223. Des - Rekom Puskesmas Teluk Melano.pdf

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Kabuaten Tanggal Surveior Kriteria.1.1.1. EP 1.

: Teluk Melano : Kabupaten Kayong Utara : 13 - 15 Desember 2018 : Syamsur Manda, SKM, M.Kes Elemen Penilaian

1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas

FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis-jenis pelayanan UKM esensial UKM pengembangan dan ada jenis pelayanan UKP, ada PKM 75 Tahun 2014, ada hasil survei Indeks kepuasan masyarakat masyarakat, ada SMD dan MMD, ada data kasus 10 penyakit terbanyak.

EP 2

2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.

Ada media informasi tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di Puskesmas, ada banner, ada leaflet, ada jadwal pelayanan, tetapi media yang tersedia belum lengkap.

EP 3

3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.

Menjalin komunikasi dengan masyarakat melalui lokakarya mini lintas sektor, ada undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada penyuluhan, dan ada kotak saran, ada kotak kepuasan, papan informasi, ada buku register keluhan, ada hasil rekapitulasi, tetapi belum ada registrasi hasil komunikasi dengan masyarakat.

EP 4

4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan Dilakukan Survei Indeks Kepuasan Masyarakat, ada survei harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui mawaas Diri untuk menangkap keluhan dan harapan survei atau kegiatan lainnya. masyarakat, ada format survei, ada hasil suvei, dan ada rekapitulasi hasil survei, dan ada SMD dan MMD.

EP 5

5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, RUK mencerminkan visi, misi, fungsi dan tugas pokok dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antarapuskesmas, ada SK Kepala Puskesmas tentang Visi, Misi, dan kebutuhan dan harapan masyarakat dengan perencanaan disusun melalui pertemuan lokakarya mini lintas visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas sektor, ada undangan, ada daftar hadir, ada notulen, dan RUK

Ada Perencanaan Tingkat Puskesmas tahun 2018, ada RUK 2018, ada RUK tahun 2019, ada hasil SMD dan MMD, dan PTP yang dibuat secara terintegrasi, dan mencerminkan kebutuhan dan harapan masyarakat.

dilengkapi dengan dokumen yang memuat visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas. Jumlah Kriteria 1.1.2. EP 1.

EP 2

EP 3

Jumlah Kriteria 1.1.3.

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas

Ada lokmin LS, ada undangan, ada daftar hadir, ada notulen, ada kotak saran , kotak kepuasaan, ada sarana komunikasi yang tersedia di Puskesmas, tetapi belum dimanfaatkan sepenuhnya oleh masyarakat, dan rekapitulasi data dari masyarakat belum lengkap. 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP tentang identifikasi tanggapan msyarakat, ada masyarakat tentang mutu pelayanan tanggapan masyarakat terhadap mutu pelayanan, ada hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat, tetapi identifikasi dan analisis tanggapan masyarakat belum lengkap

3. Ada upaya menanggapi harapan Ada hasil identifikasi dan analisis tanggapan masyarakat, masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam tetapi belum ada rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rangka memberikan kepuasan bagi pengguna evaluasi pelayanan.

EP 1

1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan

Ada hasil identifikasi peluang pengembangan dalam upaya penyelenggaraan upaya Puskesmas, ada upaya atau program kesling untuk peningkatan cakupan jamban, ada program kesehatan remaja, ada pengemngan program KIA. sama saja, ada program PKPR, ada program Buduan Seksi.

EP 2

2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya

Ada kegiatan inovatif, ada Sama Saja untuk peningkatan jemban keluarga, ada Biduan Seksi untuk peningkatan cakupan persalinan di sarana pelayanan kesehatan.

EP 3

3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan.

Ada hasil perbaikan mekanisme kerja dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan, ada perbaikan alur pelayanan, ada pembuatan kartu nomor antrian, tetapi penerapan teknologi belum lengkap.

Jumlah Kriteria 1.1.4. EP 1

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Ada RUK, ada hasil survei indeks kepuasan masyarakat untuk berdasarkan Rencana Lima Tahunan mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat, ada Renstra Puskesmas, melalui analisis kebutuhan Dinas Kesehatan Kabupaten, 2013-2018, ada Renstra masyarakat. Puskesmas, 2013 - 2018.

EP 2

2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada RPK sesuai dengan RUK, serta sesuai dengan rencana Puskesmas sesuai dengan anggaran yang anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten, ada DPA-SKPD Dinas ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kesehatan Kabupaten Tahun 2018. Kota untuk tahun berjalan.

EP 3

3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada RUK, ada RPK, ada pertemuan lokakarya mini lintas sektor, lintas program dan lintas sektoral. ada undangan, daftar hadir, ada notulen, ada dokumentasi, ada

EP 4

4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.

bukti keterlibatan lintas sektor terkait dalam penyusunan RUK, dan RPK. Ada RUK, dan RPK ada identifikasi peran lintas program dalam kegiatan puskesmas, ada usulan perencanaan dari masing-masing program, dan perencanaan puskesmas merupakan rencana yang terintegrasi antara Admen, UKM dan UKP.

EP 5

5. Ada kesesuaian antara Rencana Ada RPK program Puskesmas, sesuai dengan RUK, dan Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Renstra dan rencana tahunan Puskesmas Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

Jumlah Kriteria 1.1.5. EP 1

1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.

Ada SOP dan SK tentang mekanisme monitoring program, dilaksanakan lokakarya mini tingkat puskesmas, ada lokmin bulanan, ada lokmin tribulanan, ada undangan, ada daftar hadir, ada notulen, ada laporan hasil pelaksanaan kegiatan.

EP 2

2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Kepala Kepala Puskesmas tentang penetapan monitoring dan menilai proses pelaksanaan danindikator perioritas, ada indikator perioritas, ada PP No.2 pencapaian hasil pelayanan. Tahun 2018 dan PMK 43 tahun 2016 ttg SPM.

EP 3

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP, ada SK Kepala Puskesma ttg mekanisme untuk monitoring penyelenggaraan pelayanan dan melaksanakan monitoring, tetapi monitoring penyelenggaraan tindak lanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas pelayanan, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.belum lengkap.

EP 4

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.

Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional, ada rencana revisi, ada revisi perencanaan operasional sesuai dengan hasil monitoring.

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Permenkes 75 tahun 2014, ada SK kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan UKM esensial dan pengembangan, ada jenis pelayanan UKP, ada data hasil survei.

Jumlah Kriteria 1.2.1 EP 1

EP 2

2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.

Ada media dan sarana penyebarluasan informasi tentang jenis -jenis pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas, tetapi belum lengkap dan pengguna pelayanan belum mengetahui jenis-jenis pelayanan yang ada di Puskesas

1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas

Ada lokakarya mini lintas sektor, ada undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada sosialisasi tentang tujuan, sasaran, program dan kegiatan puskesmas kepada lintas program, lintas sektor dan sasaran program, tetapi informasi yang disampaikan kepada masyarakat belum lengkap

Jumlah Kriteria 1.2.2. EP 1

EP 2

2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada evaluasi tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang yang jelas dan tepat berkaitan dengan program disampaikan kepada lintas program, lintas sektor dan kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh masyarakat, tetapi evaluasi yang dilakukan belum lengkap Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.

Jumlah 1.2.3. EP 1

1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada papan penunjuk arah lokasi puskesmas, ada papan nama pelayanan puskesmas, ada denah Puskesmas, ada alur pelayanan, ada gogle map, ada FB, dan ada email, dan ada hasil evaluasi tentang akses pelanggan terhadap Puskesmas

EP 2

2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada evaluasi kemudahan bagi pelanggan memperoleh kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan Puskesmas, ada banner alur pelayanan, ada denah pelayanan Pusk, ada jadwal UKP, ada antrian Khusus, dan ada petunjuk

EP 3

3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.

arah jenis pelayanan Puskesmas Ada jenis pelayanan UKP dan ada jenis UKM esensial, ada jenis pelayanan UKM pengembangan, ada jadwal pelayanan UKP, dan ada hasil monitoring jadwal dan pelaksanaan kegiatan setiap bulan.

EP 4

4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.

Ep 5

5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada media komunikasi dengan masyarakat, ada media cetak kemudahan akses masyarakat terhadap leaflet, ada call centre, ada WA group dengan kader, ada forum pelayanan. kelembagaan masyarakat.

Ep 6

6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Tersedia akses komunikasi antara pengelola dan pelaksana dan pelaksana untuk membantu pengguna dalam memberikan pelayanan yang spesifik, ada HP masingpelayanan dalam memperoleh pelayanan masing petugas, ada WA group Puskesmas. sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Ada perubahan mekanisme kerja di loket pelayanan, ada SOP sebagai acuan untuk melaksanakan pelayanan, ada antrian khusus, tetapi penerapan teknologi belum lengkap dan belum ada evaluasi terhadap kemudahan akses bagi pelanggan.

Jumlah Kriteria 1.2.4. EP 1

1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan UKP, ada jadwal Puskesmas. pelaksanaan kegiatan UKM esensial dan UKM pengembangan, ada informasi pelayanan pada setiap ruangan bagian luar.

EP 2

2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.

EP 3

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal program dan rencana yang disusun UKM dan UKP ada lokmin bulanan, ada lokmin tribulanan, ada

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan, ada Lokmin, ada undangan, ada daftar hadir, ada notulen, ada dokumentasi, ada jadwal UKP, dan ada jadwal UKM, tetapi belum ada bukti proses kesepakatan jadwal pelaksanaan kegiatan

undangan, daftar hadir, dan notulen, dokumentasi dan laporan, ada matriks evaluasi kegiatan sesuai jadwal Jumlah Kriteria 1.2.5.

