30. Nutritie Si Alimentatie Pediatrica

CAPITOLUL

)

a

NUTRTTTE $rALTMENTATTE Necesarulde calorii(aportulenergetic)

PRTNCTPil DE NUTRTTTE

LASUGAR 9r COP|L Nutrilia ar puteafi definitfl ca un ansarnblude funclii ale organismuluicareasigurdtransformarea,asimilarea qi utilizarea alimentelor sau a substan[elornutritive (alimenta[ieparenteralI;pentru a se asiguranevoile de creqtereqi dezvoltarecorespunzltoarevdrstei,o activitate fizicd,qi intelectuall adecvatl, promovdndo bunl stare de sln5tate.

Necesarulde ape Apo, constituentesenlialal organelorqi [esuturilor, vehicul pentru excretiametabolililor de cltre rinichi, constituental sudorii cu rol esen[ialin termoreglare, umidificatoral clilor respiratorii,este inclusl intre substanfele nutritive.Cantitateade ap[ din organismul copilului (70-7s%o') este diferitl de cea de la aclult (60-65To),iar necesarulde apl la vdrstelemici este sensibil mai mare decdt la vArstamatur[. Pierderile insensibileseraporteazb,la suprafa[acorporall qi, cu cet estemai mic, sugarulareo suprafalIcorporaldmai mare c o r e s p u n z [ t o a r ef i e c i r r u i k g / g r e u t a t e . S e a d a u g [ incapacitateade concentrarea urinei la vArstelemici, aqadarpierderi urinare care depdqesc40-50Vodin volumul de lichide ingerat. in conditii de temperaturd ambiant[crescut[(saufototerapie!)precumqi in condilii patologice(pierderidigestive.lipsade aport)sugarulmic iqi plstreazd,cu diflcultate balanla hidrich, avdnd mare tendin[5de deshidratare.Nevoile de lichide depind de vArstI,dar qi de conlinutulcaloric al alimentelor.Pentru fiecare 100 kcal sunt necesareL2 g apI, qi aceasta variabil, dupl raportul diferitelor lnacronutrientedin compozigiahranei. Sugarul mic, alimentat natural, nu necesitl suplimentareacu ceai a aportului hidric, chiar (tabel2.1.). in condilii de temperaturlambiantl crescut5.

Ra{iacaloric[ a sugaruluiestera[ia cu carecreqte.O curb[ ponderalSsatisfic[toare esteceamai buni dovadd a unui aport caloric adecvat.Foameaesteun mecanism fidel, ca indicatoral nevoilorcaloricela sugarulqi copilul sIn[tos. Acest mecanismincepe s[ funcgiorleze dupl vArstade 6 slptlmdni. Pentru prematuri, postnatalse doregtes[ se oblind un ritm de creqtereegal cu cel de cregtereintrauterin5,ceea ce este posibil cu un aport mai mare,cares[ poatl suslineacest caloricpropor[i
Tabel 2.1. Necesarulestimatde apd la diferitevArste(ml/kg/zi) Sugar Prematurcu qreutatefoarte micd N
3 lun 6luni 9 luni l2 luni

Copil

170- 200 r00* 5 0 140- 60 l 30- 5 0 t25- 45 120- 3 5

2 arr ,4an 6 ani l0 ani l4 ani l8 ani

r15-125 100-ll 0 90-100 70-85 50-60 40-50

23

24

Esenlialulin PEDIATRIE- ediliaa2-a

Tabel 2.2. Necesarulenergetic(kcal/kg)estimatpentruprematur,alimentatenteral(dupa Klaus) 47

metabolism bazal activitate muscularl minimi

4

stresocazionatprin sclderea temperaturii ambiante

l0

pierderi f-ecale

15

creqterea.inclusiv termogeneza care rezultl din metabolizare

45 Total : l2l

vdrst[ gestationald 2l -33 s[ptdmAni)se recomanddun aportcaloricde l20kcallkglzi, aportulde proteinefiind de 3,3-3,6gKglzi gi raportul kilocalorii/proteine32-35. gram de proteinerezult[ 4 kcal, Din rnetabohzareaunui pe cAnddin metabolizareaunui gram de lipide - 9 kcal qi a unui gram de glucide- 4,2 kcal. Un procentde 40507adin calorii trebuies[ rezultedin ardereahidragilor de carbon,35-40Vcdin arderealipidelor qi sub l07o din proteinelor. metabolizarea

Necesarulde proteine Proteinelesuntconstituen[iobligatorii ai alimentelor pentru copii, fiind macronutrientecu rol esenfialin creqtere.Proteineledin alimentalie asigurl materialul necesarpentru sintezahormonilor, a sistemuluide apdrareimun[, dezvoltareasistemuluinervos,sinteza etc. Sursaexclusiv[ de proteinein neurotransmiq[torilor primele luni de via[5 este laptele uman, respectiv formulele care asigur[ un aport adecvat calitativ qi cantitativ. Cazeina, zerul qi oul sunt consideratesurse ideale de proteine, deoarececonfin toli aminoacizii esenfiali.Din toli cei24 de aminoacrzi,9suntesenliali (nu pot fi sintetiza[iqi trebuiesd se giseasc[ obligatoriu in hranacopilului mic). Acegtia sunt: treonina,valina, leucina, izoleucina, lizina triptofanul, fenilalanina, metioninaqi histidina.Dac[ ne referim la prematur,se adaugl qi arginina,cistina qi taurina.Taurina se g[seqte in cantitatemarein lapteleumanqi seadaugl in formulele pentruprematurideoareceaceqtianu o pot sintetizadin cauzaunor deficienleenzimaticelegatede vArst[. Are qi in rol in sintezasubstan[elorneurotransrnildtoare deslvdrqireafuncfiilor retinei.Uneleproteinedin laptele umannu suntabsorbite(lactoferina,IgAs),dareleconferd ale lapteluiuman,neavAndrol calitdlileantiinfec[ioase in nutriqie.Proteineledin alimenta{iecarenu suntspeciospecifice(alte sursedecit laptele uman) pot deveni alergenice(fiind antigenice).Orice copil cu anamnezf, familialSpozitiv[ pentrualergiepoatedezvoltaalergie l a p r o t e i n e l el a p t e l u i d e v a c 5 . I n a c e s t ec a z u r i , s e recomandYa ,,intirzierea" introducerii in alimenta[ie a (carne,peqte,ou) pestevdrstade 6 proteinelor,,strdine" luni. Prelungireaalimentafieinaturaleeste o metodl eficientd de evitare a alergiei alimentare.Procesul industrial de prepararea formulelor scadepotengialul alergogenal proteinelordin laptelede vac[. Necesarul

de proteinedepindede vArst[ qi ritm de creqtere,precum qi de calitateasursei utilizate. Pentru prematurulcu greutatefoartemic[ la naqtere,necesarulrecomandatde proteineeste de 3,2-3,6 glkglzi, dar sunt autori care acceptl qi 4 g/kg pentru a asigurapostnatalun ritm de creqtereidentic cu cel intrauterin.Pentrutoat[ perioada de sugar necesarulde proteine este de 2-2,2 glkglzi, pentruca intre l-3 ani sI fie de23 glzi,intre 4-6 ani de 30 glzi, intre 7-I0 ani de 34 glzi, iar la adolescentsi ajung[ la 50 g/zi. Regimurile hiperproteicela vArstele qi conducla acidozdgi creqterea mici nu suntavantajoase valorilorureei.Regimulhipoproteicsesoldeazlnu numai c u e d e m e h i p o p r o t e i c es a u m a l n u t r i l i e d e t i p kwashiorkor,ci are efectecomplexe,clci se vorbeqte de un raportoptim intre mineraleledin alimentalie(mg) qi cantitateade proteine (g). Conform directivelor Comunit[1iiEuropene,sevorbeqtede un minim proteic (1,8 9/100 kcal) pentru sugarul alimentatcu formule din lapte de vac[ qi de un aport proteic de 2,25 gi 100 kcal dac[ sursade proteineestesoia. Dac[ un produs dietetic sebazeazlpe hidrolizatde proteine'cu valoare biologic[ mai micd, minimul proteic trebuie s[ fie 2,25 gll00 kcal.

Necesarulde hidralide carbon Glucidele sunt macronutrienteutilizate in organism ca principaldsurs[ de calorii. Singuraformd de depozitare a hidralilor de carbonesteglicogenul,stocatin ficat qi in muqchi. Se glsesc in alimentaliesub formI de monozaharide(gl ucoz[, galactozl, tiuctoz[), dizaharide (Lactozl,sucrozl, maltoz[) sau polizaharide(amidon). Necesarulde hidrafi de carbon este egal cu cantitatea care asigurd40-50o/odin nevoile caloriceale copilului. LIn regim hipoglucidic(sub I5To din nevoilecalorice) conducela cetoz[ de foame,iar un regirn cu excesde hidra[i de carbon conduce la hiperponderabilitateqi obezitate.Nevoia de glucideestede 12 gkglzi pentru sugar qi copilul mic qi de 10 glkglzi pentru celelalte vdrste.Pentruprematur,nou-nlscutqi sugaruldin primele 4-5 luni, sursade hidra[i de carbon este reprezentat[ aproapein exclusivitatede lapteleurl:rn saude formule in careconcentra[iade lactozilestede JTo.Pentrudigestia lactozeiestenecesardlactaza,enzin'r[situat[ la nivelul marginii in perie a epiteliului intestinal.O parte din lactozd r[mdne neabsorbit[ qi ajunge in lumenul

z - Nutri[iegi aliment"l," Capitolul intestinului gros unde este fermentat[ de cltre flora intestinal[,asigur[ un pH acid al scaunelorqi favorizeazd' dezvoltareaIactobacilului bifi dus.pH-ul acid favonzeazd' gi absorbgia calciului gi fosforului. Prematuriicu vdrsta de 30-34de s[ptlmdni au o activitatescdzutd de gestagie a lactazet,50Vofafd de v aloareaactivit[1ii nou-n5scutului la termen,motiv pentru care esteposibil sd nu tolereze formule cu conlinut standardde lactoz6,(77o).Glucoza seabsoarbeprintr-un mecanismde cotransportactiv, in conjunclieechimolar[cu sodiul.Glucozasepoateabsorbi fdr[ hidrolizl, qi, deci, nu necesit[ nici o interven[ie enzimatic[.Amidonul,un polimer de glucoz[, segdseqte in form[ linear[ saucu structur[ramificat[ (amilopectine). in condilii normale,digestiaamidonuluiesteasiguratdde sausalivar5.Nou-nlscutul amilazade originepancreaticd diger[ amidonul cu ajutorul glucoamilazeiintestinale. Rezultdproduqiintermediaricare sunt hidroltza[i pdn[ la stadiulde glucozi de c[tre sucraz[, izomaltaz[ qi maltazglucoamilazd,.Degi au existat dispute in literatur[, s-a demonstratc[ nou-nlscutul poatedigera amidonul. Fibrele(pectina,celuloza,li gnina,hemiceluloza),carc nu se pot digeraqi nu sunt sursede calorii, fac partede din grupahidrafilor de carbon.Fibrelelipsesc asemenea din alimentaliasugaruluipdn[ in momentul in care se introduc alimente solide (diversificare).Ele asigur[ consistenfascaunelorqi participl la reglareatranzitului intestinal,absorb apa, acizii organici qi mineralele.Nu exist[ date despre rolul fibrelor in reglarea funcEiei intestinalea sugarului,deqirolul de reglator altranzitului intestinal indeplinit de supa de morcovi este bine c u n o s c u ti n p e d i a t r i a c l a s i c [ . P e n t r u v i i t o r , s e preconizeazh, rdeeade a se introduce fibre in formulele pentrusugari,ceeace ar putearezolvaeventualproblerna colicilor. S-au realizat deja formule pentru sugari care con[in fibre solubile (Conformil/1\{ilupa,Humana HN/ Humana).Se estimeazl.insi cX fibrele din formule ar puteaaveaqi efectenedorite,in sensulsclderii absorbgiei substanlelorminerale.

Necesarulde lipide Lipidele din alimenta[iesuntceamai important[ sursd energetic[,dar li se atribuie qi un importantrol structural qi de vehiculpentruvitamineleliposolubile.Majoritatea de surseloralimentarenaturalede lipide suntreprezentate trigliceride(987a).Acizii graqi care intr[ in compozilia aucatenecu lungimevariabil[ (deIa41a24 atomi acestora de carbon)qi un numlr variabil de legdturi simple sau in funcfie de pozilia dublei leglturi duble (nesaturate). (or3 sau a6'1,acrzii graqi nesatura[iau func{ii biologice distincte.Absorbgiaqi rolul biologic al diferitelortipuri de acizi graqi variazdfoarte mult. Digestia qi absorblia diferitein raport cu lungimeacatenelor. suntde asemenea Trigliceridelecu lanfurimedii (C:8-C:10)seabsorbintacte. fdr[ hidroliz6,prealabil[, direct in circulafia portal5.

I

25

Acestea,cunoscutesubdenumireainterna[ional[de MCT (medium chain tryglicerides) sunt constituenti indispensabiliai produselordietetice pentru sugar indicatein afec(iuniin care existd tulbur[ri de absorblie intestinal[,dar nu se recomand[in formulele destinate sugarilor slnltogi alimentali artificial. Acizii graqiesengiali(EFA: essentialfatty acids) nu pot fi sintetiza[iin organism,de aceeaei trebuie s[ se gdseasc5 obligatoriuin sursade alimente.Estevorba de a c i d u l l i n o l e i c ( C : 1 8 : 2 0 t 6 ) ,a c i d u l a l f a l i n o l e n i c (C:18:3c03) qi acidularahidonic(C:20:40t6),ultirnulfiind consideratesenlialfacultativdeoareces-ademonstratcl ar puteafi sintetizatin vivo drn acidul linoleic. Acidul linoleic din formule trebuie sd acopere3Vo din calorii (300 mgll00 kcal), acidul alfa-linolenic50 mg/100kcal iar raportulacid linoleic/acidalfa-linolenicrecomandat de ESPGAN (European Society for Paediatric Gastroenterologyand Nutrition) este de 5-15. Aceste ,,capetede serie"ale acizilor graqipolinesaturalimai sunt cunoscutesub numelede PUFA Qtolyunsaturated fatty acids).Din ei, prin desaturlrigi elongaliide caten6,care au loc succesivin microsomiihepaticisaudin creier,se nasc alli compuqi cu rol esen[ialin func{ionalitatea organelorqi sistemelor. PUFA (polyunsaturated fatQ acids) suntcomponente m a j o r e a l e l i p i d e l o r s t r u c t u r a l e ,c a r e a l c I t u i e s c membranelecelulare qi au rol vital in funcqionalitatea acestora(men[inerea integrit[gii membranelor qi a func[iei enzimelor acestora).PUFA au rol in transportul permeabilitateaqi afinitateareceptorilor transmembranar, au rol in imunitate membranelorcelulare.De asemenea. suntreglatoriai metaboca precursoriai eicosanoidelor, lismului colesteroluluiqi au rol specificin dezvoltarea creieruluiqi a retinei.Deficiengalor conducela creqterea susceptibilitdtiila infeclii (modificlri structuraleale membraneiI imfocitare).Efectul antiinfl amatoral aciziIor graqi rrr3estelegat de inhibareaproduc[ieide citokine. Se qtiecd60Vodin materialulstructuralal creieruluieste a l c d t u i t d i n l i p i d e , d a r c o m p o n e n t e l em a j o r e s u n t (C:22:o3) qi reprezentatede acidul docosahexaenoic acidularahidonic(C:20:4co6). Acizii graqi polinesatura{i cu catenl lung[ (C:24de LCP C:22), cunoscutisub denumireainternaqionalX ( Iong chain p olyunsatur atedfatty aci ds) suntcotnponente integraleale membranelorcelulare clrora le asigurl sus[indndqi activitateaenzimelorlegate permeabilitatea, de membran[. LCP au un rol particularin dezvoltarea creieruluifltului qi sugaruluimic; astfel,in ultimeleluni de sarcin[ este amplificat transportultransplacentaral acestora,pentruca in perioadapostnatal[sursalor si fie reprezentat[de laptelematern.Doar celemai noi formule nou-n[scu[ilorqi prematurilor specialepentrualimentarea (formulede ultiml generalie)con[inLCP, deoarecechiar nou-n[scutul la termen are o capacitatelimitat[ de desaturarea aciztlor graqi.

26

|

in PEDIATRIE- ediliaa2-a Esengialul

Concentrafiaridicatl a colesterolului din laptele materna atrasatenliaasupraposibilului rol al acestuia in dieta prirnei perioade de vArst[. Se gtie c[ el este precursorulhormonilor cu structur[ sterolicl qi are rol in formareamembranelorcelulare.Doar o micd proporlie decolesterolpoatefi sintetizat[de ficatul copiilor prematuri, de aceeaformulelespecialepentruprematuriicu greutate foartemicd trebuies[ con[inl 5 mg/dl colesterolpentru promovareaunui ritm optim de creqtere. Necesarulde lipidein alimenta{ieesteegalcu cantitatea lipide care s5 asigureprin ardere35-40o/cdin totalul de ra[ieicalorice.Pentrusugaraceastlcantitateesteegall cu glkglzi la v0rstade 1-3 3,5-6 gkglzi, se majoreazdl".t4,5 glkglzi.Pentru ralia lipidicd se stabilizeazflaz ani.dupl care formulele destinatesugarilor, cantitateade lipide recomandatlestede 4,4-6 g/100kcal, iar minimul lipidic esteevaluatla 4,4 9/100 kcai, ceeace asigurd40To din ragiacaloricl. Se vorbeEtegi de un minimurn lipidic care pare a fl 1,5 glkglzi. in schimb,dacd lipidele ajung sl acopere6t\Vodin tcltalulcaloriilor, aparecetoza.

