3. Surat Kuasa Khusus-2.docx

SURAT KUASA KHUSUS Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para petani anggota Kelompok Tani ………………….…………….. Berkedudukan di wilayah Desa : ……………………..…………….. Kecamatan : ………………………………..………… Kabupaten : ....................................... Dalam hal ini masing-masing bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut Pemberi Kuasa No. Nama Anggota Alamat Luas (Ha) TTD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Jumlah = Dengan ini memberikan Kuasa Khusus tanpa Hak Substitusi kepada: 1. Nama : ……………………………….. 2. Nama : ……………………………….. Jabatan : Ketua Jabatan : Sekretaris No. Identitas : ……………………………….. No. Identitas : ……………………………….. Untuk dan atas nama petani anggota Kelompok Tani : ……………………………….. Melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut : 1. Menandatangani Perjanjian Program Kemitraan dan Dokumen lainnya dengan PT Pertamina 2. Melakukan tindakan yang dianggap perlu agar pelaksanaan Program Kemitraan dapat terselenggara dengan sebaik-baiknya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PENERIMA KUASA : Ketua

Sekretaris

(………………………………..)

(………………………………..)