EP 1

1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SOP dan SK tentang koordinasi dan integrasi, ada lokmin penyelenggaraan pelayanan dan Upaya bulanan, ada lokmin tribulanan, ada Peraturan Menteri Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga Kesehatan 44 Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas. terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan.

EP 2

2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada dokumen perbaikan alur pelayanan, ada alur pelayanan kegiatan didokumentasikan. untuk setiap unit pelayanan, ada pencatatan dan pelaporan

EP 3

hasil kegiatan, ada SOP pelaksanaan kegiatan dan ada daftar tilik. 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalahAda SOP dan SK tentang kajian masalah-masalah spesifik, spesifik yang ada dalam proses ada hasil kajian masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas, tetapi Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi tindakan korektif dan pencegahan yang dilakukan belum dan pencegahan agar tidak terulang kembali lengkap

EP 4

4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada identifikasi dan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses potensial, ada rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi, penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan tetapi belum ada SOP upaya pencegahan.

EP 5

5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada matriks monitoring, analisis dan tindak lanjut monitoring mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan indikator program, ada hasil monitoring, ada indikator, ada dilakukan dengan tertib dan akurat agar capaian, ada analisis, tetapi tidak lanjutnya belum lengkap. memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.

EP 6

6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.

EP 7

Ada SOP dan SK tentang pemberian informasi kepada masyarakat, ada Leaflet, ada banner, ada papan informasi, ada kegiatan penyuluhan, dilaksanakan lokmin; ada undangan, ada daftar hadir, ada notulen, tetapi belum ada evaluasi terhadap pemberian informasi kepada pelanggan dan pihak terkait 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada alur kerja sesuai Permenkes 75 tahun 2014, ada Struktur meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi Organisasi sesuai SK Kepala Dinas Kesehatan dan lampiran, kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan ada struktur organisasi para penanggung jawab program, ada bukti perbaikan alur di semua unit pelayanan.

EP 8

EP 9

8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan

Ada SOP, ada buku harian Kepala Puskesmas, buku harian penanggung jawab dan pelaksana program, dan ada bukti konsultasi, tetapi hasil konsultasi belum terdokumentasi dengan baik 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP, tentang komunikasi dan koordinasi, ada struktur dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan organisasi Puskesmas dan ada Struktur organisasi masingmasing penanggung jawab program

EP 10

10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SOP masing-masing UKM, ada SOP masing2 pelayanan administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga klinis UKP, ada SOP tertib administrasi dan manajemen, ada pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,dukungan teknologi, ada Pedoman Penyusunan Dokumen tidak terjadi penyimpangan maupun akreditasi 2017, dan ada tata naskah dari Pemerintah Daerah keterlambatan.

EP 11

11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas

Ada surat tugas, ada SPPD, ada bukti pembayaran dana operasional, ada disposisi pimpinan untuk melakukan kegiatan, ada hasil konsultasi pimpinan

1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Ada SOP tentang keluhan dan umpan balik dari masyarakat, ada lokmin lintas sektor; ada undangan, daftar hadir, notulen, ada kotak saran, ada sarana komunikasi yang tersedia untuk pelanggan, tetapi sarana komunikasi yang tersedia belum dimanfaatkan dengan baik oleh pelanggan

EP 2

2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti

Ada catatan tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik pelanggan, ada hasil analisis, tetapi tindak lanjut yang dilakukan belum lengkap.

EP 3

3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik.

Dilakukan tindak lanjut terhadap tanggapan dan umpan balik dari masyarakat, tetapi keluhan dan umpan balik pelanggan belum ditindaki lanjuti.

Jumlah Kriteria 1.2.6. EP 1

EP 4

4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/ Ada bukti hasil evaluasi terhadap keluhan dan umpan balik dari umpan balik. masyarakat, ada lokmin LS, ada Lokmin bulanan, ada undangan, daftar hadir, notulen, dan dokumentasi, tetapi evaluasi yang dilakukan belum lengkap

Jumlah Kriteria 1.3.1. EP 1

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas

Ada SOP tentang peninlaian kinerja para pelaksana, puskesmas, ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator penilaian kinerja, ada Lokmin bulanan, dan Lokimin tribulanan, ada undangan, ada dftar hadir, ada notulen, dan ada dokumentasi Dilakukan penilaian kinerja, ada penilaian sasaran kerja pegawai, ada kegiatan tugas jabatan, ada target, ada realisasi, dan nilai capaian, ada capaian indikator pelayanan klinis, ada capaian indikator UKM, ada capaian indikator Manajemen, tetapi PKP yang dilakukan belum lengkap

EP 2

2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

EP 3

3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja

Ada SK Kepala Kepala Puskesmas ttg indikator mutu dan kinerja Puskesmas, ada, indikator administrasi manajemen, indikator layanan klinis, indikator UKM, ada PP No. 2 Tahun 2018 tentang SPM, tetapi indikator yang dibuat belum lengkap

EP 4

4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Ada Renstra Puskesmas, ada rencana tahunan untuk jangka waktu lima tahun, ada Indikator Perioritas, ada PP No. 2 Tahun 2018, ada target capaian selama jangka waktu 5 Tahun.

EP 5

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada rencana monitoring dan penilaian kinerja, tersedia jadwal, secara periodik untuk mengetahui kemajuan ada bukti proses pertemuan dalam menyusun rencana dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan penilaian kinerja, ada undangan, ada daftar Puskesmas dan kegiatan pelayanan hadir, ada notulen, ada jadwal, dan hasil lokmin, tetapi program Puskesmas dan jadwal monitoring penilaian kinerja belum jelas

Jumlah

Kriteria 1.3.2. EP 1

1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada hasil penilaian kinerja puskesmas, tetapi belum ada dan diumpan balikkan pada pihak terkait analisis dan belum ada umpan balik ke Dinkes Kabupaten, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 2

2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain

Ada hasil analisis data kinerja Puskesmas, ada hasil perbandingan data kinerja dengan standar, ada rencana usulan kaji banding ke puskesmas lain, tetapi hasil perbandingan data kinerja dengan standar tidak jelas

EP 3

3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Ada hasil penilaian kinerja, program UKM, UKP dan Manajemen, ada bukti hasil penilaian kinerja yang digunakan untuk memperiki kinerja pelaksanaan kegiatan puskesmas, tetapi belum ada bukti hasil penilaian kinerja yang disampaikan kepada penanggung jawab program

EP 4

4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya

EP 5

5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Ada hasil penilaian kinerja, ada RUK tahun 2018, ada hasil penilaian kinerja, ada kesenjangan standar dan capaian program, tetapi belum digunakan untuk menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas. Ada hasil penilaian kinerja Puskesmas, ada laporan hasil penilaian kinerja yang disampaikan ke Dinas Kesehatan.

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

REKOMENDASI

Buat media leaflet, banner, neon box dan media lainnya yang memuat informasi tentang jenis-jenis dan jadwal pelayanan UKM esensial, UKM pengembangan dan UKP sesuai dengan SK Kepala Puskesmas dan pasang di tempat yang strategis, agar masyarakat mengetahui jenis-jenis pelayanan yang tersedia di Puskesmas. Sosialisasikan sarana komunikasi yang tersedia agar dimanfaatkan oleh masyarakat dan laukan rekapitulasi hasil komunikasi dengan masyarakat secara berkala dan berkesinambungan

Sosialisasikan sarana komunikasi yang tersedia agar dimanfaatkan oleh pelanggan, dan buat buku untuk rekapitulasi informasi yang disampaikan oleh masyarakat dan lakukan rekapitulasi secara berkala dan berkesinambungan Lengkapi identifikasi tanggapan masyarakat sesuai dengan langlah-langkah dalam SOP dan lakukan analisis tanggapan masyarakat untuk selanjutnya ditindak lanjuti dengan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi. Lakukan rekapitulasi dan analisis terhadap tanggapan masyarakat yang disampaikan melalui media atau secara langsung dan buat rencana tindak lanjut, dengan menerapkan metode PDCA atau P1, P2, dan P3.

Lengkapi teknologi atau aplikasi antrian pasien, aplikasi medical record, penyuluhan dengan menggunakan audio visual untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan.

Lengkapi rencana tindak, tindak lanjut, dan evaluasi, sesuai dengan hasil monitoring dan rencanakan tindak lanjut dengan menerapkan PDCA atau P1, P2, P3.

Lengkapi media dan sarana komunikasi tentang jenisjenis pelayanan melalui media banner, leaflet, neon box, atau media lainnya, dan lakukan sosialisasi dan evaluasi pemahaman masyarakat tentang jenis - jenis pelayanan yang ada Puskesmas.

Bua media cetak banner, poster, leaflet, untuk menyampaikan informasi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas.

Lakukan evaluasi kepada masyarakat dan pihak terkait tentang penyampaian informasi dan sosialisasi tentang program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dengan melakukan survei pasif dengan instrumen tertutup dan buat matriks evaluasi hasil survei

Lengkapi teknologi informasi aplikasi antrian pasien, aplikasi rekan medik, dan lakukan evaluasi terhadap kemudahan akses bagi pelanggan dalam meperoleh pelayanan

Lakukan peremuan untuk membahas jadwal pelaksanaan kegiatan UKM esensial dan UKM pengembangan, sepakati, kemudian sampaikan kepada lintas sektor, para kepala Desa dan kelompok sasaran

Lakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas, tindak lanjuti dengan tindakan pencegahan dan korektif, dan buat dokumentasi sebelum dan sesudah tindakan pencegahan dan korektif dilakukan. Buat SOP tentang langkah-langkah kajian terhadap masalah-masalah potensial, lakukan kajian sesuai dengan SOP dan tindak lanjuti dengan tindakan pencegahan. Lengkapi proses tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan program mulai dari analisis masalah, rencana tindak lanjut, tindak lanjuti dan lakukan evaluasi. Lakukan evaluasi terhadap pemberian informasi kepada pelanggan dan pihak terkait, buat instrumen evaluasi dan matriks hasil evaluasi pemberian informasi.

