( 4 ) Modelo Licencia Obra Fue.xls

(Sello y Firma)

FORMULARIO UNICO DE EDIFICACION – FUE LICENCIA

Municipalidad de:

VICTOR LARCO

Nª de Expediente:

……………………………………….

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION: 1.1 TIPO DE TRAMITE:

1.2 TIPO DE OBRA:

X

EDIFICACION NUEVA

ACONDICIONAMIENTO (*)

LICENCIA DE OBRA

AMPLIACION

PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIÓN DE LICENCIA

REMODELACION

CERCADO

REFACCION(*)

DEMOLICION

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

X

OTROS

(*) Sólo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la nación - Art. 9º Ley Nº 29090

1.3 MODALIDAD DE APROBACION:

X

A APROBACION CON FIRMA DE PROFESIONALES

C APROBACION CON EVALUACION

D APROBACION CON EVALUACION PREVIA

REVISORES URBANOS

PREVIA DE PROYECTOS POR REVISORES URBANOS O COMISIONES TECNICAS

B CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

DE COMISIONES TECNICAS

COMISION TECNICA

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN: “A” DATOS CONDOMINOS – PERSONAS NATURALES

“C” PRE DECLARATORIA DE FABRICA

“B” DATOS CONDOMINOS – PERSONAS JURIDICAS

“D” AUTOLIQUIDACION

2. DEL SOLICITANTE (según Art. 8 de la Ley 29090)

PROPIETARIO

X

NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL (Los datos de los condóminos deberán consignarse en el Formulario Unico/Anexo “A”-Ley 29090

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

DNI / CE

Domicilio :

Departamento

Urbanización / AA.HH / Otro

Mz

Lote

Sub-lote

Av / Jr / Calle / Pasaje

Nº

Int.

Estado Civil : Soltero (a)

Casado (a)

Viudo (a)

Divorciado (a)

Del (la) cónyuge: Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURÍDICA (Los datos de los condóminos deberán consignarse en el Formulario Unico/Anexo “B”-Ley 29090

INMOBILIARIA CASA FACIL SAC

20481763054

Razón Social o Denominación

RUC

Domicilio :

LA LIBERTAD

TRUJILLO

Departamento

LAS PRADERAS DEL GOLF Urbanización / AA.HH / Otro

Provincia

B

Mz

10

Lote

Sub-lote

VICTOR LARCO Distrito

Av / Jr / Calle / Pasaje

Nº

Int.

FUE - Licencia (PAG 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

PERSONA NATURAL

CARCELEN

X

PERSONA JURIDICA

SILVA DE ARRIETA

ELSA BEATRIZ

Apellido Materno

Nombres

LA LIBERTAD

TRUJILLO

TRUJILLO

Departamento

Provincia

Apellido Paterno

07728735 DNI / CE

Domicilio :

Distrito

SAN ANDRES

MARCELO CORNE

Urbanización / AA.HH / Otro

Mz

Lote

Sub-lote

292

Av / Jr / Calle / Pasaje

Poder inscrito en :

Nº

Int.

o en: Asiento

Fojas

Registro de Mandatos

Tomo

Ficha

Registro Mercantil

Partida Electrónica

DE TRUJILLO

Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO 3.1 UBICACIÓN

LA LIBERTAD

TRUJILLO

VICTOR LARCO

Departamento

Provincia

Distrito

SAN ANDRES 5TA Etapa

LL-3

Urbanización / AA.HH / Otro

Mz

10.00

Área total (m2)

Av / Jr / Calle / Pasaje

Sub-lote

Nº

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular, describirlo en rubro 8 Observaciones)

3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS

120.00

28A Lote

12.00

Por el frente (ml)

Por la izquierda (ml)

10.00

12.00

Por el fondo (ml)

Por la derecha (ml)

4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO 4.1 TERRENO (Llenar los datos siguientes solo si el terreno esta registrado a nombre de (l) (los) propietario(s) solicitante (s)) Régimen de la Propiedad: Propiedad Individual

En Copropiedad

Propiedad Conyugal

X

Nº de Condóminos

ZONA REGISTRAL N° V - SEDE TRUJILLO

a) Inscrito en Registro de Predios : Poder inscrito en : Codigo del Predio

03015344

o en: Asiento

Fojas

Ficha

Tomo Licencia de Obra por regularizar

4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE

Partida Electronica Licencia de Obra anterior

Declaratoria de Fábrica

Nº de Licencia de Obra anterior: a) Inscrita en Registro de la Propiedad Inmueble de : a) Inscrito en Registro de Predios :

Poder inscrito en : Codigo del Predio Ó inscrita en:

o en: Asiento

Fojas

Tomo

Ficha

Partida Electrónica

FUE - Licencia (PAG 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

X X X

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurídicas

X

X

X

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )

Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( 1 ) Planos ( 4) de Arquitectura

Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones y memoria descriptiva

X

Documento que acredite derecho a edificar

X

X

Planos de Ubicación y Localización Planos ( 5) de Estructuras Planos ( 3 ) de Instalaciones Sanitarias

Planos ( 4 ) de Instalaciones Eléctricas

Planos (

Planos (

Plano de seguridad y evacuación amoblado (para Anteproyecto)

) de Instalaciones Electromecánicas

Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

X

) de Instalaciones de Gas

Memorias Descriptivas de cada especialidad

Póliza de Responsabilidad Civil

Estudio de Impacto Ambienta

Carta de Seguridad de Obra

Estudio de Impacto Vial

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación

X

Comprobante de correspondientes

pago

por

los

Derechos

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de mercado publicados

Estudio de Mecánica de Suelos

Autorización de la junta de propietarios (para propiedad exclusiva y bienes de propiead común)

Informe Técnico favorable emitido por los Revisores Urbanos

Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( ) Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )

Plano de cerramiento del predio para Demolicion Total

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

Poliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en caso de uso de explosivos

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS:

Fecha:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

FUE - Licencia (PAG 4 de 7)

6. DEL PROYECTO: 6.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m2): Pisos

Existente

Demolición (m2)

(m2)

Nueva

Amp. /Rem.

