2e_pemeriksaan Medis Obstetri( Rm 2e )revisi Ok.docx

RM 2e Rev. 1 Hal. 1-6

RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO

PEMERIKSAAN MEDIS OBSTETRI

Nama Pasien Tgl. Lahir/ Umur Jenis Kelamin No. Rekam Medis Ruang Rawat DPJP Pasien BPJP Pasien

: : : Laki- Laki/ Perempuan : : : : Tempelkan stiker jika ada

1.

RIWAYAT REPRODUKSI WANITA : HAID : Menarche : .............tahun Lama haid :………... hari PERKAWINAN : kali RIWAYAT OBSTETRIK :

2.

No 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Keadaan kehamilan, persalinan Keguguran dan nifas ....................................................... ...................................................... ....................................................... ...................................................... ....................................................... ......................................................

Siklus : ………………………hari Hari pertama haid terakhir : __________________ Dengan suami sekarang : ……………………tahun Umur Sekarang/Tgl. Lahir ................. ................. ................. ................. ................. .................

Keadaan anak

Tempat perawatan dan No. RM

.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................

.................................. ................................... .................................... .................................... .................................... .....................................

RIWAYAT SOSIAL: Merokok:□Tidak □ Ya _____________________Batang/hari Sejak usia ________________ Selama_________Tahun Berhenti __________Tahun. Konsumsi psikotropika: □Abuse □Terapeutik:___________________________________________ Konsumsi Alkohol: ____________________________________ gelas per hari/bulan/tahun* KEHAMILAN SEKARANG : Taksiran tanggal persalinan : _________________ Buku KIA dibawa : Ya / Tidak* Pengawasan kehamilan : Ya di ...........................................................................................No klinik ....................... Tidak Hal-hal yang penting selama kehamilan ini : “ KELUARGA BERENCANA “ SEBELUM KEHAMILAN INI :Ya / Tidak Caranya : .................................................................................................... Lamanya : ............................................... Ingin anak:…………………………………………………………………Ingin KB :…………………………….. Keterangan Pendidikan Suami :…………………… Pekerjaan suami : ………………..…… Pendidikan Istri :……………………Pekerjaan istri : ………………..…….. STATUS OBSTETRIK : Pemeriksaan luar : Tinggi fundus uteri : ..................................................................... Letak janin .............................. Detak jantung janin : ...................................................................................................... His ...................................... Hal – hal lain : ........................................................................................................................................................ Pemeriksaan dalam ( jika perlu ) Pemeriksaan Panggul ( jika perlu ) D. sp ( 23 ) : .......... cm D. Crist ( 26 ) ........... cm C. ext. ( 18 ) .....................cm D. tub ( 10 ) : ...........cm C Diag ( 12 ½ ) ........cm C. ver ( 11 ) .................... cm Pintu atas panggul : bentuk : ......................................................... Teraba : .............................................. lingkaran Dinding samping panggul : ..................................................................... Spina isch : .............................................. Saerum : Kecekungan : .............................................. Tegak ........................................... Arcus pubis .................... Kesan panggul : ........................................................................... Pelvimetri Rontgen .............................................. Putussibau, Tgl ______________________, Jam _____ Tanda Tangan DPJP

Nama : Lanjutkan halaman ke. 2

RM 2e Rev.1 Hal 2-6

RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO

LAPORAN PERSALINAN (1) Masuk Kamar Bersalin, tanggal :

Tanggal / Jam

Nadi, Tensi, Suhu

His

jam :

Detak Jantung Janin

Keadaan Umum d. l. l.

