4. Pendistribusian Pmtok

DINAS KESEHATAN KAB LAMPUNG TIMUR Tahun Anggaran Nomor bukti kas MAK

: : :

2014 526115

KWITANSI Telah diterima dari Uang sebesar Terbilang Untuk Pembayaran

: : : :

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Sumber Rejo Rp. 550.000 Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah Transport Petugas dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi Kurang ke 11 Desa Kecamatan Waway Karya An. Heny Sumariyanti dengan daftar rincian terlampir

Sumber Rejo, 5 Desember 2014 Yang Menerima

Heny Sumariyanti NIP. 19770806 200701 2 018

Mengetahui Korlak Puskesasmas Sumber Rejo

Romana Marlis Asnidar,SKM NIP. 19721017199202 1 001

Lunas dibayar Pengelola Keuangan Puskesmas Sumber Rejo

I Made Darsana NIP. 19720915 199602 1 001

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA PENDISTRIBUSIAN PMT GIZI KURANG KE 11 DESA KECAMATAN WAWAY KARYA KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Mengetahui Korlak Puskesasmas Sumber Rejo

Lunas dibayar : Pengelola Keuangan Puskesmas Sumber Rejo

Romana Marlis Asnidar,SKM NIP. 19721017199202 1 001

I Made Darsana NIP. 19720915 199602 1 001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda di bawah ini : Nama : Romana Marlis Asnidar, SKM NIP : 197210171992014002 Jabatan : Korlak Puskesmas Sumber Rejo Berdasarkan Surat Perintah Tanggal 2 Desember 2014 Nomor 441.2/ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

/ 20.05/ PKM/XII/ 2014 dengan ini

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi : NO U RAIAN J U M LAH 1

Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP)

Rp. 50.000,-

2

Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP)

Rp. 50.000,-

3

Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP)

Rp. 50.000,-

4

Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP)

Rp. 50.000,-

5

Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP)

Rp. 50.000,-

6

Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP)

Rp. 50.000,-

7

Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP)

Rp. 50.000,-

8

Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP)

Rp. 50.000,-

9

Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP)

Rp. 50.000,-

10

Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP)

Rp. 50.000,-

11

Transport Petugas Puskesmas ke desa (PP)

Rp. 50.000,-

J U M LAH

Rp. 550.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran kami bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Pengelola Keuangan BOK PKM Sumber Rejo

Sumber Rejo, 5 Desember 2014 yang melakukan Perjalanan Dinas

I MADE DARSANA NIP. 197209151996021001

Heny Sumariyanti NIP. 19770806 200701 2 018

Mengetahui Korlak Puskesmas Sumber Rejo

ROMANA MARLIS ASNIDAR, SKM NIP. 197210171992014002

LAPORAN PELAKSANAAN DINAS 1. Dasar Penugasan

: Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/

/20.05/

XII/2014 2. Nama Petugas/Tim

: Frensiska Mustika Sari

3. Tujuan Perjalanan

: Desa Sumber Rejo

4. Tanggal Perjalanan

: 5 Desember 2014

5. Maksud Perjalanan

: Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T

6. Pejabat Yang Ditemui

:

7. Hasil Kunjungan, antara lain : a. Proses Pelaksanaan : Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Sumber Rejo b. Permasalahan yang dihadapi : Tidak Ada c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik.

Sumber Rejo, 5 Desember 2014 Pelapor : 1. Frensiska Mustika Sari

LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan

: Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/

/20.05/

XII/2014 2. Nama Petugas/Tim

: Heny Sumariyanti

3. Tujuan Perjalanan

: Desa Ngesti Karya

4. Tanggal Perjalanan

: 5 Desember 2014

5. Maksud Perjalanan

: Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T

6. Pejabat Yang Ditemui

:

7. Hasil Kunjungan, antara lain : a. Proses Pelaksanaan : Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Ngesti Karya b. Permasalahan yang dihadapi : Tidak Ada c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik.

Ngesti Karya, 5 Desember 2014 Pelapor : 1. Heny Sumariyanti

LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan

: Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/

/20.05/

XII/2014 2. Nama Petugas/Tim

: Haurotun Novida

3. Tujuan Perjalanan

: Desa Mekar Karya

4. Tanggal Perjalanan

: 5 Desember 2014

5. Maksud Perjalanan

: Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T

6. Pejabat Yang Ditemui

:

7. Hasil Kunjungan, antara lain : a. Proses Pelaksanaan : Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Mekar Karya b. Permasalahan yang dihadapi : Tidak Ada c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik. Mekar Karya, 5 Desember 2014 Pelapor : 1. Haurotun Novida

LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan

: Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/

/20.05/

XII/2014 2. Nama Petugas/Tim

: Suladtri

3. Tujuan Perjalanan

: Desa Jembrana

4. Tanggal Perjalanan

: 5 Desember 2014

5. Maksud Perjalanan

: Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T

6. Pejabat Yang Ditemui

:

7. Hasil Kunjungan, antara lain : a. Proses Pelaksanaan : Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Jembrana b. Permasalahan yang dihadapi : Tidak Ada c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik. Jembrana, 5 Desember 2014 Pelapor : 1. Suladtri

LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan

: Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/

/20.05/

XII/2014 2. Nama Petugas/Tim

: Rita Ulyana

3. Tujuan Perjalanan

: Desa Tanjung Wangi

4. Tanggal Perjalanan

: 5 Desember 2014

5. Maksud Perjalanan

: Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T

6. Pejabat Yang Ditemui

:

