349204197-materi-askep-gawat-darurat-dislokasi.docx

Lampiran Materi :

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DISLOKASI

1.

Pengertian Dislokasi adalah keadaan dimana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan secara anatomis (tulang lepas dari sendi) (Brunner&Suddarth. 2002). Dislokasi adalah keluarnya (bercerainya) kepala sendi dari mangkuknya, dislokasi merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan pertolongan segera. (Arif Mansyur, dkk. 2000)

2.

Etiologi Etiologi tidak diketahui dengan jelas tetapi ada beberapa faktor predisposisi, diantaranya :

3.

a.

Akibat kelainan pertumbuhan sejak lahir

b.

Trauma akibat kecelakaan

c.

Trauma akibat pembedahan ortopedi

d.

Terjadi infeksi di sekitar sendi

Patofisiologi Penyebab terjadinya dislokasi sendi ada tiga hal yaitu karena kelainan congenital yang mengakibatkan kekenduran pada ligamen sehingga terjadi penurunan stabilitas sendi. Dari adanya traumatic akibat dari gerakan yang berlebih pada sendi dan dari patologik karena adanya penyakit yang akhirnya terjadi perubahan struktur sendi. Dari 3 hal tersebut, menyebabkan dislokasi sendi. Dislokasi mengakibatkan timbulnya trauma jaringan dan tulang, penyempitan pembuluh darah, perubahan panjang ekstremitas sehingga terjadi perubahan struktur. Dan yang terakhir terjadi kekakuan pada sendi. Dari dislokasi sendi, perlu dilakukan adanya reposisi dengan cara dibidai.

4. Klasifikasi a. Dislokasi congenital Terjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan. b. Dislokasi patologik Akibat penyakit sendi dan atau jaringan sekitar sendi. c. Dislokasi traumatic

Keperawatan Gawat Darurat : Askep Gawat Darurat Muskuloskeletal : Dislokasi: Prodi Keperawatan Curup 2015

Page 1

Kedaruratan ortopedi (pasokan darah, susunan saraf rusak dan mengalami stress berat, kematian jaringan akibat anoksia) akibat oedema (karena mengalami pengerasan)

5. Manifestasi Klinis a.

Nyeri

b.

Perubahan kontur sendi

c.

Perubahan panjang ekstremitas

d.

Kehilangan mobilitas normal

e.

Perubahan sumbu tulang yang mengalami dislokasi

f.

Deformitas

g.

Kekakuan

6.

Pemeriksaan Fisik a.

Tampak adanya perubahan kontur sendi pada ekstremitas yang mengalami dislokasi.

b.

Tampak perubahan panjang ekstremitas pada daerah yang mengalami dislokasi.

7.

c.

Adanya nyeri tekan pada daerah dislokasi.

d.

Tampak adanya lebam pad dislokasi sendi.

Pemeriksaan diagnostic a.

Foto X-ray :untuk menentukan arah dislokasi dan apakah disertai fraktur

b.

Foto rontgen : menentukan luasnya degenerasi dan mengesampingkan malignasi

c.

Pemeriksaan radiologi : ampak tulang lepas dari sendi

d.

Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap dapat dilihat adanya tandatanda infeksi seperti peningkatan leukosit

8.

Asuhan Keperawatan

1.

Pengkajian

a.

Pengkajian primer 1) Airway Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. 2) Breathing

Keperawatan Gawat Darurat : Askep Gawat Darurat Muskuloskeletal : Dislokasi: Prodi Keperawatan Curup 2015

Page 2

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi 3) Circulation TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

b.

Pengkajian sekunder 1) Aktivitas/istirahat a) Kehilangan fungsi pada bagian yang terkena b) Keterbatasan mobilitas 2) Sirkulasi a) Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas) b) Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah) c) Tachikardi d) Penurunan nadi pada bagiian distal yang cidera e) Capilary refil melambat f) Pucat pada bagian yang terkena g) Masa hematoma pada sisi cedera 3) Neurosensori a) Kesemutan b) Kelemahan c) Deformitas lokal, agulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi (bunyi berderit), spasme otot, terlihat kelemahan / hilang fungsi. d) Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri / anxietas 4) Kenyamanan a) Nyeri hebat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan / kerusakan tulang, dapat berkurang deengan imobilisasi) tak ada nyeri akibat keruisakan syaraf. b) Spasme / kram otot (setelah immobilisasi). 5) Keamanan a) laserasi kulit’ b) perdarahan c) perubahan warna d) pembengkakan local

Keperawatan Gawat Darurat : Askep Gawat Darurat Muskuloskeletal : Dislokasi: Prodi Keperawatan Curup 2015

Page 3

2. a.

