrolisa ester. Metabolit lewat urindan sebagian diekskresi dalam bentuk utuh.

Efek samping terhadap sistem tubuh Sistem kardiovaskular -

Depresi automatisasi miokard

-

Depresi kontraktilitas miokard

-

Dilatasi arteriolar

-

Dosis besar dapat menyebabkan disritmia/kolaps sirkulasi

Sistem pernafasan -

Relaksasi otot polos bronkus

-

Henti nafas akibat paralisis saraf frenikus

-

Paralisis interkostal

-

Depresi langsung pusat pengaturan nafas

Sistem saraf pusat -

Parestesia lidah

-

Pusing

-

Tinnitus

-

Pandangan kabur

-

Agitasi

-

Depresi pernafasan

-

Tidak sadar

-

Konvulsi

-

Koma

-

Reaksi alergi

Imunologi

Sistem musculoskeletal -

Miotoksik (bupivakain > lidokain > prokain)

B. INFILTRASI LOKAL Penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan sekitar tempat lesi

C. BLOK LAPANGAN (FIELD BLOCK) Infiltrasi sekitar lapangan operasi (contoh, untuk ekstirpasi tumor kecil)

D. ANALGESIA PERMUKAAN (TOPIKAL) Obat analgetika lokal dioles atau disemprot di atas selaput mukosa

E. ANALGESIA REGIONAL INTRAVENA Penyuntikan larutan analgetik lokal intravena. Ekstremitas dieksanguinasi dan diisolasi bagian proksimalnya dengan torniket pneumatik dari sirkulasi sistemik.

Beberapa anastetik lokal yag sering digunakan 1. Kokain  dalam bentuk topikal semprot 4% untuk mukosa jalan nafas atas. Lama kerja 230 menit. 2. Prokain  untuk infiltrasi larutan: 0,25-0,5%, blok saraf: 1-2%, dosis 15mg/kgBB dan lama kerja 30-60 menit. 3. Lidokain  konsentrasi efektf minimal 0,25%, infiltrasi, mula kerja 10 menit, relaksasi otot cukup baik. Kerja sekitar 1-1,5 jam tergantung konsentrasi larutan. 4. Bupivakain  konsentrasi efektif minimal 0,125%, mula kerja lebih lambat dibanding lidokain, tetapi lama kerja sampai 8 jam.

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi: Edisi Kedua. 2009. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI 2. dr. Muhardi Muhiman, dr. M. Roesli Thaib, dr. S. Sunatrio, dr. Ruswan Dahlan, Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan terapi Intensif FKUI 3. Boulton TB, Blogg CE, Anestesiologi, Edisi 10. EGC : Jakarta 1994 4. Robyn Gmyrek, MD, Maurice Dahdah, MD, Regional Anaesthesia, Updated: Aug 7, 2009. Accessed on 6th December 2010 at www.emedicine.com 5. Local and Regional Anaesthesia, accessed on 6th December 2010 at http://en.wikipedia.org/wiki/anesthesia 6. Miller RD. Anesthesia, 5th ed. Churchill Livingstone. Philadelphia. 2000 7. Mulroy MF. Regional Anesthesia, An Illustrated Procedural Guide. 2nd ed. Little, Brown and Company. B oston 1996