31-08-09 Bases Para El Diagnostico Tratamiento Intoxicaciones09

BASES PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS INTOXICACIONES Universidad Peruana Cayetano Heredia Departamento de Ciencias Farmacéuticas

Docente: Q.F. Nelly Medina Mendoza

DIAGNOSTICO INTOXICACIONES AGUDAS –DATOS QUE INDUCEN A LA SOSPECHA

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El abrupto pasaje de un estado de salud a una situación de enfermedad.

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La coexistencia de síntomas en varias personas relacionadas entre sí por factores familiares,laborales o ambientales

Datos que inducen a la sospecha

 El difícil encuadre de los síntomas y

signos presentados por el paciente dentro de una enfermedad clásica .  La presencia dentro de un estado clínico grave , súbito sin antecedentes de enfermedad

Elementos de diagnóstico en las intoxicaciones  Interrogatorio directo e indirecto  Inspección detallada del lugar donde se

encontró al intoxicado  Sintomatología y exploración física  Datos de laboratorio : investigaciones físico-químicas y Toxicológicas .

 1.-ANAMNESIS

2.-PRUEBAS CLINICAS 3.-INVESTIGACION TOXICOLOGICA

Anamnesis    

Interrogatorio al paciente o a familiares si esta en estado de inconciencia o letargo Son datos importantes: ocupación laboral, actividades que realiza, hábitos etc El diagnostico presuntivo es mas eficaz en este sentido en adultos que en niños Se procederá al examen físico del paciente considerando algunas manifestaciones o signos clínicos:

SIGNOS O SINTOMAS CARACTERISTICOS DE ALGUNAS INTOXICACIONES QUE AYUDAN A CONFIRMAR U ORIENTAR EL DIAGNOSTICO       

Aliento: olor a ajos :arsénico, fósforo inorgánico. A almendras amargas : cianuros Debilidad, letargo: metales pesados, organo clorados, órgano fosforados, nicotina, nitritos, diuréticos. Hipertermia: Acido Bórico, atropa belladona, simpatico mimeticos ,anfetaminas Hipotermia: Depresores SNC :alcohol, barbitúricos, fenotiazinas. Hipotension: depresores SNC, diuréticos, ácidos y álcalis fuertes ,sales fierro y Hg Hipertensión: Fármacos estimulantes, simpático miméticos, adrenalina, noradrenalina, dopamina fenciclidinas, plomo

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Taquicardia: Simpaticomimeticos, anticolinergicos Bradicardia: Digitalicos, betabloqueadores, organofosforados, carbamatos PIEL-FANERAS: Caida cabello : talio Acne O-clorados Sequedad: anticolinergicos Enrojecimiento: Atropina, acido borico Palidez: plomo,Fluor. Ictericia: tetracloruro carbono, acetoaminofen,OClorados Hemolisis: anilina, nitrosaminas Edema: anabolicos, estrogenos, anticonceptivos

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OJOS: Visión Borrosa: atropina, disolventes orgánicos, metanol Visión doble: barbitúricos Midriasis: cocaína, atropina Miosis: Plaguicidas Organo fosforados, carbámicos, morfina, fenotiazina NARIZ: Hedor nasal: cromo Perforación: tabique nasal: Cocaína, cromo BOCA: DENTADURA FLOJA y dolor dental : Fosforo, plomo, Hg Linea Negra en encías: Plomo, Hg, Arsénico

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SNC: Cefalea: atropina, escopolamina, organofosforado, Cl4 C Vertigo mareo: Sobredosis opiaceos Temblores: Espasmos-convulsiones : estricnina, nicotina, insecticidas, barbitúricos, fenotiazinas, talio Confusión: alcohol, depresión SNC, mercurio, , Pb Alucinaciones: LSD, cannabis

 S.Cardio respiratorio:  Cianosis: Dificultad respiratoria, OF,

Salicilatos, Organo fosforados,CO, opiodes,  Edema Pulmonar: Vapores de acidos y alcalis, morfina, inhibidores colinesterasa  Sistema digestivo:  Vomitos, diarreas, acidos, alcalis, disolventes organicos, inscticidas, Fosforo, Fluor, Talio.

