Surat Kuasa

SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. KOMALA, ibu rumah tangga yang bertempat tinggal di Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200 RT006/08 Kelurahan Maphar, Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat Pemegang KTP : 09.5203.451044.0087 2. IYAN PLAWIRA, Swasta, Alamat Jl. Haji UNG Rt 006/04 Kelurahan Utan Panjang, Kecamatan Kemayoran, Jakarta Pusat.

3. HENDRA KUSMANA, Swasta, Alamat Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200 Rt. 006/08 Kelurahan Maphar, Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat

4. IWAN S., Swasta, Alamat Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200 Rt. 006/08 Kelurahan Maphar, Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat

5. M. RAFI KUSMANA PUTERA, alamat Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200 Rt. 006/08 Kelurahan Maphar, Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat. Selanjutnya disebut “PEMBERI KUASA” Dengan ini memberi kuasa kepada :

1. TEDDY KADARISMAN, Swasta yang bertempat tinggal di Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200 Rt. 006/08 Kelurahan Maphar, Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat Pemegang KTP: 09.5203.0301740316 Dalam

hal

ini

bertindak

untuk

dan

atas

nama

Pemberi

Kuasa……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA. ……………………………………………..KHUSUS…………………………………………….. 1. Untuk pengambilan tabungan atas nama ENDJUM SUKIRMAN (Alm.) 2. Untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam hal urusan dan melakukan segala tindakan mengurus klaim Jiwa atas pengambilan kredit di BANK SAUDARA atas nama : ENDJUM SUKIRMAN (Alm.)

3. Untuk urusan tersebut di atas, menghadap di hadapan pejabat atau instansi di mana perlu yang berkaitan di BANK SAUDARA, membuat dan menandatangai akta, sertifikat, surat, berkas dan/ atau yang berkaitan dengan pengurusan klaim asuransi jiwa tersebut, melakukan dan menerima uang klaim asuransi jiwa tersebut. 4. Singkatnya melakukan dan mengerjakan tindakan apapun juga yang diperlukan mengenai atau yang berhubungan dengan pelaksanaan pengurusan klaim asuransi jiwa tersebut di atas. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 11 Juni 2008 Penerima Kuasa

(TEDDY KADARISMAN)

Pemberi Kuasa

1. 2. 3. 4. 5.

KOMALA IYAN PLAWIRA HENDRA KUSMANA IWAN S. M. RAFI KUSMANA PUTERA

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS Kami yang bertanda tangan di bawah ini Para Ahli Waris dari Almarhum ENDJUM SUKIRMAN menerangkan dan menyatakan sesungguhnya dan berani dianggap sumpahnya bahwa Almarhum ENDJUM SUKIRMAN yang beralamat di Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200 Rt.006/08 Kelurahan Maphar, Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat telah meninggal dunia pada 17 Juni 2008 di rumah istrinya yang bernama KOMALA, dan dari perkawinannya itu dikaruniai lima orang anak dan satu cucu yang semuanya masih hidup, yaitu: 1.

IYAN PLAWIRA, Umur 37 Thn, Alamat Jl. Haji UNG Rt. 006/04 Kel. Utan Panjang.

2.

HENDRA KUSMANA, Umur 36 Thn, Alamat Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200.

3.

TEDDY KADARISMAN., Umur 34 Thn, Alamat Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200.

4.

IWAN S., Umur 30 Thn, Alamat Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200.

5.

M. RAFI KUSMANA PUTERA, Umur 3 Thn, Alamat Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200 Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan kami tidak benar, kami bersedia dan bertanggung jawab di hadapan yang berwajib sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain (Kelurahan/Kecamatan). Jakarta, 11 Juni 2008 Para Ahli Waris

1. Komala (Istri) 2. Iyan Plawira (Anak) 3. Hendra Kusmana (Anak)

4. Teddy Kadarisman (Anak) 5. Iwan S. (Anak) 6. M. Rafi Kusmana (Cucu)

Mengetahui

Mengetahui

(..……………………………..)

(……..………………………..)

Rw. 008

Rt. 006/08

Nomor:

Nomor:

Tanggal:

Tanggal:

Tercatat registrasi kami

Tercatat registrasi kami

CAMAT TAMANSARI

LURAH MAPHAR

(..……………………………..)

(……..………………………..)