2.3.11.a Manual Mutu.doc.docx

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

PEMERINTAH KABUPATEN ......................... LOGO PEMKAB .

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS ....................................... Alamat : ..........................................................

PEDOMAN/ MANUAL MUTU PUSKESMAS .................... KABUPATEN ....................

A. Gambaran Umum Puskesmas kecamatan .................... terletak di pusat kota kecamatan . Letaknya yang relatif strategis, berdekatan dengan jalan raya, dan instansi/ kantor lain seperti kantor Kecamatan, Pegadaian, Kantor Pos,Telkom dan Pasar induk Kecamatan .................... memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan. Sampai akhir tahun 2014 Puskesmas .................... masih membawahi 5 Puskesmas Pembantu, 17 Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD), dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif.

Puskesmas .................... beralamat di Jalan .........................., Kabupaten .............., dengan jumalh penduduk ................. jiwa. Puskesmas .................... memiliki karyawan sebanyak ..... orang, terdiri dari terdiri dari ........ dokter umum, ................... dokter gigi, ........... perawat, ......... bidan Puskesmas, ...............bidan desa, ................... Asisten Apoteker, ............... tenaga analis, ................... tenaga gizi, ............. orang sanitarian, ............. orang Sarjana

42

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

Kesehatan Masyarakat dengan latar belakang keperawatan, ................. tenaga rekam medik, dan lainnya adalah tenaga pekarya kesehatan. B. Kebijakan Mutu. VISI Menjadi Puskesmas pusat pelayanan kesehatan bermutu, untuk mendukung kemandirian Puskesmas dalam mendukung Kecamatan Sehat. MISI 1. Menjadi Pusat Pelayanan yang berwawasan kesehatan di wilayah kerja 2. Memberikan pelayan kesehatan dasar paripurna, bermutu, dan terjangkau kepada seluruh lapisan masyarakat 3. Meningkat kan kinerja dan kompetensi seluruh petugas 4. Meningkatkan sarana dan prasarana yang memadai 5. Membina peran serta masyarakat 6. Membudayakan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), pada seluruh lapisan masyarakat KEBIJAKAN MUTU Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas, kami seluruh karyawan berkomitmen untuk: 1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara terus menerus. 2. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan informasi. 3. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan efesien.

C. Sasaran Kinerja Puskesmas Periode tahun: 2014- 2019. Adalah: 1. Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal dari 80 %, menjadi 90% 2. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan: a. Indeks Kepuasan Pelanggan dari 70 menjadi 80% (semua pelayanan) b. Keluhan pelanggan yang masuk dari 10 keluhan menjadi < 5 /bulan c. Kesesuaian Anamnesa, Diagnosa dan Terapi dari 80 % menjadi 90 % (KIA, BP Gigi, Umum, Ruang Tindakan) d. Deteksi dini bumil resti dari 75 % menjadi 85% (KIA) e. Waktu pemeriksaan urin lengkap 40 menit, menjadi 30 menit f. Tidak ada kesalahan penyerahan obat (Kamar Obat) 43

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

g. Keakuratan penyediaan obat dari 95 % menjadi 100% (Kamar obat) h. Keakuratan status rekam klinis dari 75 % menjadi 85% Pendaftaran i. Tingkat kejadian KIPI pada pemberian imunisasi dari 4 % menjadi < 2% (KIA) j. Tingkat komplikasi pemakaian alat kontrasepsi dari 3,5 % menjadi < 2% (KIA) k. Angka Kunjungan Konsultasi Gizi dari min 10 menjadi 15 orang/ bulan, l. Angka Kunjungan Konsultasi Sanitasi dari 5 menjadi 10 orang/ bulan, m. Pemcapaian Asi eklusif dari 40 % menjadi 55 %, n. Pencapaian K4 dari 95 % menjadi 100 %,

D. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas

mencakup:

1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas: a. Pelayanan Klinik Umum, b. Pelayanan Klinik gigi, c. Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana, serta Immunisasi, d. Klinik GIzi e. Klinik Sanitasi f. Pelayanan Obat, g. Laboratorium 2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas: a. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS), b. Promosi Kesehatan, c. Posyandu Balita, d. Posyandu Lansia, e. Usaha Kesehatan Masjid, F. Persyaratan Mutu. 1. Ruang Lingkup Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) 2. Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas 1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, 2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses bisnis 44

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses. b. Ketua Tim Mutu Puskesmas, 1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, 2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan, c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator UpayaPuskesmas: 1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan berada dibawah tanggung jawabnya.

sistem yang

2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait dengan unit masing-masing. 3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan terus menerus. 3. Kebijakan a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut: 1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia, 2) Surat Keputusan Bupati, 3) Peraturan Daerah Kabupaten ...................., b. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, 1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan aplikasinya, 2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses bisnis. 3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif. 45

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan pelayanan dan hasilnya,.

yang proses

5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses dan hasilnya. 6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan. 7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas, 4. Dokumen Terkait Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi Akreditasi Puskesmas,. G. Persyaratan Dokumen Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas 1. Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas 1)

Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja, 2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu, b. Ketua Tim Mutu. 1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar Prosedur Operasional (SPO) pengendalian Dokumen dan SPO pengendalian Catatan. 2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas, c. Koordinator Pelayanan Klinis/Yanis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU dan Pananggung jawab UpayaPuskesmas 1) Menyusun dan mengendalikan SPO dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya, termasuk aktifitas perubahannya . 2) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu UpayaPuskesmas. 3. Kebijakan a. Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas, b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas : 1)

Tingkat 1

Pedoman

46

Mutu

yang

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas, 2)

Tingkat 2

Prosedur

yang

Mutu

Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman mutu. 3)

Tingkat 3 Referensi Kerja a) Seperti : Standar Prosedur Operasional (SPO), Dokumen Pendukung

Form

dan

b) Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan acuan kerja. termasuk dalam tingkat tiga ini adalah catatan mutu sebagai bukti pelaksanaan aktivitas. c. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi, penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan. d. Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu, 4. Dokumen Terkait SPO. Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.

H. Komitmen Manajemen. 1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas 2. Tanggung jawab a. Kepala Puskesmas 1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja, 2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala 3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu. 4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait. 5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. b. Ketua Tim Mutu 47

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh karyawan b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator UpayaPuskesmas Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral, 3. Kebijakan a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya, b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain. c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu kinerja dipenuhi. d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat – obatan, dan infrastruktur. 4. Dokumen Terkait a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas, b. SPO Rapat Tinjauan Manajemen. I. Kebijakan Mutu. 1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas 2. Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas, b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator UpayaPuskesmas Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu Puskesmas 48

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

c. Ketua Tim Mutu. 1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu

Puskesmas,

2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.

tanggung

3. Kebijakan Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu : a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas, b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu. c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutuKinerja. d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan, e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan. f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan. 4. Dokumen Terkait Kebijakan Mutu Puskesmas. J. Perencanaan Mutu. 1. Ruang lingkup Pedoman ini menjelaskan perencanaan penerapan Sistem Manajemen Mutu

program

manajemen

untuk

2. Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas 1) Mengesahkan sasaran

mutu

disetiap

program/ upaya

atau

2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.

unit kerja. bagian

b. Ketua Tim Mutu Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas . c.Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator UpayaPuskesmas 49

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,

tanggung

2)Menyusun Kinerja,

mutu

rencana

manajemen

mutu

sesuai

sasaran

3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang direncanakan 4) Memantau pelaksanaan rencana

Manajemen mutu diunit kerjanya.

3. Kebijakan a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas. b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi : 1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas. 2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai. e. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas. 4. Dokument Terkait Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas, K. Wewenang, tanggung jawab dan komunikasi 1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas

komunikasi

dalam

2. Wewenang dan Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas 1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat menyediakan sumber daya yang diperlukan.

Ketua Tim Mutu

dan

2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas 3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang 50

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

a. Ketua Tim Mutu. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang ditetapkan. b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator UpayaPuskesmas 1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan 2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan. 3. Kebijakan a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif. b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas, yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang : 1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara. 2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya. 3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas 4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal komunikasi yang ditetapkan. 4. Dokumen Terkait a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas, b. Uraian tugas dan wewenang, c. Struktur Organisasi L. Tinjauan Manajemen 1. Ruang Lingkup Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistim Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas. 51

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

2. Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas 1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen 2) Memutuskan hal – hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen. b. Ketua Tim Mutu Puskesmas. 1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen. 2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan Manajemen c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator UpayaPuskesmas serta seluruh pelaksana, Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen. 3. Kebijakan Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurangkurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara : a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen Mutu . b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat meliputi : 1) Hasil internal atau eksternal audit. 2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan). 3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan, 4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu 5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan. 6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya. 7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan Lingkungan 8) Peluang untuk peningkatan c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi : 1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu 2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan. 3) Sumber daya yang dibutuhkan. 4) Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan. 4. Dokumen Terkait SPO Telaah mutu dan kinerja, M. Penyediaan Sumber Daya 52

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas. 2. Wewenang dan Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator UpayaPuskesmas Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing -masing unit. 3. Kebijakan Puskesmas: Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk : a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus - menerus memperbaiki keefektifannya. b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan 4. Dokument Terkait a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas, d. SPO pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan Lingkungan kerja. e. Daftar Inventaris, N. Pengelolaan sumber daya manusia 1. Ruang Lingkup : Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas, 2. Tanggung Jawab : a. Kepala Puskesmas 1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan dan pengelolaannya 2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada, 3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada, 4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas, 53

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

5) Mengembangkan kompetensi karyawan, b. Ketua Tim Mutu Puskesmas. Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya manusia pada seluruh pegawai Puskesmas c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator UpayaPuskesmas Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis lainnya, Kebijakan : a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan pengalaman. b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru. c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan. d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan. e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman yang sesuai. 4. Prosedur Terkait : a. SPO penempatan pegawai b. SPO pelatihan c. SPO pola ketenagaan, d. SPO Orientasi Karyawan, e. SPO evaluasi pasca pelatihan, 3.