Dokumentasikan hasil konsultasi bagi pelaksana pelayanan dengan penanggung jawab program dan pimpinan, dan buat catatan hasil konsultasi pada buku harian setiap staf Puskesmas.

Sosialisasikan sarana komunikasi yang tersedia, agar dimanfaatkan oleh pelanggan dan lakukan rekapitulasi secara berkala dan berkesinambungan

Lengkapi identifikasi dan analisis terhadap keluhan dan umpan balik pelanggan, buat rencana tindak lanjut sesuai dengan SOP dan tindak lanjuti dengan menerapkan metode PDCA Lakukan tindak lanjut keluhan dan umpan balik dari masyarakat, buat rencana tindak lanjut, tunjuk petugas yang menyampaikan tanggapan, gunakan media dalam memberikan tanggapan serta dokumentasikan hasil tindak lanjut yang telah dilakukan.

Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan umpan balik pelanggan, terapkan evaluasi sistim mulai dari masukan, proses, keluaran dan dampak.

Lakukan penilaian kinerja minimal sekali dalam satu tahun, untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dalam satu tahun

Buat indikator mutu dan kinerja Puskesmas yang mengacu pada PP No. 2 Tahun 2018, dan lengkapi dengan indikator layanan klinis, indikator UKM, indikator manajemen dan teapkan dengan SK Kepala Puskesmas.

Buat program dan jadwal monitoring dan penilaian kinerja dan laksanakan secara periodik sesuai dengan program dan jadwal yang telag disusun

Lakukan analisis terhadap hasil penilaian kinerja puskesmas, dan sampaikan kepada lintas program, Dinas Kesehatan Kabupaten , dan lintas sektor terkait. Lakukan analisis data kinerja dan bandingkan dengan standar yang telah ditetapkan dan jika perlu lakukan kaji banding ke Puskesmas lain, untuk meningkatkan kinerja program tertentu di Puskesmas. Sampaikan analisis hasil penilaian kinerja kepada para penanggung jawab program Puskesmas untuk ditindak lanjuti dengan rencana strategis dan menerapkan metode PDCA dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. Lakukan analisis terhadap hasil penilaian kinerja puskesmas, dan jadikan dasar atau acuan bagi setiap Pokja dalam penyusunan perencanaan tingkat Puskesmas.

BAB.II. Kepemimpinan dan Manaje Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior

: Teluk Melano : Kabupaten Kayong Utara : 13 - 15 Desember 2018 : Syamsur Manda, SKM, M.Kes

KRITERIA 2.1.1. EP 1

Elemen Penilaian

EP 2

1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah

EP 3

3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 4

4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah KRITERIA 2.1.2. EP 1 EP 2 EP 3

1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.

Jumlah KRITERIA 2.1.3. EP 1

1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

EP 2

2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.

EP 3

3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4. EP 1

1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas

EP 3

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas

EP 4

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 5 Jumlah KRITERIA 2.1.5. EP 1

1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan

EP 2

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis

EP 3

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis

EP 4

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6

6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi

EP 7

7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.2.1. EP 1 EP 2 EP 3

EP 4

1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah KRITERIA 2.2.2. EP 1

1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2

2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiaptiap jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3

3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

EP 4

4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas

EP 5

5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

Jumlah KRITERIA 2.3.1. EP 1

1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2

2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3

3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah KRITERIA 2.3.2. EP 1

1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas

EP 2

2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.

EP 3

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Jumlah KRITERIA 2.3.3. EP 1

EP 2

1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur

Jumlah KRITERIA 2.3.4. EP 1

EP 2

1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3

3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan

EP 4

4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 5

EP 6

6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah KRITERIA 2.3.5. EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah KRITERIA 2.3.6. EP 1

EP 2

EP 3

1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi. 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

EP 4

4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 2.3.7. EP 1

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.

EP 2

2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3

3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang efektif.

EP 4

4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.

Jumlah KRITERIA 2.3.8 EP 1

EP 2

1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3

3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 2.3.9. EP 1

EP 2

EP 3

1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan. 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas. 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

Jumlah KRITERIA 2.3.10. EP 1

1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 2

2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3

3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

EP 4

4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11. EP 1

EP 2

EP 3

1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4

4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5

5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.

Jumlah KRITERIA 2.3.12. EP 1

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen.

EP 2

2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3

3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4

4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.

EP 5

5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal.

Jumlah KRITERIA 2.3.13. EP 1

1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2

2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3

3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah KRITERIA 2.3.14. EP 1

1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

EP 2

2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas

EP 3

3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5

5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah KRITERIA 2.3.15. EP 1

1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.

EP 2

2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.

EP 3

3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 4

4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5

5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6

6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah KRITERIA 2.3.16. EP 1

1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2

2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

EP 3

3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4

4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5

5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah KRITERIA 2.3.17. EP 1

1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di Puskesmas.

EP 2

2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.

EP 3

3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.

EP 4

4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.

EP 5

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi.

Jumlah KRITERIA 2.4.1. EP 1

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.

EP 2

2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihakpihak yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 3

3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.

Jumlah KRITERIA 2.4.2. EP 1

EP 2

1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 2.5.1. EP 1 EP 2

1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3

3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/ Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

Jumlah KRITERIA 2.5.2. EP 1

EP 2

EP 3

1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja. 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

Jumlah KRITERIA 2.6.1. EP 1 EP 2

1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas. 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3

3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.

EP 4

4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja.

EP 5

5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6

6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.

EP 7

7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja.

EP 8

8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua.

EP 9

9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja

EP 10

10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS Bangunan lama Puskesmas tahun 1993, kemudian Puskesmas dibangun baru tahun 2018, belum ada bukti analisis tata ruang, jumlah penduduk di wilayah Puskesmas sebanyak 30.505 jiwa. Belum ada pertimbangan tata ruang dari Pemerintah Kabupaten. Pendirian puskesmas telah mempertingkan ratio jumlah penduduk, sebanyak 30.505 jiwa. Surat Izin operasional Pusat Kesehatan Masyarakat sudah di proses oleh Dinas Kesehatan ke Pemda

Bangunan puskesmas adalah bangunan permanen satu lantai terdiri dari 1 unit Tidak ada rumah Dinas dokter dan paramedis yang gabung dengan bangunan Puskesmas Ada sarana kebersihan lingkungan, ada tempat sampah organik, anorganik, ada IPAL dengan saptik tank, ada pengelolaan limbah medis, ada TPS limbah medis, ada septy box, tetapi belum ada MoU Pemusnahan limbah medis.

Ketersediaan ruangan sesuai jenis kegiatan, dan jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas, ada denah Puskesmas. Ada denah bangunan, ada alur pelayanan, ada ruangan yang tertata baik dengan pertimbangan akses, ada sarana dan prasarana, ada ruang tunggu, ada jalur evakuasi dan sarana lainnya untuk memudahkan akses, ada jalur kursi roda. Ada ruang ramah anak, ada jalur kursi roda, ada kursi roda, ada kursi khusus lansia, ada pegangan tangan (handrail) di ruang perawatan. ada antrian khusus.

Sumber air dari tada hujan, ada dstribusi air bersih dari pengusaha, ada penampungan, ada linstrik dari PLN, ada genset, ada tempat sampah organik, anorganik, ada TPS Limbah B3, ada APAR. ada IPAL engan Ada program dan jadwal pemeliharaan prasarana Puskesmas, tetapi tidak lengkap.

Ada dokumentasi monitoring pemeliharaan , ada hasil monitoring, dan ada bukti monitoring pemeliharaan prasarana puskesmas, tetapi monitoring terhadap pemeliharaan tidak lengkap Ada bukti monitoring fungsi prasarana, ada hasil monitoring fungsi setiap ruangan yang ada di Puskesmas. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring fungsi prasarana Puskesmas, ada perbaikan dan ada penggantian prasarana, tetapi tindak lanjut yang dilakukan belum sesuai dengan hasil monitoring

Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis, ada pengelolaan barang, tersedia peralatan medis dan medis sesuai dengan jenis pelayanan, ada apliksi Simda. Ada program dan jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis, ada bukti pemeliharaan, ada nota, ada kwitansi pembayaran, tetapi program dan jadwal pemeliharaan belum jelas Ada bukti monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis, tetapi monitoring yang dilakukan belum lengkap

Ada monitoring fungsi peralatan medis dan non medis, tetapi tidak lengkap

Ada tindak lanjut hasil monitoring peralatan medis dan non medis, tetapi tidak lengkap.

Ada daftar peralatan medis dan non medis yang perlu kalibrasi, ada usulan ke Dinas Kesehatan tentang permohonan kalibrasi peralatan medis dan non medis, ada daftar peralatan medis dan medis yang sudah dilakukan kalibrasi. Tidak ada peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin operasional

Kepala puskesmas adalah D3 Keparawata, ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas. Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, ada Permenkes 75 Tahun 2014,tugas ada SK Kepala Puskesmas, persyaratan kompetensi. Ada uraian Kepala Puskesmas, adatentang SK Kepala Puskesmas tentang Uraian tugas, ada wewenang dan tanggung jawab kepala Puskesmas, ada uraian tugas pokok dan tanggung jawab Pimpinan dan penanggung jawab program. Ada persyaratan kompetensi sesuai Permenkes 75 tahun 2014, ada dokumen persyaratan kompetensi kepala Puskesmas dan para penanggung jawab program, ada SK kepala puskesmas ttg penanggung jawab program, ada analisis kompetensi.