Necesarulde electroliligi oligoelemente Sodiul -este principalulelectrolital organismului.Se parec[ nevoiade sodiu estede 2,5 mnrollkg pentrunouNecesarul ndscut(esteinclusqi necesarulpentrucregtere). de sodiu scadedramatic la adult, vdrst[ la care este de numai 0,7 mntollkg. Dac[ raportlm necesarulde sodiula numlrul de calorii, cifra este de 2,5 mmol/100 kcal. Deoarecesodiul nu se giseqtein cantitateindestulltoare in alirnente,in mdncareseadaugl sarede sodiu"Regimul obiEnuital unui adolescentconline 100-300mmol/zi. Laptelede vacdareun con[inutridicat de sodiu(23 mmol/I, in compara[iecu lapteleumancareare numai6,5 mmol/l), de aceeaalimentareaprecocea sugaruluicu laptede vacl induceo concentra[ieosmoticl ridicat[ care, in condilii nomale, estecompensat[de excregiarenal[ qi nu estc urmat[ de hipernatremie.Aceastaapare doar la vdrstele foartemici (prematuriqi nou-n5scufi),cdndfunc[ia renall ci un aportexcesiv esteimatur[. S-asuslinut,de asemenea, de sodiuin perioadade sugarar predispunela hipertensiune arterialdla maturitate. Potasiul - esteun electrolitpredorninantintracelular (98o/o),cea mare cantitatedin organism afldndu-sela nivelul mu;;chilorscheletici.Necesarulde potasiueste d e a p r o x i r n a t i v2 , 5 r n m o l / 1 0 0 k c a l , s u r s a f i i n d reprezentatlde carne,lapte,cartofi, fructe. Calciul - este constituentulesetilial al oaselorgi dinlilor (99Vo).in ultimul trimestrude vial[ intrauterind acre[ia de calciu este de 3l0 mglzi, cantitatecare postnatalnu esteacoperitl nici de lapteleulnan, acesta conEinindcalciucu o foartebuni disponibilitate(40 mgl 100 kcal). Nou-nlscugiialimenta[icu lapte de vacl dezvolt[ convulsiihipocalcemicede cauzl nutrilionali mai alesdatoritdraportuluiinadecvatcalciu/fosfor(exces

relativ de fosfor) din acesta.Osteopeniafoqtilorprematuri este o adev[rat[ probleml cu care ne confrunt[m in practic5,de aceeaformulelede startconlin 70-80 mg de calciu/dl. Forrnulele flr[ lactozi induc o scldere a aportului de calciu cu 20o/o,prin reducereaabsorbliei paracelularede calciu, favorizati de lactoz[. Cantitatea cantide calciudin organismvariazdcuvdrsta;la nagtere. tateade calciu estede 8 g/kg, pentruca la adolescenllsl ajungi la 19 gArg.Aceasti creqterepresupuneun aport zilnic de calciu care se cifreazdla 180-200mg. Pentru primele4luni de viagl necesarulzilnic de calciuestede 177 mg (Fornon).El scadela 70 mglzi intre 3-4 ani. pentru a cre$te in preajma pubert[gii la 380 m-e/zi. Recomandlrile dietetice sunt in discrepanli cu aceste nevoi.De exemplu,in RegatulUnit al Marii Britanii se recomand[ administrareazilnic[ de 600-700 mg de alimentarium calciu,de la na$tereplnfl la l8 ani! C.oclex recomandf,pentru sugar 50 mg/100 kcal sau 400-600 nglzi, iar pentruprematur70- 140mg/I00 kcal. Fosfbrul - este un constituentprincipal al oaselor (80Vo)qi muqchilor (9Vo),avAnd importanteroluri s t r u c t u r a l e( i n t r d ? n c o m p o n e n [ af ' o s f o l i p i d e l o r , nucleotidelorqi ATP-ului). Acregiaintrauterin[de fosfor in ultimul trimestrude gestalieestede 75-85 mglkglzi. Aportul postnatalasigur5o creqterea cantitdliide fosfor de la 17 g (la nou-n[scut)la 700 g (la adult).Fomon a sugeratc[ acre{ia de fosfor in cursul procesului de creqtereestein rnediede 90- IAA mglzi, dar necesarulde fosforin primele4 luni de via[I estede 160mglzi.pentru ca la vdrstade 3 ani s[ scad[ la 120 mglzi. Raportul calciu/fostorin organismestede I,7 la na$teregi creqte la 2 la adult, raport care nu se reglseqtein majoritatea surselorde alimente.Formulelepentrusugaripropuninsd un raportCalP de 2ll sau 1,8/1.Lapteleuman con[ine l5 mg P/dl, ceeace explicl parlial osteopeniasugarilor alimentalinaturalexclusivpestevArstade 6 luni. Magneziul - estecel mai importantcation bivalent intracelular.Cantitateade Mg la nou-ndscuteste de 760 mg, pentru cala adultul tdn[r aceast[cantitatesI se majorezela 28 g, ceeace inseamnl o acregiede Mg de 4 mglzi. Jumltate din cantitateade magneziuse g[serste la nivelul oaselor,restulin lesuturilemoi, jucAndrol de cofactorenzimaticla nivelul mitocondriilorprecumqi un rol importantin men[inereaexcitabilitllii neuromusculare. Mg esteun constituentimportantal clorofilei qi seglsegte din abunden[[in legumeleverzi. Se recomand[un aport zilnic de 60 mglzi pentru sugar,care va creqtela 300400 mglzi Ia adolescent.Hipomagneziemiaesterareori de natur[ alimentari, fiind mai degrabl o manifestarea tulbur[rilor de homeostazie. principalal hemoglobinei Fierul - esteconstituentul g[seqte in citocromisaustrbforml qi mioglobinei.Semai de fler de depozit(feritina)in ficat qi splini. Fierulcircr"rl5 carein mod in sdngelegatde o B globulin5,transferina, proporlie in de 30-404/a. saturat[ doar norrnal este

z - Nutri[ie gi alimentalie | Capitolul Cantitateade fierin momentulnagteriiestede 250-300mg (75 mg/kg). Eo ajungela adult pdnl la 4 g (60 mgAig), ceeace corespunderelinerii zilnice a unei cantit5gide 0,-5mg de fier pentrunevoilede cregtere.Se conteaz5pe o absorbliea fierului din alimente de lUa/c,dar acest procentesteinfluenlatde numeroqifactori. Astfel, fierul con[inutin spanacse absoarbein cantitatede l-Z%a(t\, in cornparatiecu flerul din carne care se absoarbein (hemul;i mioglobinaseabsorbintacte procentde tr0-20Vc prin mucoasaintestinald).Depozitelede fier existentela naqteresunt suficientepAnI la vdrstade 4luni, astfelcir alimenta{ialactatl, chiar tAr[ supliment de fier, nu conducela apariliaanemieiferiprive de cauzdnutrigional[. Prematuriinecesitlinsl suplimentarea cu fi er alirnentatiei (carese adaugdin fbrmull) cu condigiaca acestasd fie toleratdigestiv.Anemia din primele 6-8 s[ptdnrini de viaginu estede cauzi nutrilionall ci sedatoreqtesclderii cantitlgii de hemoglobini qi a precursoriloreritroizi prin inhibiqia postnatal?a tranzitorie a eritropoezei precum qi duratei rnai scurte de viafl a hematiilor inc[rcatecu Hb fetall. Absr:rbEiamai sclzut[ a fierului in prirnele 2 luni de via![ se datoreqteunclr depozite saturatede fier. intre 4 qi 6luni depozitele.se golescgi crescpre(:ursoriieritroizi. Atlia dupl vffrsta de 6luni cantitatea de fier necesarl cregterii depinde exclusiv de sursele alimentare. Necesarul de fier recornandat (RDA) estede 6 mglzi pentruprimele 5 luni qi de I 0 mglzi pdnl la vdrstade I an. Pentruprematuri se recomandd zilnic un aportde 2 mg/kg,incepind cu vdrstade 2 luni. Laptelematernare un conlinut sc5zutin fier, dar cu o absorbqiede 40Vo(conditrionatdde prezenfa lactaz,ei, lactclferinei,a acidului ascorbicEi a cantitltii reiativ sclzute de cazeind).Fonnulele de lapte care nu sunt irnbogdqite cu fier conlin 0,07-0,14mglfiO ml, pe cdnd formulelede startimbogfi1iteconfin 0,7-0,9mg/100 rnl, iar celede continuare0,7-0,14 mgl100ml. Dacdsecregte cantitateade fier din form,il., r" interfereaz[ absorbtia celorlalteoligoelementegi se modificl gustul. r;i al Zincul - esteconstituentulunor metaloenz.irne unor depozitehepatice.Se gdseqtein cantitatemare in colostru;concentra[iasascadein laptelematur.Un sugar alimentatnaturalprimeqte2 mg/zi sau0,15-0,44 mgkglzi. Conlinutulin zinc al lapteluimaternesterelativ mic. dar suficient pentru a avea efect protector impotriva acrodermatitei enteropaticedescrisdla sugariiin[[rca!i, probabil qi prin prezenlaacidului picatinic (metabolit al triptofanului)cu care zincul formeazl complexe uqor absorbabile.Prezenfafibra[ilor (lapte de soia) scade absorbliazincului. Pentruformulele de start,conlinutul in zinc recomandatestede 200-300 pgl100 ml, pe cdnd pentru formulele de continuareconcentra[iade zinc recomandatiestede 350 pg/I00 rnl. Cuprul -se g[segtein depozitulhepaticin momentul nagteriiin propor[ie de 5AVodin intreaga cantitate din organism.Doar prematuriicareau depoziteinsuficiente

27

pot prezentadeficit de cupru intre 3 qi 6 luni. in cazulin carenll au fost alimenta{icu formule imbogS(ite.Cuprul din lapteleulnan,degiaflat in cantitatemicir,dispunede o foarte bun[ biodisponibilitate.Adausul de cupru in forrnulecreqtepoten[ialulde oxidarea acizilor graqi,de aceeadoar unele formule de start sunt irnbogir[itecu 40 pg cupru/I00ml. Iodul - este absolut necesarsintez.eihormclnilor tiroidieni. Principalasurs[ de iod sunt alimentele.apa fiind o sursi insuficienti.Cantitateade iod din sol (sursa pentru plante gi animale) este extrem de variabitii" Necesarulde iod pentru adult estede 50- 100 yglzJ, dar (pentrua irr tinrpui sarcinii saula femeiacare aldpteazva compensapierderileprin glandamanrar[)estenecesarl o suplimentarede 25-50oio"Cele mai importantesurse alimentarede iod suntanimalelemarine(300-3000pglkg in compara[iecu pe$tii de ap[ dulce, care asiguri doar 20-40 prgikg).in rnulte zonede pe glob doar consumul siirii iodateasigurl necesarulde iod. Prematurultrebuie s[ primeasc[30-40ltgkg/zi.pe cAndpentrunou-ndscutul la termen o cantitatede 7-10 pgkglzi este suficient[. Formulelepentrusugaritrebuics[ congini35 trrg/dl,nivel de iod consideratmaxim (recomandlrileminime pentru formule sunt de l0-2C trg/dl).

Necesarulde vitamine Vitaminele,descoperite ?nprimajumltate a secolultii XX, sunt cofactori obligatorii pentru metabolism gi creqtere.Au fost clasificatetn: liposolubile(A, D, E, K) gi hidrosolubile(grupul vitaminelorB qi vitaminaC). Necesarulde vitamine este asiguratde o alimenta[ie echilibratd, dar el creqte proporlional cu virsta gi in f u n c [ i e d e c o m p o z i l i a a l i m e n t e l o r .D e . e x e m p l u , cantitateade vitamina 86 esteraportatl la cantitateade proteinedin alimenta[ie,nevoia de vitamina E este in relagiecu cantitateade acicllinoleic din dietd etc.

Vitamina A (retinol) Se giseqtein cantitatemarein lapte, ou, ticat de peqte. ProvitaminaA (B caroten)este ins[ de origine vegetal[ (sfecl5,morcov).Funcliaprincipai[a retinoluluiestesinteza rodopsineiin celulelecu conuri din retin[. Nevoia zllnrcl, este de 10 pglkglzi, egald,cu 30 urlkglzi, deqi dozele recomandatepentru sugari sunt de 450 ptglzi, iar pentru copii de 750 pgllzi. Hipovitaminoza A are ca prim semn scldereaacuit5lii vizuale la intuneric (hemeralopie)iar in forma declaratl estecunoscuti sub numele de xeroftalmie (corneeuscati). Seint6lneqtein tarileAsiei de Sud-Estunde alimentalia este bazathpe orez, alirnent care nu con[ine vitaminaA. Formulelepentrusugariasigur[ 250 uil l00kcal.

VitaminaD Este indispensabili pentru creqtereqi in reglarea metabolismuluifosfocalcic.inclusiv osificare.Sursa

28

|

Esengiatut in PEDTATRIE- ediliaa2-a

principall de vitamina D iqi are originea in piele, unde 7-dehidrocolesterolulfurnizat de alimente de origine animal5 se transform[, sub ac[iu near azelorultraviolete, in colecalciferol(vitamina D3). Pentru f5rile cu climat rece gi temperat se conteazd,pe sursele alimentare de vitaminaD (peqte,ou, unt) saupe administrareamedicamentoasd(in primul an de vial[). Lapteleuman confine o cantitatemicd de vitamina D liposolubill; cu toate acestea, rahitismulaparerar la sugarulalimentatnatural, probabilprin coexisten{aunui produshidrosolubil (sulfat de vitaminaD) qi a unui raport optim CalP. Laptele de vacI, carecon[inecantit[fi mici de vitaminaD qi un raport inadecvatCalP, este consideratun aliment rahitigen. Doza de vitaminl D recomandat[pentru toate vdrstele este de 400 urlzr (100 pg). Nici formulele de lapte imboglgitein vitamina D (400 pg/l00 kcal) nu acoper[ necesarul,astfelc5, pentru condiliile climatice ale [5rii noastre,adausulmedicamentoszilnic de vitamina D, pAn[ la vdrstade I an, esteo practic[ obligatorie.

VitaminaE Esteconsideratlesen[ial5pentrucreqtereqi dezvoltare. Seg[seqtein doul grupede substanfenaturale:tocoferoli (a, 9, y, 5) $i tocotrienoli.Formaceamai activdbiologic este cr-tocoferolul.Doza recomandatl pentru primul semestru de via{[estede 3mglzi,pentrucapentruperioada urmltoare de 6 luni s[ creascdla 4 mglzi. Se recomandd 0,5 mg de cr-tocoferolpentru 100 kcal qi 0,5 mg pentru fiecaregram de acid linoleic (0,9 mg pentru I g PUFA). S-auacceptatca normaleurmdtoarelevalori: a-tocoferol) 0,3 mgidl (copil) sau) 0,5 mg/dl (adult),raportulvitamina E/lipide totale > 0,6 mg/g la copil qi > 0,8 mglg la adult. Administrareamedicamentoasl a vitamineiE la prematuri areefectfavorabilin prevenirearetinopatieiprin prematuritate.Cel mai irnportantrol biologic al vitaminei E este atribuitac[iuniiantioxidante,preveninddistrucliaPUFA. Deficienqa de vitamin5E la prematuripoateinduceo forml de anemiehemoliticd.Surselenaturalede vitarninaE sunt reprezentate de uleiurilevegetale(soia,floareasoarelui).

Vitamina K . S u b a c e a s t Xd e n u m i r e s u n t r e u n i l i 1 0 c o m p u q i liposolubili,unii intAlniliin vegetaleverzi,allii sintetizali de cltre bacteriilede putrefacliedin lumenul intestinal. Au fost sintetiza{iqi analogihidrosolubilide vitaminaK (fitomenadiona),utilizagiin scopuri terapeutice.Sursa intestinall de vitamina K este suficient[, astfei incdt hipovitaminozaK se semnaleazdnumai in 3 situagii,qi anumela nou-nlsculi, inainte de colonizareaintestinuIui cu flora saprofitd,in sindroamede malabsorbgie, inclusiv ameziebiliar[qi dupl terapieantibiotic[ oraldcu antibiotice cu spectrularg.Alimentareasugaruluicu formulede soia nesuplimentate cu vitamina K poateaveaacelaqiefect. Deficienlade vitaminaK conducela tulburlri de sintezl

a factorilor de coagulareqi estemai frecvent[ la sugarii alimentali exclusiv natural (in afara oricdrei stlri patologice),lapteleuman asigurdndo cantitateminirn[ de vitamina K. Supradozarea fitomenadionei fav orizeazd hiperbilirubinemia,mai alesla prematurulcareasociazd gi deficit de G6PD.

VitaminaB1 (tiamina) Estecoenzimaenzimelorde decarboxilare; segiseqte in ficat, carne qi germeni de cereale.Necesarulzilnic estede 40 pgllO0 kcal, cantitatein generalacoperitdde alimente,cu excepliapopula[iilorcaresehrlnesccu orez decorticat(15 pg/100kcal) qi caredezvolt[ beri-beri.

Vitamina 82 (riboflavina) Esteincorporat[in flavin-nucleotide,avAndrol oxidoreduc[tor.Estedistribuitdlarg in surselealimentare(lapte, vegetale,carne).Dozarecomandadestede 100 pgi I 00 kcal.

VitaminaBO(piridoxina) Formeazl grupul prostetic al aminotransferazelor, participdnd,de asemenea,la conversiatriptofanuluiin acid nicotinic.Deficienganutrilionaldesteexcep[ionald, piridoxina gdsindu-sein foartemulte alimente.Necesarul de vitamind86 depindede cantitateade proteineingerate. Doza zilnic[ recomandatdestede 0,4 mglzi la I an qi de 2 mglzi pAnI la 18 ani sau 35 StgllO0kcal.

(niacina) Acidulnicotinic Este coenzima pentru NAD qi NAPD, cu rol oxidoreducdtorgi este ubicuitardin surselealimentare ale omului. DacI aportuloral de vitamindesteinsuficient, sintezaniacinei are loc qi in organism,din triptofan,cu participareavitaminelorBl,B2 qi 86. Aceastapresupune insd un aport oral adecvatde triptofan. Necesaruleste d e 2 5 0 p g l l 0 O k c a l q i a c e a s t ae s t e q i c a n t i t a t e a recomandatdin formule.

Vitamina B12 (ciancobalamina) Are structur5asem[ndtoareinelului porfirinic; pentru a fi absorbit[,are nevoiede o glicoprotein[ secretatlde celuleleparietaleale stomacului(factor intrinsec).Este cofactorenzimaticqi are rol in mieiinizareasistemului nervos.Deficien[ade vitamin[ B12 conducela anemie pernicioasS.Nevoia de vitamini 812 variaz[ intre 0,3 ytg/zila sugarp6ndIa3 p"glzila adolescent.

