5 - Etanol

PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA – UBA

Beatriz Di Biasi

ALCOHOLES Son compuestos orgánicos, derivados de los hidrocarburos, resultantes de la sustitución de un átomo de H por el grupo funcional OH. Dentro de los compuestos de cadena abierta o alifática, los de mayor interés toxicológico son: el metanol o alcohol metílico y el etanol o alcohol etílico. Los que poseen dos o más funciones alcohol se denominan polialcoholes. Los más importantes son los glicoles, alcoholes con dos funciones alcohol. Los de menor número de carbonos (menor peso molecular) son miscibles en agua, los de 11 átomos de carbono son sólidos a temperatura ambiente. Los alcoholes de peso molecular más bajo son líquidos con olor característico y sabor ácido. Los alcoholes se obtienen fundamentalmente por el proceso clásico de fermentación y destilación de zumos azucarados (etanol) o destilación seca de la madera (metanol). Actualmente se sintetiza en grandes cantidades mediante la oxidación del etileno. Metabólicamente, los alcoholes primarios se oxidan al aldehído y posteriormente al ácido carboxílico correspondiente. Los alcoholes secundarios lo hacen directamente a cetonas. ETANOL El etanol o alcohol etílico es la sustancia de abuso más antigua y difundida, posee también un amplio uso industrial. Características físico – químicas P.M 46 Densidad 0.78 g/ml Liquido incoloro Volátil Olor característico

Sabor urente Gusto fuerte y agradable Miscible en agua Soluble en solventes orgánicos Inflamable.

Concentración Su concentración en solución, se representa en grados, expresión del porcentaje en volumen de alcohol de la bebida o solución que lo contiene. Grados de alcohol: ml de alcohol / 100 ml de solución Una bebida de 10 grados, contiene 10ml de etanol cada 100ml de solución. Grados proof: número de grados de alcohol x 2 Una bebida 30 proff tiene 15°, es decir, 15ml etanol por cada 100ml. Cantidad Consumida La cantidad de alcohol consumida (g.) se obtiene como producto del cociente entre el volumen (dl) consumido por la graduación (ml /100) por la densidad del alcohol (0.78). Gramos de alcohol: volumen (dl) x graduación (ml/100) x 0.78 Fuentes Bebidas alcohólicas Habitualmente se clasifican, de acuerdo a su origen en fermentadas y destiladas. En el primer grupo se encuentran el vino, la cerveza y la sidra. El grado alcohólico de los mismos no supera los 16 grados, pues el alcohol al alcanzar dichas concentraciones inhibe la acción de las levaduras (saccharomyces cerevisiae) que participan en el proceso fermentativo. En el segundo grupo se encuentran el whisky, vodka, gin, ron, cognac, brandy etc. Obtenidos de la destilación de líquidos, originados en la fermentación alcohólica, la graduación alcohólica no supera los 50 grados. Usos farmacéuticos y cosméticos Debido a sus propiedades de desinfectante y disolvente, su principal aplicación es como antiséptico local, en forma pura o iodado. También se utiliza como vehículo en la elaboración de perfumes. Asimismo se lo emplea en la conservación de piezas anatómicas. Uso industrial Como intermediario químico, solvente y desengrasante.

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Uso terapéutico Tiene una indicación precisa en la intoxicación por metanol, donde compite con el mismo como sustrato de la enzima alcohol deshidrogenasa. Toxicocinética Absorción El etanol es un compuesto hidrosoluble, que atraviesa fácilmente las membranas celulares alcanzando un rápido equilibrio. Se absorbe bien por vía digestiva, parenteral e inhalatoria, poco frecuente, debe considerarse en causas accidentales o profesionales. La absorción se inicia en el estómago, aproximadamente el 20 %, a los 10 minutos de haber sido ingerido, se completa en duodeno y yeyuno íleon el 80% restante. El mecanismo de absorción se realiza por difusión pasiva, siguiendo la ley de Fick. Todo el alcohol ingerido pasa a la sangre entre 30 y 60 minutos después de la ingestión, en algunas circunstancias puede retrasarse hasta un máximo de 3 horas. Los factores que condicionan la absorción son de dos órdenes, aquéllos que modifican la evacuación gástrica y los que modifican la velocidad de difusión. La evacuación gástrica puede estar acelerada, en procesos tales como gastrectomías, gastritis, dispepsias hiperesténicas etc. favoreciendo la absorción. Al aumentar la superficie de mucosa gástrica disponible, como cuando el estómago está vacío, la absorción es mayor, lo contrario ocurre con la presencia de alimentos, especialmente proteínas. La concentración, graduación alcohólica, también modifica la absorción. Las bebidas de alrededor de 20 grados, la favorecen, por encima de la misma se produce espasmo pilórico. Distribución El proceso de difusión hística, es regulado por dos factores; la concentración de agua y la de alcohol con respecto a la sangre. Como el proceso de distribución se realiza a velocidades distintas, la concentración de alcohol, dependerá de la fase en que se encuentre. Una vez que el alcohol llega a la sangre, debido a su gran hidrosolubilidad, difunde a los tejidos en función de la riqueza en agua de los tejidos extra e intracelulares. Deberá tenerse en cuenta, que la concentración de alcohol difiere si se trata de líquido cefalorraquídeo, plasma, sangre total o tejidos. Atraviesa la barrera placentaria, incorporándose a la circulación fetal. Metabolismo Casi el 98% del alcohol que ingresa al organismo, sufre un proceso oxidativo que tiene lugar en el hígado. Utiliza una cadena enzimática que transforma el alcohol en aldehído acético y posteriormente en acetato. Las enzimas intervinientes son la Alcohol Deshidrogenasa (ADH) y la Aldehído Deshidrogenasa (ALDH); ambas utilizan como cofactor al par redox NAD/NADH. Las ADH son enzimas inespecíficas, que actúan sobre sustratos endógenos y exógenos. El factor limitante de la velocidad de este proceso oxidativo, no es la actividad catalítica de la enzima, sino la disponibilidad de NAD a partir de la transformación de la forma reducida NADH. Este paso metabólico, exige de un sistema de transporte transmembrana (malato/aspartato) saturable y la transferencia de electrones desde el citosol a través de la membrana mitocondrial. Las ALDH tienen una amplia gama de sustratos. Se encargan de catalizar el 90% del acetaldehído generado en el hígado. Se agrupan en tres clases, pero solo la ALDH 2 es mitocondrial y tiene alta afinidad por el acetaldehído, siendo la responsable de su oxidación a ácido acético. El segundo sistema involucrado en la oxidación del alcohol utiliza la catalasa, enzima localizada en los peroxisomas y los microsomas. Existe un tercer sistema enzimático, que se cree, entra en funcionamiento cuando el consumo supera determinados límites y en forma habitual: el MEOS (Microsomal Ethanol Oxidizing System). Es un sistema enzimático microsómico, representado por la isoenzima P450 II E 1, su actividad es inducible por lo que se incrementaría en bebedores habituales y su afinidad por el etanol es menor a la de la ADH, por lo que solo intervendría ante concentraciones elevadas. Su coenzima es el par NADP/NADPH, su actividad oxidasa es elevada y su acoplamiento con la NADPH citocromo P450 reductasa deficiente. Como consecuencia de ello genera una tasa importante de radicales libres a partir del oxigeno molecular y directamente del etanol. Estos estarían involucrados directamente en la patogenia de la hepatopatía alcohólica. Este sistema puede oxidar hasta 10% del etanol a niveles séricos más elevados La reacción limitante es la transformación de etanol en acetaldehído, ya que la ALDH oxida con eficacia el acetaldehído producido por la ADH y utiliza el NAD disponible con preferencia sobre dicha enzima. De esto resulta entonces que el factor limitante de la reacción de oxidación del etanol sea la disponibilidad de NAD. El ácido acético da lugar a la formación de la Acetil Coenzima A, que se incorpora al Ciclo de Krebs, dando como producto final anhídrido carbónico y agua. Empero el exceso de ácido acético, originado por un alto consumo de alcohol, disminuye la movilización de ácidos grasos en las células hepáticas, además incrementa la transformación de ATP en AMP generando mayor nivel de purinas, responsables de la hiperuricemia alcohólica.