(m2)

111.45 110.34 110.34 110.34 110.34 31.08

PRIMER NIVEL SEGUNDO NIVEL TERCER NIVEL CUARTO NIVEL QUINTO NVEL AZOTEA

(m2)

SUB - TOTAL (m2)

111.45 110.34 110.34 110.34 110.34 31.08

442.47 141.42

Pisos superiores )(*) ÁREAS TOTALES PARCIALES

583.89

ÁREAS TECHADAS TOTALES

(1) Detallar en rubro 6. Observaciones

6.2 PROYECTISTAS 1. ARQUITECTURA

KELLY TILISH ROJAS BARRANTES

8466

Nombre completo del Profesional

4

Nº CAP Cantidad Planos

2. ESTRUCTURAS

Sello y Firma

ALBERTO T. VEGA CORREA

67046

Nombre completo del Profesional

5

Nº CiP Cantidad Planos

3. INSTALACIONES SANITARIAS

Sello y Firma

JULIAN YANAVILCA RAMOS

7353

Nombre completo del Profesional

3

Nº CiP Cantidad Planos

4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS

Sello y Firma

WALTER CASTRO ANTICONA

57990

Nombre completo del Profesional

4

Nº CiP Cantidad Planos

5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Sello y Firma

Nombre completo del Profesional

Nº CiP Cantidad Planos Sello y Firma

7. DE LA OBRA 7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan) El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado. TIPO DE OBRA EDIFICACIÓN NUEVA AMPLIACIÓN REMODELACION REFACCION ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICIÓN OTROS

UNID

ÁREA

VALOR UNITARIO (S/.)

m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2

583.89

582.87

(no corresponde)

(no corresponde)

(no corresponde)

(no corresponde)

(no corresponde)

(no corresponde)

(no corresponde)

(no corresponde)

(no corresponde)

(no corresponde)

VALOR DE OBRA TOTAL (*) (*) No aplicable para calcular tasas y derechos

SUBTOTAL O PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

S/.

340,334.44

FUE - Licencia (PAG 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA

Arquitecto

FLORES Apellido Paterno

X

Ingeniero Civil

CAMPOS

JAIRO

Apellido Materno

Nombres

18131311

73826

Nº de Registro CAP / CIP

DNI / CE

Teléfono

Fax

Correo Electrónico

Domicilio :

LA LIBERTAD

TRUJILLO

Departamento

TRUJILLO

Provincia

Distrito

EL CORTIJO

MANSICHE

Urbanización / AA.HH / Otro

Mz

Lote

Sub-lote

2462

Av / Jr / Calle / Pasaje

Nº

Int.

8. OBSERVACIONES INDICAR LAS LETRAS DE LAS CATEGORÍAS CORRESPONDIENTES SEGÚN CUADRO DE VALORES UNITARIOS OFICIALES DE EDIFICACIÓN

PARTIDA

ESPECIFICACIONES PARQUET DE 1ERA, CERAMICA NACIONAL

PISOS

ACABADOS

PUERTAS Y 1VENTANAS REVESTIMIENTOS

MUROS Y 1COLUMNAS TECHOS

INSTALACIONES

PUERTAS DE MADERA SELECTA, VIDRIO TRANSPARENTE TARRAJEO FROTACHADO, PINTURA LAVABLE BAÑOS COMPLETOS, CON MAYOLICA BLANCA

BAÑOS

ESTRUCTURAS

VALOR por m2

D

70.53

D

61.20

F

46.23

C

39.34

ALBAÑILERÍA ARMADA, LADRILLOS, CON COLUMNAS Y VIGAS DE AMARRE

C

180.74

ALIGERADO O LOSAS DE CONCRETO HORIZONTALES

C

133.17

E

44.69

AGUA FRÍA, CALIENTE, CORRIENTE MONOFASICA, ELECT. Y SANITARIAS TELÉFONO

VALOR TOTAL por m2 (S/.)

575.90

TIPO DE OBRA

UNID

AREA

VALOR UNITARIO

SUB TOTAL O PRESUPUESTO ESTIMADO

EDIFICACION NUEVA

m2

442.47

575.90

254818.47

m2

141.42

604.70

85515.97

583.89

LA DECLARACIÓN Y FIRMAS

340334.44

DIA

09

MES

02

Los suscritos declaramos que la información que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en aplicación del numeral 1.7 del Artículo IV de la ley Nº 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General. Responsable de Obra / Constatador

Firma y Sello LOS FIRMANTES DEBEN VISAR CADA UNA DE LAS HOJAS ANTERIORES DE ESTE FORMULARIO, AL PIE DE SU ANVERSO

Solicitante

Firma

AÑO 2013

FUE - Licencia (PAG 6 de 7)

10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN:

RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

Fecha de Emision: Fecha de Caducidad:

RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA DE EDIFICACIÓN Nº:

LICENCIA

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

Fecha de Emision: Fecha de Caducidad:

NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

5

Fecha:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que Autoriza