Pruebas clinicas  Hemograma  Rayos X  Pruebas cardiorespiratorias  Control signos vitales  Funcionamiento hepatico  Funcionamiento renal  Digestivo,otras

INVESTIGACION TOXICOLOGICA  Objetivos:  Aislar  Identificar toxico  Cuantificar

 Extracción de la matriz o muestra

biológica  Caracterización cualitativa :Métodos colorimetricos, espectroscópicos.  Cuantificación: análisis instrumental

MUESTRAS BIOLOGICAS  Sangre  Orina  Humor vítreo  Secresiones,

saliva, sudor, saliva,contenido gástrico  Vísceras  Cabellos  Uñas

bilis,

alimentos  Naturales

 procesados

Otras muestras de estudio toxicológico 

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Productos industriales: de uso domestico. desinfectantes, limpiadores, de uso industrial , ingeniería, medicamentos, cosméticos. Plantas .-recursos naturales, evaluación de toxicidad de plantas medicinales y alimenticias Medio ambiente.-evaluación y monitoreo de contaminación a nivel de agua, suelo, aire.

Tratamiento de las intoxicaciones.-principios del Efecto toxico 

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Para que se produzca el efecto toxico en un sistema biológico el agente toxico deberá encontrar un receptor existir interacción toxicoreceptor y el efecto dependerá: 1.-Concentración que alcance el toxico en un receptor determinado, considerando que existe una concentración umbral por encima de la cual puede aparecer el daño tóxico. 2.-Tiempo de contacto del tóxico con su receptor a niveles superiores a la concentración umbral

 Todo agente químico

tiene afinidad de reacción por algún receptor especifico localizado en el organismo vivo y ejerce su acción toxica porque modifica la función normal del sistema biológico.  Existen algunas estructuras químicas capaces de oponerse a la acción del toxico a través de diversos mecanismos , de acuerdo a su modo de acción pueden ser Antagonistas o Antídotos

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Antagonistas.Aquellas sustancias que se oponen a la acción del toxico a nivel del receptor pueden ser: A) Compitiendo con las estructuras tóxicas por sus receptores específicos ej clorpromacina contra las anfetaminas, Nalorfina contra Morfina , Oxigeno contra CO. B) Estimulando una actividad organica contraria a la inducida ej atropina contra los inhibidores colinesterasicos , Azul metileno contra Metahemoglobina

 Antídotos  Sustancias que ejercen su acción de

manera directa sobre la estructura química del toxico y no sobre el receptor, son agentes químicos que pueden inactivar o impedir acción del toxico.

TRASLOCACION DE SUSTANCIAS QUIMICAS

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TODO ORGANISMO BIOLOGICO ESTA CONFORMADO POR CONJUNTO DE ORGANOS QUE CONSTITUYEN LOS COMPARTIMENTOS BIOLOGICOS PROTEGIDOS DE SU MEDIO AMBIENTE POR MEMBRANAS LAS QUE PROTEGEN AL ORGANISMO ANTE EL ACCESO DEL TOXICO A CELULAS DE UN ORGANO INTERNO

MEDIO EXTERNO FLUIDO EXTRACELULAR FLUIDO INTERSTICIAL EXTRACELULAR

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FLUIDO PLASMATICO EXTRACELULAR

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FLUIDO INTERSTICIAL



FLUIDO INTRACELULAR

Formas de tratamiento en intoxicaciones

OBJETIVOS

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Procurar que el toxico permanezca el menor tiempo posible en el organismo Neutralizar sus efectos patógenos Tratar sintomáticamente la acción toxica Es importante considerar las fases del metabolismo del presunto tóxico , vía ingreso, absorción, eliminación, para aplicar las acciones adecuadas de tratamiento

1.-EVACUANTE 2.-NEUTRALIZANTE 3.-ANTIDOTICA  ELIMINADORA  SINTOMATICA

Tratamiento evacuante  Evacuar el toxico antes de que se absorba,

evitando que pase a la circulación general  Solo será eficaz si se realiza inmediatamente después de haberse puesto en contacto el sujeto con el toxico.

Medidas evacuantes  

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Via respiratoria.Respiración artificial en los tóxicos qe se absorben por vía respiratoria con limitaciones porque estos se absorben muy rápidamente. Si la acción evacuante es tardía queda la posibilidad de eliminar el toxico por la misma vía que se absorbió. Respiración artificial puede ser manual (insuflación boca a boca) instrumental, automática.

VIA DIGESTIVA  Para vaciar del estomago el toxico ingerido,

se emplea aspirado o lavado gástrico o recurrir a los vomitivos.  El lavado gástrico se hace mediante sonda y con solución acuosa ,aspirando mediante un instrumento aspirador , el liquido aspirado mediante este proceso constituye muestra para análisis toxicológico.