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Consecuencias Tóxicas de la metabolización del Etanol 1- Generación excesiva de NADH en hígado En su metabolización el etanol, a través de la ADH y la ALDH, genera un exceso de NADH, que supera la capacidad de los hepatocitos de mantener el equilibrio redox, originando: Hipoglucemia Bloqueo de la neoglucogénesis, por disminución de la síntesis de fosfoenolpiruvato, secundaria al desequilibrio NAD/NADH. - ↑ de la síntesis de Acidos Grasos Por estimulo directo de la NADH. - ↓ de la utilización de Acidos Grasos Cesa la utilización de ácidos grasos para producir energía, debido a que el déficit de NAD reduce la eficacia del Ciclo de Krebs. - ↑ del Acido Láctico El desequilibrio NAD/NADH se trasmite al par Piruvato/Lactato a favor de este último. Hiperuricemia El aumento del ácido láctico, disminuye la capacidad renal de excreción de ácido úrico. A esta se suma el efecto del ácido acético sobre el aumento del AMP, que deriva en mayor producción de purinas. 2- Efectos tóxicos del aumento del Acido Acético Déficit de Fosfato de Piridoxal El ácido acético compite con el fosfato de piridoxal en su unión con las proteínas, desplazándolo y aumentando su degradación. Alteración de Proteínas del Citoesqueleto El ácido acético por ser muy reactivo, establece con facilidad enlaces covalentes, formando complejos con las proteínas del citoesqueleto, alterando su función. La tubulina, pierde su capacidad de polimerización, alterando el sistema de transporte y el colágeno, no puede ser degradado y se acumula en el hígado. Peroxidación de Lípidos El ácido acético interviene indirectamente, consumiendo el glutation reducido (GHS), encargado de neutralizar la formación de radicales libres generados por la actividad del MEOS, a través de una isoenzima del sistema dependiente del citocromo P450. Cinética La capacidad del sistema enzimático de la ADH es saturable a niveles relativamente bajos de alcohol. Al saturarse el metabolismo cambia de cinética de orden 1 (proporción fija en la unidad de tiempo) a orden 0 (cantidad fija en la unidad de tiempo). La cantidad oxidada en la unidad de tiempo es proporcional al peso corporal y específicamente al peso del hígado. Teniendo en cuenta la variabilidad interindividual, se calcula que el metabolismo promedio de un adulto es de 7 a 10 g/hora. Con relación al peso corporal sería de 100 a 125 mg/Kg/hora, mientras que en bebedores habituales podría aumentar a 175mg/Kg/hora. En la práctica debe tenerse en cuenta la variabilidad horaria de la etanolemia: esta disminuye en promedio 15 a 20 mg%/hora, pudiendo llegar en alcoholistas crónicos a disminuir 30 a 40 mg en el mismo tiempo. Es importante observar, que la presentación clínica no se relaciona necesariamente con los niveles de alcohol. Excreción El 2% del alcohol absorbido no se oxida, su principal vía es la renal, por difusión simple, en función de su gran hidrosolubilidad. En el aire espirado alcanza sólo el 0.05% de su concentración sanguínea, teniendo escasa importancia en el proceso de eliminación, siendo utilizada en algunos casos para determinaciones legales. Toxicodinamia La estructura de bicapa lipídica de las membranas, otorga a la misma el grado adecuado de fluidez y soporte de las estructuras insertas en ella.El etanol por su liposolubilidad interacciona con las mismas incrementando su fluidez. Sistema Nervioso En el ámbito del sistema nervioso central el etanol ejerce su acción, sobre las neuronas incorporándose a sus membranas, desorganizando su estructura lípido/proteica y alterando sus propiedades electrofisiológicas y su sistema de transporte.

