294501322-resume-keperawatan.docx

RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.S DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DI RUANG IGD RSUD UNGARAN

Nama mahasiswa

: Prastowo Cahyo K

NIM

: 111065

Tanggal pengkajian

: 11 Juli 2014

Tempat praktik

: Instalasi gawat darurat

I.

PENGKAJIAN A. Data Umum Nama

: Ny. S

Tanggal masuk

: 11 Juli 2014

Umur

: 38 tahun

Dx medic

: CKR, Trauma Servical

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Kalirejo, Ungaran

Pekerjan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

: SMA

B. Penanggung Jawab Nama

: Tn. R

Alamat

: Kalirejo, ungaran

Umur

: 43 tahun

II.

Riwayat Kesehatan A. Keluhan utama Pasien mengatakan nyeri di kepala belakang hingga menjalar ke leher B. Keluhan tambahan Pasien mengatakan sesak napas dan sakit kepala C. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan hendak pulang dengan suami setelah mengantar ibu pasien berobat di RS Ungaran, saat di pertigaan DPRD pasien mengalami kecelakaan motor dengan motor, kemudian pasien di bawa oleh pengguna jalan lain ke IGD RSUD Ungaran dengan keluhan pusing, tidak muntah hanya mual dan nyeri hebat di kepala bagian belakang hingga menjalar ke leher, di IGD pasien dipasang servical collar dan di rontgen untuk mengetahui lebih lanjut yang dialami pasien.

D. Pengkajian primer 1. Airway Tidak ada sumbatan pada jalan napas pasien 2. Breathing RR : 30x/mnt Pasien mengeluh sesak napas 3. Circulation Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi : 95x/mnt

4. Kesadaran Kualitatif : Composmentis Kuantitatif E

:3

total : 13

M :6 V

:4

Kesimpulan : Pasien sadar penuh

E. Pemeriksaan Fisik Kepala

: terdapat benjolan / hematom di kepala bagian belakang

Mata

: Konjungtiva anemis

Hidung

: Terpasang O2 nasal 3liter, bersih tidak ada luka.

Paru Inspeksi

: Tidak ada bekas luka

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: Renonan

Auskultasi : Vesikuler Tangan

: Terpasang infus RL 20tpm do tangan kanan

F. Terapi Injeksi ceftriaxone Injeksi ranitidine Injeksi metilpredniolone Injeksi citicolin Injeksi ketorolak

III.

Analisa Data Data Klien Ds : Pasien mengatakan pusing dan sesak napas Do : Tekanan Darah 120/80 mmHg RR : 30x/mnt Suhu : 36 C Nadi : 95 x/mnt Pasien tampak kesakitan dan napas tidak teratur Ds : Pasien mengatakan pusing dan nyeri di kepala bagian belakang hingga ke leher P : Trauma fisik Q : Seperti tertusuk R : kepala bagian belakang hingga ke leher S : Skala nyeri 7 T : Nyeri sering timbul Do : Pasien tampak kesakitan.

Problem

Etiologi

Pola napas tidak efektif

Trauma pusat pernapasan

Nyeri

Trauma fisik

IV.

Diagnosa Keperawatan 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan trauma pusat pernapasan 2. Nyeri berhubungan dengan trauma fisik

V.

Intervensi Dx 1

Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 mnt, pasien dapat bernapas dengan normal dengan kriteria hasil RR : 16 – 20 x/mnt Irama teratur

1.

2. 3. 4. 5.

2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 mnt, nyeri berkurang / terkontrol dengan kriteria hasil Skala nyeri 1-3 Pasien tampak rileks dan tenang

Intervensi Bebaskan jalan napas secara paten (posisi kepala sejajar dengan tulang belakang) R : membebaskan jalan napas untuk Kaji frekuensi pernapasan R Berikan O2 3 liter/mnt R Observasi tanda-tanda vital pasien R Kolaborasi pemberian obat R

1. Observasi skala nyeri R 2. Pasang cervical collar R 3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam R 4. Atur posisi yang nyaman R 5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgesik R

VI.

Implementasi Tanggal/jam dx 7 juli 2014 1

Implementasi Membebaskan jalan napas

1,2 Monitor Tanda-tanda vital

Respon Ds : pasien mengatakan nyeri dan sesak napas Do : Pasien tampak kesakitan Ds : Do : Tekanan Darah : 120/80mmhg Nadi : Suhu : RR :

2

Mengkaji skala nyeri

Ds : P : trauma fisik Q : Nyeri seperti ditusuktusuk R : nyeri dari kepala belakang hingga ke bagian leher S : skala nyeri 7 T : Nyeri sering timbul Do : Pasien tampak kesakitan dan menyeringai

2

Mengajarkan teknik relaksasi

Ds : Do : Pasien dapat mengikuti instruksi perawat

1,2 Kolabirasi pemberian terapi obat : Inj Ceftriaxone 1x1gram Inj Ranitidine 1 x 50mg Inj Metilprednizolone 1 x 1amp Inj Citicoline 1 x 125mg Inj Ketorolac 1 x 1 amp

Ds : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang Do : Obat masuk melalui IV line Pasien tampak tenang

TTD

VII.

Evaluasi Tanggal/jam

Evaluasi S : Pasien mengatakan sesak napas sudah berkurang O: RR : 24x/mnt Pasien tampak tenang A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi S : Pasien mengatakan nyeri berkurang P : trauma fisik Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk R : Nyeri di kepala belakang menjalar hingga ke leher S : Skala nyeri 4 T : nyeri hilang timbul saat bergerak O : pasien tampak tenang TD : 120/70 Nadi : 87 x/mnt Suhu : 36 C RR : 24x/mnt A: masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

TTD