Ada data kepegawaian, dilakukan analisis kebutuhan tenaga, ada PMK 75 Tahun 2014, ada analisis beban kerja, jumlah tenaga puskesmas ASN 65 orang, Kontrak PTT Daerah 11 orang, sukarela 13 orang, total 83 orang Ada persyaratan kompetensi semua jenis tenaga yang ada di Puskesmas, ada STR, SIK, SIP, Sertifikat pelatihan, ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang persyaratan kompetensi semua jenis tenaga yang ada di Puskesmas. Ada analisis ketenagaan puskesmas, ada aplikasi, ada surat permintaan tenaga ke Dinas Kesehatan Kabupaten Ada SK Kepala Puskesmas ttg uraian tugas, ada uraian tugas pokok Kepala Puskesmas, para penanggung jawab program, tetapi uraian tugas bagi semua staf Puskesmas belum lengkap. Ada persyaratan perizinan, STR, SIK, SIP, bagi tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas, ada sertifikat pelatihan.

Ada struktur organisasi sesuai dengan SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang Struktur Organisasi Puskesmas, ada Permenkes 75 tahun 2014 Ada SK kepala puskesmas tentang penunjukan penanggung jawab program UKM Esensial, UKM Penmgembangan, UKP, Administrasi dan manajemen, Jaringan dan jejaring , tetapi uraian tugas masing-masing penanggung jawab program belum lengkap Ada SOP dan SK tentang komunikasi dan koordinasi, ada Struktur organisasi puskesmas, ada struktur organisasi di masing-masing penanggung jawab program dan disetiap ruangan

Ada SK Kepala Dinas Kesehatan ttg Struktur Organisasi Puskesmas, ada SK Kepala Puskesmas tentang penunjukan para penanggung jawab program, tetapi belum ada uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab para penanggung jawab program Dilakukan sosialisasi ttg uraian tugas pokok dan tugas integrasi masingmasing petugas kesehatan, tetapi sosialisasinya belum maksimal dan petugas kesehatan Puskesmas belum memahami uraian tugas masingmasing. Ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas pokok dan tugas integrasi semua staf Puskesmas, ada matriks evaluasi pelaksanaan tugas pokok dan tugas integrasi semua staf

Ada SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ttg Struktur Organisasi Puskesmas, ada permenkes 75 tahun 2014, tetapi bukti pertemuan ttg kajian struktur organisasi tidak lengkap Ada struktur organisasi yang lama, , ada struktur organisasi perubahan, ada permenkes 75 tahun 2014, tetapi proses usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten belum lengkap.

Ada Permenkes 75 th 2014, ada SK kepala Puskesmas tentang persyaratan kompetensi kepala puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana program, ada daftar analisis kompetensi dan ada kesenjangan serta ada usulan pengembangan kompetensi Ada pemetaan kompetensi semua staf, ada pola pengembangan ketenagaan, ada rencana diklat dan pelatihan, ada rencana pendidikan formal, tetapi usulan pengembangan kompetensi tidak lengkap

Ada pola ketenagaan, dengan jenis pendidikan, jumlah yang ada, jumlah yang dibutuhkan, ada analisis rencana kebutuhan tenaga berdasarkan analisis beban kerja dan ada usulan penambahan tenaga ke Dinas Kesehatan Kabupaten Ada file kepegawaian untuk semua pegawai, ada daftar urutan kepangkatan bagi ASN, ada daftar staf non ASN. Ada dokumen pengembangan kompetensi setiap petugas Puskesmas yang telah mengikuti diklat pengembangan kompetensi. Ada bukti hasil pelatihan bagi sataf Puskesmas pasca pelatihan, ada RTL hasil pelatihan, tetapi bukti evaluasi hasil pelatihan tidak lengkap

Ada SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi pimpinan, penanggung jawab program dan pelaksana yang baru untuk mengikuti orientasi. Ada kerangka acuan, ada SOP tentang orientasi, ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi, ada jadwal, ada daftar hadir, ada bukti orientasi dan laporan hasil evaluasi orientasi, tetapi bukti hasil orientasi belum lengkap.

Ada SOP dan SK kepala puskesmas tentang seminar, pendiddikan dan pelatihan, ada data analisis pengembangan kapasitas staf Puskesmas, tetapi belum ada usulan pengembangan kapasitas bagi staf Puskesmas.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan dan upaya puskesmas

Ada SOP dan SK kepala puskesmas tentang Komunikasi Visi, Misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, ada lokmin tribulanan, ada bukti pertemuan undangan, daftar hadir, notulen, dan dokumentasi Ada SOP peninjauan kembali ttg Tata nilai dan tujuan Puskesmas, ada pertemuan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan, ada bukti pertemuan, tetapi belum lengkap

Ada SOP penilaian kinerja, ada indikator penilaian kinerja, ada Visi, Misi, tujuan dan tata nilai, dilakukan penilaian kinerja, dan ada bukti pertemuan, undangan, daftar hadir, notulen, dan dokumentasi, tetapi evaluasi dan penilaian yang dilakukan tidak lengkap.

Ada SOP ttg pengarahan oleh Kepala Puskesmas, ada bukti pengarahan di lokmin, ada buku catatan harian Kepala Puskesmas, ada registrasi setiap pengarahan yang disampaikan oleh kepala Puskesmas kepada penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan, tetapi registrasi pengarahan yang disampaikan pimpinan belum lengkap. Ada SOP penilaian kinerja karyawan, ada kerangka acuan, ada lokakarya mini bulanan dan tribulanan, ada bukti penilaian kinerja, ada laporan hasil penilaian kinerja, tetapi penilaian kinerja yang dilakukan belum lengkap. Ada Struktur organisasi sesuai PMK 75 Tahun 2014, ada struktur organisasi penanggung jawab UKM, UKP, dan penanggung Admen, jejaring dan jaringan Ada SOP, dan SK ttg ketersediaan data dan informasi, ada pencatatan dan pelaporan, ada SP2TP Puskesmas. tetapi belum ada SK Kepala Puskesmas tentang penunjukan pengelola data dan Informasi,

Ada SOP dan SK tentang pemberdayaan masyarakat, ada Panduan fasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan, ada SK kepala puskesmas tentang uraian tugas kepala puskesmas, penaggung jawab program dan pelaksana kegiatan, tetapi belum ada uraian tugas Kepala Puskesmas sebagai fasilitator pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdyaan masyarakat.

Ada SOP pemberdayaan masyarakat, ada SK tentang Upaya memfasilitasi peran serta masyarakat, ada SMD, ada MMD, ada musrembang tingkat desa, ada forum kelembagaan masyarakat Desa Sehat, tetapi SMD dan MMD pelaksanaannya belum lengkap.

Ada SOP tentang komunikasi sasaran program puskesmas, ada SMD dan MMD, ada lokimin lintas sektor, ada undangan, daftar hadir, notulen dan dokumentasi, ada kotak saran, ada SMS 24 jam, tetapi belum ada rekapitulasi informasi yang disampaikan oleh masyarakat dan pelaksanaan komunikasi dengan forum kelembagaan masyarakat belum berjalan dengan baik.

Ada SOP, tentang kajian akuntabilitas penanggung jawab program, ada kerangka acuan , ada pedoman penilaian, ada instrumen penilaian, dan ada hasil penilaian kinerja bagi kepala puskesmas dan para penanggung jawab program, ada analisa dan tindak lanjut.

Ada SK kepala puskesmas tentang pendelegasian wewenang, ada kriteria pendelegasian wewenang, tetapi belum ada surat pendelegasian wewenang dari dokter ke perawat dan bidan yang melaksanakan tugas medis Ada SOP umpan balik, ada laporan hasil kegiatan, ada lokmin bulanan dan tribulanan, ada undangan, daftar hadir, notulen dan dokumentasi hasil lokmin, dan ada laporan hasil supervisi dan bimbingan teknis.

Ada hasil lokmin, ada undangan, ada notulen, ada daftar hadir, ada dokumentasi hasil lokmin, ada identifikasi peran lintas program dan sektor terkait, tetapi identifikasi yang dilakukan belum lengkap.

Ada identifikasi peran lintas sektor dan pihak-pihak terkait, ada uraian tugas masing-masing lintas sektor dan pihak-pihak terkait, tetapi belum ada distribusi uraian tugas ke lintas sektor terkait. Ada SOP Komunikasi dan Koordinasi dengan Pihak terkait, ada Lokmin lintas sektor sekali dalam 3 bulan, ada undangan, daftar hadir, notulen, ada dokumentasi. Ada SOP tentang evaluasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas, tetapi belum di lakukan evaluasi.

Ada panduan manual mutu kinerja puskesmas (Manual) mutu, ada pandoman pelayanan Puskesmas, ada indikator mutu, tetapi bukti proses penyusunan manual mutu belum lengkap Ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan di masing-masing program UKM dan UKP Ada Pedoman dan SOP tentang pelaksanaan kegiatan upaya Puskesmas, ada pecatatan dan pelaporan hasil pelaksanaan program, ada evaluasi program, dan ada tindak lanjut rekomendasi hasil evaluasi Ada SK tentang pengendalian dokumen, ada pedoman pengendalian dokumen, ada SOP tentang pengendalian dokumen dan rekam kegiatan, ada pedoman pengendalian dokumen. tetapi belum ada buku registrasi pengendalian dokumen dan tata kelola arsip kegiatan puskesmas Ada ada Perbub tentang tata naskah, ada panduan penyusunan pedoman, ada panduan penyusunan kerangka acuan, ada panduan penyusunan SOP, ada Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi tahun 2017.