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Se postula que el alcohol afecta específicamente a ciertas proteínas de membrana, los canales iónicos dependientes del receptor GABA-A favoreciendo la entrada de cloro por estímulo del mismo e inhibiendo al NMDA, disminuyendo la actividad glutaminérgica. El etanol, produce aumento de la liberación de dopamina y serotonina; en los bebedores crónicos se produce tolerancia a este efecto. Se postula que el consumo de alcohol estimula los receptores opioides, especialmente el δ, y aumenta la liberación de endorfinas, responsables de la sensación de bienestar, que forma parte de la conducta de reforzamiento positivo. Aparato Cardiovascular El alcohol es un vasodilatador per se y a través de la liberación de histamina, produciendo en forma refleja aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. A grandes concentraciones, produce disminución de la contractilidad cardíaca. Aparato Digestivo La ingesta de alcohol, produce aumento de la secreción ácida gástrica y de gastrina. A dosis altas inhibe el peristaltismo. A nivel hepático los mecanismos de lesión mediados por el alcohol son múltiples, postulándose que están basados en el daño oxidativo, la formación de radicales libres y la participación de endotoxinas que activan citokinas. Riñón Inhibe la liberación de ADH, provocando diuresis y aumento en la eliminación de ácido úrico. Intoxicación Alcohólica Aguda La etiología más frecuente de la intoxicación aguda encontrada en la practica clínica, se debe a la ingesta excesiva de alcohol, El etanol es un depresor selectivo del Sistema Nervioso Central en bajas dosis y un depresor generalizado o no selectivo a altas dosis. Los efectos se correlacionan con su concentración en sangre y cerebro. Inicialmente, sensación de bienestar y relajación, desinhibición, sociabilidad, con ligera incoordinación motora y alteraciones sensoriales incipientes. A estos efectos se agregan: alteraciones de la función cognoscitiva (concentración, memoria, juicio y coordinación) de la timia (cambios bruscos de humor, locuacidad, labilidad emocional, agresividad, risa y llanto inmotivado). Asociados a estos se producen cambios sensitivos y motores. Con el incremento de la alcoholemia se agregan nistagmus, disartria, diplopía, incoordinación, ataxia, hiperreflexia, sensación vertiginosa, náuseas y vómitos. Se describen episodios de amnesia anterógrada transitoria (blackouts, lagunas o palimpsestos), constituyen verdaderos estados crepusculares de la conciencia, que se presentan luego de una ingesta aguda. A nivel cardiovascular se presenta taquicardia, vasodilatación periférica, responsable de la inyección conjuntival y la rubicundez del rostro, hipotensión arterial, trastornos de la conducción, arritmias auriculares (fibrilación o aleteo) extrasístoles supraventriculares y taquicardia paroxística supraventricular. La vasodilatación, es resultante de un doble mecanismo, depresión vasomotora central y acción vasodilatadora directa del etanol. Por aumento de la sudoración, se pierde calor con mayor rapidez y disminuye la temperatura interna. Hay depresión a nivel central del mecanismo regulador de la temperatura; esta acción es más pronunciada cuando la temperatura ambiente es menor. En esta etapa se instala un estado confusional agudo, que puede agravarse hacia el coma, depresión respiratoria y muerte. En la intoxicación aguda se observan alteraciones del equilibrio ácido-base, alteración de los electrolitos, anormalidades en el metabolismo de la glucosa y alteraciones de la osmolaridad sérica. El efecto agudo del alcohol sobre el balance de agua es inducir la diuresis, en forma aproximadamente proporcional a la cantidad de alcohol ingerida, inicialmente con preservación de la pérdida de electrolitos. Está demostrado que el alcohol inhibe la liberación de ADH, al aumentar la osmolalidad plasmática (mecanismo osmótico), aumentando el aclaramiento de agua libre y disminuyendo la osmolalidad de la orina. La cetoacidosis alcohólica (CAA), es una acidosis metabólica, con hiato aniónico aumentado, por la presencia de bhidroxibutirato y lactato, producidos por la deplección de NAD empleado en el metabolismo del alcohol. Se desarrolla como resultado del aumento de la producción de cuerpos cetónicos y la disminución de la oxidación de ácidos grasos. El paciente presenta generalmente ingesta dietética pobre, dolor abdominal, náuseas y la presencia de vómitos. Otras causas de acidosis pueden ser adjudicadas a los niveles elevados de ácido láctico, producidos en el metabolismo del alcohol y la conversión subsiguiente de NAD en NADH; a la presencia de convulsiones, al déficit de tiamina, al descenso de su empleo para la producción de glucosa y a la disfunción hepática. La acidosis metabólica que no altera el hiato aniónico puede deberse a una pérdida indirecta de bicarbonato en la orina, o a la presencia de hipercloremia, sin cetosis, con elevación leve del ácido láctico. Como resultado del efecto diurético del alcohol o en asociación con cetoacidosis alcohólica, el paciente se encuentra deplecionado de volumen. La hipoglucemia se puede deber a una ingesta alimentaria inadecuada, al agotamiento de los depósitos de glucógeno del hígado y a la inhibición de la gluconeogénesis por deplección del NAD. Su presencia no es dependiente de la dosis y debe ser considerada siempre al evaluar las alteraciones del sensorio. Relacionada con el alcohol alcanza una morbi-mortalidad del 10% en los adultos y un 25% en los niños. Las convulsiones pueden desarrollarse, por hipoxia o por hipoglucemia severa.

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Los cuadros clínicos de los pacientes con intoxicación incluyen otros procesos mórbidos, que comprenden la intoxicación aguda misma, los traumatismos resultantes, las sobredosis de otros fármacos, las alteraciones metabólicas y la descompensación de cuadros psiquiátricos. Se deberá tener presente muy especialmente, la concurrencia de traumatismos (hematoma subdural) y el uso de drogas y/o sustitutos del alcohol (metanol, etilenglicol). El diagnóstico de certeza, se basa en la determinación cuantitativa del alcohol en sangre, realizado en tiempo útil. Diagnóstico Resulta generalmente difícil obtener una historia clínica completa, frecuentemente los pacientes ingresan a los servicios de urgencia, sin acompañantes, encontrados en la vía pública, siendo a veces incapaces de relatar los síntomas o acontecimientos ocurridos. La exploración física debe realizarse en forma detallada; estado nutricional, de hidratación, estigmas de cronicidad: arañas vasculares, telangiectasias, eritema palmar, atrofia muscular etc. El examen de cabeza y cuello, incluirá la búsqueda de evidencias de traumatismos, laceraciones o déficit neurológico. El del tórax, evaluará la función pulmonar y cardíaca. La exploración abdominal, deberá descartar evidencias de obstrucción, pancreatitis, enfermedad ulcerosa e insuficiencia hepática. El abdomen agudo en un paciente intoxicado, puede hallarse enmascarado por los efectos del etanol. El estado neurológico se investigará con la escala del coma de Glasgow, exploración de nervios craneales, fuerza motora, reflejos y función cerebelosa. Es de buena práctica realizar la tomografía axial computada (TAC) en todo paciente, con estado mental que se deteriora, con hallazgos neurológicos focales, con episodios convulsivos y en aquéllos cuyo grado de alteración mental resultase desproporcionado en relación con su grado aparente de intoxicación. Deberán considerarse otras sustancias en el diagnóstico diferencial, incluyendo otros alcoholes (etilenglicol, metanol), opiáceos, barbitúricos, benzodiacepinas y antidepresivos tricíclicos. La encefalopatía hepática es otra etiología que deberá tenerse presente, al evaluar la alteración de los estados de conciencia. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO Rutina: hematocrito, recuento de glóbulos blancos, glucemia, urea. Enzimas: TGO y TGP, amilasa Ionograma: Na+, K+ Bicarbonato Electrolitos: Ca++, Mg++ Osmolaridad sérica Gases en sangre arterial Cetonas en sangre u orina Determinación de etanol en sangre (etanolemia) IMÁGENES: Rx de tórax TAC de cerebro Electrocardiograma Tratamiento Como en todos los pacientes la atención inicial deberá ser dirigida hacia la estabilización. Deberá determinarse, si la intoxicación aguda es la única causa del cuadro clínico o si la misma forma parte de otras alteraciones mórbidas presentes y/o concurrentes en el mismo paciente. De 1. 2. 3. 4. 5.