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se usa sonda esofágica , el sujeto conciente debe estar sentado con cabeza ligeramente inclinada hacia atrás si esta inconciente u obnubilado se le coloca de cubito lateral izquierdo sobre una camilla. liquidos de lavado se emplea agua pura como disoluciones de neutralizantes del veneno. esta contraindicado en coma profundo,en las intoxicaciones por derivados de petroleo intoxicaciones por sustancias corrosivas. intoxicacion por venenos convulsivantes estricnina, crisis convulsivas

vomitivos  Otra manera de vaciar el estomago es

evacuando el toxico aun sin absorber, provocando el vomito.  Es menos eficaz y mas molesto que el lavado gastrico.  No recomendable en estados de coma, colapso, nivel conciencia, edad.no en ninos, pacientes geriátricos.

vomitivos      

Polvo de mostaza en agua fria 8-10 g Polvo ipecacuana 0.5 a 1g -jarabe 15 –30 mls Tártaro emético.- 5 a 10 cg accion rapida pero es a su vez cardiodepresor Sulfato cobre 20-50 cg Sulfato zinc 30-50 cg Apomorfina actúa estimulando el centro del vomito, puede administrarse via intramuscular

 Contraindicaciones. Cuando hay disminución del nivel de

conciencia, riesgo bronco aspiración  Cáusticos corrosivos  PURGANTE.-sulfato sodio

Via cutanea     

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Algunos tóxicos se absorben a nivel de la piel: Despojar al sujeto de vestimentas, lavar enérgicamente la piel El lavado con agua sola agua jabonosa, agua con neutralizantes.en funcion del toxico que se trate En ácidos.- solución de trietanolamina5%. En caso venenos animales ponzoñosos enfriar con trozos de hielo zona afectada, torniquete impide circulación de retorno, inyectarse bajo dermis alguna solución neutralizante oxidantes como permanganato potasio o hipoclorito. Suero fisiológico en ojos o agua sola

TRATAMIENTO NEUTRALIZANTE 

Es útil sobretodo en casos de absorción digestiva, objetivo es anular los efectos tóxicos del veneno en el estomago antes de su absorción



Es necesario conocer la naturaleza o presunción del toxico para aplicar el neutralizante adecuado.

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Una variante de la neutralización es la dilución simple del toxico que disminuye la absorción del veneno y reduce su acción local.

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Agentes de dilución pueden ser agua, soluciones amiláceas, o albuminosas

Neutralizantes  

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Neutralización Química .-en casos de ácidos anulando efecto cáustico de los álcalis Descomposición oxidativa.-ciertos tóxicos se descomponen y pierden sus propiedades toxicas por oxidación, ej fósforo Se emplea como oxidante el permanganato potasio diluido (intoxic.por morfina forma un metabolito menos tóxico) Acción reductora.-Algunos tóxicos se descomponen por reducción o precipitan, haciéndose insolubles, ej en intox. por formaldehido- o el sulfoxilato sodico actúa sobre sales Hg y Bismuto

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Precipitantes.-Por este mecanismo actúan gran numero de neutralizantes, dando lugar además a la insolubilizacion e impidiendo que se absorba. Ej limonada sulfúrica, sulfato sodio y de magnesia precipitan las sales de plomo. Sulfato magnesico lo hace con las sales de Bario , los cloruros, y sales de plata El azul de Prusia ferrocianuro ferrico precipita el talio. Sacarato calcio precipita acido oxálico.

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Tanino y la solución yodo yodurada precipita los alcaloides y el tanino también los metales pesados. Albúmina forma macromoléculas , insolubiliza, e impide absorción, administrada en forma de agua albuminada (4 claras batidas en 1 litro agua) ej metales, corrosivos Adsorbentes.-mecanismo neutralización física forma complejo estable en la superficie del neutralizante. ej el carbón, puede usarse tanto el vegetal como el animal Útil en casi todas las intoxicaciones

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Retrazo de la absorción.Tanto el aceite de ricino o el de castor son efectivos en intox. Por fenoles, cresol, a los que disuelve y retrasa su absorción puede usarse sola o añadido al liquido del lavado gástrico . Por tener efecto purgante puede provocar vómitos, cólicos intestinal. La parafina liquida también es usada en intoxicaciones por hidrocarburos, como petróleo, gasolina, aceites, esencia trementina, aguarras.

NEUTRALIZANTES UNIVERSALES  

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CARBON ACTIVADO, 2 partes MAGNESIA CALCINADA, 1 parte TANINO 1 parte Esta formula reúne propiedades neutralizantes, precipitantes, y adsorbentes de acidos, metales, alcaloides, glucósidos puede emplearse en casos de emergencia aun no conociendo el toxico ingerido. Dosis a usar es 15 g de mezcla suspendida en un vaso de agua caliente, niños 7.5 g El carbón activado por si solo es suficiente para reducir la absorcion de la mayoría de los tóxicos.