VitaminaC (acidulascorbic) Spre deosebirede plante gi unele animale care o sintetizeazhdin glucoz[, pentruom surselede vitamina C sunt exclusivde natur[ alimentar5.Numeroaselesale roluri in proceselemetabolicefac indispensabilS aceastl vitamin[ pentruo nutrilie adecvat5.Surseleprincipale

z - Nutrilie gi alimentalie Capitolul

29

grad cu stareade nutrigiea mamei. Cei mai importanli dintre ace$tiasunt: acidul glutamic (surs[ de acid ctcetoglutaricnecesarciclului acizilor tricarboxilici, substratenergeticpentruenterocit,elementde facilitare a transferului intestinal de zinc) qi taurina (amelioreazl SUGARULUI ALIMENTATIA absorblialipidelor, favorizeaz5colonizareaintestinului Mlc cu lactobacil bifidus, are rol de neuromodulatorqi 9r coPlLULUl neurotransmigltor).Taurina nu va fi incorporat[ in Compozi[ialaPteluiuman proteine,dar concentraliaei estemai ridicat[ ?ncolostru decdtin laptele matur. Laptele uman este consideratalimentul ideal pentru specific Hidra(ii de carbon din lapteleuman suntreprezenta\L hrlnirea sugaruluiin primele 6luni de vial[, fiind de mono-,di- qi oligozaharide,dar 9i de glicoproteineqi speciei.Valoareaenergetic[,in medie de 67 kcaUl00 ml, glic osfingotipide. Lactoza( alcdtuit[ di ntr-o m oleculI de variaz|(64-72,3kcal/100ml) in func[iede factori sociop a r i t a t e , glucozdqi una de galactozl)esteprincipalulconstituent e c o n o m i c i ,s t a r e an u t r i g i o n a l [ a m a m e i , din grupaacestormacronutrienteqi se g[seqtein laptele momentulzilei qi distanlafald de datanaqterii.Confinutul uman intr-o concentraliede 6-7 91100ml. Lactoza nu energetic valazd, pe m[sur[ ce perioada de lactalie are numai valoareenergeticdci are qi rolul de a stimula progreseaz[qi aceast[ varialie este interpretat[ ca fiind esteunicasursl de galactoz[ sintezalactazeiintestinale; o adaptarela nevoile sugarului.Valoarea energetic[ a ( c u r o l m a j o r i n m i e l i n i z a r e as i s t e m u l u i n e r v o s ) , laptelui uman acoper[ nevoile energeticedin primul favorizeazd metabolizarea calci uIui gi fo sforului qi, pri n trimestru de viald, care dup[ ultimele determinlri sunt fermentare,permite un pH intestinalacid, mediu optim de 95 kcalkglzi. Nevoile energeticesunt asiguratede pentru dezvoltareamicroflorei. Oligozaharidelesunt con[inutuladecvatde macronutriente(proteine,lipide, reprezentatede 9 structuri dintre careginolactozaarerol hidralide carbon).Colostrulcon[inemai multe proteine, de factor bifidus, cu rol de aplrare intestinal[. fiind adaptatnecesit[lilornou n[sculilor. Lipidele laptelui uman (3-6 gll00 ml) sunt repreProteinelelapteluiuman sunt 2 9/100 ml in colostru zentateinprocentde 98-99Vode trigliceride,in timp ce gi apoi scadla 1,19/100 ml(0,7-2,1 gll00 ml). Ele sunt proteine de c o l e s t e r o l u l ,e s t e r i i d e c o l e s t e r o l q i f o s f o l i p i d e l e reprezentatede seroproteine, cazetnl,, reprezintddoar l-2vo. Compozifiaqi nivelul lipidelor membran[a globulelor de gr[sime qi proteinecelulare variazd remarcabil cu momentul postpartum, (tabelul2.3.). Clasic, se consideracd raportul cazeinh,l (40/60) dar observAndu-seo creqtereprogresivd a concentra[iei seroproteineeste invariabil in laptele uman lipidelorpdnl in a2l-azi de lactalieqi o noul ascensiune cercet[ri recenteau stabilit c[ qi acestraport estevariabil sintezeiintramamare, dupl3 luni, probabilprin creqterea (10/90- 50/50),in funclie de momentullacta{iei' paralel cu creqtere, in calorice nevoile in aminoacizi acoperind in primele3 luni de lactagie,con[inutul aceastd denumit au autori maturareatubului digestiv.Unii esen[ialiesteins[ stabil (53Vo)qi asigurl necesarulde creqtereprogresiv[ a concentralieilipidelor ,,factorde creqterea sugarului.Azotul neproteic,reprezentfind20safietate".Concentra[iaacizilorgraqicu catendlungdeste 307o din intreaga cantitate de azot (350-560 mg/l), are mult mai ridicatd in colostru in compara[iecu laptele cea mai mare valoare comparativ cu laptele tuturor matur. Concentra[iaaetzllorgraqi polinesatura[iscade speciilor de mamifere. Este reprezentatin special de semnificativin cursul lacta[ieiin timp ce acidul linoleic aminoaciziliberi al cbror nivel variazdin cel mai inalt

sunt fructele,in special citricele qi vegetaleleverzi. Tratamentultermic al alimentelor distruge vitamina C. Serecomand[ dozezilnice de 20-30 mglzi.

Tabel 2.3. Compoziliagi concentraliaprincipalelorproteinedin laptelematern (duPaShraf R, FalknerF, KleinmanR) Frac{iunea proteici Cazeina

Componente B cazerna y cazeina K Cazelna crsl cazeina

Proteinedin zer

cr-lactalbumina s e ro a l b u mi n a lactoferina feritina IgA secretor(sIgA) proteine derivate din celuic alte proteine

Concentratie 200-476 mg/I 00 ml urme 30 mg/ 100ml urme ml 50-480mg/100 20-177mg/l00 ml I 30-I 650mg/ml 2,1-900pg/l00 rnl 26-4080mg/100ml t0 mg/100ml variabile

30

Esenlialulin PEDIATRIE- edi[iaa2-a

r5m0neconstantcrescutpe toatl perioadalactafiei.Acizii graqipolinesatura[icu catenl lungd segdsescin concentra[iede25-42mg/I00 ml ceeace reprezintl0,76-1,620/o din cantitateatotal5 de lipide a laptelui uman. Ei sunt precursoriilipidelor structurale,ca gi ai prostaglandinelor, leucotrienelorqi tromboxanilor.concentra[iade colesterol din laptele uman (liber qi esterificat) scadein rimpul lactaliei,in laptelematur ajungdndIa 10-20mg/l00 ml. Esteun componentimportantal membranelclrcelulare, precursoral acizilor biliari, al hormonilor sexuali,al v i t a m i n e i D 3 , a v A n d ,d e a s e m e n e ar, o l e s e n q i ailn mielinizareasistemuluinervoscentral. Compozi(ia electroliticl a laptelui uman variazl cu momentullacta[iei.Sodiul qi clorul scadin laptelematur ?ncompara{iecu colostrulgi ajung la 12 mmol/l pentru Na, l7 mmol/l pentruK qi 13 mmol/l pentruCl. Calciul estesubstan[amineralf,esen[ialddin compozilialapteiui mamiferelor,a c[rei concentra{ievariazl enormin cursul lactafiei.Un procentde 207odin calciu se aflI legat de grlsimi, 43o/ode serumproteine,33,6Voin fracqiuni molecularecu greutatemic[ qi doar2,3oio legatde cazeind. RaportulCa/Peste?ns5constantiar conginutulin calciual lapteluinu depindenici de stareanutriqional5a mameiqi nici de adausulde vitarninaD. Concentra[ia de calciueste in mediede 350 mg/I, in timp ce concentrafiade fosfbr estede 170mg/I.RaportulCalP,relativconstant,este2,7 in colostru qi 2 in laptele matur. Fosforul se leagl preferenqialde IgA secretorqi lactoferin[. Concentra{ia magneziuluieste variabil5 qi ea cu momentul lacta{iei. dar sesitueazi,in medie,la 35-40mg/I.Conlinutul?nfier al laptelui uman descregtelogaritmic cu perioadade lactagieqi variazI larg intre 65-5000 Vgn,flrl legdturl cu nivelul serical mamei sausuplimentarea cu fier a dietei

acesteia.Un procentde l-4Vodin fierul din lapteestelegat de lactoferin[.Pentruprimele4luni de via[d(cAndsugarul iqi dubleazl greutatea)depozitelede frer prezentela na$tere - in cazul unui nou nlscut la termen- asiguri necesarul de fier qi sursa alimentarl exogenl de fier nu este obligatorie.DupI4luni ins5,pentrua-gimen[ineun nivel adecvatde fier, copilul devinedependentde suplimentele exogenede fier, carela prematurse impun incep0nddin luna a 2-a- a3-a de la naqtere. Deqi in primeleluni de via[[ aportul zilnic de fier asiguratde laptele uman este de numai0,-30mg/zi, acestanu conducela apariliaanemiei feriprive,datoritl absorbgiei qi utilizlrii optimea fierului @9Vo).Intr[ in discugiein acestcaz rolul lactoferinei. Absorbqiaexcelentla fierului din lapteleumannu estepe deplinin(eleas5, dar separec[ estein relaliecu cantitatea marede lactoz5,lactof'erindqi con[inutulscdzutin cazeinl, fosfateqi calciudin laptelematern,precumqi cu diferenla de flor[ intestinal5a sugaruluialimentatnatural lafd de cel alimentatcu formule. in lapte se mai glsesc zinc (componentesen[ialal unormetaloenzime), cupru,selenium,iod, fluor, vitamine lipo- qi hidrosolubile(tabelul2.4). Factorii func{ionali ai laptelui uman - au rol irnunologicspecificqi anumitecaracteristici metabolice. Peptidelebiologic active din laptelecle femeie sunr reprezentate de peptide tiro-paratiroidienecalcitoninlike, peptidecu rol reglatorgastrointestinalqi hormoni hipotalamo-hipofizaricu rol de cre$tere.Se poatevorbi de un adevlrat sistem imun al laptelui uman, cu rol p r o t e c t o r , f i i n d r e p r e z e n t a td e f a c t o r i c u a c g i u n e antimicrobianl(vezi tabeluI 2.5.), factori antiinfl amatori qi altesubstange bioactivecu rol imunomodulator.Aceste categoriide substanfe suntmultifuncEionale qi interactive.

Tabel 2.4. Comparatieintre compozilialapteluiuman gi cea a lapteluide vacd. (dupa Neville MC: Physiologyof lactation.Clin Perinatol,1ggg, 26: 257) Substanta Hidrati de carbon Lactozl Olieozaharide Proteine Cazeini Alfa-lactalbuminl Lactoferinl Ig A secretor Beta-lactoelobulinl Linide

Trieliceride Fosfolioide Minerale qi alqiconstituentiionici

So diu Potasiu

Cloruri Calciu Magneziu Fosfati Bicarbonat

Lapte uman 7,5 g,ldl 1,2 g/dl

Lapte de vaci 1,0 g,ldl 0,I g/dl

0,2 gld

2.6 gldl

0,2 g/d

0.2 s,ldl urme urme

0,2 gld 0.2 s,ld 0

0,5 g/dl

4.0 7o 0,04va

4,Uvc 0,04vo

5,0 mmol/l 15.0 mmolll 15.0 mnrol/i 7.5 mrnol/l 1.4 mmol/l

l5 mmol/l 43 mmol/l 24 mmol/l 50 mrnol/l 5 mmol/l I mmoVl 5 mmol/l

1.8mmoVl 0.6 mmol/l

z - Nutriliegi alimentalie Capitolul IgA, lactof'erinaqi lizozimul au importantrol protector. e favorizeazl dezvoltareafl orei intestinale Oligozaharidel prin creqterealactobacilului caracterizattr specifice, bifidus care permite menlinerea unui pH acid ce protejeaz[ copilul impotriv a i nfecgiilorgastrointestinale. Ele inhibl adeziuneabacterian[ de suprafa[acelulelor epiteliale,moment esenlialin dezvoltareainfectriilor. Mucusul din laptele de femeie impiedic[ aderenla gernrenilorbacterieni qi a rotavirusurilor (cea mai comunl cauzi de enteritd infec[ioasdla sugar) de intestinal[.Datorit[ acestuisisternimun, rata suprafaqa imbolnlvirilor digestivela sugaruialimentatnaturaleste eviclentmai micd decit la cel alimetrtatartificial. qi aceastfldiferenll este foarte evidentl in familiile economic.Dintre factorii imunologici din dezavantajate lapteleuman, celulele reprezint[ elementeprincipale (macrofage.granulocite,limfocite - L0-20Vo).Dacd ne referim la aspecteleumorale ale imunit[1ii, modelul imunoglobulinelordin colostru.at0tde diferit de cel din serul mamei, indicl existen[aunui sistem de sintezl local[, in glandamamar[. qi nu o trecerepasivl a acestclr din serulmatern.Nivelul IgA secretor(sIgA) componente din colostruscadede la 50 rng/ml pdn[ la I mg/ml, dar in paralel volumul secregieilactate creqteqi astfel se consider[ cI volumul IgA pe care sugarul il primegte prin laptelematem este constant.O parte din IgA din colostrueste intracelular5,in macrofage.Concentra[ia de IgG din lapte esteparalelScu concentra{iadin ser, indicAndcI sesecretlpasiv.In laptelematernmai existl complementgi antiproteaze(al cdrorrol rlmAne obscur). Rolul biologic al unor proteine din laptele uman a fost recentredefinit. Exist[ factori de creqterea cdror prezen[[ a fost detnonstratlin urm[ cu dou[ decenii. Dintre aceqtiacei mai studiagisunt EGF (epidernrul grow,thfactnr)qi IGF- | (insulin-likegrowth.factor1)care constituiefactori de maturaliea tractului gastrointestinal, in specialla prematur. Lactoferina este o glicoproteinddin zer care leagl fierul. Degi a mai fost identificat[ gi in sucul pancreatic, lacrimi qi sudoare,concentra{iasa este substanlialdin de la 5-7 mg/ml in colostrula lapteleuman,descrescdnd

1 mgiml in laptelematur.Doar 6-8Vodin intreagacantitate de lactoferin[ estesaturat[cu fier (fiecarernoleculdpoate lega doud moleculede ion feric). Recent,lactoferinaa fost identificatdca factor de creqtere(.enterocytegrowtlt - promoting role). Se pare ci stimuleazl absorbqia fierului,existdndreceptoride lactoferinl specio-specifici ?nmargineain perie a intestinuluisugarului.Aceastaar putea explica raritateaanemiei feriprive.la sugarii pentru natural.Fix6ndfierul (elementesengial alimentatri d e z v o l t a r e am u l t o r b a c t e r i i ) , l a c t o f e r i n a p r o d u c e deprivareanutrigional5de fier a bacteriilttr,inducAnd Are rol bacteriostaticqi chiar bactericid bacteriostaz.a. pentrugermeniipatogenienterici. Cazeina (B cazeinalqi BSSL (bile-scrltstimuloted lipase')au fost recunoscutepentruac[iunilelor biologice de enzime,hormoni sau substan{ehormon-like. Lapteleumana fost consideratalimentulidealpentru prevenireaalergieialimentarela copiii cu risc crescut de alergie,fiind lipsit de proteinestrline speciei.Studiile ulterioareau demonstratc[ prin laptelede fetneiese pot (proteinelelapteluide vac[, transmiteantigenealirnentare proteinedin ou) in cantit[li rnlsurabile,suficientepentru sensibilizare.inc[ tle acum 80 de ani, Talbot a remarcat apariliaeczemeila copiii alimentagiexclusivnaturalai cdror mame consumauciocolat[. $i totuqi,alimentarea sugaruluicu laptede femeieareefecteantialergice.sIgA conlinut in laptele matern este indreptati impotriva alimentarede la nivelullumenuluiintestinal. antigenelor ajutdndenterocitelein limitareaabsorbgieiacestora.

celularegi moleculare Mecanisme ale sintezeigi secretieilactate Transformareaprecursorilordin sAngegi lichidul interstilialin constituenqiai laptelui maternesteo funclie a celulelorglandeimamareqi serealizeazil,inpatruetape: ionilor grdsirnilor,secregia exocitoza,sintezaqi secregia gi altor a qi imunoglobulinelor gi a apei transcitoza substanledin spa{iulintersti[ial. Exocitoza esteun procesbiologic caredefineqtefaza secretoriea lactaliei;incepein nucleulcelulelorepiteliale ale glandei mamare,prin sintezamoleculelorde acid

din lapteleuman Tabel2.5. Agenliantimicrobieni R) (dupaGhrafR, FalknerF, Kleinman Aeenti Proteine - Lactoferina

- Lizozimul - Fibronectina

- IeA secretor - Mucina

-c3

OIi.e0zalruride Linide

Concentratie

Sinersie

Functie rrrimari

1-2ms/ml 250 me/ml l-34 me/ml I mg/ml

chelare Fe degradare pepti doglicani opsonine

sIsA sIeA

legarede antigen

Lactoferina Lizozirnul

? < 20 ms/dl l0-20 c/l

antirotavirus; analog de receptor fragm. opsonine analog de receptor antiviral

31

,l

sleA. lizozimul ,l

?