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Nyeri (akut) berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema,

cedera pada jaringan lunak, pemasangan alat / traksi. Tujuan : Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan. Kriteria Hasil : 1) Klien menyatakan nyeri berkurang. 2) Klien menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktifitas terapetik sesuai indikasi untuk situasi individual. 3) Edema berkurang / hilang. 4) Tekanan darah normal. 5) Tidak ada peningkatan nadi dan pernapasan. Intervensi : 1) Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya, dan intensitas (skala 0 – 10). Perhatikan petunjuk verbal dan non-verbal Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk / keefektifan analgesic. 2) Pertahankan immobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, pembebat, dan traksi. Rasional:

:

Meminimalkan nyeri dan menvegah kesalahan posisi tulang / tegangan jaringan yang cedera. 3) Tinggikan

dan

sokong

ekstremitas

yang

terkena.

Rasional

:

Menurunkan aliran balik vena, menurunkan edema, dan rasa nyeri 4) Bantu

pasien

dalam

melakukan

gerakan

pasif/aktif.

Rasional : Mempertahankan kekuatan / mobilisasi otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi pada jaringan yang terkena. 5) Berikan alternatif tindakan kenyamanan (massage, perubahan posisi). Rasional:

:

Meningkatkan sirkulasi umum menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot. 6) Dorong penggunaan teknik manajemen stress, contohnya relaksasi progresif, latihan nafas dalam, imajinasi visualisasi dan sentuhan terapeutik.

Keperawatan Gawat Darurat : Askep Gawat Darurat Muskuloskeletal : Dislokasi: Prodi Keperawatan Curup 2015

Page 4

Rasional:

:

Meningkatkan sirkulasi umum, mengurangi area tekanan dan kelelahan. otot. 7) Lakukan kompres dingin/es selama 24-48 jam pertama dan sesuai indikasi. Rasional:

:

Menurunkan udema/ pembentukan hematoma, menurunkan sensasi nyeri. 8) Kolaborasi

dengan

dokter

pemberian

analgetik.

Rasional:

:

Diberikan untuk mengurangi nyeri dan spasme otot.

b.

Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka : bedah permukaan ; pemasangan kawat, perubahan sensasi, sirkulasi, akumulasi eksresi atau sekret / immobilisasi fisik.

Tujuan

:

Kerusakan

integritas

jaringan

dapat

diatasi.

Kriteria Hasil : 1) Penyembuhan luka sesuai waktu. 2) Tidak ada laserasi, integritas kulit baik. Intervensi : 1) Kaji kulit untuk luka terbuka, kemerahan, perdarahan, perubahan warna. Rasional:

:

Memberikan informasi gangguan sirkulasi kulit dan masalah-masalah yang mungkin disebabkan oleh penggunaan traksi, terbentuknya edema. 2) Massage kulit dan tempat yang menonjol, pertahankan tempat tidur yang kering

dan

bebas

kerutan.

Rasional : Menurunkan tekanan pada area yang peka dan resiko abrasi/kerusakan kulit. 3) Rubah

posisi

selang

seling

sesuai

indikasi.

Rasional:

:

Mengurangi penekanan yang terus-menerus pada posisi tertentu. 4) Gunakan bed matres / air matres. Rasional:

:

Mencegah perlukaan setiap anggota tubuh dan untuk anggota tubuh yang kurang gerak efektif untuk mencegah penurunan sirkulasi.

c.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan sekitar fraktur

dan kerusakan rangka neuromuskuler. Tujuan : Kerusakan mobilitas fisik dapat berkurang. Kriteria Hasil :

Keperawatan Gawat Darurat : Askep Gawat Darurat Muskuloskeletal : Dislokasi: Prodi Keperawatan Curup 2015

Page 5

1) Klien akan meningkat/ mempertahankan mobilitas pada tingkat kenyamanan yang lebih tinggi. 2) Klien mempertahankan posisi /fungsional. 3) Klien meningkatkan kekuatan /fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh. 4) Klien menunjukkan teknik yang mampu melakukan aktifitas.