O. Prasarana 1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas 2. Wewenang dan Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas. b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator UpayaPuskesmas 54

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung Pelayanan Puskesmas 2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai petunjuk kerja/ SPO yang telah ditetapkan. 3. Kebijakan 1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan . 2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas, peralatan kesehatan, peralatan - peralatan pembantu pelayanan pasien dilingkungan Puskesmas. 4. Dokumen Terkait, 1) SPO pemeliharaan lingkungan kerja, 2) SPO pemeliharaan sarana dan prasarana. P. Lingkungan Kerja 1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas 2. Wewenang dan Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas. b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator UpayaPuskesmas

3.

1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung Pelayanan Puskesmas 2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan. 3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit kerja. Kebijakan

4.

a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan . b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang kerja. Dokumen Terkait a. SPO Pemeliharaan Lingkungan Kerja b. SPO Pemeliharaan Sarana dan Prasarana 55

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

Q. Pengendalian Sarana Pemantauan Dan Alat Ukur 1. Ruang lingkup Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk pemantauan dan pengukuran di Puskesmas. 2. Wewenang dan Tanggung Jawab a. Pengelola Barang dan koordinator terkait Menetapkan dan memelihara SPO pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran. b.Koordinator ruangan 1) Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai petunjuk yang ditetapkan 2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam kondisi baik. 2. Kebijakan a. Menetapkan SPO pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran untuk memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan pelanggan . b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan : 1) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelum digunakan. 2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya. 3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya . 4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak 5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan, yang telah diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak. 4.Dokumen Terkait SPO Kalibrasi R. Pengukuran analisis dan perbaikan 1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis, dan perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu dan Kinerja Puskesmas 2. Tanggung Jawab a. Koordinator terkait 1) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan perbaikan berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya. 2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan personil yang dibawah tanggung jawabnya. 56

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

b. Ketua Tim Mutu, 1) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui Audit Mutu Internal 2) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran kepuasan pelanggan. 3) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu 3. Kebijakan a. Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis, dan proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan untuk : b. Memperlihatkan kesesuaian layanan c. Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas d. Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Puskesmas 4. Dokumen Terkait SPO Analisis data

Mutu

S. Pengukuran dan Pemantauan 1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas 2. Tanggung Jawab c. Ketua Tim Mutu Puskesmas 1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan kepuasan pelanggan 2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal Audit c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator UpayaPuskesmas Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses dan pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas 3. Kebijakan Puskesmas: a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan. b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas : 1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi Puskesmas. 57

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan informasi dari hasil audit kepada manajemen. 3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan pentingnya proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit sebelumnya . 4) Menetapkan SPO audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi, metode, tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit dan pelaporan hasil. c..Menetapkan metode yang proses dan hasil pelayanan,

sesuai untuk

pengukuran dan pemantauan

d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa persyaratan layanan dipenuhi. 4. Dokumen Terkait a. SPO Audit Internal. b. SPO Pengukuran Kepuasan Pelanggan

T. Analisis Data. 1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu dan pelayanan Puskesmas, 2. Wewenang dan Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator UpayaPuskesmas c. Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja Puskesmas, c. Ketua Tim Mutu Puskesmas, 1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan 2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta melaporkan kepada kepala Puskesmas 3. Kebijakan: a. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk 58

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

mengevaluasi dimana peningkatan berkesinambungan Manajemen Mutu Puskesmas. b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :

terhadap

Sistem

1) Kepuasan Pelanggan 2) Kesesuaian pada persyaratan layanan 3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan tindakan pencegahan 4) Pemasok/ supplier bila ada,

termasuk

peluang

untuk

4. Dokumen Terkait SPO Analisis Data, U. Perbaikan Berkesinambungan. 1. Ruang Lingkup Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan koreksi dan tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan knerja Puskesmas, 2. Tanggung Jawab a. Kepala Puskesmas Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas. b. Ketua Tim Mutu Puskesmas, 1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan dan pencegahan. 2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu 3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan manajemen c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator UpayaPuskesmas 1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing – masing sesuai SPO tindakan perbaikan dan pencegahan. 2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja di unit kerja masing-masing. 3. Kebijakan Puskesmas 59

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. b.Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi. c.Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi dengan: 1) Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan ) 2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian 3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan 4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian ketidaksesuaian terulang kembali

untuk

memastikan

5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan 6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang potensial. e.Menetapkan SPO pencegahan dengan :

terdokumentasi

untuk pengendalian tindakan

1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya 2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian 3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan 4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan 5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan 4.

Dokumen Terkait a. SPO Tindakan (korektif), b. SPO Pencegahan (preventif) c. SPO Keluhan Pelanggan

60

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13

Pedoman Dokumen.

.................., .......................... 2015 KEPALA PUSKESMAS ................

........................................................... NIP. ....................................................

61