32

Esen[ialulin PEDIATRIE- ediliaa2-a

ribonucleic mesager(ARNm) specific pentru sinteza proteinelorlaptelui uman. Moleculele de protein[ sunt transportatein reticulul endoplasmatic,apoi vehiculate prin sistemulGolgi pentrua forma, in final, veziculede proteine.in compartimentulGolgi aparreaclii specifice pentru sintezaproteinelor,dar gi a lactozei.Pe m[surl ce lactozaqi apaseacumuleazd,in vezicuIele Golgi, celulele secretoare aleglandeimamarecrescin volum. intr-un mod asemdnltor,in por[iuneaterminall a aparatuluiGolgi se f ormeaz6, m iceli i de cazeind, pri n condensareamoleculelor de cazein5.Veziculelesecretoriitraverseaz6. membrana plasmatic[ a celulelor epiteliale glandularegi iqi varsl conlinutulin lumenul alveolelorglandei mamare. SintezaEi secrefialipidelor. Triglicerolii sintetiza{i in reticulul endoplasmaticrugos al celulelor alveolelor mamare,din precursoriacizi gragi qi glicerol, se unesc in,,pic5turi"mari care,,cad"in apexulcelulei.Fragmentele de lipide seacoper[progresivcu o membrandplasmaticl qi plrdsesccelula sub forma unor globule de grdsime. Membranacareacoperl globulele de gr[sime din lapte aredouSfuncfii: 1)constituiesursaprimardde fosfolipide a sugaruluialimentatla sdn;2) previneaderareaglobulelor de grisime qi formareaunor,,picituri" preamari carear puteafi dificil de secretat. Secre{iaionilor Eia apei seface prin transportdirect prin membranaapical[ a celulelor glandulare.Acest mecanismeste rezervatsodiului, potasiului,clorului, unor monozaharideqi apei. Transcitoza moleculelor din intersti(iu Ei plasmi esteprocesulprin care acestemolecule sunt transferate i n a l v e o l e l eg l a n d e i m a m a r e . I m u n o g l o b u l i n a A , sintetizat[de plasmocite,se leagl de receptorispecifici afla1i pe suprafala bazall a celulelor epiteliale ale alveolelormamareqi intreg complexul IgA-receptoreste secretatin afara celulelor, formAnd ceea ce este numit IgA secretordin laptele matern. Prin transcitozdsunt secretatedin plasmd qi interstiliu in lapte multe alte moleculede proteine,hormoni, factori de creqtere,cum ar fi: serumalbumine,insulin5, prolactin[, factorul de creqtereinsulinicA.a. Unele cdi prin care se realizeazl secre[ialactatl, cum sunt exocitozaqi transcitoza,sunt similare proceselor din epiteliilesecretoriiale multor alte organe,in timp ce mecanismulsecre[ieigrdsimilor este unic, specific glandeimamare. Grdsimile sunt constituentulcel mai variabil din compozi{ialaptelui uman, dar mecanismeleacestor varia[iinu suntincl elucidate. Concentraliamare de acizi graqi polinesatura[icu catendlungl (LCP) secreta[iin laptelefemeilor care au n[scut prematurpoate reflecta nevoia sporitl de aceqti acizi graqi esenqialia sugarilor prematuri.Acegti acizi graqi(FAs), carein mod normal sunt depozitagide cdtre fit la sfdrqitulperioadeide gesta[ie,sunt necesaripentru creqtereagi dezvoltareacreierului.De asemenea,la

debutul lactaliei exist[ un confinut mai mare de fosfolipide qi colesterol. Lactogen ezaintArziati. Unele condi1iipatologice pot intirziaaparilia secre[ieilactatea mamei.Acesteainclud retenliade placentd,opera!ia cezartan[,di abetulmatern, stresulin timpul naqterii.intArziereainstallrii lacta[iei datoratl retenliei de placentdeste probabil determinatd de continuareasecre{ieide progesterondin fragmentele de placentdrestant[.Aceast[ condilieesterarl ast[zi, in practicaobstetrical5modern[ eliminareaplacenteifiind controlat[ cu aten[ie.in cazuloperafieicezariene.condigie cu mult mai frecventl decAtprecedenta,opiniile sunt impirgite,existAndstudii(Kulski in 1981,Chenin l99l) care nu constatl vreo diferen[[ in privin[a latenqei instal5rii secrelieilactate sau in compozi[ia laptelui maternla femeilecareau nlscut pe calevaginal5fald de cele cu opera[ie cezariand.Este dovedit, in schimb, c[ stresulprovocat de naqtereint0rzie instalarealacta[iei (Chen, 1998).Astfel, cantitateade laptedin ziua a 5-a postpartumeste semnificativ mai micl la mamele primiparecarenascpe cale vaginal[ (duratl mai marea travaliului qi expulziei) decdt la multipare qi chiar fald de primiparele care nasc prin opera[iecezariand.$i cantitateade cazein[ din compozilialaptelui (determinatd electroforetic)este inilial mai mic[ la mamelecare au suferit o na$terestresantE.Concentraliilecrescuteale glucozeigi cortizolului in sdngelecordonuluiombilical sunt markeri fideli ai stresuluiobstetricaldeterminatde travalii laborioasesi prelungite.Timpul installrii secregiei lactate, volumul acesteiagi con[inutul in cazeind,aI laptelui matern sunt corelate semnificativ cu durata travaliului qi expulziei.S-a constatat(Neubauer,1993) cd diabetul prost controlat al mamei este cauzd de intdrziere a instal5rii secrefieilactate.Este oosibil ca acestemame s[ asociezeqi stresobstetricalprin naqteri laborioase. in concluzie,superioritateaalimentlrii sugaruluicu lapteuman rezidd,dinrolul dual al acestuia.Pe de o parte, serecunoagte cI reprezintdun alimentcompletcareoferl aport energetic,macronutriente,cofactorienzirnaticiin propor[ii qi cantit5lioptime,adaptatenevoilor copilului de la naqtere(colostru)pdnd?n primele 6 luni (laptele matur);pe de alt[ parte,colnponentelelaptelui,specifice speciei,au rol funcqionalimunologic,antimicrobiangi metabolic.Toate acesteafac din laptele de femeie alimentulideal pentru nou-n[scutqi sugarulmic; este paradoxal faptul c[, deqi in fiecare an se adaugl noi descoperiricarepledeaz[pentrusuperioritateaali mentagi ei naturalein comparatiecu oricarealt tip de alimentafie, numlrul copiilor alirnentalinaturalesteincredibilde mic (nu depdqegte 307o,cel puEinpentruprimul trimestru,in R o m d n i a ) q i , ? n p a r a l e l , c r e $ t en u m l r u l s u g a r i l o r alimentali cu preparatedietetice(formule). Laptele de femeieestestandardulde aur la caresefac toatereferirile privitoarela compoziliaformulelor.

z - Nutrilie gi alimentalie I Capitolul

Compoziliaformulelorde lapte pentrusugari Termenul de formuld este imprumutat din literatura anglo-saxondqi denumeqteun produs de lapte care a suferit importante modificlri in decursul prepardrii industriale,cu scopuldeclaratde a-l facecdt mai apropiat prin compozigiede laptele de femeie gi de a-l adapta nevoilornutrilionaleale copilului. A existattendinlaca acesteprodusesI fie denumitelapte umanizat,dar cum to[i cercetltoriiau fost sili1isI recunoasc[cI nu sepoate obginedecdtun surogatal lapteluide femeie,prin consens, acesteproduseau mai fost denumite llpturi adaptate (nevoilor sugarului).Deqi denumireade lapte adaptat exprim[ corect calitateaacestorproduse,se remarcl tot mai mult tendinla de a se folosi termenul de formul[ (preluatdirectdin lexicul medicalanglo-saxon), neologism careesteputin sugestivin limba romAn[ in afarafamiliei specialiqtilorin alimenta[ieqi nutrilie pediatricl. Formulele au devenit necesarepentru alimentarea corect[ a sugarilor,deoarece,degi nou n[sculii sunt sugarilor alimentalinaturalin propor{iede 6TVo,num5rul care beneficrazi,de lapte matern scade vertiginos, ?n specialdup[ lunaa 3-a.Majoritateaformuielorau la bazd laptelede vac[. Indiferentde modific[rile operate,laptele de vac[ astfel transformatnu va avea niciodatl toate calitllile laptelui uman. Acest adev[r este unanim recunoscut,de aceeapromovareaalimentalieinaturale prin orice mijloace rlmdne o sarcin[ primordiall a pediatrului,iar companiileproduc[toarede formule sunt obligatesdnu fac[ publicitateagresiv[,s5nu scadl mult prelul qi s[ nu ofere gratuitlqi.Numeroasecompanii iqi oferl produselepe pia[[, fie (majoritatea)sub form[ de prin adaosde lichid pulbere(cburmeaz'aafireconstituite de dilugie)in Europa de Ve'st, fie sub forml lichidi, gatapentruadministrareimediat[ - in SUA preambalate, qi glrile scandinave. Compozigiaformulelor are tendinla s[ copiezestandardulde aur:lapteleuman.Datorit[ unor criterii foartestricteimpusede organismeinterna{ionale qi de ESPGAN pentru Europa, compozilia produselor diferitelorfirme estedestul de asem[ndtoare.Valoarea energeticla formulelor variazd,intre 60-75kcal/100ml (in comparaliecu 67 kcal/100ml pentrulapteleuman) ceeace asiguri aportulcaloricnecesarcreqteriisugarilor careprimescexclusivalimenta[ielactat6.Mai importantl pare distribulia caloricl a diferitelor macronutriente (gr[simi,glucide,hidra[ide carbon).Conformrecomand[rilor ESPGAN,procentajulcaloricobqinutdin arderea principalelormacronutrienteeste urmltorul: grlsimi Seeviti astfel de carbon44Voqi proteine9Vo. 477o,hidragi n e s a t i s f [ cItor cAt qi r i t m d e c r e q t e r e u n atAt Aceste procente nu sunt insl supraponderalitatea. identicecu celefurnizateprin arderealnacronutrientelor din laptelede femeie.

33

Proteinele avdnd la origine proteinele laptelui de vacd,sursade fabricalie a formulelor, variazdintre 1,2gi 3 gll00 ml (2,8-3 9/100 kcal). Aceasti cifrl mai mare ( f a g dd e l , l 9 / 1 0 0 m l l a p t e m a t e r n ) s e d a t o r e g t e diferenlelorcalitativeale lapteluide vacl, carenumai la aceast[ cantitate de proteine asigur[ necesarulde a m i n o a c i z i ( i n s p e c i a l a m i n o a c i z i e s e n g i a l i ) .D e seia in considerarebiodisponibilitateadiferitl asemenea, a proteineloranimale.Se considerl cI o cantitatede 1,8g proteine/l00ml esteoptim[ pentruo digestieqi absorblie bune (in special inainte de 6 luni cAnd lipsa de di sponibilitate a pepsinei, enterokinazeiqi chemotripsinei le reduce din valoareabiologic[). Un alt parametru important care trebuie respectateste raportul cazeindl proteinl din zer. Un raport cazeinblprotein[din zer de 40160estecaracteristiclaptelui matur,iar unul de 50/50 celui hipermatur.Laptele de vacl are insl un raport de 90/10 qi dacl seopereazdmodific[rile necesarepentrua seobline raportuloptim 40160,seobqinegi o compozilie foarte diferitl in aminoacizi. Ca model se ia lapteluimatur,in fond diferit[ de cea aminoacidograma din colostru.Se insistl pe prezenlaacelor aminoacizi intdlnili exclusivin lapteleuman,denumili,,aminoacizi relevanli nutrigional".Aceast[ idee este la originea metodei de a fortifica cu aminoacizi laptele destinat prematurilor.Se gtieci aminoaciziiliberi din laptelede femeiesuntprimii factori necesarinutriliei enterocitului qi,ca un componentmajor al azotuluineproteicdin lapte, ei crescutilizareanetl a proteinelor.Lapteledevacl contine azotneproteicin cantitaternultmai micl, 25-35mg/100ml, carenu se reglseqtein fonnull, aminoaciziidin aceasta fiind toli suplimente(taurinade exemplu).imbogllirea cu taurinl a formulelor de start are in vederec[ aceasta are rol important in dezvoltareacreierului, ca neurotransmi[5tor,qi rol in conjugareas[rurilor biliare.Laptele de femeie este bogat in taurin[. Procesul industrial schimbl chimic, nuffiqionalqi organolepticproteinele, in procesulde preparare,iar in alte etapeale procesului tehnologicapar pierderi suplimentareale calitililor nutri[ionale. Hidra{ii de carbon. Lactoza este macronutrientul major at6t din laptelede vacl cdt qi din lapteleuman (7 g/100 ml). Majoritateaformulelor, in specialcele de start, conlin lactoz[ in proporgiiapropiate;?n schimb, cantitateade lactozdscadelazero in produseledietetice destinatealimentlrii sugarilorcu gastroenteritlacut5, caredezvolt[ intoleran![temporarl la lactoz[. Diferenga de compozigieeste evident[ la oligozaharide,foarte diferite cantitativ(3-6 gll in lapteleuman gi doar urme constituie in lapteleanimal)qi calitativ.Oligozaharidele surs[ de energie,dar au qi rol de sintezda sfingomielinei qi gangliozidelor,precumqi in ap[rareaantiinfeclioasd. Adlugareade oligozaharideinlapteleindustriala devenit posibil5abiarecent(produsulConformil,reahzatde firma Milupa). in schimb,unele formule conlin lactuloz[, un

34

Esenlialul PEDIATRIE- ediliaa2-a

dizaharidcetonic rezultat prin izomerizareapargiali a lactozei in cursul procesului de fabricagie1'tratare termicl). Acestdizaharidare caefectaccelerarea tranzitului infestinal,poateschirnbagustul,mirosulgi culoarea t'ornrulei, dar constituieqi un factorde stirnularea cregterii lactobacilului bifidus.De aceea,unii autoril-au denumit factorulbifidusdin formule.FormuleleconEinde clbicei lactozirca principalconstituent,dar mai au qi adausde sucrozir.arnidonqi arnidonparqialhidrolizal cunoscut subnunrelede dextrinmaltozl(rnaltodextrinl),acestadirr urrnl fiind hidretul de carbon esen[ialal formu]eior dietetice,undeiniocuieqte cvnsitotallactclza. Gh"rcoza nu este un ctlnstituentobiqnuit al forrnulelrirdeoarece, i r n p r e u n l c u p r o t e i n e l e ,f o n n e a z d u n c o r n p l e x d e glucoprotcinecare schimbl culoarea;i gustul laptelui. In plris, glucozaproduceo llare r:smolaritate, put0nd favorizarlialeeaosmotici. Polirnerii de glucozl din ftrrrnulenu sclrimbrosmolaritatea gi sunt o l:runrsursl de l:alr-rriiin fcrrrriulelcr clelactozate. Lipidele din laptelc de vacd sunt reprezentate cJe - globulede grisime. Pentrulbrmule, trigliceridelt)8o/c) rcconr;urdiirilc interna[ionale suutca Iipideles[ reprezinte 3,2 gll00 ml (2,2-4,191100rlll" NIai imporranre ciecit i:aniitarea sunttipuIgi biodisponibi[itatea Iipidelclrof"erite. AbsorbliaIipidclor dcpinclcdc graclulde desiiiuraue Ei de lurrgirrrea lan[urilorde cartron.cea mai birnirahsorblie o au acidirlpalrniticqi acidulsteuriccarc reprezintir, in rnajoritatrilprepill':ltclor, 9(l-95?i. Sursaacesforlipitle poatefi vegetalisaunrixtit (vc*ut--talI qi irnimali). DacI surs{r lipicle lorestevegctali.arunciseadaugir qi colesterol" intr'-oproprortii' variinclintre 53-:43 rng/100g de lipide. Acizii graqipolinesaturali cu carerlelungi (LCp) sunt precursoriilipidelorde stmcturri.ai prostaglandinelor ;i trotnboxlrrilor".i se aflI in lapteleutnan?ncantitatede ;10nic/lOLlrnl. Deoareccnoun."lscutul nu ?ipoatesintetiza. uncleforrnulede ultinrir-nenerii[ie pentruprcinaturiccln{in qi LCP. La ',,f,rstclc. rnai niari. LCP ar puteafi sintetiza[i d i n a c i d i i n o l e i cE i ' a c i dl i n o l e n i c .P U F A , c u r o l i n dezvoliareacc.rebr';rlI precr:ce.sunt si ele componente adiugateforrnrrlelor. Acidul linoleic(n:6) se adauglin cantitatede 300 rng/100kcal. iar raportulacid linoleic/ acid alfa linolenicestede 5/15,Fonnulelestandardnu con{inMCT (rrigliceridecu langurimedii),in schimb, a c e s t e ls u n t c o n s t i t u e n t ee s e n [ i a l ea l e f e i r m u l e l o r dieteticedestinatesugarilorcu gatroenterocolitX. Vitaminele,?nnuml"rde I 3- 14,suntadlugate?ntoate formulele,intr-o cantitatecare s[ acoperenevoile,cu excepliavitanrineiD careva fi administratlsuplimentar subfonnl rnedicamcntoasl. Conr:entraliile ?nNa, Cl Ei K suntrnf'erioare celordin lapteledevacl qi suntsimilarccelordin laptelede femeie. F i e r u l c L l c a r e s e s u p l i m e n t e a z {[ o r m u l e l ea r e o alrsorbgie dc numai5-1}o/a.Adausulde fier variazl intre 0,5-1.5mg/100kcal.Suplirnenterrea cu fler estetipicl in specialforrnulelor de continuare(,follow,-u7t .fornutla).

anemiaferiprivflfiind intAlnit[ dupl vdrsrade 6 luni, c0nd depozitelede fier de la na$tereseepuizeazlgi aportulde fier al sugaruluimare are sursdalimentari exclusiv[. S u p l i m e n t a r e ac u f i e r a f o r m u l e l o r d e s t a r t e s t e neobiqnuitl,in schimbserecolnand[produselordestinate foqtilorprematuri.Absorbfiatieruluiin prirnultrirnestru esteselzutl. ca efectal acgiuniiinhibitoriiexerciratede depozitelede fier existentela naqtere. O cantitatemare de fler ?n formnle poate avea interacgiuninedoritecu vitaminaE. inflrrenfeaz[negativ absclrbliacuprului qi magneziuluiqi favorizeazlcrestere a Esch.coli in intestin. reducf,ndnr.rrndnrl bacililorhifidus.in perioadade r,,0rstl cfind apare anenriuferiprir'd, se conteazl pe aportul alimenterdin divcrsiflcaregi nu numaipe cel din lapte, careoricrrmesteinsuficient. Toate oligoelementeiese reglsescin formule in cantitateolltim[, adaptatX nevoiklr sugaruh:i.