TRATAMIENTO ANTIDOTICO  Neutraliza el toxico ya absorbido, tanto a

nivel torrente circulatorio como en tejidos.  Antidotismo químico.- El antídoto se combina con el toxico dando un compuesto químico  Oximas se unen a los esteres fosforados liberan la acetil colinesterasa.  Azul de prusia forma derivado atoxico con el talio

QUELANTES 

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Son capaces de combinarse con metales formando complejos internos, solubles, no iónicos, de toxicidad reducida. Ejemplos.BAL.-DIMERCAPTOPROPANOL. O DIMERCAPROL EFICAZ EN CASO DE ARSENICO, NIQUEL, ORO, Hg, Sb, Bi, Cr, Pb EDTA calcico.- en la sangre intercambia el calcio por el ion metalico formando un compuesto mas estable soluble en agua y se elimina facilmente por la orina

 Penicilamina.-forman

compuestos con plomo, cobre permitiendo su eliminación, detoxificacion.  N-acetil-p- penicilamina.-eficaz en la intoxicación por hierro y mercurio  Ditizona.-forma compuestos solubles con el talio  N-acetilcisteina.-forma compuestos atóxicos con el paracetamol, y tetracloruro de carbono vía oral o endovenosa

 La

concentración del toxico a nivel del receptor esta regulada a su vez por 2 factores:  -Velocidad de llegada del toxico al sistema biológico, donde se encuentra su receptor  -Velocidad de eliminación o de inactivación del toxico

TERAPEUTICA SUSTITUTIVA Acido folinico.-Anula efectos tóxicos de ciertos fármacos pirimetamina, trimetoprin.  Alcohol etílico.-iv. 5% neutraliza efectos tóxicos metanol, compite con este en su metabolismo evitando se formen sus metabolitos mas tóxicos.  Azul-metileno.En Intoxicaciones metahemoglobinizantes se reduce a leucobase el A. de M. y también al ion fierro +3 a ion ferroso con lo regenera el azul metileno y el pigmento sanguíneo a hemoglobina 

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Glucosa y Glucagon anulan los efectos hipoglucemiantes de la insulina, y antidiabéticos orales Vitamina K.- Hace que la sangre recupere su capacidad de coagulación después de la administración de anticoagulantes Vitamina B anula efectos tóxicos de la isoniacida Acido ascórbico eficaz en casos de metahemoglobinemias

Antidotismo fisiologico:antagonistas       

Sin destruir el toxico, anulan sus efectos nocivos es la acción antagonica Ejemplos: Pilocarpina de la Atropina Atropina de tóxicos anticolinesterasicos Fisostigmina en casos de fármacos anticolinergicos y antidepresivos triciclitos Neostigmina en tóxicos curarizantes Estricnina y barbitúricos se antagonizan mutuamente.

 Nalorfina y naloxona antagonista de

opiáceos  Propanolol antagoniza estimulantes beta adrenergicos

TRATAMIENTO ELIMINADOR

 De modo simultaneo con el

tratamiento antidotico debe aplicarse tratamiento eliminador cuyo objetivo es reducir al máximo el tiempo de acción del toxico.facilitando su expulsión.

ELIMINACION RESPIRATORIA  RESPIRACION ARTIFICIAL  Cumple triple papel es el evacuante del

toxico no absorbido, eliminación del que ha pasado a la circulación, y el de mantenimiento de la función respiratoria  Ej intoxicación por CO

ELIMINACION RENAL 

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Diuresis osmótica.-debe infundirse mas de 3 litros solución iso o hipertónicas , se usa líquidos de percusión manitol o urea manitol Diuréticos.-se emplea derivados purinicos , lactosa,diureticos derivados de clorotiazida Alcalinizacion urinaria.-Administración de sueros bicarbonatados favorece la excrecion de los tóxicos, con función de acido débil como salicilatos, barbitúricos, pirazolonas

ELIMINACION EXTRARENAL  Diálisis

peritoneal.-depuración sanguínea, tratamiento de uremia causada por algunos tóxicos, coma barbitúrico.

ELIMINACION INTESTINAL  Purgantes.-tóxicos que se eliminan por

el intestino o de acción local sin llegar a absorberse  Enemas.- puede aplicarse enema de limpieza con agua

TRATAMIENTO SINTOMATICO  Hay cierto numero de

manifestaciones sintomáticas que se dan con mayor frecuencia en los envenenamientos ,es un tratamiento complementario de las medidas terapeuticas selectivas o como unico recurso cuando no se dispone de otro.

 Alteraciones cardiovasculares  Alteraciones respiratorias  Coma  Manifestaciones nerviosas  Insuficiencia renal aguda  Insuficiencia Hepática  Manifestaciones digestivas  Transtornos Hematológicos