7. Hasil Kunjungan, antara lain : a. Proses Pelaksanaan : Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Tanjung Wangi b. Permasalahan yang dihadapi : Tidak Ada c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik. Tanjung Wangi, 5 Desember 2014 Pelapor : 1. Rita Ulyana

LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan

: Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/

/20.05/

XII/2014 2. Nama Petugas/Tim

: Muayah

3. Tujuan Perjalanan

: Desa Tri Tunggal

4. Tanggal Perjalanan

: 5 Desember 2014

5. Maksud Perjalanan

: Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T

6. Pejabat Yang Ditemui

:

7. Hasil Kunjungan, antara lain : a. Proses Pelaksanaan : Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Tri Tunggal b. Permasalahan yang dihadapi : Tidak Ada c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik. Tri Tunggal, 5 Desember 2014 Pelapor : 1. Muayah

LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan

: Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/

/20.05/

XII/2014 2. Nama Petugas/Tim

: Liza Emiza

3. Tujuan Perjalanan

: Desa Sumber Jaya

4. Tanggal Perjalanan

: 5 Desember 2014

5. Maksud Perjalanan

: Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T

6. Pejabat Yang Ditemui

:

7. Hasil Kunjungan, antara lain : a. Proses Pelaksanaan : Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Sumber Jaya b. Permasalahan yang dihadapi : Tidak Ada c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik. Sumber Jaya, 5 Desember 2014 Pelapor : 1. Liza Emiza

LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan

: Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/

/20.05/

XII/2014 2. Nama Petugas/Tim

: Rita

3. Tujuan Perjalanan

: Desa Sidorahayu

4. Tanggal Perjalanan

: 5 Desember 2014

5. Maksud Perjalanan

: Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T

6. Pejabat Yang Ditemui

:

7. Hasil Kunjungan, antara lain : a. Proses Pelaksanaan : Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Sidorahayu b. Permasalahan yang dihadapi : Tidak Ada c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik. Sidorahayu, 5 Desember 2014 Pelapor : 1. Rita

LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan

: Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/

/20.05/

XII/2014 2. Nama Petugas/Tim

: Istianah

3. Tujuan Perjalanan

: Desa Marga Batin

4. Tanggal Perjalanan

: 5 Desember 2014

5. Maksud Perjalanan

: Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T

6. Pejabat Yang Ditemui

:

7. Hasil Kunjungan, antara lain : a. Proses Pelaksanaan : Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Marga Batin b. Permasalahan yang dihadapi : Tidak Ada c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik. Marga Batin, 5 Desember 2014 Pelapor : 1. Istianah

LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan

: Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/

/20.05/

XII/2014 2. Nama Petugas/Tim

: Munirwan

3. Tujuan Perjalanan

: Desa Karang Anom

4. Tanggal Perjalanan

: 5 Desember 2014

5. Maksud Perjalanan

: Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T

6. Pejabat Yang Ditemui

:

7. Hasil Kunjungan, antara lain : a. Proses Pelaksanaan : Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Karang Anom b. Permasalahan yang dihadapi : Tidak Ada c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik. Karang Anom, 5 Desember 2014 Pelapor : 1. Munirwan

LAPORAN PELAKSANAAN DINAS

1. Dasar Penugasan

: Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 2 Desember 2014 No.441.2/

/20.05/

XII/2014 2. Nama Petugas/Tim

: Yeni Setiyana

3. Tujuan Perjalanan

: Desa Karya Basuki

4. Tanggal Perjalanan

: 5 Desember 2014

5. Maksud Perjalanan

: Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T

6. Pejabat Yang Ditemui

:

7. Hasil Kunjungan, antara lain : a. Proses Pelaksanaan : Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 5 Desember 2014 dalam rangka Pendistribusian PMT Gizi Kurang dan 2 T dari puskesmas Sumber Rejo ke Desa Karya Basuki b. Permasalahan yang dihadapi : Tidak Ada c. Kesimpulan / Saran Perbaikan : PMT Gizi Kurang dan 2 T dapat didistribusikan dengan baik. Karya Basuki, 5 Desember 2014 Pelapor : 1. Yeni Setiyana

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

PUSKESMAS SUMBER REJO Jl. Merdeka No. 02 Sumber rejo Kecamatan Waway Karya 34376

S U RAT T U GAS Nomor Tanggal

: 441.2/ /20.05/PKM/XII/2014 : 2 Desember 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada : No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11.

Nama Frensiska Mustika Sari NIP. 19880206 201001 2 004 Heny Sumariyanti NIP. 19770806 200701 2 018 Haurotun Novida NRPTT. 08.4.022953 Rita Ulyana NRPTT. 08.4.022943 Muayah NIP. 19810723 200701 2 010 Sulastri NRPTT. 08.4.022596 Rita NRPTT. 08.4.047.140015 Istianah NIP. 19790601 200701 2 006 Liza Emiza NIP. 197804272007012 004 Munirwan NIP. 19730708 199404 1 004 Yeni Setiyana NRPTT. 08.4.022976

Pembiayaan Perjalanan

Tanggal

Tempat Tujuan

Maksud Perjalanan

Desa Sumber Rejo Desa Ngesti Karya Desa Mekar Karya Desa Tanjung Wangi Desa Tri Tunggal 5 Desember 2014

Desa Jembrana

Pendistribusian PMT Gizi Kurang

Desa Sido Rahayu Desa Marga Batin Desa Sumber Jaya Desa Karang Anom Desa Karya Basuki : DIPA TP BOK Tahun 2014

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Korlak Puskesmas Sumber Rejo Kabupaten Lampung Timur

ROMANA MARLIS ASNIDAR,SKM NIP. 19721017199202 1 001