335496860-panduan-pengisian-format-pengkajian-anak.doc

PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN ANAK DI RUMAH SAKIT Nama mahasiswa

:

Dx

:

Tempat praktek/ujian :

MRS :

Tanggal pengkajian

BB

:

:

I. IDENTITAS Nama TTL

:

Usia

:

Pendidikan

:

Alamat

:

Agama

:

Nama ayah/ibu

:

Pekerjaan ayah/ibu

:

Pendidikan ayah/ibu : Agama

:

Alarnat Suku/Bangsa

: :

II. KELUHAN UTAMA Untuk mengetahui alasan utama mengapa klien mencari pertolongan pada tenaga profesional (saat awal pasien datang ke pelayanan kesehatan, misalnya di IGD anak) atau dikaji keluhan utama saat pasien dikaji (jika pasien sudah diruangan). KELUHAN TAMBAHAN Keluhan lain, yang menyertai pasien

1

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Untuk mengetahui lebih detail ha1 yang berhubungan dengan keluhan utama. Hal-hal yang perlu dikaji adalah: 1. Munculnya keluhan a. Tanggal munculnya keluhan b. Waktu munculnya keluhan (gradual atau tiba-tiba) c. Presipitasi atau predisposisi factor (perubahan emosional, kelelahan, d. kehamilan, lingkungan, toksin atau allergen, infeksi) 2. Karakteristik a. Karakter (Kualitas, kuantitas, konsistensi) b. Lokasi dan radiasi (misalnya nyeri) c. Intensity (sering / tidak) atau severity d. Timing (terus menerus atau intermittent, durasi setiap kalinya) e. Hal yang meningkatkan dan menghilangkan/mengurangi keluhan f. Gejala-gejala lain yang berhubungan 3. Masalah sejak muncul keluhan a. Insiden 1) Serangan mendadak tunggal 2) Kejadian mendadak berulang 3) kejadian sehari-hari 4) Kejadian periodik b. Perkembangan (membaik, memburuk, tidak berubah) c. Efek dari pengobatan IV. RIWAYAT MASA LAMPAU 1. Prenatal (keluhan saat hamil, ANC dimana, nutrisi, full term/premature/postmature, kesehatan saat hamil, obat yang diminum dll). Pengkajian ini, terutama pada anak yang masih kecil. Semakin muda usia anak, pengkajian ini semakin diperlukan. 2. Natal (tindakan persalinan, obat-obatan, tempat persalinan) 3. Postnatal (Kondisi kesehatan, APGAR Score, BBL, PBL, anomali kongenital) 4. Penyakit waktu kecil (Gejala, penanganannya)

2

5. Pemah dirawat di RS (penyakit yang diderita, respon emosional waktu dirawat). 6. Obat-obatan yang digunakan (pernah, atau sedang digunakan Nama, dosis, schedule, durasi) dan a1asan menggunakannya) 7. Allergi (pernah menderita asthma,. eczema,. Reaksi yang tidak biasa terhadap makanan, binatang, obat, tanaman, atau produk rumah tangga) 8. Kecelakaan (jenis kecelakaan, akibat dan penanganannya) 9. Immunisasi : Dirinci immunisasi apa saja yang pernah didapat, usia pada waktu mendapatkannya dan reaksi immunisasi) V. RIWAYAT KELUARGA ( Disertai genogram ) Penyakit yang pemah) sedang diderita oleh keluarga, baik yang berhubungan dan tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita klien. Gambar Genogram dengan ketentuan yang berlaku (simbol dan 3 generasi) Keterangan: : perempuan

: klien : garis perkawinan

: laki-laki : garis keturunan --------- :

: serumah : meninggal

VI. RIWAYAT SOSIAL 1. Yang mengasuh dan alasannya 2. Pembawaan secara umum (Periang, pema1u, pendiam) kebiasaan lain: menghisap jari, membawa gombal, ngompol, dll). 3. Lingkungan rumah (kaitannya dengan kebersihan, ancaman keselamatan anak, ventilasi dan posisi/letak barang-barang)