Ada SK ttg komunikasi dan koordinasi, ada SOP tentang komunikasi internal, ada Lokmin bulanan, ada lokmin tiga bulanan, ada undangan, ada daftar hadir, ada notulen dan dokumentasi. Ada SOP tentang komunikasi internal, ada struktur organisasi Puskesmas, ada struktur masing-masing penanggung jawab program, ada Lokmin bulanan, ada lokmin tiga bulanan, ada undangan, ada daftar hadir, ada notulen dan dokumentasi, ada WA Group. Ada ada buku konsultasi pimpinan, penanggung jawab program dan buku konsultasi pelaksana kegiatan. ada hasil konsultasi secara berjenjang, ada registrasi hasil pengarahan pimpinan, ada lokmin, tetapi buku harian untuk konsultasi staf tidak lengkap Ada laporan lokmin bulanan, ada laporan lokmin tribulanan, ada buku konsultasi pelaksana, penanggung jawab program dan kepala puskesmas, tetapi belum ada bukti dokumentasi.

Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal, ada bukti dokumentasi komunikasi internal, tetapi belum ada proses tindak lanjut komunikasi internal

Ada SOP ttg kajian dampak negatif, ada kajin dampak negatif terhadap lingkungan, tetapi belum ada hasil kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.

ada SK kepala puskesmas tentang penetapan manajemen resiko, ada peduan manajemen risiko, ada identifikasi resiko, ada analisis risiko, ada rencana pencegahan dan pengendalian resiko. Ada hasil kajian, ada tindak lanjut sesuai dengan rencana pencegahan dan pengedalian risiko, dan ada tindakan pencegahan dampak kegiatan puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penunjukan petugas selaku penanggung jawab Jaringan dan Jejaring fasilitas kesehatan yang ada di wilayah Puskesmas, Pustu 10 unit, Poskesdes 9 Unit, dokter 1 buah. Ada program dan jadwal pembinaan terhadap jaringan dan jejaring ada jadwal pembinaan, tetapi program pembinaan jejaring tidak lengkap

Ada surat tugas bimtek, ada SPPD, ada laporan, ada rekomendasi hasil pembinaan jaringan dan jejaring yang ada di wilayah kerja puskesmas, ada ekomendasi hasil pembinaan jaringan dan jejaring. Ada rekomendasi hasil bimbingan teknis, ada tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil pembinaan jaringan dan jejaring, tetapi tindak lanjutnya tdk lengkap Ada arsip laporan hasil pembinaan jaringan dan jejaring, tetapi dokumentasi dan laporan hasil pembinaan tidak lengkap.

Ada SK Tim perencanaan, ada usulan dari penanggung jawab program, ada RUK, ada RPK, ada penanggung jawab dan pelaksana program, ada laporan hasil kegiatan setiap bulan, dan ada laporan pertanggung jawaban keuangan setiap bulan.

Ada SK Kepala Bupati tentang penunjukan bendahara JKN tentang pengelola dana JKN, dan SK Bupati tentang penunjukan bendahara BOK, Puskesmas. Ada Juknis untuk BOK, ada DPA- SKPD alokasi dana BOK, Tahun 2018, ada DPA-SKPD alokasi dana Kapitasi. Permendagri No. 61 Tahun 2007, ada PMK 21 tahun 2016, ada PMK No. 71 tahun 2016. Ada BKU program Exell, ada buku bantu, ada buku bank, ada buku pajak, ada laporan realisasi keuangan manual, dilaporkan setiap bulan. Ada SOP tentang audit penilaian kinerja keuangan, ada SPJ setiap bulan yang diketahui oleh Kepala Puskesmas Ada dokumen hasil audit Inspektorat dan BPK pada bulan maret 2018, ada hasil audit, ada Berita Acara Pemeriksaan Kas, ada laporan keuangan tahun 2018.

Ada SK Kepala Bupati tentang penunjukan bendahara JKN tentang pengelola dana JKN, dan SK Bupati tentang penunjukan bendahara BOK, Puskesmas. Ada SK Kepala Puskesmas tentang uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab masing-masing Bendahara yang ditunjuk, ada uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab. Ada Juknis untuk BOK, ada DPA- SKPD alokasi dana BOK, Tahun 2018, ada DPA-SKPD alokasi dana Kapitasi. Permendagri No. 61 Tahun 2007, ada PMK 21 tahun 2016, ada PMK No. 71 tahun 2016, ada Juknis Pengelolaan dana DAK non Fisik Tahun 2017 Laporan pertanggungan jawab keuangan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, ada SPJ bulanan, ada BKU, ada buku bank, ada buku pajak, dan buku kas tunai. Ada bukti audit dari Inspektorat dan BPK, ada hasil audit ada berita acara pemeriksaan Kas.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg ketersediaan data dan informasi, ada panduan pengelolaan data dan informasi, ada SK tentang penunjukan pengelola data dan informasi puskesmas. Ada SOP tentang pengumpulan, penyimpanan dan pencarian data, ada SK tentang ketersediaan data dan informasi puskesmas. Ada SOP, tentang analisa data, ada SK tentang ketersediaan data dan informasi puskesmas.

Ada SOP tentang pelaporan dan distribusi data, dan SK tentang ketersediaan data dan informasi puskesmas, ada bukti pengiriman laporan ke Dinas Kesehatan Ada evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi setiap bulan.

Ada SK kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pelanggan, ada hak dan kewajiban pelanggan, ada banner hak dan kewajiban pelanggan Ada informasi hak dan kewajiban pelanggan melalui Banner, ada melalui leaflet, ada penyampaian langsung melalui loket pendaftaran dan secara langsung melalui lokmin tribulanan, dan penyuluhan Ada SK Kepala Puskesmas tentang pemenuhan hak dan kewajiban sasaran, ada SOP tentang pemenuhan hak dan kewajiban pengguna puskesmas.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kesepakatan peraturan internal, ada peraturan internal di lingkungan puskemas yang disepakati, ada bukti pertemuan pembahasan dan penetapan peraturan internal, ada bukti proses pertemuan, undaangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, tetapi proses penyusunan peraturan internal belum lengkap Ada SK kepala puskesmas tentang visi, misi, ada SK kepala puskesmas ttg kesepakatan peraturan internal, ada peraturan internal, tetapi tidak ada bukti bahwa peraturan internal tidak bertentangan dengan visi, misi.

Ada SK penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga, ada petugas yang ditunjuk, tetapi belum ada uraian tugas. Wewenang dan tanggung jawab Ada MoU antara Puskesmas dengan dengan Tokok ATK, ada MoU antara Puskesmas dengan RSUD dr.Agoes DJAM Ketapang, RS. Fatimah, RSIA Permata Bunda tentang rujukan.

Ada dokumen kontrak/perjanjian kerjasama, dalam kontrak ada peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, ada indikator dan standar kerja, masa berlaku, ada pasal pemutusan hubungan kerja.

Ada kontrak/perjanjian dengan pihak ketiga, ada spesifikasi pekerjaan yang dikerjakan oleh pihak ketiga, ada standar kerja Ada SOP tentang monitoring kinerja pihak ketiga, tetapi tidak ada hasil monitroing pihak ketiga. Ada tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga, tetapi belum lengkap

Ada SK Bupati tentang penunjukan Pengurus barang ada uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab. Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis, secara manual dan ada aplikasi SIMDA.

Ada program pemeliharaan barang, ada jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis, tetapi belum lengkap Ada kartu inventaris ruangan, ada jadwal pemeliharaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis, tetapi belum sesuai jadwal pemeliharaan Ada gudang penyimpanan peralatan medis dan non medis,tetapi gudang penyimpanan barang belum mememnuhi syarat. Ada SK Penanggung jawab kebersihan, ada jadwal pemantauan kebersihan setiap hari, per ruangan, tetapi program kebersihan belum lengkap Ada jadwal, ada tenaga Clearning service, ada cheklist kebersihan setiap hari untuk setiap ruangan, dan sudah dilaksanakan sesuai jadwal, tetapi kegiatan kebersihan lingkungan belum dilakukan sesuai dengan jadwal

Ada SK penanggung jawab kendaraan roda 4, ada uraian tugas, ada bukti pemeliharaan, ada jadwal pemeliharaan kendaraan roda 4. Ada pemeliharaan kendaraan, ada dokumentasi, dan dilaksanakan pemeliharaan sesuai jadwal, tetapi pemeliharaan kendaraan belum sesuai dengan jadwal Ada dokumen inventarisasi, ada laporan triwulan, ada laporan smester, ada surat pengantar, dan ada bukti ekspedisi.

P).

REKOMENDASI

Buat Mou Pemusnahan limbah medis dengan RSUD SMJ I untuk pemusnahan limbah medis dari Puskesmas

Lengkapi program dan jadwal pemeliharaan untuk semua prasarana Puskesmas dan lakukan pemeliharaan prsarana Puskesmas sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana puskesmas, dan lengkapi dengan bukti-bukti monitoring dalam bentuk matriks monitoring, kwitansi pembayaran dan dokumentasi.

Lakukan tindak lanjut perbaikan prasarana sesuai dengan rekomendasi hasil monitoring fungsi dan buktikan dengan dokumentasi hasil perbaikan prasarana yang telah dilakukan

Buat program dan jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis, dan lakukan pemeliharaan peralatan medis dan medis, sesuai dengan program dan jadwal pemeliharaan yang telah ditetapkan Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis puskesmas, dan lengkapi dengan bukti-bukti monitoring dalam bentuk matriks atau cheklist monitoring Lakukan monitoring fungsi untuk semua peralatan medis dan non medis Puskesmas, laksanakan sesuai jadwal, dan tunjukkan cheklist hasil monitoring fungsi peralatan medis dan non medis Puskesmas yang telah dilakukan. Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring fungsi semua peralatan medis dan non medis Puskesmas, dan buatkan buktibukti hasil tindak lanjut yang telah dilakukan

Lengkapi uraian tugas pokok dan tugas integrasi bagi semua staf Puskesmas dan tetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.