Tipuride formulepentru sugari Nici un alt alimentcornercializat pentrucotisunlnu estesupusunui controlatit clestrictpril'ind cornpozigia ca fonnuleiepenlrusugari.Acesteasuntrigurosconcepute S t i i n E i f i cg i s e s u p u l l r e c o m a n d l r i l o ro r g a n i s m e l o r interna[ionale.recomanddricare sunt u[or tlif'erirein i J u r o p a{ a l I d e S U A , d e q i p r i n c i p i i l es u n t i d e ' n r i c e . Concentt'aEia macronutrienlelor sau oligtlelenrentelor variazlin liinite destulde stricte,flr.{ a seintluenqagustul g i a p o r t u la d e c v a tn e v o i l c ) rs u g a r u l u ic i r u i a l e s u n t destinate.Se arc in vederecategoriade copii aiinrenta[i exclusiv cu forlnule qi al ciror aport de principii alirnentaredepindedoarde ceeiice li st:of'eriin tbrmule. Conrpozitriafurmulelor estc destul de cliferitl de cea a lapteluide fimeie, printrealtelepentrucd existirdil'erenle privind biodisponibilitateasubstangelor. I)c i.rceea, datele privind aportrrlnutriEional optim al susaruluialirnentat naturalnlt se pot extrapolala cel al sugaruluialimentat cu forrnule.Organismele i;tiin{ificec;re fac recomandirile qi aprohl cornpoziEia formulelorsunt,pentruEuropa* ESPGAN (EuropectnSociet.t, .for Puediatric Ga,stroenterologv ancl Nutritiort\ Si SCF-CEC (,ScientiJ'ic Contnittee.forFood oJ'theConrnis,rionof'the Europecn Conunwtities),iar pentruSUA - CON/A AP (Committee on Nutrition of theAmerican Academ.vof Paedialric.s)qi FDA (Foo:lantl Drug Afininistrutiorz).Cearnaiimpor-tant[ legislafieanrericanii privindcon[inutulqi calitlqilestandard afe formulelor pelrtru sugar este IFA (lnlant lTonnulct Acl) (ultimulamendament a fosrstabilit?n 19861. Formulelepentrusugarisuntclasiflcatein 3 categorii (ESPGAN,SCF-1993.): l " F o r m u l e d e s t a r t p e n t r u rs u g a r c a r e p o t f i adrninistrate de la naqterepdnl la 6 Iuni ( I an): fbrmule adaptate; formule hi poaler_reniceih ipoanti geni ce.

z - Nutrilie gi alimentuti"_l Capitolul 2. Formulede continuare: pentrusugariintre 5-l2luni; pentrusugarigi copiipdnl la 3 ani (formulajunior). 3. Formulespeciale: prematuriqi nou nlsculi; delactozatesauhipolactozate: . sursade pr:oteine:laptelede vacd; . sursade proteine:soia. lipsite de acid fenil piruvic; formule hipocalorice; formuleelementale; slrace in sodiu. fonnule hiperenergetice, Normele SCF-CEC privind compozigiaformulelor suntprezentatein tabelul2.6.

1. Formule de start Sunt formule adaptateavdnd ca sursi de proteine de la naqterep0n5la laptelerle vacd.Pot fi adn'rinistrate nou nlscutului(tabelul fiziologiei 4-6 tuni.fiind adaptate ESPGAN formulelehipo2.7.\"in ultirnarecomandare de formuleleadaptate, allturi alergenicesuntclasificate ci sursade proteineeste.,divizat["in molecule cu dit'erenga

mai mici, peptide,din care au fost indeplrtali epitopii. Pentru a se obqineaceast[ transformarese recurge la asociereatemperaturiiridicate cu proteoliza cazeinei. f ol osindendopeptidaza,tri psinasauchetnotripsina.Prin printre acestprocestehnologicapardiferitedezavantaje, de mare cantitatea de gustul conferit nepl[cut care aminoaciziliberi, di- qi tripeptide.preclltu qi creqterea presiuniiosmotice(caretrebuiemenginutlsub4ffi mosmoli in oriceformul[). Produselehipoalergenicerisc[ sI aibh o valoarenutritivl mai rnici. in plus, sunt scumpeqi nu vor ti recomandatedecit atuncicdnd alergiala proteina laptelui de vac[ este documentatl sau existl date de anamnezl care atestl terenul alergic rnoqtenitde la genitori.Ele nu au indicaliein diareeacronicl a sugarului. Formuielehipoaiergenice(HA) pot fi recornandate copiilorcu istoricfamilial pozitiv pentrualergii,in scop profilactic. Pentru sc[dereapotenlialului alergenical formulelor se uttlizeazd hidroliza enzimaticl a proteinelor.Produsulexistentpe pialaromineasc[,Nan sursl de proteineun hidrtllizatproteic HA, utilizeazd,ca din zer. Lactozase glseqtein zer, dar s-a adlugat qi maltodextrinl (pentru a-i creqtetolerabilitateaqi a-i la 196mOsmil). scildeaosmolaritatea

Tabel 2.6. NormeleSCF-CEC.privindcompoziliafomuleior(100 ml produsreconstituit)

Nutriente Calorii(kcal) Proteinetotale(e) Raportproteinedin zerlcaz,erni L-ipidetotale(g) Ac. l i n o leic( m e) Hidraliclecarbon(g) Siruri rninerale So d i u(m g) Potasiu(rrrs) Ca l ci u(m g) Fosfor(rng) (mg) l\4ngneziu Fi e r(mc) Zi n c (mg) C u p ru(u g)

60

75

Formule de continuare 1\{aximurn Minimum 80 68

r.08

, 5

1.35

3.6

i0t80 2,64

30124 4 ,8 7

I,98

5.2

900 -Tro;

180 4,2

r 1.2

Formule de start Nlarinrum Minimum

r80

12 t2 36 30 l5 -) 0,3 0,3 t2 3

45

V tanrinaD (ui) V tarn n a A ( u i ) V tanl n a B , ( ir g) Vi ta n ri n aB - ( ue) Acid pantotenic(ug) Vitamina8.. (t-rg) B i o t i n a( u g )

24 t20 21 36 l8c) 21 0.9

70 424

A q . b ic(ue) Vitarnna B ,=_(Lrg )

? ,4

Iod(ue)

.1

r08 61.5

I r.5 l "r 2 1,12

0,6 0,3

1.6

60 a

J

v tamine

0,06

4.8 Yrgrrna C (nt.q) 'rA ( p g ) Vitarnn a K o.ftlrc Europtun Conturrititts SCF-CEC-. Scientifir:Conunitter.forFood afilrc Commi.r.rion L.a

35

36

Esenlialulin PEDIATRIE- ediliaa2-a O

q)

F

L !v

-

I q)

d

q ) No EA . a- o

a L

r y i

(t) H '-!

)Cg \d -

.

F

*

H . r

- = H:. = U F U U F rv

d

.Lr +

V

-

!/

j

'F =)<s .=)d Sl botr.='i

O )cg t r U ' t

t r t s € r i

! . i

s 7

J

H

A IJ

N

=

r

r r d

d

)cJ = < U U F U L . -

F

t <

L . -

0 )

\ r \ L - { \ J - -

UIL(fF

L . - ' |-i

o0r-5 r - C o O . j

!V

U

Y U I 'i

()

.i

=()

t-E 'q)En

.-

d

l.n

co

tr)

ca \f,

=q.

9 t r

ca

'-

O

ooo

v-f, oo

E'd N

co(J

co ca \n

C

AIJ C)

E'6

trc) \n ca

I---

c

t--. c

)G N t<

N )c! N li

X q)

I \f,

ca

on

N

FI

a

'13

c.i .9 + a.) \n=

-= ur E . v

cr)

(g .t5 G a o)

:) E : t-

o

N

; 0 0 I

C) a"

c.l

-f,

a? lr)

v? tr-

\ r-

a? t--

c? t--

v1

v1

c? tr-

c? r-

ca

ca

ca

co

oc

@ N

+ r E

F o

l

(d

o

q

t--

3e

O

o 'fi o

s

*

J

(

=1:

L

(--

J

-9 or rh

:0

-f,"

t--

cq

$

c{ oo

@

\

cc t--

(--

R

s6 .ij N v 0 J + O (

oo

\aa \n= -$" cr^)

O\ i: v 0.) '6 1a cO) ca

C) a{ O

\

=l: co

ca

t-v? ca cr')

trl co

a L

c) (J (6 L

O F tr F U)

)G E ) G

E .; 5 N co *f

:',?

tU F F o_

o LU

N

r-

lf

t--

rn

N 6l

F.g

r-

(E F

In

lr)

t--

oo c.l

(n .
|.*-

r--

\n ,r)

rn ,r)

cl

o{

c.)

v

:<

)6

(+


tr

U I.r

tr

.* -,^ q)

z () L< (i

()

o *<

F

i-

C)

-

) c )

c..l =

T>

c.i ()'a l v

c.)

- c )

Lr r-

Q , 7

U

tr

bo

-.

c i q

l-

*J.

J

a.

z

Z

L i-

()

a

t r F c)

(.) '_ ,Z

\c.)

-

0,

-o

\n

=f,

o

o c )

qJ

o TL

N

\n \n \n

Yo{

J f

LL

rn .o

c-)

Ll_l

o

-r

t<

z

.F

E (n

(n

z - Nutriliegi alimentalie I Capitolul

fr CJ

s

€-

lr (l)

FT H

ol tr q)

.tr \f,

F$

\o $

t* .+

t-.+

\o

o{ c.l .f,

\o .f,

co .f,

wI $

q)

o )G

(l) li

o) rLh

!f,

\f,

q) c) c.) L H

q o\

00

F-

c.l t--

ca oo

:= ;6( M

t-\o

tr-

\n tr-

t--

t-. 'a

@

oo

bo k

fr.t

c!

brj c)

s o (o f,

c c o

Lr

)cij

F X

x . v \ J t r

\4, c..l

rn 00 ol

\n oo c{

oo c.l

fi

O

I E $ T] c G U) c) :f,

,o gr i.ri ts

(.) co c.)

@

\o \n

t--

o\

oo

oo

\n

-t

oi a

li

()

A.

x > J x

v

co

c.l oo" t--

-+

q)

I-t .f,

rc'{

C\l

-

E

E o o

\n oo

^ o ! rn

(6

co 6l

c{

c-t co

,;' c.l

\r w

c.l

a.l

*+

-f,

(D

.F o o E o o '6 '6 a

I

F

cg

,-1.

o

(.)

O

! ( )

C\

f-.

\n

c.)

\n

\n \n

b!

cE

Z E

( r ( )

co !n

cg o! \ J t r

L

c) o (g CU

c.l

[n on

f-c\t

c.t ci

cq ca

ca

t-\n

L

t--

c\

\n

C-l

\n

rn

\n c l L t-. b0 a = 9 t r

r-

c-

C-l

c.l

\o -tr c.l

.v

t-.

L A O ( t J C'

q)

c ) o a t r v

(r

cq

ca

r.l

\n

\n

cA

c.)

t-ca

co

? - E q ) U x* ) . 5 :

F

a

O q )

[U

o

TJJ F

C ) G )

)Cg

F

oo

a

I li q)

X

U

[! J l (E

o TL

I

I c) t{

\q)

z

(t

(.)

z

a)

t:-

= a

i!1

c) a.)

\()

z

C. q)

1-

- (.) () E () L

bt

z

li

I

q)

U

J

r=

z.

z z

c

( ) q ) :{J

lrJ

o

0.) 0.)

q)

Lr

I

6l

G F

-o

L<

e.l

\

o -o

-

(-.


L

N

O . q

a

E 6

, 5 9

37

38

Esen[ialulin PEDIATRIE- edi[iaa2-a

de continuare 2. Formule Forntulelede continuaresuntfortnuleavdndca sursit de la 6 proteinelelapteluide vac[ qi sunt reconraudate luni pind la I an, in perioadain caresLlgitrulprirneqteEi Estecipropunere altealirnente(a inceputcliversilicarea). de lapte de tle alinrenl,ca alternativl la adrninistrarea I-aptele de vacl nu esteconsiderattln vacirnemcldificat. alirnentacceptabilin iilinrentatiasugartiluisub I an. in actualI care [ine cont de rigorile dieteticii c:oncep{ia p e d i a t r i c en i o d e r n e .C o n c e p t r t ld e f o r m u l e p a r l i a l a tiispirut din reconlandlrilede dup[ 1991. aclaptate p o t f i a d r t r i n i s t r a t ep f i n I l a 3 a n i Acestel'ort'trule (ESPGAN,Code"rAlilrtentrtrum Conmu'sslr.rn ) saunulriai formule.iunior piinl la I art.dupi careslllttrecotnattdate ( t a h c2 l .8.t.

speciale 3. Formule [;onnulale1tenlnt pramrtttu'i- sut-ttadaptatenevcrilor Din ptutctde vederecaloric specialedecre$tcrealeacestora. este rnl. Conlinutulde pr"oteine seasi-{ur[2A-21kcal/3O g/ 100ml), rnairiclicltdecetin fbrrnulelede start( I ,8-2.,4 de calciuqi fosfor esteaproapedtrbll faqirde Cantit;itea in vitarnineestemai qi chiaruonlitttltul forrlulustandard suntpredominant ridicat(r itamincleA EiD). Proteinele hine toleratirqi cu taurinit, suplintcntate clin zer qi sr"rnt e a r e r c a l r z . e ' a ,uzni p r t l fi l a l a r n i n o a c i z i l < lpr l a s m c i supericrcelui realizattle farrnulelein care clominl cazc:ina.I{idr"aqiide curbou sttnt reprezctltalidoar ?rl pr<rpor[iede 50c/t,de lactozl. Cealaltf,jumirtate e'ste alcltuitl din polimeri de glucozl, pentrua compense i n t o l e r a n l ap a r { i a l i l a l a c t o z l a c o p i l u l u i p r e m a t u r . in procentde 507cde MCT, Grlsirnilesuntrcprczentatc panL:reaticl lirnitatl de lipazir secrertia pentnla conrpensa crescutl sclzut.lde ucizibiliari.Concetttralia qi cantitatea ?n proteitre rol hotirOtor are de minerale,vit:lmine ;i asigurareaunui ritm aclecvatde creqtcrepcntru un qi cu limite organisrncu capacitateredusl de absorbgie Ivlilupa a adlugat lichid. in a tolera volume mari de f o r n r u l e ip e n t r u p r e m a t u r i M i l u p a n , c o l t c e p u td e laboratoarelede cercetilreale firrnei qi care este un compusdin de grbsimigi vitarnineliposolubile. amestec LCP" r'nenitsir furnizezeun surplusde energieqi sI (tabel2.9.\. asigureun ritm accelcrratde creEterrHM t' (huntonnilk.forti.f"iers)sttnt produsedestinate prerxaturilor alimcnta{iexclusivttaturalqi cirrecfrntliresc sulr1800g. Ele seadaug[in alintenta[iepentrua promova osoasdhun5. un ritm de creqtereoptim qi o nrineralizare qi Datoritl con(inutuluiriclicatirt calciu vitarninaD, acest Va fi administratcu produsar puteainclucehipercalcemie. preruaturilor careprimescpeste160ml lapte/kg. prudengir Se poateasociagi cu alte formule (ntt numai cu lapte tuman).dacl acesteauu suttt conceputespecialpentru prematuri.Se impune nronitorizaredslpthminall a nutritivea formulelor calciului.Cornpoziliain suLrstanle

standardesteconsideratirsuboptimaliipentruprematuri. se vor evita qi lorrnulelede soia. larcare,de aseurenea. Pe pia[aautohtoniseglseqtein prezentprodusulFM 85 (F'rnuMilch 85 kcal).carepoatefi utilizatca suplirnent la lapteletJefemeiepetttrunou n[scu[ii prematuri,c0te o lingurilirla fiecare100 rnl dc lapteclernarnl. FM u5 esteun amcstectle proteitrlhipoalergenicl,carerezttlfl din hidrolizatproteicdin zer ultrafiltl'itt,rnaltodextrini qi minerale-clcstinatsuplirnentitriilapteluiumallpelltru nevoilenutritivespecialealc prernaturilor" a satisface Frtrmule tlin laptt rle vucrt.ftird lrtrtrt:.ir.Aceste procluseclieteticeau fost coltceptltepcrn[runoit nf,sctttu] gi suganrlcare prezintl intoleranglla Inctozl, cel rtiiti f r r : c v e r r st e c u n c l aur n ei i n f e c q i id i g e s t i v e( s i n d r c m postenteritir). Sul'sade proteineestelaptelede viici. dar s-auopertt inrportantenrodificirri. acestuia structura ?n t .e n t r u a pentrua r d e v e t t i u n a l i t t t e n t - n t e d i c a m c nP prt:pus,ele surit lipsite total (satt corespulrdesr:opulr"ri csfc aproilpetotal)dc lactozi.Sursaclehidraqide carhrcltl sptr clextrittrtraltozil reprezentatlde prilimenide glr"rcozi. exciusir'[(soia.nucl antidon"Lipideleau sursl vegetalit de cocos;.ulei cle porulnbr)sau sunt cletlriginemixtit (vegetalii in surttbog:ate qi anirnall).Produsele'Jietetice * MCT (triglicerider:u lanfuri rnedii C8:Cl0) carc-nu pentruabsorblie,acizii necesitiiintervenlieerrzintatiurit venos 1;ortal. in sistemrtl graqi fiind absorbitriciirect Folrnulelef iu'Slactozdtlu Llnconlitttttatlecl'lllin stlbstan(e pot rninerirleqi vitattrin*,ds aceea,in car rle necesitllle, itte inconvenie tiir.I lungat, rnaiinde un tintp ti adrninistrate (tabei 2.10.). sttgarului :1idezvoltareu pentrucre:;terea ttrajoreale produselor Frtnnul':din soia.Indicaqiil': secttndarii deintoleranga dieteticedin soiasuntreprezeutate laptelui la pr-otcinele la lactoz5,alergiastu irttoleran[a Fliindtotallipsitede litctozit,ac:estc dev:icXgi galactttzeiriia. proclusepot fi folositccir tratallentdieteticin entitiiqile acc:stea calitiigiiproteinelor, arnintite.Pentruimbun5tiiEirea cu nletionini,tauriui.carnltini.dar qi ctr sunt?mbclgl[ite siropde porutnbqi siicrozl.Trebuiesubliniatcfl un trttmitr apreciabilde copii ctt fercnalergictlezvoltf,cottccrmitent cu alergiala proteinalapteluide vaciiqi alergiela proteitte'le condilii.singura{ormttladieteticirecoclinsoia.in aceste cu sursitdeprotcine rirnf;ltclaptelehipoalergenic manclath hidrolizatpmteic"Sursadc hidra[iclecarLxlncstereprrzettftttit in uneleproduse. de polirneriide glucoz[,dextriltrnaltt.rrii adniinistr"areit Este: cle cvit;rl gi de absorbit. uqorde.cligerat qi noundscttqi, fonnulelorcu proteinedin soiala prcltratttri iar utilizarealor ?ndietabolnavilorcu fihrtlzirchisticleste ridicatldeIimqidinlapteledesoia. Cantitatea controversatd. il facenerecolnandabil la hipofbsfatemie. carepredispurte utl cu atetmai rntrltcu cit tlu pronloveazit la prernatttri, ritm de cre$tereadecvatgi deterrnini retenlieazotatir. iar cantitateade vitamine cu care este suplitnent:rtnu decopii(tabel2.1I . ). esteoptilxl pentruaceast[categclrie screferl la produse semielctnerftulti Dietu eletne'ntolt-r;i uqordigerahile ?tr structur[, profund rnodificate dietetice

z - Nutrilie gi alimentalie Capitolul | c) L q ) tr

)c3 v fil

9 0)

L

)

€

= d g t r L r r < l - . t =

U U F

)G

) c l \ 1 C N

s

li

=

UfrF

q Car .f,

T

da

.a

rn $

BI tr o)

--. E q ) , ,

o \n

iE

L

F

r/)

o\

oo

tn

q) )c! L ti q)

CA

|..

m-

.f,

c7)

Ia) .f,

|-.

tr) i:- F-

tr-

CA oo .f, [n

-f,

o

)6t N

q)

ltr

a

N

:=^

)Cq N t X c)

o

-f

F r

c..l

c..l

2

o

Ct^,

I

.=

]f,

-

]f (g E

ir

F

v

c.t

(6 a 'F.