3

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INl 1. Diagnosa Medis 2. Tindakan operasi 3. Obat-obatan 4. Tindakan keperawatan 5. Hasil laboratorium 6. Hasil Rontgen 7. Data tambahan VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL : MENURUT GORDON 1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan a Status kesehatan anak sejak lahir b. Pemeriksaan kesehatan secara rutin immunisasi? c. Penyakit yang menyebabkan anak absent dari sekolah d. Praktek pencegahan kesehatan (pakajan, menukar popok, dll) e. Apakah orang tua merokok? , didekat anak? f Mainan anak/bayi (aman?) keamanan kendaraan? g. Praktek keamanan orang tua (produk rumall tangga, menyimpan

obat-

obatan, dll) 2. Nutrisi- Pola Metabolik a Pemberian AS1 / PASI, perkiraan jumlah minum, kekuatan menghisap (bagi yang masih bayi) b. Selera makan, makanan tidak disukai/disukai c. Melakukan makanan selama 24 jam? Makanan tambahan? Vitamin? d. Kebiasaan makan? e. Alat makan yang digunakan f

Berat badan lahir? Berat\ badan saat ini?

g. Masalah kulit: rash, lesi, dll. Orang tua Status nutrisi orang tua/keluarga? Masalah?

4

3. Pola eliminasi a Pola defekasi (gambarkan: frekuensi~ kesulitan~ kebiasaan, ada darah/tdk) b. Mengganti pakaian dalam diapers (bagi bayi) c.

Pola eliminasi urin (gambarkan: berapa kali popok basah/hari, perkiraan jumlah, kekuatan keluarnya urin, bau, warna)

Orang tua: Pola eliminasi ? masalah ? 4. Aktivitas- Pola Latihan a Rutin mandi? (kapan, bagaimana, dimana, menggunakan sabun apa?) b. Kebersihan rutin (pakaian, dII) ): c. Aktivitas sehari-hari ( menghabiskan hari-hari di rumah, bermain, tipe mainan yang digunakan, teman bermain, penampilan anak saat bermain,dlI) d. Level aktivitas anak/bayi secara umum, tolerans e. Persepsi anak terhadap kekuatan (kuat atau lemah?) f Kemampuan kemandirian anak (mandi, makan, toileting, berpakaian, dII) Orang tua: Aktifitas/pola latihan, pemeliharaan anak? , pemeliharaan rumah? 5. Pola Istirahat -Tidur a. Pola istirahat/tidur anak, perkiraan jam, dII b. Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nocturia? c. Posisi tidur anak? Gerakan tubuh? Orang tua: Pola tidur orang tua 6. Pola Kognitif -Persepsi a. Responsive secara umum anak b. Respons anak untuk bicara, suara, object, sentuhan? c. Apakah anak mengikuti object dengan matanya? Respons untuk

meraih

mainan d. Vokal suara, pola bicara, kata-kata, kalimat? e. Gunakan stimulasi: bicara, mainan, dsb f Kemampuan anak untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor

5

telepon, dsb g. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan: lapar , haus, nyeri,tidak nyaman? Orang tua: Masalah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan, dsb Kesulitan membuat keputusan, judgments? 7. Persepsi Diri - Pola Konsep Diri a. Status Mood bayi/anak (Irritabilitas) b. Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi, dll. Anak/bayi : a. Status mood? b. Banyak teman/ seperti yang lain? c. Persepsi diri ("baik" umumnya waktu? , sulit untuk men.1adi "baik"?) d. Kesepian? e. Takut? Orang tua: Persepsi diri sebagai orang tua Pendapat umum tentang identitas, kompetensi? 8. Pola Peran-Hubungan a. Struktur keluarga b. Masalah I stressor keluarga c. Interaksi antara anggota keluarga dan anak d. Respon anak.lbayi terhadap perpisallan e. Anak: Ketergantungan? f. Anak: Pola bermain? g. Anak: Temper Tantrums? Masalah disiplin? Penyesuaian sekolah? Orang tua: Peran ikatan? Kepuasan? Pekerjaan/social/ hubungan perkawinan? 9. Sexulitas a. Perasaan sebagai laki-laki/perempuan? (Gender)

6

b. Pertanyaan sekitar sexuality? Bagaimana respon orang tua? Orang tua: Jika mungkin: riwayat reproduksi? Kepuasan sexuall masalah? 10. Koping -Pola Toleransi Stress a. Apayang menyebabkan stress pada anak? Level stress? Toleransi? b. Pola penanganan masalah. support system? 11. Nilai - Pola Keyakinan a. Perkembangan moral anak. pemilihan perilaku. komitmen? b. Keyakinan anak tentang kesehatan, keyakinan agama Orang tua: Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality) semangat untuk masa depan? Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuan? IX. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : Kesadaran, postur tubuh (kurus/gemuk), kelemahan 2. Tanda vital: 3. TB/BB ( persentil ) 4. Lingkar Kepala 5. Mata 6. Hidung 7. Mulut 8. Telinga 9. Tengkuk 10. Dada 11. Jantung 12. Paru-paru 13. Perut 14. Punggung 15. Genitalia 16. Ekstrimitas