Tunjuk penanggung jawab Pokja sesuai dengan Struktur Organisasi Puskesmas, dan buat uraian tugas pokok, wewenang dan tanggung jawab, kemudian tetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

Buat uraian tugas pokok, tanggung jawab dan wewenang para penanggung jawab program sesuai dengan struktur organisasi Puskesmas, kemudian tetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.

Lakukan sosialisasi ttg uraian tugas pokok dan tugas integrasi masing-masing petugas kesehatan, pada lokmin, apel pagi, dan buat tabel distribusi pemahaman uraian tugas pokok dan tugas integrasi, agar setiap staf memahami uraian tugasnya

Lengkapi bukti pertemuan kajian terhadap pembahasan struktur organisasi puskesmas dengan bukti, Kerangka Acuan, undangan, daftar hadir, notulen dan dokumentasi Buat kajian struktur organisasi Puskesmas yang mengacu pada PMK 74 Tahun 2014, lakukan perubahan sesuai situasi dan kondisi dan aturan yang berlaku, kemudian usulkan perubahan itu ke Dinas Kessehatan untuk ditetapkan sebagai Struktur organisasi Puskesmas.

Lakukan analisis kompetensi bagi pimpinan dan semua staf Puskesmas, dan buat rencana pengembangan kompetensi staf puskesmas sesuai dengan kesenjangan antara standar kompetensi dengan kompetensi yang ada, serta usulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten untuk pengembangan kompetensi.

Lakukan evaluasi terhadap hasil pelatihan yang telah diikuti oleh tenaga pengelola dan pelaksana pelayanan yang mengacu pada RTL dan kemapuan teknis sesuai dengan hasil pelatihan yang telah diikuti.

Lengkapi bukti kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan yang baru dengan bukti daftar hadir, kurikulum, dokumentasi dan laporan hasil orientasi. Lakukan analisis pengembangan kapasitas pimpinan dan staf Puskesmas,dan buat usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten tentang pengembangan kapasitas staf sesuai dengan kompetensinya.

Buat bukti pertemuan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan Puskesmas, dengan melampirkan bukti pelaksanaan; kerangka acuan, undangan, daftar hadir, notulen dan dokumentasi

Lakukan evaluasi apakah hasil penilaian kinerja sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas pada pertemuan/ lokakarya mini Puskesmas, buat matriks penilaian dan laksanakan evaluasi sesuai langkah-langkah dalam SOP.

Lengkapi dokumentasi semua pengarahan yang disampaikan oleh kepala Puskesmas kepada penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan pada buku harian, agar pelaksanaan upaya/ program Puskesmas dilaksanakan sesuai arahan kepala Puskesmas. Lakukan penilaian kinerja puskesmas minimal sekali dalam satu tahun dan buat indikator mutu dan kinerja Puskesmas, indikator layanan klinis, UKM dan indikator manajemen sebagai acuan untuk penilaian kinerja puskesmas.

Tunjuk pengelola data dan informasi Puskesmas dengan SK Kepala Puskesmas dan lengkapi dengan uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab

Buat SK uraian tugas pimpinan, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan puskesmas dan tambahkan point uraian tugas Kepala Puskesmas sebagai fasilitator pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdyaan masyarakat

Lengkapi proses pelaksanaan SMD dan MMD dengan instrumen, hasil wawancara, proses pengolahan data, dan hasil penyajian data, serta matriks hasil MMD.

Buat registrasi dan rekapitulasi informasi yang disampaikan oleh masyarakat secara langsung atau melalui sarana komunikasi yang tersedia dan lakukan rekapitulasi secara berkala dan berkesinambungan, serta kembangkan komunikasi dengan forum kelembagaan masyarakat untuk menjaring informasi dari masyarakat.

Segera buat Surat Pendelegasian wewenang dari dokter Puskesmas kepada Bidan atau Perawat yang melaksanakan tugas medis di Pustu, Poskesdes atau sarana pelayanan kesehatan lainnya di Desa

Lengkapi identifikasi pihak-pihak terkait yang terlibat dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, dan buat SOP serta matriks pihak-pihak terkait sesuai dengan program yang melibatkan lintas sektor Buat matriks uraian tugas masing-masing pihak terkait, sepakati bersama dan sampaikan uraian tugas tersebut kepada pihakpihak terkait dengan bukti surat pengantar dan bukti ekspedis.

Lakukan evaluasi terhadap peran pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas pada pertemuan lokakarya mini lintas sektor dengan menggunakan matriks evaluasi, dan laksanakan evaluasi sesuai dengan peran dan uraian tugas yang telah disepakati dengan masing-masing pihak terkait.

Lengkapi proses penyusunan manual mutu dengan kerangka acuan, undangan, daftar hadir, notulen, dan dokumentas, serta lampirkan indikator mutu dan kinerja Puskesmas pada manual mutu.

Lakukan pengendalian dokumen sesuai dengan tatakelola pengarsipan, tata naskah dan panduan penyusunan dokumen akreditasi tahun 2017.

Lengkapi buku harian bagi pimpinan dan semua staf Puskesmas, agar komunikasi internal untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan upaya/ kegiatan Puskesmas dpat di dokumentasikan Buat buku catatan harian, dan lakukan pencatatan hasil komunikasi internal yang dilakukan antara pimpinan, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan, tindak lanjuti dan lakukan pendokumentasian secara baik dan benar Lakukan tindak lanjut terhadap hasil rekomendasi komunikasi internal, buat rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan lakukan evaluasi berdasarkan input, proses, outpt dan outcome

Lakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan dan laksanakan sesuai dengan SOP dan atau lakukan inspeksi sanitasi lingkungan setiap bulan untuk semua ruangan yang ada di Puskesmas.

Lengkapi program pembinaan jaringan dan jejaring yang ada di wilayah Puskesmas, susun jadwal pembinaan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan sesuai dengan rekomendasi hasil pembinaan, mulai rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi Buat laporan hasiil pembinaan dan lakukan pendokumentasian terhadap hasil pembinaan jaringan yang ada di wilayah puskesmas

Lakukan proses penyusunan peraturan internal dengan bukti undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, buat peraturan internal, sepakati, dan tetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.

Buat bukti notulen pengarahan kepala puskesmas bahwa peraturan internal yang disepakati tidak bertentangan dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas, serta lakukan evaluasi bahwa peraturan internal sudah sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas

Buat SK Kepala Puskesmas tentang penunjukan petugas pengelola kontrak perjanjian kerjasama, dan lengkapi uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab.

Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja pihak ketiga yang tercantum dalam kontrak kerja sama. Buat rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi hasil monitoring kinerja pihak ketiga sesuai dengan kontrak kerjasama yang tertuang dalam kontrak.

Buat program dan jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non medis dan tentukan kondisi barang pada saat melakukan pemeriksaan Lakukan pemeliharaan peralatan medis dan non medis sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan Usulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten untuk pengadaan gudang peralatan medis dan non medis. Buat program dan jadwal kebersihan lingkungan, lakukan dengan menggunakan cheklist kebersihan setiap ruangan dan lingkungan Puskesmas. Buat program dan jadwal kebersihan lingkungan, lakukan dengan menggunakan cheklist kebersihan setiap ruangan dan lingkungan Puskesmas.

Lakukan pemeliharaan kendaraan roda empat sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan

BAB.III. Peningkatan Mutu P Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior KRITERIA 3.1.1.

: Teluk Melano : Kabupaten Kayong Utara : 13 - 15 Desember 2018 : Syamsur Manda, SKM, M.Kes Elemen Penilaian

EP 1

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 2

2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3

3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4

4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

EP 5

5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah KRITERIA 3.1.2. EP 1

EP 2

1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan penanggung jawab manajemen mutu puskesmas, ada proses pertemuan dalam memilih dan menetapkan penanggung jawab tim manajemen mutu, ada struktur Tim Mutu Puskesmas, tetapi belum ada bukti proses pembentukan tim mutu. Ada SK Kepala Puskesmas tentang uraian tugas Tim Mutu, ada uraian tugas pokok, wewenang, dan tanggung jawab tim manajemen mutu, tetapi uraian tugas yang ditetapkan belum lengkap. Ada Pedoman Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas (Manual Mutu), ada indikator mutu dan kinerja Puskesmas, ada indikator kinerja layanan klinis, Manajemen dan UKM, tetapi bukti proses penyusunan manual mutu belum ada. Ada kebijakan mutu dan tata nilai yang disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu Puskesmas, tetapi belum ada tatanilai yang dituangkan dalam manual mutu Ada bukti kesepakatan bersama seluruh jajaran puskesmas, ada banner dengan bukti tanda tangan semua staf Puskesmas dan lintas sektor terkait, ada bukti pertemuan, undangan, daftar hadir, notulen, ada foto dokumentasi.

Ada Rencana Tahunan Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas, tetapi belum ada jadwal yang tersusun untuk perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas, Ada kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas, ada audit internal, ada hasil audit internal, tetapi belm ada laporan hasil audit yang disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Ketua Tim Mutu

REKOMENDASI Lakukan pertemuan pembentukan Tim mutu Puskesmas dengan bukti proses pertemuan, kerangka acuan, undangan, Daftar hadir, notulen, dan dokumentasi

Buat uraian tugas pokok, wewenang dan tanggung jawab tim mutu Puskesmas sesuai dengan kedudukannya dalam Tim, kemudian tetapkan dengan SK Kepala Puskesmas. Buat Bukti proses pertemuan penyusunan manual mutu dengan melampirkan, undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi.