= E

cl

(g

a..l

';:i

=

t

s

-f,

C'r

i*

GJ

q r*.

r:

cl

E

ri

q)

n c.)

() (6 I (L I

3 o J J

o t! I

ul (I

e0 c,)

cq

"d3

I

uJ

o

ul

\

car

o( qJ

c.,

c-l -i

n" C'r

c.l

N

E F

&

t--

I IL f

$

cl

a-r

F

(..l

cn c..l

rT

r'

@ a-r

(.1

\n r*-

- b r r=

cl

-..'

t.r) &

\/fJ

cl

c.l

V-)

6 c r \Jtr

& oc

V)

o J J o LL

C-r

q ) q )

ltl . :

I

rc ao

V^, 5

c.i

e.l

o.l

r I 'E

)fi

tr

z tr z o () o

c)

z al O

.if

trc"-)

r..l

-

c.}b{ E'<

rar

ct

c..l

gI

tr

€

r

o -o

a

F

L

z

4 sl (g

v-)

R

z

c-j

C.l s+ r-

co I

)€ I q)

{a

q)

,

o LL

z c.t

U

TE

1<

c.l

!-

J f

,')

2.

t-a\

F(.e)

ol

TU

z

q,

ul

UJ

I tr

t.

6 b r

Z E

=

q r ;

[L

G

x > ;) \)

I

v

tr

sl o .ct

a)

c.)

.t = 'E r'-

(J

{

c.i

()

J :f 4

c.l

c)c&

'5 a

f

z tr z o ()

ct

)cg

3

J

g

ha

c) .F o o () 'uv.

ri) o\

\o tf.t th

vi oo F-

N

a

o '6

C6 O

V) I-* c . t c..l

F

;

L

E

c) o (g

a

E X

x v

Y

E

O

:q

e')i./ d Fr''t = o l

J L E

o[

,rc

.N o

c.) 1-.-

a

)gE N 1i

c.l F-

$

13

E

oq

,qx

CJ

'tr

7

z

-

L.

z

('.1

C.l

() tr .c l-

(J

U

(^,

(.l

a.l

= a

C'l

=

oJ. 4

tr F

z

Vt

39

40

in PEDTATRIE- ediliaa2-a Esengiatul

|

q,)

L

q.H

)al

) C 3 ! l c

c g { ) 1 ( t

q)

tr L

'

-

N

I

=

; o :

U U F

, C Q

9.H eE c)

z

U)

41

,E IJ.g

^ =

.

F

N

=

; o i

U F


z.

93t L

( J v

(.).:

I

s

I A

L

vl c.l v

iar

d

0.) (U

t/)

)Cg N

F

c

o

C) I

N

C)

x

z

ts

O k

F

(-

(g q) .N

\at tal

)Gt N O

xa a

;i

V? t.-

:o

s

a q) o (5 (g

\n

@

v?

c{

F-

r-

(\l

co

U

ai

,F it

s

$c\

N

.of,

(r

t-ca

ca co

F

z

.f," -f,

F c.l

J f

= <

s

:

oo

s

tu

9 G

J

:) (r

€ ) q )

tr

o tL

I E

otor rrtr t--

.
rr1

.f

ot

C.l

r)

.
cf)

t--

cA lr)

(-.l

(..1 a-)

6 o c \Jtr

l--

l.n

C-r

c'l

c-l

c.l t-*. c.) .if ol t--

s$

n

c.l

co rf) co

qJ q ) o I E v

z

@ Car

ce ca

.i

ct a

I LU J

J

I

6

C)

tu o_ a

-

)6

()

9 L

t-

TU

z

J

:) tr

o II

"i ol

6

lt G F

$

6g ox

Z E

o tL

c\

I UJ

co

t--

"$

F

^-i

cl

co

|'U CL

tu

.= 'E =

f

\n

1Q

@

=x

x >

tr o_

cl

x\J

Ji v

TU

U

U)

t-*

gt \J cgF

tr :)

f \ v

ut

@

F-

O

F

F

z

o_ o

a.l F- rJ

F

ul o_ F

A V

'-(ty,

9 s o

.F

I,IJ F

o o

9 n E

IU

(E F

E

€e * r 9

o:)

o o_

a

s

or

-l

f F

(r

vi oo

o

q)

(o

q)

O

(u

L

q)

]C

N

-

g tr

.f,

=

:= .13

() (o

.w

L

J

o

@

a o

. . 9

g)

a )d li ri

(d

U)

:g

q) tr q)

L

fr

'-w

L

U N

-

.N o oc o (J

$

f,

t-

o (o ]C

.
o) o(

I Lr

13

z,

\() a 0.)

z

(..) Li

I

C)

-

tr

() I

l-

IL Q

-t c{

tu

0.) Lr

J f

U '-^ 3 3

E

o tL

a &

-,. { :

4

i L

O tu

ca

l<

z

. = < =r a,J

N

"i ol

o .o (U F

(^)

=

I L q)

o

-

4

9 q) tr

L

z

.f, c.l C) :r

U \0-)

:r

ca

z tr (J t<

()

!

C) Lr

0) (t

I

4

0) li

Lr

)

z

=(n

ca

.f, a{

z - Nutrilie gi alimentalie Capitorul |

9s

q)

lr

q)

c.) c.: ( ) F:

rcd

q) t-

E 'rf, c o a a)

a

:

L

E (u io c

C)

O

) e J h

(g

Lr

! - -

3 E a G l

L

)cg

)

= €.A? E

F U F J U

-'6

L

:=

E

a c s

F U

O r

o)

;

h

'il o o_ E o C) '6

lr)

q ! A = A Q

rtt

c'l

F

( r v

tr) C\

7 = A. bJ

L

g

t-cf)

I

I

J

t"u

ta)

-t" t'-

= a

oo

o

F-

a

("]

c{ ca

ui z u

tr

F

o

-

00

o-

(r

rY

ca

\f,

J

F

= b x

N

o F O J

|'rI

o

TU J l

tr-

t--

U) tr

a

o\

00

O * O

oo

bo o-

bo

bo

ut o TU

> t--

F

o)

'= cr U

IE

.=-

o LL I

uJ

os

J

C) tU 0-

l

c1 co

a? ca Y

c.l c'..1

(

J

C N

- . -r.: -6 NC Erc o

' : ' i A t

v ' r

!

N c-l

I

o TL c; c.i o lt (5 F

P 5 F ( J

e 9 r i u

\O

\c)

,'h

z Li d

rc.i

)cg

U) (J

1 - C

'I

a3

0)

t H . 3z P , ^ l = , 4 .

: a ) = r.]i

vv

=

d

<. _? .= z & , r

L

b{ I'i, t+' # c-.r q : a r -

- ) d \ -

+

Y

L

a L

c.) c"] C'r

o 9 J

>:3

,ri ca

'd

0)

,t

o.;

a.A

9 a

A.

[n t-q) lr

0.)

a q)

'= or . = v

\f,

-l

ce

(.,) N

O

(.) o L

li

a

J N

o-

e)

!

4

00

oo

oo

I LU J

o a a

\c)

tr

a () z

;

:) a : g tu I z ut o (I tJJ

r S

G F

{.)

O

q)

4)

tIJ J f

-o

uo

\ .a

a '6

0)

(I

av-

-.

O tU oa

e.i

Q

a

o (r a

R

q)

J

o TL

J ^ -

z

=

I

F

t-c)

o

oo

'= or

s

I

ul

J < r E 4

tr

,..

oo

() \-,/

(U ti

t)1

S -

rJ z ut

(J

-t

N N

N

IL

ul

q)

N

a

I

4

I

o

(n

!

F

ca 'o

t--

.=-

tf

I

- a q

tr

rh

o tL

(q

O . Y -O - )-J 0)

a tU J

J f

c.r

o (r

J

o J O

. L N Q !

)d N

tr o-

/ x

I

9 A ,

O q)

a Lu o

? q

e)

N

q)

z

O

J

J

o F

E

xq)

)Gl N

U> ul F

cf)

={

C) ar U F

d i ' a E

rh

cc TU

=

f

a d

()

(.)

o (L

N

)C! N

F

)C! N

t!

J

oI

Lr 9

v) c.)

o

)C! N fi

o

C.)

cq

ff

o

a

a u-i I z

e

-

)d N

:g .a o ()

L

IE f

J

tI|

)Cq N

IL [U

uJ F TL

N

o tf

X

N

o .W

F

lr

L

E

N

ui z tu

)C! N

o

0) .N o o

ti

o a

I

Ir)

:

(s q)

(s

tr)

F-

c O O

s)

( J b I

UJ

t-*

o f , ,q i<

E

() (u

I

,6 N

O

oo

q) I

rlt

t{

tr-

Q)

'-w '6

N

.9,

A

6 l l

@

.=9

a

o ! q

E o o

= -

'.E

o

c

.N o

c s A

V

tl

Y

cl

;

O

q)

co \n

c.l

F-

0)

c g A = A

O Q

)

a)

o

E

tr

a

o

li

U U F

E

J

c! at v ) ) C )Cg

'.9.'tr c E a o.r

a1.

CI'

q)()

.:/ (.)

)€

Gl

41

3

I

E a

a)q)

TU

o-9

oa

(t

=(n

ze

9 G

() LU J f

0

tr

L

o LL

rn

{ ^ -:

.c)

: (.) + Z e

a-a

e

42

I

- ediliaa 2-a in PEDIATRIE Esenliatut

qi absorbabiie,deoareceprincipalii macronutrienlisunt inclugiintr-o forml predigerat5.Sursade proteinl este cazeinahidrolizatl enzimatic;sursade hidra[i de carbon polirneride glucozil.,rarlipidelesunt estereprezentatiade (50Vo), MCT av6nd drept sursl uleiul de porumb, soia saunucade cocos.Fiind produsecarenu conlin lactozYd, au indica[iespeciali in tulbur[rile severede digestieqi (intoleran[aseverl la lactoz6,sindroamegrave absorbgie demalabsorblie, sindromde intestinscurt,fibrozachisticfl). Nu existl nici o posibilitate Formulehipoalergenic'e. de a opri dezvoltareabolilor alergice,daci un individ dispunede acestteren genetic.Indivizii respectivisunt cei mai predispuqide a face alergiela proteinelelaptelui de vac[, alergie care poate fi evitatl prin prelungirea naturale,diversificaretardivl saucu produse alimentaqiei sau prin utilizareaunor formule hipohipoalergenice larcareprocedurilechirniceaplicateindustrial alergenice. proteinelor"Sursade proteineeste reducantigenicitatea astfelreprezentatlde hidrolizat de cazeini. hidrolizat de proteinesauformule elenientale. Formulct speciald pentru anontulii linql'crtice intestirutleSic:hilotoraxpersistent.Portagenesteun astfbl de produscu destina[iespeciali.Sursade proteineeste cazeina,sursade hidraqide carbon- polimerii de glucoz[ (25cio\.MCT, care se absorbdirectin (15%\ gi sucroz,a portall, asigurl 85c/adin cantitateatotal[ de circr"rlagia lipide. O propor{iede 7% din totalul caloriilor este asiguratl de acidul linoleic. Produsulare ca indicaqii suplimentarb e o l i l e h e p a t i c ec r o n i c e E i i n s u f i c i e n { a pancreaticlcronic[. Existl forrnulespecialconceputepentrutratamentul riei (fenilalanina Ii pseqtedintrei ngrediente), t"enilcetonu fonnule siracein calciu (indicate?n stirrileasociatecu hipercalcemie) cum esteprodusul,,Calcilo",formule in fosltrli(indicatein insuticien[arenalI cronicl), sirrace careconlin puqinsodiu(indicate fbrmulehiperenergetice in insuficienga cardiaci ireductibil5a sugarului). pentru ntttrisieenterttld.Aceste Soluyiicrsncentrttte produsesunt utilit-uLe ca suls5alimentarl unicl sau ca suplirnentde dieti pentrucopilul grav bolnav,de obicei rlai rnarede I an, aflat in secgiilede terapieintensivd. Indicaqiiiecele mai cornunesunt afecgiuniledigestive care irnpiedicl alimentaliaenteral5 sau extradigestive normall sauclr fonnuieconvenlionale.Aqasuntesofagita postcausticl,chirurgiagastrointestinald, diareeaintratabill, sindromulde intestinscurt,insuficien{ahepaticlgravl, (arsuri,sepsis), bolileneurologice stdrilehipermetabolice ( c o r n ap r e l u n g i t l ) ,p o s t o p e r a t oirm e d i a t .S o l u t i i l e pentrunutrilieenterald(Ensurepentruadulqi, corrcentrate pentnr Paediasu,? copii)asigur[,intr-oform[ concentratd. estecel o nutrilieechilibratl.ProdusulPaeclictsure-Abbof/ mai bine cunoscutin qaranoastr5.Asigur[ un aport de l g glucideo/o l kcal/ml,3gproteineo/o,l li 5 g tripide%; nu ccrn[incglutenqi lactoz.[,raportulP/Caestede l,2ll. mai sus,poatefi utilizat in afari cleindicagiile enurnerate

ca suplimentnutrigionalin malnutriliaprotein-caloricl, fibroza chisticl, bclli congenitalede cord. neoplazii, marasrnuldin SIDA, fiind imbogl[it cu aminoaciziesengiali, carnitindqi taurinl. Cantitateade rezidii esteminim5, comparabil[ cu a formulelor elementale.Proteinelese g[sescintr-o forrni predigeratl(di- qi tripeptide),sursa de lipideestevegetallgi estereprezentatlde MCT qi acizi graqiesenliali,iar sursade glucideesteun amestecde zaharozilgiglucozd,polirnerideglucozd.Nu con[inlactozd, (sub500 rnOsm/l).dar unelesuntmoderathiperosrnolare Aportulenergetic existl Eisoluliiizotone(Osntolite-Ross). variazdintreI - 1,5kcal/ml, adic[ un aportenergeticridicat intr-unvolumndc.Pentrupacienliicu boli respiratorii cronice, aflaliin staregrav5.a fost conceputprodusulPulmocare (Ross),specialadaptatpentruinsuficienqarespiratorie.Acesta special areun con[inutcrescutin lipideqi sclzutin ,ulucide. adaptatpentrusciidereaproduc[ieide bioxid de carbon. Caleaobiqnuit[de administrareestesondanazogastricl fiind destinatecazurilorgrave.Se pot sauenterostomia, adrninistrain bolussauinfuziecontinu[. Suntdestinate exclusivcdii enterale.