7

17. Kulit X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN Gunakan denver II untuk mengkaji perkembangan anak usia 0-6 tahun 1. Kemandirian dalam bergaul 2. Motorik halus 3. kognitif dan bahasa 4. motorik kasar Bagi anak usia 6 tahun, maka dinyatakan tunbuh kembang secara umum \sebagai berikut : a. Berat badan lahir, 6 bulan, 1 tahun dan saat ini b. Pertumbuhan gigi : 1) Usia saat gigi tumbuh 2) Jumlah 3) Masalah dengan pertumbuhan gigi c. Usia saat memulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama d. Perkembangan sekolah, lancar, apakah ada masalah e. Interaksi dengan kelompok dan orang dewasa f. Partisipasi dengan kegiatan organisasi (Forum kesenian, OR, dll) XI. INFORMASI LAIN Informasi tentang pengasuhan anak atau riwayat kekerasan pada anak. XII.

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Ringkasan dari hasil anamnese yang telah dilakukan XIII. ANALISA DATA Data Klien

Masalah

Penyebab

8

XIV. PRIORITAS MASALAH 1. 2. 3. XV. No

RENCANA KEPERAWATAN Hari/

Diagnosa

Tanggal

Keperawatan

XVI. No

Intervensi

Rasional

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/ tanggal/jam

Diagnosa keperawatan

XVII. No

Tujuan

Tindakan

Respon klien

Tanda tangan dan nama terang

EVALUASI KEPERAWATAN Hari/ Tgl/Jam

Diagnosa keperawatan

Evaluasi (SOAP)

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI Nama mahasiswa

:

Dx

:

Tempat praktek/ujian :

MRS :

Tanggal pengkajian

BB

:

:

9

I. IDENTITAS Nama

:

Jenis kelamin

:

TTL/Usia

:

Nama ayah/ibu

:

Pekerjaan ayah/ibu

:

Pendidikan ayah/ibu : Agama

:

Alarnat

/ no telf.

Suku/Bangsa II.

:

:

KELUHAN UTAMA .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................

III.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN A. Prenatal Jumlah kunjungan

:

Periksa di bidan/dokter

:

Penkes yang didapat

:

HPHT

:

Kenaikan BB selama hamil

:

Komplikasi kehamilan

:

Komplikasi obat

:

Obat-obatan yang didapat

:

Riwayat hospitalisasi

:

Golongan darah ibu

:

Pemeriksaan kehamilan/skreening maternal (

) Rubella

(

) Hepatitis

(

) CMV

10

(

) GO

(

(

) Lain-lain, sebutkan:

) Herpes

(

) HIV

B. Natal Awal persalinan

:

Lama persalinan

:

Komplikasi persalinan

:

Terapi yang diberikan

:

Cara melahirkan (

) pervaginam

(

) caesar

(

) lain-lain

(

) rumah bersalin

(

) RS

Usaha bernafas

:(

) dengan bantuan

Kebutuhan resusitasi

:

Tempat melahirkan (

) rumah

C. Postnatal (

) spontan

.............................................................................................................................. Obat-obatan yang diberikan saat lahir

:

.............................................................................................................................. Interaksi bayi dengan orangtua :

(

) ada

(

) tidak ada

Trauma lahir

:(

) ada

(

) tidak ada

Keluarnya urin/ BAB

:(

) ada

(

) tidak ada

Respon fisiologis yang bermakna .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. IV.

RIWAYAT KELUARGA .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

11

Genogram ( 3 generasi): : klien

: perempuan

: garis perkawinan : laki-laki : garis keturunan --------- :

: serumah : meninggal

VII.

RIWAYAT SOSIAL Sistim pendukung yang dapat dihubungi

: .........................................................