sostén Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea. Mantenimiento de una vía de acceso parenteral. Control de la hipotermia. Inmovilización cervical (traumatismo craneano y/o de columna cervical). Intubación nasogástrica.

De la intoxicación 1. Tiamina, 100mg. por vía intravenosa. 2. Solución Glucosada hipertónica al 25%-50%, 1 ampolla. 3. Corrección de la acidosis metabólica. 4. Reposición de electrolitos, K+, Mg++, Ca++. 5. Decontaminación gastrointestinal, ante la sospecha de ingestión de otras sustancias. 6. Hemodiálisis (etanol en sangre de 500mg % o entre 400mg. %y 500mg. con pH menor o igual a 7.0) Consideraciones especiales:

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En pacientes agitados o violentos: -

Haloperidol. Medidas de contención física.

En este último caso deberá documentarse por escrito su necesidad, para evitar la auto y heteroagresión del paciente. Intoxicación Crónica El alcoholismo, como se denomina genéricamente, es la consecuencia del consumo continuado y excesivo de alcohol, (acción directa) asociado a otros factores: biológicos, ambientales y psicosociales (acción indirecta) Aspectos Orgánicos La hepatopatía alcohólica es la consecuencia más frecuente del consumo crónico excesivo de alcohol. La lesión hepática por alcohol fue descripta por primera vez en 1892 por Sir William Osler. Los mecanismos de la lesión hepática son múltiples, pero básicamente se describen tres, dos de ellos directamente relacionados con las alteraciones inducidas por el etanol en su metabolismo, daño oxidativo por la formación de radicales libres de oxígeno y formación de complejos entre acetaldehído y macromoléculas y el tercero a través de los efectos directos de la endotoxina intestinal, sobre la pared. Los radicales libres inducen la peroxidación de los lípidos celulares con formación de aldehídos muy reactivos, el daño oxidativo activa las células de Kupffer para la producción de citoquinas mitógenas que estimulan las células que intervienen en la síntesis del colágeno. Los radicales hidroxietilo y el acetaldehído reaccionan con proteínas microsómicas originando complejos que se comportan como neoantígenos y frente a los cuales se producen anticuerpos IgA e IgG. Dichos anticuerpos participan en la fibrogénesis y en los procesos inflamatorios de la hepatopatía alcohólica. La endotoxina producida por la flora intestinal activa la producción de citoquinas inflamatorias y citotóxicas, por las propias células de Kupffer, encargadas de su neutralización, cuya capacidad se encuentra reducida por el efecto del alcohol. El espectro anatomopatológico de la hepatopatía alcohólica incluye, la esteatosis, la hepatitis alcohólica y la cirrosis, las mismas no marcan un estadío evolutivo de la enfermedad ya que pueden coexistir en un mismo paciente, su desarrollo implican formas clínicas de gravedad creciente. No hay síntomas específicos que separen la hepatitis alcohólica de otras formas de hepatopatías, ellos dependen de la severidad de la lesión subyacente. Entre las alteraciones más frecuentes se encuentran: debilidad, anorexia, fiebre e ictericia pérdida de peso, dolor abdominal, hepatomegalia dolorosa, ascitis, várices esofágicas y cuadros encefalopáticos. El pronóstico a largo plazo depende de la severidad de la lesión aguda así como del mantenimiento en la abstinencia del alcohol. El 40% de estos pacientes desarrollaran cirrosis a pesar de no ingerir alcohol y solamente el 30% de ellos sobrevivirá a los cinco años, si continúa el consumo de alcohol. Las alteraciones de la mucosa gástrica, asociadas al consumo de alcohol incluyen: gastritis hemorrágica, várices esofágicas, úlcera péptica crónica, desgarro de Mallory-Weiss, duodenitis y esofagitis. El etanol, estimula la secreción ácida, aumenta la permeabilidad de la mucosa gástrica, por aumento de la retrodifusión de iones hidrógeno, deplecciona los componentes sulfhidrílicos de la mucosa, altera la microcirculación y produce daño directo sobre las células parietales. La erosión de la mucosa y la hemorragia son el resultado final de este proceso. Los síntomas más frecuentes que se presentan son: anorexia, náuseas, vómitos y dolor epigástrico de intensidad variable. Los hallazgos endoscópicos incluyen, congestión de la mucosa y lesiones hemorrágicas, los histológicos, exfoliación de la capa celular superficial, edema y lesiones hemorrágicas, funcionalmente hay aumento del pH intraluminal y un descenso de la diferencia de potencial transmucosa. Las alteraciones nutricionales obedecen a varias causas, el efecto calórico (7 Kcal/g) pero sin valor plástico de su metabolismo energético, la alteración intestinal que modifica la absorción de nutrientes y el déficit por consumo excesivo de nutrientes específicos utilizados para metabolizar la sobrecarga de alcohol. La carencia de tiamina (vitamina B 1) se debe con mayor frecuencia al alcoholismo, su absorción es alterada por el alcohol ingerido, así como su metabolismo y conversión en pirofosfato de tiamina, su forma de almacenamiento y depósito corporal en el músculo. Sus manifestaciones clínicas incluyen polineuritis sensitivo-motora, en la deprivación leve y encefalopatía de Wernicke y psicosis de Korsakoff, en la deprivación grave. El déficit de ácido nicotínico (niacina) o pelagra, también se asocia al alcoholismo, por alteración de su absorción y metabolismo. El alcohol acelera también el catabolismo del fosfato de piridoxal (vitamina B 6). En la carencia de vitamina A, el alcohol participa por un doble mecanismo, asociado al déficit de zinc relacionado con él, en la utilización de la vitamina de sus sitios de depósito y por la saturación de la enzima alcohol deshidrogenasa, que convierte el retinol en retinal en la retina disminuyendo su producción. El déficit nutricional y vitamínico, coincidente con la mala nutrición y las alteraciones de la función gastrointestinal y hepática, estarían asociados a los síndromes neuropsiquiátricos presentes en los pacientes alcohólicos. Las alteraciones pancreáticas asociadas al abuso crónico de alcohol, incluyen la pancreatitis aguda y crónica. Empero sólo un 10% de los alcohólicos desarrollan pancreatitis.