in formule Adausuri speciale Acidul linoleic(l 8:2crr6)qiocidula-lirutlenic( 18:3or3) sunt acizi graqi esengiali,care nlt pot fi sintetiza[iin organism.Ei suntconvertiti?nacizi gragipolinesaturali (18:3ctr6), (PUFA) cum sunf aciztiy-linolenic arahidcrnic (20:5ro3) qi docosahexaenoic (20:4o6).eicosapentaenoic (22:6c03).PLfFAsurttun importantcorlponental structugi precursoriai prostaglandinelor" rilor qi func[iilorcelularer Recomandlrileorganismelorinterna[ionalede supravegherenutrilionaldprevld ca fonnuleiepentrusugari sI conlini ace$tiuciztgraqiin acelaqiraportqi cu aceeaqi conrpozilieca gi laptelede femeie qi anumeun raport echilibratintre PUFA ro6gi o3. Milupan este un arnestecde grlsirni qi vitarnine al firrnei liposolubileconceputde colectivulde cercetare cu Milupa, compusdin acizi graqimultiplu nesaturagi catenilungl (20-22atornide C), av0ndvaloarestructurall qi funcgional[.Se recomandl s[ fie adlugat in hrana prematurilor,realizdndo asemlnaredecisivi cn laptele matern.Milupan furnizeaz[ un importantsurplusde energieqi esteadaptatparticularitllilorrnetaboliceale prematurilor,care iiu necesitdlispecialede acrzi graqi cu mai multe dublelegituri ;i cu un nurnlr de atomi de carbonmai marede 18.I-CP (.longchainpolvtmsaturcttetl .futtltttcitls'1sunt corlstituengiai menrbranelorbiologice qi ai celulelorsistemuluinervos.l)aci riu prime;teLCP, prematurulva trehui s5-i sintetizeze din acid linoleic qi pentruaceasta. qi posibilit[1i reduse acid linolenic are Lactuloza:dizaridcetonic.alcirtuitdintr-o moleculf, carenu estedigeratde de fructozdqi una de galactozir, enzimeletubuluidigestiv.Ajunge subforn'rlnescindatit a ilvearol de la nivelulcolonului.undeesteconsiderat pentrllbitldobacterii,tlor[ caracteristicli factorde creqtere

z - Nutri[ie gi alimentatte) Capitolul

43

5-6luni, in timp ce sugarulalimentatartificialcu ftrrmule s[ inceapl diversificareala 4-4112luni. Diversificarea precoceare urrndtoareleavantaje: structurilororalesolicitate favorizeazitiezvoltarea ?nprocesulde masticalie; inducecu uqurin[[un rilnr mai alertde cregtereqi spor ponderal; oferl un aportsuplimentarde vitamine.fier, llbre. cliversificlriiprecocesepot cita: Dintre dezavantajele solicitareatimpuriea funcqiilordigestive,?ntr-un momentcind acesteanu sunt suficientnraturate: realizeazIo incirclturI i,rsnroticf,rnarepr'ntru tln rinichi incompletdezvoltatl'unc[ional; iavorizeazirobezitateade aport; proteineievegetaleau valoarebiologic[ inferioarir celor din l:ipte; glutcnul intrrldusprecocefavorizeazdaparilia celiachiei. M o m e n t u l d i v e r s i r i c i r i i n r a i d e p i n d ed e i o c u l qi geografic.triidigie,particularitrilileiemperameritale ale sugarului,preferinlelefanriliei gi ale nutrigionale m e d i c u i u i .T o l i n u t r i l i o n i q t i is u n t d e a c o r d a s u p r a irttroduceriiprogresivea alimentuluinou ;i necesitdqii respectiriirecomandlriitle a nu seintrotluceconcomitent doufr.alimentenoi. Cdp;utrile,fragii. albuqulde ou Ei se vor introduce peEtele, caresuntalimentealergizante. dupd virsta de un an. ln lara it(lastrf,.tradilia este r-'it sirsefaciicu tl'uctepi legurnepr()aspete diversificarea Ei taniiiiei" alinrentepreparatecasnic:in truc;itf,ria Primulalimentva fi suculde lnrcte(aportde vilarnina C. mineralei:sc va inlroducetreptat"in cantituteproeresil' cresc:indi,dupit virsta dc:fi slptdrntni (sr"rcde citricc. * prin adaus mol'cov,nrere), cresciindtreptatcolrsistenqa de putil5rnixatl - gi volutnul;m;rsade tl"ucteva inlr"rctti. El ALIMENTATI DTVERSTFTCAREA la virstade 5 luni,o rnasdde lapte.b,apaatefi agrernentati progrciivide elinteltte soliclegi scittisri- cu fdinosinstarrtt"lri giutcltsaucu brinzi de't'aci. lntroduccrex Iilinosulest€,prin tradilie,prirnulalimentsernisolid susaruluieutroficcu vfirstl mai nrare iidein alirnerita{ia sugarului.Tot tnai multe familii care se adrninistreaz:a treptatalilnenta[iaerclusiv de 4-5 luni, inlocuindu-sracceptlflinosul cu laptepreparatinstant.Serecottiandl lactatl, estecllnosc'utisub denumireaclcrdiversificare" intfir'zierea atirninistrdriiflinosultride grAu.dup[ 6-7 lrrni; proces progresiv dureazi care f)iversificareacste un pentru rnai mici (.4luni) fliinosul de poruttrbsatr vf,rstele alirnentaqiei cdtevaluni qi are ca scop suplinrentarea in ap[ saulapte,paresolugiaclptimd. ds orez,adrninistrat (caloricqi calitativ).intr-unmomentin carealimentalia sugarului clrnii in alirnentagia introducerii Momentul qi nevoile energetice mai acoper5. nu lactatl exclusiv[ proteine qi de suplirnentarii Sursi vf,rsta cle 5-6luni. este plasticeale sugaruluidin al doilea settiestrude viagi. qi ntixati, fier, c:arneava 1l adrninistratlinitrialfiarti une Diversificareaschimbii pattern-ulalimentarde Ia sucEi fiind introdusiin l a m a s t i c a l i ep , r e g l t i n d c o p i l u l p e n t r u a b l a c t a r e . amestecatlcu supade legunte.aceasta alimentafiecu 2-3 siiptflmdniinainte. Trecei'eade Ia fibrelorin hrani prilejuieqteintroducerea Diversificarea gustuldulcede laptela gustulsiiratpoateprovocaprotest qi trecereade la alirnentaliacu tetinl la ceacu linguriqa, din parteasugarului.ntai alesla cei alintenta{iexclusiv sugarului.Ablactarea nlontentcrucialal tehniciinutritriei al laptelui uman. natural,inv[1a1icu gustul tnc,rnoton dispute in literatur[ au existat in trepte. realizeazl se piureul frttcte,sepoate de vaci, cu amestecatii Brdnzade optirnal diversificdrii importantereferitoare!a nromenl.ul precoce introduceaproapeconcomitent.Carnearecomandatil alirnentaliei, plreriIe oscilind intre diversificarea (la vlrsta de 3 luni) qi ceatardivl (la virrstade 5-6 luni). sugaruluiestecea de pasdresau de vit[" carneade porc qi peqtefiind rezervat[ pentru perioadade dupl un an. qi partizani convenit adversari.S-a Arnbelevarianteau Ficatul de pasf,refiert va fi oferit dupl vdrstade 6 luni" ca sugarlrlalirnentatexclusivla sdns[ fie diversificatla

intestinuluisugauului alimentatnatural.Bifidobacteriile (prin sintezade acid lactic qi acid scadpH-ul intestinal acetic),prin aceastaasigurdndactivarealiztlzimului e n d o g e n( f a c t o r d e a p l r a r e a t r t i i n f e c ! i o a s 6 q) i u n peristaltismintestinalnormal. Lactulozaaparegi in procesultehnologicde preparilretermic[, fiind un produs cfeizorneriz;repar[ialiia lactozei. Taurinu are rol in clezvoltareasistemuluinervos 5i a b s o r b E i ag r i r s i m i l o r i l i n t r a c t u l i t r t e s t i n a l .E s t e biosintetizatldin cisteini. Prernaturiiqi nou niisculiiau un sistemenzimaticcarenu asigurI cantititile necesare de tauriul din precurs{)riianrintili.astf'elcl formulele pentruprirnar,0rstl sllnt irnbogir[itecu taurir]i. esteun constituentcclular natural.cu rol C.uruitirtcr f u n d a m e n t ailn p r o d u c e r e aq i t r a n s p o r t u ie n e r g i e i " Fin'orizeazlpiitrundereaacizil'.rrgraqicu cateni lungl in rnitocondrii,unde slll"ll.supuqibeta-oxidirii. Levocarnitinaarerol eseufialTtitransportulacizilorgrrqi prin tle mitocontlriell.Ceatuai marect)ncentralie nrr:mhrana carnitinase atlS in muqchiischeleticiqi in nriocard"Irt condilii de stress,hipoxie,cantitateade carnitinl de la nivelulrniocarduluiscade.In afaraunor situaliiclinice tririedelimitate(stirridc boalircu deficit primar sau efectulfavorabil de carnitinl)"s-a dernonstrat secundar al irnbog[lir"iicu carnitinijn ltlnnulelor pentru^sttgiiri. datirfiind relaqiasa c11nietabolismullipidic. In mocl giucidic;i indirect.carriitinainfl uenleazirrtctaholisrnul utilizar*a protidic.Cre;tercaoxidririiacizilorgrirqisc:ade periterici a glucozei.Prin aceastaiqi glseqteintJicalic pediatricir specilic[in toatestdrilcde malnutriiie1usugari sliibirede orice qi prematuri,creqter*nesatisilit:iitnare, debilitatepost inlec(ioasd" cauz.ir,

44

I

Esengiatul in PEDIATRIE- ediliaa2-a

Oul este un aliment ideal pentru oferta de principii nutritive, dar ar putea fi alergenic.Poate fi administrat dupd vdrstade 6 luni, sub formi de gilbenuq fiert tare. Inigial se va oferi un sfert, apoi o jumltate de gllbenuq, de 2-3 ori pe slptlm6nd. Iaurtul proasplt poate fi oferit dupl vdrsta de 5 luni, zaharat 5Vo,ay afitualamestecat cu flinos instant.Sugarul de 5 luni prirneqtecu plicere o ,,pap[" alcltuitl din orez fiert, apoi pasat, zahatat5Vo,in care a fost mixatl o cantitatede 20-30g brdnzdde vaci. Sprevdrstade un an, copilulm6ndnciincdZ mesede lapte(circa500 ml) (care poatefi formul5 de continuaresau chiar de start)qi alte 3 mesesemisolide(mas[ de fructe,supdde carnecu carne qi piurede legume,o masl de iaurt saubrAnzdde vaci cu f[inos instant).in cursul procesuluide diversificare, majoritateacaloriilor va fi asiguratl tot de cdtre lapte (60Vo),urm0ndca restulcaloriilor si rezultedin alimente semisolide.Avdnd in vedere calit[gile nutrifionale exceplionaleale laptelui uman, sugarii alimentali exclusiv natural,cu ritm foarte bun de creqtere,sunt candidagipentruo diversificaretardivS. Preparateleindustrialepentru diversificarenu sunt suficientde bine cunoscutein [aranoastrlde c[tre pdrinqi qi chiar de cltre medici, au un pre! ridicat qi nu existd tradiliepentruutilizarealor (au lipsit completde pe pial[ pdndrecent!).Ele vor puteafi introdusein timp, deoarece prezintdunele avantajecerte, cum sunt: economiede timp, comoditateextreml in administrare,preparare instant,posibilitateade stocare,varietatemareindiferent de sezon.Acestepreparateprezint[ insemnateavantaje nutrilionale, avdnd densitatenutritivd standardrzatd (respect[criterii recomandateESPGANIFAO), digestibilitate foarte bund (obginuti in procesulde preparare industrial[),conlinutredusde sare(2 gkg), majoritatea nu con[in zahilr cristalizat (previn obezitatea,cariile dentare),fdinurile nu con[in gluten, cerealelesunt imbog[gitecu fier qi au o biocalitategarantatl(nu con[in conservante),sunt securizatebacteriologic,toxic qi oncologic. Preparateleindustriale de diversificare au normede calitateinscrisepe ambalaj,cum sunt: vdrsta pentrucare sunt recomandate(baby,junior), cantitatea gi tipul glucidelor,gluten-free,caloni, sodiu, vitamine, fier, alte ingredientecare dep[qesc2Vo, dataexpirlrii. Exemplede astf'elde preparatesunt: piureuride legume qi fructein diferitecombinalii,cerealecu sauf[rd gluten, cerealecu sau f[r1 lapte, amestecuride cereale(7) sau alimentecombinate(legume+carnede vit[ sau pui, fructe+fIi nos+lapteetc.). legume+carne+f[inos, Cele mai alergrzantealirnenterdm0n oul, peqtele, c5pqunile;acesteanu vor fi administratesugarilorcu teren alergic(anamnezifamiliald), dar acestemlsuri, carese refer[ la o populalie infantill seleclionat[, nu trebuie o scheml extrapolatela to[i sugarii,nefiind recomandatd dietetic[ generald.Recent,unele firme produc[toarede alimentede diversificarepentrusugarau pusla dispozilie

produsehipoalergeniceflrd proteinede lapte de vac[ qi gluten, ce pot fi administrateincepdnd cu vdrsta de 5 luni (ex. HumanaSL, Pap-SanHumanaHA Pup).

COPILULUI ALIMENTATIEI TEHNTCA

grBoLNAV sAruAros

Alimenta(iala sAn.Lapteleuman r5m0ne,,standardul de aur", alimentulideal pentrunou nlscutul la termenqi pentrusugarulin primele 6luni de via[I. in afar[ de certe avantajenutrilionale, neegalatede nici o formul[, oricAt ar fi eade sofisticatd,alimentareala sdncreeazdo relalie optimd maml-copil, care va fi resimlitd toatl via[a la nivelul acestuicuplu. Toli nou n[sculii suntcandidaqila alimenta[iala sdnulproprieimame,qi numai situagiicare trebuie considerateca excep[ionalevor putea motiva privareade acestavantajgi dreptal copilului. Estevorba de prematuri cu greutatefoarte micl la naqtere,care nu au reflex de deglutilie sau au fost sever traumatizali neurologic intra- sau perinatal. Orice nou nitscut, indiferent de greutate, care poate sd sugit, va Ji pus Ia sdn. Unele malformafii, cum sunt despiclturile labiopalatine,pot impiedica alimentareanatural5a nou n[scutului, dar acestesitualii sunt destul de restrdnse numeric. Dintre contraindica[iilecare [in de mami, in afar[ de unele incidente locale (ragade)care sunt trecltoare, se citeazil: stdrile febrile, stlrile septice, tuberculoza activil, neoplaziile qi infeclia HIV diagnosticatela mamd.Confonn recomand[rilordin pediatria clasic5,o maml luetic[ iqi poate allpta propriul nou ndscut. Se recomanddpregltirea sdnilor incd inainte de nagtere,prin masaj,frecgion[riale mameloanelorcu un prosopmai aspruetc. Nou nlscutul va fi pus la sdndup[ primele3-6 ore de viag[, la inceput cAte5 minute la fiecaresdn,dupd care timpul va fi majoratla 10 minute q.a.m.d.Se considerl cI un supt nu trebuie s[ se prelungeascdpeste 20 de minute. Existd variantade a se oferi sugaruluicdte un sdn,alternativ.la mesesuccesivesaucAte l0 minute la fiecaresdnin timpul aceleiaqial[ptlri. Singurametodl de a men[ine secrelialactat[ in cantitateadecvatl este suptul copilului, nici o altd metod[ nefiind la fel de eficientl pentrustimularealactaqiei.Mulsul sistematicqi prin a scldeanedoritcantitateade lapte. repetitivsfdrqegte de administrarea sdnului,,lacerere" IVletoda,,liberal[" esteacceptatdde pediatridac[ seobline o curb[ ponderal[ optim[ (spor ponderalde 20-30 glzr). Nu existd lapte (argumentanecdotic umande calitatenecorespunzitoare care,justifica" introducereaalimenta[ieiartificiale),ci numai lapte uman in cantitateinsuficient5.Aceastl situa{ieesteprobatdin primul rAndde un ritm de cregtere insuficient.Toat[ lumeaseaqteaptica nou niscutulcare nu primeqtesuficientlapte s[ pldngl de foame,ceeace

z - Nutri[ie gi alimentalie I Capitolur in practicdeste greu de sesizat;mai frecvent, sugarul apoi scadein greutate,uneoriprezint[ semne sta[ioneazd, dateclinicecare oligurie sauconstipagie, de deshidratare, Dovedirea unei secregiide vor atrageatentiamedicului. lapte de volum suficient aduc6ndu-seca argument ,,curgereasAnilor"esteneconvingitoaredacl ritmul de a nou nlscutuluiestenesatisf[cltor.Hipogalactia cre$tere esteo realitate,dar nu trebuie sd constituieun pretext pentrurecurgereanejustificatl la alimentagiaartificial[. Prematuriicu greutatefoertemic[ la naqterevor primi, allturi de laptelede mamI, suplimentedin formule destinatespecialacestorvi,rste,pentru a se obline un ritm de creqtereidenticcu cel din viagaintrauterin5.Sunt foarteputinemamelecare,,refuzd"s[-qi alimentezenou n[scutulla sAn.,,Falimentul"alimentalieinaturaleeste cel mai frecventoperarnediculuipediatru,carerecurge cu mareuqurin[Ila alimentafiaartificiall (din necunoaqvalorii formulelor). tere,comoditateqi supraaprecierea Momentul allptlrii este un moment de intimitate al cupluluimamd-copil,pe careace$tiaqi-l acordi reciproc. El trebuies[ decurgl intr-o atmosferi de calm qi liniqte, intr-o inc[pere separatl,netulburatde agitaliacasei.Dacl nou nlscutul doreqteo mas[ in cursul noptii, estebine s[-i fie satisfdcut[aceastdcerere,cdci in primeleluni de viafd o pauzl alimentar[ de 6-8 ore poatefi intolerabill pentrucopil. De obicei, dupl masa din cursul nopgii, ambii parteneridorm linigtili qi fericili. Comoditatea administr[rii, lipsa oriclrei investilii financiare qi mai alesenormulavantajnutritionalpe careil oferl alimentarea sugaruluicu lapte matern face din aceastamodalitatea optim[ de hrlnire a sugarului.Metoda d[ rezultatein economicpentru care specialin mediile dezavantajate pe careacesteanu qi-l un lux cu formule este alimentarea pot permite.Recent,Ministerul S[n[t5tii $i Familiei din Romdniaa adoptatm[sura asigur[rii gratuitea laptelui destinatsugariloralimentalimixt sauartificial. Alimenta(ia cu biberonul. rJn numlr ingrijorltor de n-larede sugari,chiar subvArstade 3 luni, nu beneficiaz[ de alimentafienatural5.Industriaalimentelorpentrucopii oferd o garnl foarte diversificatl de formule ale ciror principii de fabricareqi compozilieau fost larg comentate in subcapitolele anterioare.Spredeosebirede formulele fabricatein SUA, care se comercializeazl ,,gatade ?nformd lichidd.cu biberoaneqi tetinede administrare", unicl folosinl[, tradilia europeanl,la care se aliniazl qi faranoastr[,utilizeazlformulecareseprezintdsubforml de pulbere,in cutii inchiseermetic.Pe cutie suntinscrise explicit compoziliaprodusului,destinalia,modul de (alcltuireadilu[iilor).Majoritateaformulelorau preparare o concentraliestandardde o misur[ pentru30 ml ap[, dar Exist[ tendin{ade a existl qi alte dilulii recomandate. uniformizadilutriiledif'eritelorpreparate,pentrua nu se creaconfuzii.Toateformulelesuntinstant,auo compozilie adecvat[qi se prepar[ prin dizolvare uqoardin ap[ fiartd qi rlcit[ la temperaturade administrare.f6r[ adausurisau