Hubungan orangtua dan bayi ( apakah ayah dan ibu menyentuh, kontak makata, memeluk, berbicara, berkunjung, diskripsikan) ........................................................ Anak yang lain Jenis kelamin anak

Riwayat Persalinan

Riwayat Imunisasi

Lingkungan rumah .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Masalah sosial yang penting (

) kurangnya sistim dukungan sosial

(

) perbedaan bahasa

(

) riwayat penyalah gunaan zat adiktif

(

) lingkungan rumah yang kurang memadai

(

) masalah keuangan, sebutkan

12

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

IX.

1.Diagnosa Medis

:

2. Tindakan operasi

:

3. Obat-obatan

:

4. Tindakan keperawatan

:

5. Hasil laboratorium

:

6. Hasil Rontgen

:

7. Data tambahan

:

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Kesadaran

:

Tanda Vital

: Nadi : RR

Suhu:

:

Ukuran Berat Badan Panjang Badan Lingkar Kepala Lingkar dada Lingkar perut LILA

TD : Saat Lahir

Saat ini

Beri tanda (√) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu: 1.

Reflek ( ) Moro

( ) Menggenggam

( ) Menghisap

( ) Tenang

( ) Kejang

2. Tonus/ Aktivitas a. ( ) Aktif

b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah

( ) Letargi

( ) Melengking ( ) Sulit menangis

3. Kepala/ Leher a. Fontanel anterior ( ) Lunak

( ) Tegas

( ) Menonjol

( ) Cekung

( ) Datar

b. Sutura sagitalis 13

( ) Tepat

( ) Terpisah

( ) Menjauh

c. Gambaran wajah ( ) Simetris

( ) Asimetris

d. Molding ( ) Caput succudaneum

( ) Chepalohematoma

4. Mata ( ) Bersih

( ) Sekresi

5. THT a. Telinga ( ) Normal

( ) Abnormal

b. Hidung ( ) Bilateral

( ) Obstruksi

( ) Cuping hidung

c. Palatum ( ) Normal 6. Abdomen a. ( ) Lunak b. Lingkar perut c. Liver 7. Toraks a. ( ) Simetris b. Retraksi c. Klavikula 8. Paru-paru a. Suara napas ( ) Bersih

( ) Abnormal ( ) Tegas ( ) Datar : : ( ) Kurang dari 2 cm ( ) Asimetris : ( ) Derajat 0 : ( ) Normal

( ) lebih dari 2 cm

( ) Derajat 1 ( ) Abnormal

: ( ) sama kanan kiri ( ) Ronkhi

( ) Kembung

( ) Derajat 2

( ) tidak sama kanan kiri

( ) Crackles

( ) Wheezing

b. Bunyi napas ( ) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun c. Respirasi ( ) Spontan

Jumlah :

x/menit

( ) Sungkup/boxhead

Jumlah :

liter/menit

( ) Ventilasi assisted CPAP 9. Jantung ( ) Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) : ( ) Murmur

x/menit

( ) lain-lain, sebutkan……………….

14

10. Ekstremitas ( ) Semua ekstremitas gerak

( ) ROM terbatas

d. Ekstremitas atas dan bawah : ( ) Simetris 11. Umbilikus : 12. Genital : 13. Anus : 14. Spina : 15. Kulit : 16. Suhu : a. Suhu lingkungan/inkubator : b. Suhu kulit : IX.

TERAPI

X.

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

XI.

ANALISA DATA Data Klien

XIII.

Masalah

( ) tidak dapat dikaji

( ) Asimetris

Penyebab

DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS 1. 2. 3.

XIV. No

XV. No

RENCANA KEPERAWATAN Hari/

Diagnosa

Tanggal

Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

Respon klien

Tanda tangan dan nama terang

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/ tanggal/jam

Diagnosa keperawatan

Tindakan

15

XVI. EVALUASI KEPERAWATAN No

Hari/ Tgl/Jam

Diagnosa keperawatan

Evaluasi (SOAP)

BAHAN PKKT MAHASISWA PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN ANAK ANGKATAN IX JURUSAN KEPERAWATAN FKIK UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN (14-15 MARET 2012 PUKUL 08.00-10.00 WIB)

OLEH: HARYATININGSIH PURWANDARI., M.Kep.Ns.Sp.Kep.An. NIP. 1976905132005012001

16

PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN FKIK UNSOED MARET, 2012

ISI PKKT ANGKATAN IX: 1. FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS 2. PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS 3. FORMAT NILAI TERAPI BERMAIN

17