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La enfermedad puede presentarse como un único episodio agudo o como exacerbaciones de episodios agudos recurrentes. El alcohol, además de ejercer un efecto tóxico directo sobre el páncreas, desarrolla en este órgano una actividad alcohol deshidrogenasa, con liberación in situ de acetaldehído y daño oxidativo Inicialmente hay una alteración funcional en la síntesis y excreción de triglicéridos y aumento en la concentración de proteínas del jugo pancreático que aumenta su viscosidad y precipitación intracanalicular. Los episodios agudos asientan generalmente sobre un páncreas crónicamente lesionado, por un abuso prolongado e intenso y excepcionalmente por un consumo aislado y masivo sobre un órgano sano. La pancreatitis aguda se produciría por autodigestión del páncreas por sus enzimas prematuramente activadas dentro de la glándula. La misma se desencadenaría a partir de un aumento de la secreción pancreática y por una disminución de la capacidad de inactivación de la tripsina en el interior de la glándula, que pone en marcha la cascada de activaciones enzimáticas, de factores de la coagulación y de mediadores de la inflamación que participan en el cuadro agudo. En la enfermedad crónica, hay evidencia de lesiones inflamatorias con fibrosis y destrucción del parénquima exócrino y endócrino, con presencia de calcificaciones características. Clínicamente la pancreatitis aguda se relaciona con una ingesta alcohólica excesiva reciente (24 a 48 horas) que se manifiesta con dolor de inicio brusco, continuo, sordo o tenebrante localizado en epigastrio o hipocondrio izquierdo de intensidad mediana a incapacitante que se irradia a tórax, espalda y flancos con escasa respuesta terapéutica al uso de analgésicos. En la pancreatitis crónica los episodios agudos pueden ocurrir en ausencia de causa inmediata desencadenante, separados por períodos de normalidad clínica que se van haciendo más breves hasta llegar a un cuadro persistente de dolor abdominal, insuficiencia pancreática exócrina y eventualmente diabetes. Las alteraciones cardiovasculares, tienen a la miocardiopatía alcohólica como trastorno más específico. Las arritmias producidas por consumos masivos ocasionales son una causa importante de morbi-mortalidad. La toxicidad sobre el miocardio se ejerce por su interacción con las membranas celulares. Se produce una reducción de la entrada de calcio en el sarcolema, alteración de las proteínas contráctiles y degradación y alteración de la disposición de las miofibrillas. Clínicamente tiene una prolongada fase silente, solo puesta de manifiesto por técnicas diagnósticas. La ecocardiografía revela una disminución de la distensibilidad diastólica y trastornos de la función sistólica con descenso de la fracción de eyección; asociados a un aumento de la masa miocárdica. La miocardiopatía manifiesta se comporta como una miocardiopatía dilatada con desarrollo progresivo hacia la insuficiencia cardíaca congestiva. El consumo de alcohol es un factor de riesgo para la hipertensión arterial, el efecto presor radicaría en un aumento de la entrada de calcio en la fibra muscular lisa de los vasos y en un estímulo persistente de la secreción de catecolaminas y de cortisol. También se reduce la respuesta al tratamiento antihipertensivo Las alteraciones neurológicas involucran un amplio espectro de manifestaciones clínicas. El tejido nervioso no posee capacidad oxidativa sobre el etanol, sus efectos nocivos dependen directamente de él y no de sus metabolitos. También están involucrados los déficit nutricionales, las alteraciones tóxico-metabólicas y las alteraciones secundarias a las complicaciones orgánicas del alcoholismo. Enfermedades nutricionales asociadas al alcoholismo -

Síndrome de Wernicke-Korsakoff Degeneración cerebelosa Ambliopía alcohol-tabaco Pelagra

Enfermedades tóxico-metabólicas Enfermedad de Marchiafava-Bignami Mielinolisis central de la protuberancia Demencia alcohólica Polineuropatía alcohólica Disautonomía Enfermedades secundarias a complicaciones orgánicas Encefalopatía hepática Enfermedades Nutricionales Asociadas al Alcoholismo Síndrome de Wernicke-Korsakoff La encefalopatía de Wernicke y el síndrome amnésico o psicosis de Korsakoff, fueron inicialmente descriptas por separado. La causa de ambos procesos es la deficiencia de tiamina, formando una unidad patológica de instalación secuencial. La encefalopatía de Wernicke, es de inicio generalmente agudo, de causa bioquímica y de curso potencialmente reversible, el síndrome de Korsakoff en cambio, es crónico, estructural e irreversible.