Buat tatanilai, kemudian tuangkan dalam manual mutu dan tunjukkan bukti pembahasan penyusunan tatanilai dengan undangan, daftar hadir, notulen, dan dokumentasi

Buat Rencana Tahunan perbaikan mutu dan kinerja Puskesamas, susun program dan jadwal, kemudian sampaikan kepada Kepala Puskesamas dan para penanggung jawab program. Lakukan penilaian mutu dan kinerja Puskesmas sesuai Program dan jadwal yang telah ditetapkan dan mengacu pada Manual mutu dan PMK 44 Tahun 2016 ttg Manajemen Puskesmas, dan sampaikan hasil audit internal kepada Kapus dan Ketua Tum Mutu untuk ditindak lanjuti dengan pembahasan dalam RTM

EP 3

3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4

4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah KRITERIA 3.1.3. EP 1

1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2

2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3

3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah KRITERIA 3.1.4. EP 1

1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

Ada rapat tinjauan manajemen membahas tentang hasil audit internal, ada bukti proses, undangan, daftar hadir, undangan, dokumentasi tetapi belum ada rekomendasi hasil rapat tinjauan manajemen.

Tidak ada Rekomendasi hasil rapat tinjauan manajemen dari hasil audit internal.

Ada uraian tugas pimpinan, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan untuk menngkatkan mutu dan kinerja puskesmas, tetapi pimpinan puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan belum memahami tugas dan peran masing-masing dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas, Ada pertemuan lokakarya mini lintas sektor, ada undangan, daftar hadir, notulen, ada dokumentasi, ada identifikasi peran masingmasing lintas program dan lintas sektor, ada uraian tugas masingmasing pihak terkait dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas, tetapi identifikasi, peran dan uraian tugas pihak-pihak terkait belum lengkap Tidak ada identifikasi ide-ide yang disampaikan oleh pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

Tidak ada data kinerja yang dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

Lakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan, dan tunjukkan bukti proses RTM,

Buat rekomendasi hasil rapat tinjauan manajemen dan distribusikan rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen kepada lintas program dan pihak-pihak terkait, untuk selanjutnya ditindak lanjuti oleh masing-masing program dan pihak terkait, tindak lanjuti dengan metode PDCA, dan lakukan evaluasi

Buat uraian tugas kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan semua staf, Sosialisasikan, agar semua staf memahami tugas dan peran masing-masing dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.

Lakukan identifikasi piha-pihak terkait yang terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas untuk setiap program, tetapkan peran dan uraian tugas masing-masing pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor terkait.

Lakukan identifikasi dan penjaringan ide-ide yang disampaikan oleh lintas sektor pada pertemuan lokmin lintas sektor, dan tindak lanjuti dengan kegiatan inovatif dengan penerapan PDCA atau P1, P2, P3.

Kumpulkan data kinerja hasil penilaian kinerja, lakukan pembahasan dalam rapat tinjauan manajemen, buat analisis dan rekomendasi untuk selanjutnya ditindak lanjuti oleh masingmasing penanggung jawab program dengan rencana strategis untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas.

EP 2

2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.

EP 3

3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.

EP 5

5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 3.1.5. EP 1

1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2

2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3

3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah KRITERIA 3.1.6.

Ada SOP audit internal, ada SK Kepala Puskesmas tentang penunjukan tim audit internal, ada pedoman audit internal, tetapi belum ada struktur tim audit, dan belum ada indiaktor mutu yang ditetapkan

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal, tetapi belum ada umpan balik kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas. Tidak ada hasil temuan hasil audit internal yang ditindak lanjuti.

Tidak ada rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi yang tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

Ada SOP dan SK tentang mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja puskesmas, tersedia sarana komunikasi untuk mendapatkan asupan dari pengguna, ada kotak saran, ada sarana dan media komunikasi lainnya, tetapi sarana komunikasi yang tersedia belum dimanfaatkan oleh pelanggan dan tidak dilakukan rekapitulasi terhadap informasi dari masyarakat yang disampaikan melalui media.

Ada hasil survei kebutuhan dan harapan masyarakat melalui SMD dan hasil MMD, ada survei kepuasan pelanggan, tetapi proses survei yang dilakukan belum lengkap.

Ada hasil survei , ada rekapitulasi informasi melalui berbagai media komunikasi, tetapi belum ada analisis dan rencana tindak lanjut.

Tetapkan SK Kepala Puskesmas tentang penunjukan Tim Auidit Internal, buat struktur organisasi, uraian tugas pokok, wewenang, tanggung jawab dan tetapkan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, indikator layanan klinis, UKM dan manjemen sebagai acuan audit internal dan laksanakan audit sesuai dengan SOP Buat laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada pimpinan puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu dan penanggung jawab upaya Puskesmas untuk selanjutnya ditindak lanjuti dengan rencana strategis dengan penerapan PDCA atau P1, P2, P3 Lakukan Rapat Tinjauan Manajemen untuk membahas hasil audit internal dan buat rekomendasi hasil RTM, sampaikan rekomendasi hasil RTM kepada Kepala Puskesmas, para penanggung jawab program dan pihak-pihak terkait untuk ditindak lanjuti dengan rencana strategis dan menerapkan PDCA atau P1, P2, P3 Buat usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten dan pihak-pihak terkait untuk membantu menyelesaikan rekomendasi hasil audit internal yang tidak bisa diselesaikan oleh Puskesmas.

Sosialisasikan sarana komunikasi yang tersedia di Puskesmas, agar dimanfaatkan oleh masyarakat dalam menyampaikan saran dan keluahan, dan lakukan rekapitulasi secara berkala dan berkesinambungan

Lengkapi proses pelaksanaan survei dengan mempersiapkan kerangka acuan, instrumen, SDM, dan lakukan survei dengan sampel yang mewakili populasi, serta lakukan pengolahan data secara manual atau dengan aplikasi komputer Lakukan analisis terhadap hasil survei, SMD, maupun asupan dari forum-forum kelembagaan masyarakat untuk selanjutnya ditindak lanjuti dengan rencana strategis dengan menerapkan PDCA atau P1,P2,P3.

EP 1

1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.

EP 2

2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

EP 3

3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4

4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5

5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.

Jumlah KRITERIA 3.1.7. EP 1 EP 2

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

EP 3

3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.

EP 4

4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator perioritas, tetapi indikator mutu dan kinerja Puskesmas yang ditetapkan belum lengkap.

Dilaksanakan upaya peningkatan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan, ada bukti proses dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan puskesmas, ada rencana perbaikan mutu dan kinerja, ada tindak lanjut dan ada evaluasi, tetapi rencana tindak lanjut dan evaluasi belum lengkap Ada SOP dan SK kepala puskesmas tentang prosedur dan tindakan korektif, tetapi belum ada analisis masalah.

Ada SOP, dan SK kepala puskesmas tentang tindakan pereventif, tetapi tidak ada hasil analisis masalah untuk mengantisipasi kejadian hasil yang tidak sesuai, dan tidak ada tindak pencegahan.

Ada proses dan bukti pelaksanaan analisis masalah pelayanan/ program dan kegiatan yang tidak sesuai, ada prosedur tindakan korektif, ada prosedur tindakan preventif, tetapi tindak lanjut yang dilakukan belum lengkap.

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Kaji Banding, ada SOP Kaji banding, ada kerangka acuan kaji banding, ada undangan, ada daftar hadir, notulen, dan dokumentasi, rencanatetapi kaji banding, danInstrumen ada Ada instrumen kaji bandingada Akreditasi, belum ada Kaji banding program dan belum ada bukti proses penyusunan instrumen kaji banding program

Ada rencana kaji banding, ada jadwal kaji banding, ada laporan kaji banding, dan ada dokumen hasil kaji banding, tetapi pelaksanaan kaji banding belum sesuai dengan rencana Ada hasil analisis kaji banding yang dilakukan untuk mengidentifikasi peluang perbaikan program puskesmas, tetapi belum lengkap

Lakukan pertemuan untuk penyusunan indikator mutu dan kinerja Puskesmas yang mengacu pada SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten, PMK 43 tahun 2016, PP No. 2 Tahun 2016 tentang SPM dan lengkapi dengan indikator layanan klinis, UKM dan indikator administrasi dan manajemen Dokumentasikan Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja yang dilakukan berdasarkan hasil analisis capaian kinerja maupun masukan masyarakat, lintas sektor, maupun pengguna, dan buat rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi.

Lakukan analisis masalah untuk mengetahui akar penyebab masalah, dan lakukan tindakan korektif untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, dan buatkan dokumentasi sebelum dan sesudah tindakan korektif Lakukan analisis terhadap masalah untuk mengangtisipasi kejadian hasil yang tidak sesuai dan laksanakan tindak lanjut dengan tindakan prventif sesuai dengan langkah-langkah dalam SOP, serta tunjukan dokumentasi tindakan Preventif yang telah dilakukan. Lakukan identifikasi pelayanan/program yang tidak sesuai dan tindak lanjuti pelayanan atau program yang tidak sesuai dengan langkah-langkah yang mengacu pada SOP tindakan korektif dan SOP tindakan preventif, serta dokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan

Lakukan pertemuan penyusunan Instrumen kaji banding dengan bukti undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, dan buat instrumen yang mengacu pada kinerja program yang akan dikaji bandingkan dengan Puskesmas lain dan bukan instrumen kajibanding akreditasi. Lakukan kaji banding program yang cakupannnya belum mencapai target/standar, dan laksanakan sesuai dengan rencana dan jadwal yang telah ditetapkan Lakukan analisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan program, sesuai dengan hasil kaji banding dan buat rekomendasi untuk ditindak lanjuti dengan menerapkan metode PDCA

EP 5

5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6

6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

Ada rencana tindak lanjut hasil kaji banding yang dilakukan oleh puskesmas, tetapi belum lengkap Tidak ada tindak lanjut hasil kaji banding, dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan Tidak ada hasil evaluasi hasil perbaikan program, pelayanan dan kegiatan puskesmas.