Intervensi : 1) Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi. Rasional:

:

Mengetahui persepsi diri pasien mengenai keterbatasan fisik aktual, mendapatkan informasi dan menentukan informasi dalam meningkatkan kemajuan kesehatan pasien. 2) Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/rekreasi dan pertahankan rangsang lingkungan. Rasional:

:

Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri dan membantu menurunkan isolasi sosial. 3) Instruksikan dan bantu pasien dalam rentang gerak aktif/pasif pada ekstremitas yang sakit dan yang tak sakit. Rasional:

:

Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan respon kalsium karena tidak digunakan. 4) Tempatkan dalam posisi telentang secara periodik bila mungkin, bila traksi digunakan untuk menstabilkan fraktur tungkai bawah. Rasional

:

Menurunkan resiko kontraktur fleksi panggul. 5) Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan (contoh mandi dan mencukur). Rasional

:

Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan kontrol pasien dalam situasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung. 6) Berikan/bantu dalm mobilisasi dengan kursi roda, kruk dan tongkat sesegera mungkin. Instruksikan keamanan dalam menggunakan alat mobilisasi. Rasional

Keperawatan Gawat Darurat : Askep Gawat Darurat Muskuloskeletal : Dislokasi: Prodi Keperawatan Curup 2015

:

Page 6

Mobilisasi dini menurunkan komplikasi tirah baring (contoh flebitis) dan meningkatkan penyembuhan dan normalisasi fungsi organ. 7) Awasi TD dengan melakukan aktivitas dan perhatikan keluhan pusing. Rasional

:

Hipotensi postural adalah masalah umum menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus. 8) Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk/napas dalam. Rasional

:

Mencegah/menurunkan

insiden

komplikasi

kulit/pernapasan

(contoh

dekubitus, atelektasis dan pneumonia). 9) Auskultasi bising usus. Rasional

:

Tirah baring, pengguanaan analgetik dan perubahan dalam kebiasaan diet dapat memperlambat peristaltik dan menghasilkan konstipasi. 10) Dorong

penigkatan

masukan

cairan

sanpai

2000-3000

ml/hari.

Rasional

:

Mempertahankan hidrasi tubuh, menurunkan resiko infeksi urinarius, pembentukan batu dan konstipasi. 11) Konsul dengan ahli terapi fisik/okupasi dan atau rehabilitasi spesialis. Rasional

:

Berguna dalan membuat aktivitas individual/program latihan.

d.

Resiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan aliran darah; cedera vaskuler langsung, edema berlebih, hipovolemik dan pembentukan trombus.

Tujuan : Disfungsi neurovaskuler perifer tidak terjadi. Kriteria Hasil : 1) Mempertahankan perfusi jaringan yang ditandai dengan terabanya pulsasi. 2) Kulit hangat dan kering. 3) Perabaan normal. 4) Tanda vital stabil. 5) Urine output yang adekuat Intervensi : 1) Kaji kembalinya kapiler, warna kulit dan kehangatan bagian distal dari fraktur. Rasional

Keperawatan Gawat Darurat : Askep Gawat Darurat Muskuloskeletal : Dislokasi: Prodi Keperawatan Curup 2015

:

Page 7

Pulsasi perifer, kembalinya perifer, warna kulit dan rasa dapat normal terjadi dengan adanya

syndrome comfartemen syndrome karena sirkulasi

permukaan sering kali tidak sesuai. 2) Kaji status neuromuskuler, catat perubahan motorik / fungsi sensorik. Rasional

:

Lemahnya rasa/kebal, meningkatnya penyebaran rasa sakit terjadi ketika sirkulasi ke saraf tidak adekuat atau adanya trauma pada syaraf. 3) Kaji kemampuan dorso fleksi jari-jari kaki. Rasional

:

Panjang dan posisi syaraf peritoneal meningkatkan resiko terjadinya injuri dengan adanya fraktur di kaki, edema/comfartemen syndrome/malposisi dari peralatan traksi. 4) Monitor posisi / lokasi ring penyangga bidai. Rasional

:

Peralatan traksi dapat menekan pembuluh darah/syaraf, khususnya di aksila dapat menyebabkan iskemik dan luka permanen. 5) Monitor vital sign, pertahanan tanda-tanda pucat/cyanosis umum, kulit dingin, perubahan mental. Rasional

:

In adekuat volume sirkulasi akan mempengaruhi sistem perfusi jaringan. 6) Pertahankan

elevasi

dari

ekstremitas

yang

cedera

jika

tidak

kontraindikasidengan adanya compartemen syndrome. Rasional

:

Mencegah aliran vena / mengurangi edema.

e. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakan kulit dan trauma jaringan. Tujuan : Resiko infeksi tidak terjadi dan tidak menjadi actual. Kriteria Hasil : 1) Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu. 2) Bebas drainase purulen, eritema dan demam. 3) Tidak ada tanda-tanda infeksi. Intervensi : 1) Inspeksi kulit untuk mengetahui adanya iritasi atau robekan kontinuitas. Rasional : Pen atau kawat yang dipasang masuik melalui kulit dapat memungkinkan terjadinya infeksi tulang.