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El déficit de tiamina en el alcoholismo se debe a la disminución de la ingesta, alteración de la absorción intestinal, disminución de las reservas hepáticas y utilización deficiente. La tiamina actúa como coenzima de diversos sistemas enzimáticos relacionados con el metabolismo y utilización energética de la glucosa en el cerebro. Las lesiones de la encefalopatía de Wernicke son de distribución periaxial y simétrica, localizadas en las zonas paraventriculares del tálamo e hipotálamo, cuerpos mamilares, sustancia blanca periacueductal y vermis cerebeloso. En estas zonas se desarrolla desmielinización, gliosis y necrosis neuronal. Clínicamente, se describe la aparición aguda de la clásica triada sintomática: confusión, ataxia y alteraciones oculomotoras. El estado confusional, es de intensidad variable sobre el que pueden superponerse las manifestaciones propias de la abstinencia. La ataxia afecta sobre todo la marcha y la postura. Los signos oculares incluyen parálisis del motor ocular externo bilateral, parálisis de la mirada conjugada y nistagmus horizontal. En las fases agudas de la enfermedad, se describe la presencia de paresia vestibular, en forma bilateral y simétrica. La alteración de la función vestibular se evidencia a través de la prueba de calor. La psicosis de Korsakoff, considerada la fase crónica de la encefalopatía de Wernicke es un trastorno relativamente selectivo de la memoria anterógrada y de la retrógrada reciente (incapacidad para recordar la información recientemente adquirida a pesar de un nivel normal de conciencia). La falta de recuerdos está sustituida con fabulaciones o expresiones sin sentido. La memoria inmediata y la atención están conservadas. Degeneración cerebelosa Es considerada por muchos autores como una forma parcial, en íntima relación con la encefalopatía de Wernicke. Es una forma frecuente, no familiar y estereotipada de la ataxia cerebelosa producida en el contexto de la ingesta frecuente de alcohol. Las lesiones revelan reducción de las ramificaciones dendríticas y degeneración de las células de Purkinje, que afectan la parte superior y anterior del vermis cerebeloso y los lóbulos cerebelosos anteriores. El cuadro clínico es de desarrollo subagudo, con ataxia de la marcha, aumento de la base de sustentación, inestabilidad e incoordinación de los miembros inferiores. Ambliopía alcohol-tabaco Considerada de origen pluricarencial, afecta a alcohólicos crónicos que además son grandes fumadores. Se caracteriza por aparición progresiva de deterioro visual y escotomas centrales o centrocecales. La lesión es de tipo desmielinizante y afecta el haz papilomacular de toda la vía óptica. Pelagra Su etiología es la carencia de ácido nicotínico (niacina), es un cuadro exclusivo de los pacientes alcohólicos. La niacina es un derivado del triptofano, imprescindible para la síntesis de NAD y NADP. La función patógena del alcohol consiste en la sustitución de los alimentos por las bebidas alcohólicas. El cuadro clínico clásico tiene manifestaciones dermatológicas, dermatitis, gastrointestinales, diarrea y neuropsiquiátricas, demencia. Es de desarrollo tardío, pero tiene formas parciales en las que predomina el deterioro neuropsíquico, con confusión, alucinosis, ideación paranoide, movimientos sacádicos mioclónicos y paratonía (resistencia involuntaria a los movimientos pasivos). Enfermedades Tóxico- Metabólicas Enfermedad de Marchiafava - Bignami Descripta originalmente por Marchiafava y Bignami en el año 1903 en una publicación sobre alteraciones del cuerpo calloso observada en sujetos alcohólicos. Afecta principalmente al sexo masculino, entre los 45 y 60 años, con historia de consumo inveterado de alcohol, desnutridos y algunos con manifestaciones clínicas de cirrosis hepática. La presentación clínica puede ser aguda, subaguda o crónica, generalmente es inespecífica con convulsiones, o coma que evoluciona a la muerte o con estado confusional, apatía, alteraciones del habla, de la marcha, del tono muscular y de la conducta, que evoluciona hacia la demencia. La lesión anatomopatológica descripta es la destrucción de las fibras mielínicas del cuerpo calloso en particular de la lámina central de la rodilla de éste y de la comisura anterior. Se han observado mejorías con la abstinencia y el suplemento nutricional, pero el curso suele ser hacia la estabilización prolongada de la demencia. Mielinolisis central de la protuberancia Esta entidad no se considera exclusiva del alcoholismo crónico, aparece en aquéllas situaciones en las que se producen variaciones bruscas de la osmolaridad plasmática. La hiponatremia se asocia a la mielinólisis central pontina, cuando aparece en general en sujetos alcohólicos desnutridos. El cuadro clínico es de presentación aguda o subaguda, se inicia con déficit neurológico progresivo, anomalías de la motilidad ocular, disartria y disfagia, parálisis pseudobulbar, paraparesia o cuadriparesia espástica, con frecuente evolución hacia el síndrome de enclaustramiento (locked in) en donde el paciente permanece consciente y recibe estímulos sensoriales pero no puede comunicarse. La anatomía patológica muestra desmielinización simétrica de la protuberancia anular que puede afectar también ganglios basales, tálamo, cerebelo y sustancia blanca cortical. La sospecha diagnóstica se confirma con resonancia magnética.

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El pronóstico es grave, no existe tratamiento específico, es posible que se reduzca el riesgo de mielinólisis central pontina en los pacientes hiponatrémicos mediante, la limitación de la tasa a la que se corrige la hiponatremia a no más de 12 mmol/L/día e incremento de la concentración sérica de sodio a no más de 120 a 130 mmol/litro. Demencia alcohólica El diagnóstico de demencia alcohólica debe realizarse luego de haber descartado otras causas. Los factores que facilitan la aparición de demencia son los déficit vitamínicos, los traumatismos craneoencefálicos repetidos, la anoxia y/o hipoglucemia durante las fases de estupor alcohólico y la insuficiencia hepática crónica. La demencia es una disminución de la cognición, el deterioro es de naturaleza estable y persistentes. Esta entidad que se atribuye al efecto tóxico directo del alcohol, puede considerarse casi siempre como parte de uno o una combinación de otros procesos patológicos (encefalopatía aguda, hidrocefalia comunicante, Enfermedad de Marchiafava-Bignami, infarto isquémico, etc.) y no posee un patrón histopatológico distintivo. A partir del DSM-III-R el termino demencia alcohólica primaria ha sido sustituido por demencia alcohólica relacionada con el alcoholismo, en sus aspectos diagnósticos esenciales esta consiste en persistencia de la demencia durante mas de tres semanas después de interrumpir la ingestión de alcohol y en la exclusión de todos los posibles factores causales distintos al consumo prolongado e intenso de esta sustancia. Hasta que no establezcan de manera definida sus bases morfológicas el termino demencia alcohólica debe considerarse ambiguo. Polineuropatía Alcohólica: La lesión fundamental es la degeneración axonal de las fibras mielínicas y amielínicas que se traduce clínicamente en una polineuropatía crónica mixta, distal y simétrica que afecta sobre todo a los miembros inferiores y produce perdida de fuerza, parestesias y dolor. Inicialmente se observan los signos sensoriales, que implican la modalidad de distribución en calcetín, luego aparecen dolor y parestesias en los pies y los músculos de la pantorrilla son sensibles a la presión. Los reflejos tendinosos profundos pueden estar disminuidos o abolidos, se encuentra alterada la sensibilidad táctil discriminativa y vibratoria, el componente sensitivo puede producir ataxia. Debe confirmarse mediante electromiografía, que muestra retraso de la velocidad de conducción motora y sensitiva sobre todo en los segmentos distales y potenciales de denervación motora. Disautonomía Es el equivalente de la polineuropatía sensitivo-motora en el sistema nervioso autónomo. Poseen una combinación variable de síntomas cardiacos (taquicardia, extrasístoles) circulatorios (hipotensión ortostática) digestivos (alteraciones del ritmo evacuatorio, diarreas persistentes) genito-urinarios (impotencia, incontinencia urinaria) de las respuestas pupilares y de la sudoración. Los pacientes con disautonomía alcohólica, tienen peor pronostico de muerte súbita por arritmias. Enfermedades Secundarias a Complicaciones Orgánicas Encefalopatía Hepática Es una complicación metabólica del abuso crónico de alcohol, la etiología es multifactorial; al aumento del déficit de la función hepática se suma el desarrollo de hipertensión portal, y subsecuente circulación portosistémica colateral, además de la absorción de toxinas nitrogenadas derivadas de la acción bacteriana dentro del colon. Se postula la producción de moléculas endógenas del tipo de las benzodiacepinas, mediadas por el complejo receptor del ácido gamma-aminobutirico (GABA) demostrado por un incremento funcional de la neurotrasmisión inhibitoria mediada por dicho complejo. Existiría un componente endógeno que actuaría como un agonista benzodiacepínico. El uso de antagonistas benzodiacepínicos (flumazenil) reducirían transitoriamente los signos neuropsiquiátricos de la encefalopatía hepática. La presentación es clásica con olor rancio y dulce en el aire espirado (causado por mercaptanos) asterixis (temblor aleteante, irregular, bilateral, de baja frecuencia, asincrónico e inducido por el esfuerzo), espasticidad, hiperreflexia y respuestas plantares extensoras. Los hallazgos que apoyan la encefalopatía hepática incluyen estigmas de enfermedad hepática crónica: ictericia, arañas vasculares, hepatoesplenomegalia, ascitis, circulación colateral y atrofia testicular. Puede precipitarse en un enfermo previamente compensado por hemorragia gastrointestinal, aumento de las proteínas de la dieta, constipación, infecciones, uso de drogas sedantes o narcóticas e ingesta importante de alcohol. Trastornos relacionados con el alcohol Trastornos por consumo de alcohol: 1. Dependencia del alcohol 2. Abuso de alcohol Trastornos inducidos por el alcohol 1. Intoxicación por alcohol 2. Abstinencia de alcohol 3. Delirium por intoxicación por alcohol 4. Delirium por abstinencia de alcohol