45

fierberedup[ preparare.Acestmod ,,comod"de preparare presupuneins[ un intreg arsenalde vesel5speciall pentru sugari (biberoane,tetine, vase de fiert ap[, vase pentru sterilizareabiberonuluiqi tetinelorsauaparatur[special5, cu sterilizarecu abur,electric[ saula microunde).Manipulareaigienic[ impecabilda veseleisugarului,sterilizarea prin fierbere sau cu abur cald dup[ tiecare utilizare, produsuluipentruo singurl mas[ suntm[suri prepararea elementarecaretrebuierespectatepentru a se evita orice neajuns.Ceamai comun[ eroare(in afar[ de nerespectarea igienei) estepreparareaunui produsintr-o concentrafie ceeace areca prim efectadrninistrarea necorespunz[toare, nutritive,un spor de caloriiqi substan[e necorespunzltoare ponderalinadecvat,tendin[ade a schimbaformula din motive neintemeiate(,,nu-i merge bine"), qtiindu-secI formulelesuntfoarteasem[n[toareintre elepentruaceeaqi strictstandardizat5. categoriedeprodus,avAndo compozigie formula este comerctalizatd Acestegreqelisuntevitatedac[ in form[ lichidl, gatade administrat. Spre deosebirede alimentalianaturall, alimenta[ia artificialI cu formule se administreaz[la ore fixe. Cantitateade produspentru24 ore esteegall cu nevoia in funcgiede de lichide,iar num6rulde mesese stabileqte vArsta,greutatea,tiparul alimentarale copilului. variind intre 7 mesel24ore la nou nlscut qi scizAndp0n[ la 5 mesel} ore la sugaruldin al doilea semestrude viagd. Rela[iaafectivl dintremam[ qi sugarexist[ qi in cazul cu biberonul.In timpul mesei,ei se examialimentagiei iqi vorbesc.Cu timpul, sugarulmanifestl neazd,reciproc, o reacfiede inviorare la vedereabiberonului i;i devine neliniqtitin apropiereaorelor de mas[. O formul5 alimentarl intermediardestereprezentatd de alimenta(ia mixtd, termen care defineqtecombinagia alimenta[iela sAn (de obicei insuficient[ cantitativ) qi alimentaliecu biberonul (cu formule). Existi 2 metode de administrarea alimenta{ieimixte: metodaalternativl (mesela sdn alternAndcu mese la biberon) $i metoda complementar[.Este esenlial ca laptele ufflan s[ fie primul administrat,pentru ca sugarulinfometat sI fie ,,motivat" de a face efortul s[ sugd, dup[ care i se formula de complementare,in mod ideal administreazd. cu lingurila.Din experien[I,seqtieci un sugaralirnentat mixt devinecurAndalimentatartificial,daci nu existl o gnj[ special[ din parteamamei qi a medicului de a cu lapteuman. men[ine,mdcarpar[ial,alirnentaqia Alimenta(ia cu lingurila. Diversificarea este consideratide citre unii pediatrinutri[ioniqtica ,.adoua naqtere",preg[tind sugarulpentru alimentaliacare-i va fi proprietot restulvietrii.In esen[[,setrecede la sucfiune d e z v o l t [ r i i s u g a r u l u iq i l a m a s t i c a f i e .S u c c e s i u n e a adaptareain funcfie de aceastaa tehnicilor de hrlnire destinatesugarilornormali,s[ndtogi,niscu[i la termen in tabelul2.12. suntprezentate Tehnica trecerii de la alimenta[iacu biberonul la alimentaliacu lingurigase invald treptat atit de maml

46

- ediliaa2-a in PEDIATRIE I Esentiatut

Tabel 2.12. Succesiuneadezvoltdriisugarului9i tehnicilede hrdnirela sugariinormali,sdndtogi,ndscu[ila termen* Dezvoltarea aptitudinilor

V6rsta copilului

. Rgflexsupt/inghigire De la naqtere o Reflexde propulsiea limbii p0ni la 5 luni r Reflex de fixare pentru supt

4-6 luni

5-9luni

Aptitudinile m6inii gi ale copilului

Performanfele gurii

o Control slab al migcirilor capului,gdtuluigi trunchiului r Duce rniinile la gurl la aproximativ3 luni

o Apasi buza superioari sau inferioari cind lingurila este introdusl in guri . Mi$cIri de ronEdirein sus gi ?n jos o Controlbun al capului o Poatetransf'eraalimentul de pe o StI sprijinit parteade suspe parteade jos a r Folose$temf,napentrua apuca limbii, pentrua inghili obiectele(apucarepalmari) o Reflexulde propulsiea lirnbii gi reflexul de fixare incep si disparl . Deschidegura cdnd vede I insurita arrrooiindu-se

Modali6[i de hrinire sau abiliti$ de care sugarul este capabil . inghite lichide,dar ?mpingernajoritatea obiectelorgi alimentelor solideafarl din suri

o Ia dintr-olinguriglpiure saualimentesolidesi le inghite o Bea cantitlgimici de lichidedintr-oceasci

o Incepesd mlnAnce alimentefierte . Mf,nIncduqordintr-o IncepesI steasingurnesusginut lingurili Llrrndre;tealirnentelecu ochii o fine o sticldin rnod incepesI foloseascidegetul independent. cu una saucu aritirtor,sipolicelepentrua ambelerniini apucaobiectele(apucaleprin r Bea dintr-ocanii,cr"ro ci upi re) etnumitirimproqcare

o lncepesI controlezepoziqia alir n e n tu l ui n i g u rl . Mifciri de ronqiiresus-jos,joss us . Pozilionarea bolusuluialinrentar intre maxilare,pentrumestecare

.

8 -I I l u n i

o Mi[c[ alimentedintr-o partein alt aa g u l i i . incepesi-;i arcuiasc[buzelein . Stdin qezutcu u$urin{i jurul nrargineiclnigei . incepe s[ mestececlupl un . Duce obiecteledin mdndla gurfl model rotativ(rni;carediagonalS a maxilarelor,dupl currr nrincarease miqcl de pe o parte saudin cerul gurii)

l2 luni

o Mestecarerotativi (miqcare diagonalia maxilarelor), m0ncareaestemiqcati de pe p[rqilelateralesaucentraleale eurii

a o a

incepes[ bagelingurain gurl - .. i illcepesa una srngurci.rna Cclordonarea ochi-rnf;nd-eurI estefoartebund

i

-

Incepe sa se llrancasca s i n g u r ,c u m d i n i l e

r

Incepesi nrinance al i mentel eml ci natesau tocaterrrlrunt gi bucigi rnici de alirnentemoi o Iflcepcsa e.\penrnerrteze (s[ mlnince cu lingurila), dar pref'er5sI se hrineasci singur"cu rn0inile o Beadintr-ocan[, cu rnai pulinI improqcare o Mdninci alirnentetocate qi buc;iqirnici de alirnente moi gltite o

?

-

Incepc sa sc-lrfaneilscir singur, dar cu aiutor

'Stadiile de dezvoltaresuntaproximative5i pot r,'ariade la un sugarla altul

cdt qi de copil. Dintre greqelilecele mai comune,citlm prelungirea administrlriialimentelorcu biberonul,chiar dupl diversificareqi chiar dupd v0rsta de 1 an, c0nd rnesele de laptecontinui sI fie adrninistrate .,tracli[ional" t o t c u t e t i n a .T r e c e r e ai a a l i m e n t a t i ac u i i n g u r i l a presupunenoi situagiicomportamentale. Tot tirnpul mesei.marnatrebuiesf,seaflein interac{iune cu copilul. jurul sI men[inl contactulochi in ochi.in vArsteicleI an copilul incepes[ aibl manifestirride autononrie.de

exempludoreqtesi rnlnAncesingur.Acceptareaacestor tendin{estimuleazliniEiativa qi obginerea uneiexperienge p e r s o n a l ee , l e m e n t ee s e n g i a l ep e n t r u c l e z v o l t a r e a cognitivira copilului.Primeleincercirride autoalimentare vor fi stlngace,locul meseinu va aveaun aspecttocrnai curat! Primele gesturipe care le face copilul nu sunt acceptate de anturaj(ia rn0ncarea cu m0nadin farfurieEi apoi o duce la gur[). Ulterior.cu ract,se poateobline e c l u c a r e cao p i l u l u i i n s p i r i t u l u n u i c o r n p o r t a n l e n t

z - Nutrilie gi alimentalie I Capitolur social.Interacliunea din timpul orelorde mas[, acceptabil pentrucopilul mai mare de 18 luni, poatefi folositl ca prilej de educareqi invlEare.AdministrareaforlatI de alimenteestecauzaanorexieipsihogene,atdtde frecventl De la 2 ant,copilul in familiile cu copii hiperprotejagi. va fi aqezatpe un scaunspecialgi va lua tnasaimpreunl cu plringii.Dup[ 4 anitrebuies[ utilizezecorectlingurila qi turculiga,iar dup[ 7 ani trebuiesI gties[ foloseasc[qi cuqitul.Pentruorice perioadl de vfirstd,estede dorit sl existe cel pugin o masi pe zi cind familia mdnfincl reunitl, prilej de cunoa$tereqi interacliunereciprocl. MasatrebuiesI rlrnfinl o experienglpl5cutl pentrutoati Iumea.Ea va fi permanentutilizatf,ca prilej educaqional qi pentmdeprinderearegulilor de comportarein societate. Alimenta{ia cu sortdu ,rar.o-gastricd. Cea mai fiziologiciimetodl de alimentarea copilului,chiardacl estegrav bolnav.este caleadigestiv[. cu numeroase avantajepsihologice,tehnice qi mai ales nutritrionale. Alirnentaliaparenteral[exclusiv[ trebuie si rdnrinl o procedurlcleexceplie.in situagiispeciale,cind reflexul de deglutilieeste abolit (comi) sau la prematuricu greutirtefoarter:ricl la naqtere,sepoaterecurgela tehnici specialcpentru nren{inereaclii digestivein circuitul aportuluinutriqional.Gavajul (sondanazo-gastrici)se utilizeazi curentin secqiilede prematuricu vdrsti cle gestaqie rnai micl de 32 de sirptlmini sau pentrucopii " o n d as e c u a n o m a l i ic o n g e n i t a l em a x i l o - f a c i a l e S pozilia aten[ie introducein stomaccontrolindu-secu este intragastricir" lntroducereasondeiin cirilere'spiratorii un accidcntregretabil,caresepoatesoldacu decesul.Pe sondanazo-gastric[,formula poate fi administratiin bolus sau ?n ritrn continuu.cu pompa"ultimii rnetodf, fiind indicatddoarcopiilorcareau regurgita{iifrecvente 5i tolereazldoar volume gastricefoarte mici. Este de preferatadministrarea alimentelorin bolus qi mai atres esteobligatoriuca zilnic sI existe?n tubul digestivun mic volum de lapte( 10 ml/liglzi pentruprematurulfoarle nric) careasigur[ aganumita alinrcnta{ietro.frcd.Chiar in cantitatefoarte rnic5. aceastaare rol in stimularea dezvoltdrii tractului gastro-intestinal,favorizeazit eliberareahormonilor digestivi qi pregdtegteintestinul pentru nutrilie enterall. DacI acestdezideratnu este vilozitare. indeplinit,curAndse instaleazlatrofiamLlcoasei m e t o d a c u rentl de l ste S o n d a n a z . o - g a s t r i ce administrare a formulelor,dar existl situagiiin care,din cauzaregurgita[iilorfrecventesau pentru c[ nu sunt

toleratevolume gastriceacceptabile,este necesarca s o n d a s I t r a v e r s e z ep i l o r u l ( s o n d i t r a n s p i l o r i c d ) . Introducereade volume relativ mari de lichide direct in intestinse soldeazIfrecventcu distensieabdominaligi diaree.Pentrucopiii in staregrav[ din secliilede terapie pentrunutrilie intensiv[,sepot utiliza soluqiiconcentrate nutritiveintr-tutvolurnmic. enterall.careoferi substange in tabelul2"13. Indica[iilenutrilieienteralesuntprezentate o duratl de care se estimeazva in situaqiispeciale,?n peste8 sdptinrenia alimentalieienterale,se recornandl gastrostomiesau enterostomie.Imediat ce alirnentaqia pe care orall se poate relua, aceastitva fi adrninistratl prin oricemijioace. Alimenta{iaparenlerald (AP) sau,mai col"ect,nutrilia parenteral[constl in folosirea cXii venoasepentru nutritive.in condiliile aportuluide substange asigurarea i n c a r e c a l e ad i g e s t i v l e s t e i m p o s i b i l d e u t i l i z a t , inadecvatlsauchiarpericuloas[.Categoriileclecopii care suntcandidalipentruAP sunt,in primul rend,prematurii cu greutatefoarte micir (sub 1800 g) desprecare se estimeazlcI nu vor puteaprimi o cantitatesuficient[ de principii alimerntare" din cauzaimaturitirliifunclionale noundscuqii neurologice. digestivesaudin cauzasituagiei chirurgicalpentrucorectareaLtnor supuqitratarnentului malforrualiidigestive,cazurilede diareenespecific[ qi malnutrilieseverii,care nu asociatecu malabsorbqie tolereazl nici un fel cle fbrmul5 clieteticd.AP trebuie considerat[o proceduriide excep[ieqi. irnediatce situa{ia clinic[ permite,se va recurgeIa caleaoral[. or substanlel A borclare a cli i venoilsepentrupert"uz.area nutritivesefacein douavariante:pe veneperif'erice,mai din punctde vederetehnic,procedeu simplude cateterizat care se insc{egtemai rar de cornplica[iiiar acesteasunt miii pu[in severe,iii pe cateterulvenoscentral,careeste plasiitla nivelulvenelorcave(superioarisiulirit'erioarl). p e c a l c c h i r u r g i c a l d .p e r c u t a ns a u p r i n v e n o t o t n i e . Cateterulvenos central are avantajul de a perrnite perfuzareaunor soluqiiliiperosmolareintr-un volutn mic, dar are dezavantajulunor cornplicagiiinfeclioasegreu de evitatchiardac[ pe circuitulde perfuzieseinterpune filtrul bacterian(0,22 microni). Cantitateatotal5 de lichide perfuzatedepindedirect de necesarulenergetic,qtiindc[ fiecare100kcal necesitl 140 rnl (0,71 kcal/rnl),iar maximum de volum tolerat de caloriipentru estede 250 mtAig.in afarl de necesarul metabolisrnhazal qi nevoi de creqtere,se au ?n vedere

gravi nutriliei la bolnavii Tabel2.13.lndicatiile enterale . o o r o

Boli dieestive Eso{agitapostcausticd Chirurgiatractuluigastrointestinal Diareecronici nespectificA Sindromde intestinscurt Insuflcientlhepaticd

47

Boli extradigestive . Stdri hipernretabolice (arsuri,sepsis) o Problernener"rrologice coml prelungiti tulburdride deglutilie postoperatof

48

in PEDTATRIE-ediliaa2-a I Esenliatut

pierderilede lichide prin hiperventilalie (5-20 ml/ 100kcal/24 ore),transpiraliiprofuze(5-25 m1/100kcal/ 24 ore)saufebrl ( l5-20 mlkgl24 ore pentru fiecaregrad de temperatur[ care depSgeqte37oC).Pentru prematurii cu greutatefoarte micd se incepe cu 40-60 mllkgl24 ore qi secreqtelent in cursulprimei slptdmAnide via[d,pdnd la 100-200 ml/kgl24 ore. Cantitatea medie care se perfuzeazdprematurilorla sf0rqitulprimei slptlmdni de viaqlestede 140-150ml/kgl24 ore. Hidralii de carbon. Glucoza este cea mai utilizatd surs[de caloriiin AP. Se utilizeazl solu{iide 10-l2,5Va in AP administratl pe vene perifericeqi solulii de 20Vo pentruperfuzia pe catetervenos central. Solugiilede glucoz[oferl3,4 kcal/g.Toleranlala glucozdacopilului prematurdepinde de greutateaacestuiaqi de vArsta gestationall.Dac[ un nou n[scut la termen tolereazilT8 mgikg/min qi se poate ajunge la l0-14 mglkg/min, prematurul tolereazd,doar 6-7 mglkg/min, ceea ce corespunde unei cantit[1ide 100mllkg solulieglucozatl 107o.Pentruprematurise recomandl dozede 80-120de ml//
doza,pAnI se ajunge la 3 g/kgl24 ore pentru prematuri, 2-2,5gkgl24 orepentrucopii qi I - I ,5 glkgl24 ore la adulli. Lipidele constituie sursa cea mai concentratl de calorii. Infuzareade solugiide lipide esteindispensabild in AP, ca sursl energeticdmajor[ qi sursdde PUFA. Riscul administrlrii parenteralede lipide line de inducereacolestazei.Doza recomandatdvariaz[ intre 0,5-2 gkgl24 ore, ritmul de perfuzierecomandatfiind de 0,15 glkg/or5. Aportul electrolililor in AP este identic cu nevoile debazl' Aportul de Na, K, Cl qi Ca trebuiesI asigureo cantitatede l-2 mEqlkg/24 ore,urmdndca eventualele pierderisI fie inlocuite.Ajustareacantitdliide electrolili se poateface dup[ ionogramasericl. AP corect[ asigurd gi aport de fosfor. vitamine qi oligoelemente. Calculateaosmolarit[qiisoluliilor perfuzatese face astfel:glucoza(g/l x 5,5), proteine(g/l x 10,9),lipide I}Vo (280 rnOsm/l).Creqtereazilnicl a osmolarit[1ii solugiilornu trebuie sI deplqeasc[ 100 mOsm/l pentru fiecare24 orede AP, cu un nivel maxim de 800 mOsrn/l care nu trebuiedepdqit. AP nu este o procedurl lipsitd de riscuri, chiar in condiEiilein care calculareavolumelor,caloriilor qi principiilornutritivea fost flcut[ corect.Celemai temute c o m p l i c a l i i s u n t c e l e i n f e c l i o a s e( m a i a l e s p e n t r u procedurilepentrucatetervenoscentral),cele mecanice (rnigrareacateterului),metabolice(colestaza,steatoza hepatici).Proceduratrebuiefolositdnumaiin situalii bine justificate,in colectivefamiliarizatecu aceastltehnic[, cu experienf[in domeniu.