Keperawatan Gawat Darurat : Askep Gawat Darurat Muskuloskeletal : Dislokasi: Prodi Keperawatan Curup 2015

Page 8

2) Kaji sisi pen/kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri/rasa terbakar atau adanya edema, eritema, drainase/bau tak enak. Rasional : Dapat mengindikasi timbulnya infeksi lokal/nekrosis jaringan dan dapat menimbulkan osteomielitis. 3) Berikan perawatan pen/kawat steril sesuai protokol dan latihan mencuci tangan. Rasional : Dapat mencegah kontaminasi silang dan kemungkinan infeksi. 4) Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan, bau drainase yang tak enak/asam. Rasional : Tanda perkiraan infeksi gangren. 5) Kaji tonus otot, refleks tendon dalam dan kemampuan untuk berbicara. Rasional : Kekakuan otot, spasme tonik otot rahang dan disfagia menunjukkan terjadinya tetanus. 6) Selidiki nyeri tiba-tiba/keterbatasan gerakan dengan oedema lokal/eritema ektremitas cedera. Rasional : Dapat mengindikasikan terjadinya osteomielitis. 7) Lakukan prosedur isolasi. Rasional

:

Adanya drainase purulen akan memerlukan kewaspadaan luka/linen untuk mencegah kontaminasi silang. 8) Berikan obat sesuai indikasi seperti antibiotik IV/topikal dan Tetanus toksoid. Rasional

:

Antibiotik spektrum luas dapat digunakan secara profilaktik atau dapat ditujukan pada mikroorganisme khusus.

f. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi. Tujuan : Pemahaman dan pengetahuan klien dan keluarga bertambah. Kriteria Hasil : 1) Menyatakan pehaman kondisi, prognosis dan pengobatan.

Keperawatan Gawat Darurat : Askep Gawat Darurat Muskuloskeletal : Dislokasi: Prodi Keperawatan Curup 2015

Page 9

2) Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan tindakan. Intervensi : 1) Kaji ulang patologi, prognosis dan harapan yang akan datang. Rasional : Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan informasi. 2) Beri penguatan metode mobilitas dan ambulasi sesuai instruksi dengan terapis fisik bila diindikasikan. Rasional

:

Banyak fraktur memerlukan gips, bebat atau penjepit selama proses penyembuhan. Kerusakan lanjut dan pelambatan penyembuhan dapat terjadi sekunder terhadap ketidaktepatan pengguanaan alat ambulasi. 3) Buat daftar aktivitas dimana pasien dapat melakukannya secara mandiri dan yang memerlukan bantuan. Rasional

:

Penyusunan aktivitas sekitar kebutuhan dan yang memerlukan bantuan. 4) Dorong pasien untuk melanjutkan latihan aktif untuk sendi di atas dab di bawah fraktur. Rasional : Mencegah kekakuan sendi, kontraktur dan kelelahan otot, meningkatkan kembalinya aktivitas sehari-hari secara dini. 5) Diskusikan pentingnya perjanjian evaluasi klinis. Rasional

:

Penyembuhan fraktur memerlukan waktu tahunan untuk sembuh lengkap dan kerja sama pasien dalam program pengobatan membantu untuk penyatuan yang tepat dari tulang. 6) Informasikan pasien bahwa otot dapat tampak lembek dan atrofi (massa otot kurang). Anjurkan untuk memberikan sokongan pada sendi di atas dan di bawah bagian yang sakit dan gunakan alat bantu mobilitas, contoh verban elastis, bebat, penahan, kruk, walker atau tongkat. Rasional : Kekuatan otot akan menurun dan rasa sakit yang baru dan nyeri sementara sekunder terhadap kehilangan dukungan.

Keperawatan Gawat Darurat : Askep Gawat Darurat Muskuloskeletal : Dislokasi: Prodi Keperawatan Curup 2015

10

Page

Daftar Pustaka

Donges Marilynn, E. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta. EGC Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi 3 Jakarta : FKUI Carpenito, L.J & Moyet. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10. Jakarta: EGC. Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima medika. Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Keperawatan Gawat Darurat : Askep Gawat Darurat Muskuloskeletal : Dislokasi: Prodi Keperawatan Curup 2015

11

Page