5. 6.

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Demencia persistente inducida por el alcohol Trastorno amnésico persistente inducido por el alcohol

7. 8.

Trastorno psicótico inducido por el alcohol, con ideas delirantes Trastorno psicótico inducido por el alcohol, con alucinaciones

9.

Trastorno alcohol 10. Trastorno 11. Trastorno 12. Trastorno

del estado de ánimo inducido por el de ansiedad inducido por el alcohol sexual inducido por el alcohol del sueño inducido por el alcohol

Intoxicación por alcohol A. Ingestión reciente de alcohol B. Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos (labilidad, agresión, deterioro de la capacidad de juicio, sexualidad inapropiada) C. Uno o más síntomas que aparecen después del consumo de alcohol: 1. Lenguaje farfullante 4. Nistagmo 2. Incoordinación 5. Deterioro atención y/o la memoria 3. Marcha inestable 6. Estupor o coma Abstinencia de alcohol A. Interrupción o disminución del consumo de alcohol B. Dos o más de las siguientes manifestaciones desarrollados horas o pocos días después del criterio A. 1. Hiperactividad autónoma 5. Alucinaciones o ilusiones visuales, táctiles 2. Temblor de manos o auditivas transitorias. 3. Insomnio 6. Agitación psicomotora 4. Náuseas o vómitos 7. Ansiedad. 8. Crisis de gran mal. C. Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral o social. D. Los síntomas no se deben a una enfermedad medica y no se explican por otro trastorno mental. El síndrome de abstinencia, se presenta cuando los niveles de alcohol en sangre disminuyen, la gravedad del cuadro clínico depende de la dosis y de la duración del consumo de alcohol. La presencia de este trastorno suele significar que ha habido una gran ingesta de alcohol durante al menos varios días. Dicha disminución no siempre es brusca, a veces reducciones relativas de la dosis habitual, pueden desencadenarla. Su intensidad varia en función del grado de dependencia físico-metabólica del paciente al alcohol (dosis diaria, frecuencia, tiempo de evolución, etc.) Aparece entre las 12 a 48 horas posteriores a la última ingesta y dura de 2 a 7 días. Está constituido por un amplio espectro sintomático que oscila desde una abstinencia leve con insomnio e irritabilidad a una abstinencia grave con diaforesis, fiebre, desorientación, alucinaciones, delirio y convulsiones. La complicación final y más grave de este cuadro lo constituye el delirium tremens. Los síntomas y signos pueden ser variados: de tipo conductual, neurológico, cognitivo; alteraciones del sistema gastrointestinal; alteraciones del sueño y del sistema nervioso autónomo (taquicardia, diaforesis, hipertensión, fiebre, etc.). Signos y síntomas de la abstinencia alcohólica -

Hiperactividad neurovegetativa Taquicardia Hipertensión Diaforesis

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Síntomas digestivos Anorexia Náuseas y vómitos

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Alteraciones del sueño Insomnio de conciliación Disminución del sueño profundo Aumento del período REM

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Síntomas psiquiátricos Ansiedad, agitación Inquietud Irritabilidad Disminución de la capacidad de concentración

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Temblor Fiebre Alcalosis respiratoria

Alteraciones de la memoria Alteraciones del juicio Alucinosis (visuales, con mayor frecuencia)