Lanjutkan halaman ke.3

RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO

RM 2e Rev.1 Hal 3-6

Lanjutkan halaman ke.4

RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO

RM 2e Rev. 1 Hal 4-6

RINGKASAN CATATAN PERSALINAN 26. Plasenta tidak lahir >30 menit : □ Ya □ Tidak Jika Ya, tindakan : a. : _____________________________________ b. : _____________________________________ 27. Laserasi : □ Ya, dimana : ____________________________ □ Tidak 28. Jika laserasi perineum, derajat : □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 Tindakan : □ Penjahitan, dengan / tanpa anestesi □ Tidak dijahit, alasan :______________________ 29. Atoni uteri : □ Ya, tindakan : a. :____________________________________ KALA. I b. :____________________________________ 8. Partogram melewati garis waspada □ Ya □ Tidak □ Tidak 9. Masalah dan Penatalaksanaan masalah tersebut : _____ 30. Jumlah perdarahan : _____________mililiter 10. Hasilnya : ___________________________________ 31. Masalah dan penatalaksanaan masalah tersebut :_____________Hasilnya : _________ KALA . II KALA. IV 11. Episiotomi : □ Tidak□ Ya, Indikasi : ______________ 12. Pendamping pada saat persalinan : 32. Kondisi ibu :KU : _________________________ □ Bidan □ Teman □ Suami □ Keluarga □ Tidak ada TD:_________mmHg Nadi:____kali/menit 13. Gawat janin : Nafas:.____kali/menit □ Ya, tindakan yang dilakukan : __________________ 33. Masalah dan penatalaksanaan masalah : □ Tidak _________ □ Dilakukan pemantauan DJJ setiap10 mt selama kala II BAYI BARU LAHIR 14. Distosia bahu □ Ya, tindakan yang dilakukan : 34. Berat badan : _____________ gram a. _________________________________________ 35. Panjang : ______________ cm b. _________________________________________ 36. Jenis kelamin: □ Laki-laki □ Perempuan c. _________________________________________ 37. Penilaian bayi baru lahir : □ baik □ ada □ Tidak penyulit 15. Masalah lain sebutkan : Bayi lahir : _____________________________ □ Normal, tindakan : 16. Penatalaksanaan masalah tersebut dan hasilnya: _____ □ Mengeringkan □ Menghangatkan □ Rangsangan taktil KALA. III □ Memastikan IMD / naluri menyusu segera 17. Inisisasi Menyusui Dini : □ Tindakan pencegahan infeksi mata □ Ya □ Tidak alasan : ____________________ □ Asfiksia / pucat / biru / lemas, tindakan : 18. Lama kala III : menit □ Mengeringkan □ 19. Pemberian Oksitosin : 10 U im ? Menghangatkan □ Ya, waktu : _______menit setelah bayi lahir □ Rangsangan taktil □ Bebas jalan □ Tidak, alasan : ______________________________ napas Penjepitan Tali Pusat :_______ menit setelah bayi lahir □ Bungkus bayi dan □ Lain-lain, sebutkan : 20. Pemberian ulang Oksitosin (2x) ? tempatkan di sisi ibu ____________ □ Ya, alasan : _________________________□ Tidak □ Cacat bawaan, sebutkan : ___________________ 21. Penegangan tali pusat terkendali ? □ Hipotermi, tindakan : __________________ □ Ya □ Tidak, alasan : _____________________ 38. Pemberian ASI setelah jam pertama bayi lahir : 24. Masase fundus uteri? □ Waktu : ___________ jam setelah bayi lahir □ Ya □ Tidak, alasan : ________________________ □ Tidak, alasan : _____________________________ 25. Plasenta lahir lengkap (intac) 39. Masalah lain, sebutkan : _____________________ Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan : Hasilnya : ________________________________ a. : __________________________________________ b : _________________________________________ 1. Tanggal : ________________________ 2. Nama Penolong : ________________________ 3. Tempat Persalinan : RSUD dr. Achmad Diponegoro Apabila Ibu dirujuk ke luar RSUD dr. Achmad Diponegoro 4. Catatan Rujuk Kala □ I □ II □ III □ IV 5. Alasan merujuk : __________________________ 6. Tempat rujukan : __________________________ 7. Pendamping pada saat merujuk : □ Bidan □ Dokter □ teman □ suami □ keluarga □ tidak ada Masalah : _________________________________

Lanjutkan halaman ke..5

RM 2e Rev.1 Hal 5-6

RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO

LAPORAN PERSALINAN (2) Keadaan Ibu Pasca Persalinan : Keadaan Umum : ______________________________________________________________________ ; Nadi : _________ , Tekanan darah : ______________ ; Suhu badan : __________ ; Hb _______________; Uterus ____________________________________________________________________________ gr % Perdarahan

: Kala III : ______________________________ cc ;

PLASENTA

: Bentuk / Ukuran : ________________________________________________________ ; Tali Pusat

: _________________________________________________________ ;

Kulit Ketuban Anak :

Kala IV : _____________ cc

Jenis kelamin

: _________________________________________________________ ;

: __________________ ; Lahir hidup / mati : _________________ ;

Berat badan

: _________________________________ ; Panjang badan

: ___________________ ;

Lingkar dada

: ________________________________ ; Lingkar Kepala

: ___________________ ;

Kelainan kongenital : _________________________________________________________________ ; Untuk bayi yang keadaannya jelek : Lahir hidup kemudian meninggal ______________ menit post partum ; Bayi lahir mati : sebab kelahiran mati : _______________________________________________________ ; (bila bayi lahir mati, lengkapi foto bayi) 0

1

APGAR – SCORE

2

Tak ada

< 100

> 100

Denyut jantung

Tak ada

Tak teratur

Baik

Pernafasan

Lemah

Sedang

Baik

Tonus otot

Tak ada

Meringis

Menangis

Peka rangsang

Merah jambu

Warna

1 menit

5 menit

10 menit

Merah jambu Biru / Putih Ujung – 2 biru Total

Resusitasi : O2 dimuka mulut

:

mnt s/d

mnt sesudah lahir

Pompa Udara berulang :

mnt s/d

mnt sesudah lahir

Intratrakheal intubasi

mnt s/d

mnt sesudah lahir

:

Ikhtisar Persalinan : KK pecah : tgl ______________ pkl _____________ ; Lahir tgl _________________ ; pkl ____________ ; Macam persalinan : ____________________________________________________________________ ; Indikasi

: _____________________________________________________________________;

Lama persalinan

: ______________ jam _______menit

Lain – lain

: ______________

DPJP Obstetri,

Bidan,

Penolong Persalinan,

(………………………)

(………………………)

(………………………)

Tanda tangan & nama terang

Tanda tangan & nama terang

Tanda tangan & nama terang Lanjutkan halaman ke.. 6

RM 2e Rev.1 Hal 6-6

RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO

NIFAS Tanggal / Jam

Jam Ke

Keadaan Umum Tanda Vital

Mammae / Laktasi

Uterus (TFU, Kontraksi)

Lochea

Vulva

Psikologis, dll

PEMERIKSAAN SEBELUM PULANG : IBU BAYI Keluhan : ………………………………………. Keadaan umum : ………………………………………… Mammae / Laktasi : ………………………………………. Abdomen : ………………………………………. Vulva : …………………………………….… Hal – hal lain : ……………………………………… Diagnosa : …………………………………….………. Terapi : ………………………………………….…

Keadaan Umum : ……………………………..…… Berat Badan : ………………………….……… Minum (aturan) : …………………………………. Kelainan : ……………………….…………

Diagnosa : ………………………………………… Terapi : …………………………………………

KONTRASEPSI : cara : …………………….……….. ; Status K. B. No. : ……………………………….……. CATATAN :

KESIMPULAN TERAKHIR :

Putussibau, Tgl ______________________ Jam _________ Tanda tangan DPJP

Nama :