www.pertamina.com
CORPORATE HSSE
LEARNING FROM EVENT (LFE), 12 November 2018 TUJUAN / KEGUNAAN • Sebagai tindakan pencegahan (preventive action) agar kejadian yang serupa tidak terjadi di lokasi / unit lain. • Sebagai lesson learn / pembelajaran dari setiap insiden, dan perlu diyakinkan sudah sampai ke tingkat pelaksana di lapangan, sehingga para pekerja / mitra kerja di lapangan lebih waspada terhadap risiko yang dihadapinya. • Mendorong para pekerja mengenali risiko sejenis di area kerjanya TARGET AUDIENCE Safety alert ini ditujukan kepada semua pelaksana / pekerja / mitra kerja Unit Operasi dan Anak Perusahaan Pertamina agar pekerjaan dilaksanakan secara aman.
CIDERA PATAH JARI TELUNJUK Insiden ini terjadi pada 21 Maret 2007
Seorang pekerja mengalami patah jari telunjuk di tangan kiri saat melaksanakan pekerjaan pengecekan area untuk pergantian oli rig. Seorang pekerja melakukan persiapan pergantian oli rig. Pekerja tersebut memerika area kerja dengan membuka cover / penutup drawworks, dengan posisi satu tangan pada handle penutup dan satu tangan lagi berada pada bawah penutup drawworks. Saat akan membuka cover drawworks lebih lebar lagi, penutup drawworks membentur survey guideline yang berada di atas cover, sehingga menyebabkan pegangan tangan pada handle terlepas dan cover pun jatuh menimpa tangan pekerja yang berada di bawah cover.
Apa Yang Salah ? • Pekerjaan dilakukan dengan cara yang tidak aman dan beresiko cidera pada tangan (tangan diletakkan di bawah cover) • Tidak mematuhi prosedur (prosedur menetapkan bahwa pengangkatan beban berat dilakukan oleh minimal dua orang). • Lemahnya mitigasi risiko dan risk assessment pekerjaan • Tidak adanya intervensi unsafe act dari rekan kerja Insiden ini terjadi karena pelanggaran terhadap Life Saving Rules : Safe Zone Position Tindakan Korektif / Pencegahan: • Lakukan pekerjaan sesuai prosedur • Menguatkan mitigasi risiko dan risk assessment pekerjaan untuk mengendalikan / menghilangkan risiko. • Rekan kerja melakukan intervensi terhadap unsafe act yang dilakukan tim nya
Sumber : Safety Alert ESC #21-2007
www.pertamina.com
CORPORATE HSSE