Convulsiones tonico-clónicas generalizadas

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Alucinosis Alcohólica Se presenta entre los consumidores inveterados, con varios años de evolución. El inicio puede ser agudo o subagudo (días o semanas), prolongándose incluso varios meses luego de suspendido el consumo. Se caracteriza por presentar un trastorno alucinatorio, fundamentalmente alucinaciones auditivas, de género y fuente definida, de personas conocidas, con nitidez sensorial. El paciente conserva la orientación temporoespacial, la capacidad intelectual, el nivel de conciencia no se encuentra alterado, no presenta signos neurológicos, ni somáticos específicos. Durante el episodio, oye voces que hablan entre sí, con referencias en tono acusatorio o amenazante, creyendo estar rodeado de enemigos y vigilado por ellos. No guardan relación con la abstinencia, de hecho a veces hay aumento del consumo, no hay signos neurológicos o somáticos específicos. El temor puede llevar al pánico y/o al suicidio. El cuadro es en ocasiones fenomenológicamente indistinguible de una psicosis paranoide esquizofrénica. Delirium Tremens Delirium : Alteración de la conciencia con cambio en las funciones cognoscitivas que no puede ser explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia: Criterio A: disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención Criterio B: alteraciones de la percepción, interpretaciones erróneas, ilusiones o alucinaciones Criterio C: la alteración se desarrolla en un corto período de tiempo (en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. El delirium se caracteriza por alucinaciones vívidas, ideas delirantes, alteraciones del lenguaje y agitación. Los síntomas fluctúan, son fragmentarios y no sistematizados se presentan en el contexto de una disminución de la capacidad para mantener y dirigir la atención. Debe distinguirse del trastorno psicótico breve, la esquizofrenia, y de los trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos. Se produce en consumidores crónicos de alcohol en los que decrecen los niveles plasmáticos de alcohol. Desde el punto de vista clínico es un estado confusional con obnubilación de la conciencia, alteraciones sensoperceptivas y psicomotoras e hiperactividad del sistema autónomo. El comienzo puede ser brusco o venir precedido por la sintomatología propia de la abstinencia alcohólica. Los trastornos perceptivos son las alucinaciones visuales microzoopsicas y las táctiles, vividas con gran angustia y agitación, conducen a conductas agresivas de defensa o evitación. Otra característica es la gran sugestionabilidad y la presencia de delirio ocupacional (realiza movimientos propios de su trabajo habitual) El cuadro tiene una mortalidad del 20%, sin tratamiento y del 5 al 10% a pesar del mismo. La muerte se produce como consecuencia de la deshidratación, la hipertermia, las alteraciones hidroelectrolíticas, las infecciones y el colapso cardiovascular. El diagnóstico se fundamenta esencialmente en la evaluación del paciente. -

Historia de interrupción de ingesta de alcohol varios días antes Estado mental: desorientación, pérdida de memoria, efecto plano, imposibilidad de concentración. Estado físico: examen neurológico y cardio-pulmonar Laboratorio clínico: se solicita cuadro hematológico, química sanguínea (electrolitos, glucemia, calcio), gases arteriales, niveles de alcohol en sangre. MANIFESTACIONES CLINICAS Componentes neurosiquiátricos Delirium Agitación Verborrea Desorientación Alucinaciones táctiles y visuales Temblor Insomnio y pesadillas Alteración del sueño con inversión sueño vigilia Desde la agitación psicomotriz, hasta la letargia

Hiperactividad autonómica Midriasis Diaforesis Fiebre Taquicardia Taquipnea Oliguria Convulsiones

El primer objetivo de esta evaluación es confirmar el diagnóstico de delirium tremens y diferenciar otras posibles causas. A pesar que el delirium tremens se considera característico del alcoholismo crónico, pueden detectarse

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hallazgos similares en otras formas de encefalopatías metabólicas, aguda o post-traumática. Entre ellos el Síndrome de Wernicke – Korsakof, el hematoma subdural y los síndromes esquizofrénicos agudos. Tratamiento Esta psicosis orgánica representa un estado de gravedad, es preferible darle tratamiento bajo régimen hospitalario. Debe evitarse, en lo posible, el uso exagerado de hipnosedantes que por lo común acentúan el delirio o lo hacen más prolongado. Se debe optar por atenuar la excitación psicomotriz con el empleo de tranquilizantes menores, recordando siempre su acción hepatotóxica colateral. Es conveniente la administración de infusiones de dextrosa (el abuso de alcohol interfiere con la reserva del glucógeno hepático), soluciones hidrosalinas para corregir cualquier desequilibrio electrolítico, vitaminas, sobre todo del complejo B, anticonvulsivos (fenitoínas o diazepan). En general, todo caso de delirium tremens, sobre todo si es intenso o duradero, requiere de un acucioso examen para detectar cualquier trastorno orgánico (TEC, sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal o hepática, miocarditis, etc.) que puede pasar inadvertido por el estado de inquietud. Embarazo y Alcohol El consumo de alcohol durante el embarazo es la principal causa de retraso mental en el mundo occidental. Se calcula que uno de cada 30.000 nacidos vivos padece un conjunto de alteraciones causadas por el consumo materno de alcohol durante el embarazo, este síndrome se denomina síndrome alcohólico fetal (f.a.s descripto por Jones y Smith en 1973) El alcohol es directamente tóxico para el feto en todas las fases de su desarrollo intrauterino, pero lo es especialmente en el primer trimestre en la fase de desarrollo embrionario. Esta caracterizado por: 1- Retraso prenatal y posnatal del crecimiento (peso, talla, circunferencia cefálica o combinación de estas por debajo del percentilo 10) 2- Afectación cerebral (anomalías neurológicas, retraso del crecimiento o trastornos intelectuales) 3- Dismorfología facial, con 2 o 3 signos de a- Microcefalia c- Fisuras palpebrales cortas b- Microftalmia d- Párpado superior delgado 4- Prematurez a- Menor edad gestacional Existe una clara relación con la dosis y con episodios agudos de consumo masivo. El retraso mental es el trastorno más frecuente, se manifiesta en el desarrollo del lenguaje y en los trastornos de conducta, impulsividad y labilidad emocional . Criterios diagnósticos del Síndrome de Alcohol-Fetal - SAF Categoría 1 Categoría 2 Retraso del crecimiento Prenatal o posnatal

Categoría 3

Alteraciones del SNC Retraso mental

Anomalías craneoencefálicas Microcefalia

Irritabilidad e hiperactividad

Microftalmía con o sin estrechez de las hendiduras palpebrales

Hipotonía

Labio superior delgado , filtrum atrófico, hipotrofia mandibular

< Percentil 10 en peso, altura o diámetro encefálico

Para establecer el diagnóstico es necesario que exista al menos una anomalía de cada una de las categorías 1 y 2 y dos de la categoría 3. Las formas menores se denominan “Trastornos congénitos relacionados con el alcohol”. Efectos sobre el crecimiento a- Bajo peso b- Disminución de la circunferencia cefálica c- Mayor riesgo de RCIU asociado al tabaco. Síndrome de Supresión Se presenta en horas, después del nacimiento: a- Inquietud b- Agitación

cd-

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Hipertonía muscular Temblor

ef-

Depresión respiratoria Opistótonos

g-

Convulsiones

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