Lakukan tindak lanjut hasil kaji banding sesuai dengan hasil analisis dan identifikasi peluang perbaikan program Puskesmas dengan menerapkan P1, P2, dan P3

Lakukan pelaksanaan tindak lanjut hasil kaji banding dalam bentuk perbaikan pelayanan maupun dalam pelaksanaan program sesuai dengan rencana tindak lanjut hasil kaji banding.

Lakukan evaluasi hasil perbaikan program pelayanan dan kegiatan puskesmas, tunjukkan bukti pertemuan evaluasi dengan melampirkan; undangan, daftar hadir, notulen, dan dokumentasi, dan matriks evaluasi.

BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior

: Teluk Melano : Kabupaten Kayong Utara : 13 - 15 Desember 2018 : drg. Ninuk Sumaryati.,M.Kes.

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian EP 1

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2

2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 3

3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan. 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM. 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 4

EP 5

EP 6

6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7

7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 4.1.2. EP 1

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 2 EP 3

EP 4 EP 5

2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis. 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait. 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah KRITERIA 4.1.3. EP 1

1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.

EP 2

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3

3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4

4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.

EP 5

5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah KRITERIA 4.2.1. EP 1 EP 2

1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana. 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.

EP 3 EP 4 EP 5

3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran. 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.

Jumlah KRITERIA 4.2.2. EP 1

EP 2 EP 3 EP 4

EP 5

1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait. 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait. 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait. 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.

Jumlah KRITERIA 4.2.3. EP 1

1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.

EP 2

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.

EP 3

3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat. 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 4

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6

6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.4. EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Jumlah KRITERIA 4.2.5. EP 1

1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

EP 5

Jumlah KRITERIA 4.2.6 EP 1

EP 2

1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran. 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.

EP 3

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.

EP 4

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.

EP 5

5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.

Jumlah KRITERIA 4.3.1. EP 1 EP 2

1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

EP 3

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.

EP 4

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

EP 5

didokumentasikan. Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS melakukan survei Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran

Ada kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan, tapi tidak benar Ada KAK, SOP yang ditetapkan Ka Pusk. Untuk melaksanakan kegiatan tsb,

kurang bukti dilakukan sosialisasi, kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.

Ada bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM

ada bukti dilakukan rencana kegiatan pada tiap UKM

FAKTA DAN ANALISIS Ada bukti KAK, SOP acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Ada bukti hasil umpan balik didokumentasikan dan dianalisis, Belum Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait. hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. Tidak sinkron Ada bukti dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan, namun tidak berhubungan

FAKTA DAN ANALISIS bukti identifikasi perubahan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan karena perubahan pedoman , kurang benar

Ada inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut

Ada bukti dibahas melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. evaluasi dilakukan tidak dengan PDCA, sehingga masih kurang betul Kurang bukti dilakukan komunik inovasi , dengan LS & Dinas kab

FAKTA DAN ANALISIS Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana. Ada pelaksana kegiatan yang kurang kompeten.

Belum lengkap bukti Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan di posyandu, dipapan info pusk, dll Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan,

FAKTA DAN ANALISIS Kurang bukti informasi disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Ada bukti nformasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait. kurang bukti Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait. kurang bukti disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait. kurang bukti dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.

FAKTA DAN ANALISIS Ada bukti penentuan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.

Kurang betul bukti evaluasi program tentang metode yang digunakan Belum ada Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi ,di sosialisasikan kepada LS, masyarakat. Kurang bukti evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap keganiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. kurang bukti tindak lanjut evaluasi terhadap evaluasi akses

kurang bukti penyampaian info tentang jadwal pelaksanaan program juga apabila ada perubahan jadwal

FAKTA DAN ANALISIS Ada SOP cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. Ada SOP cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait. Ada bukti memonitor pelaksanaan kegiatan

ada bukti melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. Belum benar bukti menindaklanjuti hasil evaluasi.

FAKTA DAN ANALISIS Ada bukti identifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

Belum lengkap bukti melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.

Belum Ada bukti merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.tapi tidak dengan PDCA ada bukti tindak lanjut.tapi tidak dengan PDCA Ada evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Ka Pusk ttg media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan. Kurang lengkap bukti pemberian info umpan balik kepada masyarakat tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan pelanggan

FAKTA DAN ANALISIS Ada SK indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/ acuan. Ada bukti pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan. Ada Ka Pus & PJ UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan. Belum betul Tnindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upayaupaya perbaikan. kurang lengkap bukti analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

n (PPBS)

REKOMENDASI

lengkapi bukti dilakukan sosialisasi, kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.

REKOMENDASI

Lakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.

Sinkronkan hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

lakukan tindak lanjut dari hasil monitoring , evaluasi bukan asal saja

REKOMENDASI Betulkan identifikasi perubahan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan karena perubahan pedoman ,

Inovasi Samasaja, Biduan seksi, Perjaka

lengkapi bukti dilakukan evaluasi dgn PDCA

Lengkapi komunukasi dengan Linsek dan Dinkes kab

REKOMENDASI

pelaksana kegiatan seharusnya yang kompeten

lengkapi bukti Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan di posyandu, dipapan info pusk, dll

REKOMENDASI Lengkapi bukti informasi disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

lengkapi bukti Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait. lengkapi bukti penyampaian informasi kepada LS

lengkapi bukti tindak lanjut evaluasi terhadap penyampaian informasi

REKOMENDASI

Betulkan bukti evaluasi program tentang metode yang digunakan

Buat Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi ,di sosialisasikan kepada LS, masyarakat. Lengkapi bukti evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Lengkapi bukti tindak lanjut dari evaluasi akses yang digunakan untuk pelaksanaan program lengkapi bukti penyampaian info ttg perubahan jadwal

REKOMENDASI

Betulkan tindak lanjut hasil evaluasi

REKOMENDASI

Lakukan analis masalah , hambatan dengan PDCA

Lakukan perencanaan & tindak lanjut dengan PDCA

lakukan tindak lanjut perbaikan dngan PDCA

REKOMENDASI

Lengkapi bukkti pemberian informasi umpan balik kepada masyarakat ttg tindaklanjut untuk menanggapi keluhan pelanggan

REKOMENDASI

betulkan tindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

Lengkapi analisis untuk semua indikator didokumentasikan

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Prog Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 5.1.1. EP 1

: Teluk Melano : Kabupaten Kayong Utara : 13 - 15 Desember 2018 : drg. Ninuk Sumaryati.,M.Kes.

1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.

EP 3

3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 4

4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 5.1.2. EP 1

1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.

EP 3

3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4

4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah KRITERIA 5.1.3. EP 1

1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

B.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS ada SK ka pusk tentang persyaratan kompetensi

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi. dilakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas. kurang lengkap dokumen tindaklanjut hasil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Ka pusk tentang PJ UKM/pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.

Ada KAK kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.

Belum Ada bukti PJ UKM yang baru ditugaskan melaksanakan orientasi sesuai dengan kerangka acuan. Belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.

FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Ka pusk tentang tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiaptiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

esmas (KMPP).

REKOMENDASI

lengkapi dokumrn TL hasil analisis kompetensi utk peningkatan

REKOMENDASI

lakukan orientasi untuk pelaksana yg baru

lakukan evaluasi hasil orientasi PJ UKM

REKOMENDASI

EP 2

2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3

3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.

Jumlah KRITERIA 5.1.4 EP 1

1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2

2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.

EP 3

3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 6

6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 7

7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Jumlah KRITERIA 5.1.5 EP 1

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

Kurang bukti komunikasi kepada, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

Kurang bukti dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.

FAKTA DAN ANALISIS Ada bukti Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan. Kurang bukti Pembinaan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku. kurang jelas jadwal secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. kurang bukti PJ UKM mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait. kurang bukti PJ UKM melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

belum jelas peran lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Kurang lengkap bukti dilakukan evaluasi i dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

FAKTA DAN ANALISIS Ada bukti identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

Lengkapi bukti komunikasi kepada, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi

REKOMENDASI

lengkapi bukti pelaksanaksanaan pembinaan PJ UKM kepada pelaksana

buat jadwal yang jelas pembinaan kepada pelaksana

lengkapi bukti PJ UKM mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait. Lengkapi bukti pelaksanaan5 koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

buat peran masing2 LS dengan jelas

lengkapi rekaman pelaksanaan evaluasi & tindak lanjut komunikasi, koordinasi LP &LS

REKOMENDASI

EP 2 EP 3

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 6

6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah KRITERIA 5.1.6. EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.

EP 3

3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.

EP 5

5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah

Ada dilakukan analisis risiko. Ada perencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

Ada upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

belum cukup bukti dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. Belum ada pelaporan ke Dinas kesehatan, karena belum pernah ada kejadaian

FAKTA DAN ANALISIS adda SK Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

Ada KAK, SOP pemberdayaan masyarakat.

kurang lengkap bukti keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. Kurang lengkap bukti PJ UKM melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.

lengkapi bukti dilakukan evaluasi

REKOMENDASI

lengkapi bukti keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. lengkapi bukti PJ UKM melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.

KRITERIA 5.2.1. EP 1 EP 2 EP 3

1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas. 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas. 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.

EP 4

4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 5

5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Jumlah KRITERIA 5.2.2. EP 1 EP 2

1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan. 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

EP 3

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

EP 5

5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.

Jumlah KRITERIA 5.2.3. EP 1

EP 2 EP 3

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas. 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

FAKTA DAN ANALISIS ada bukti Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas. ada bukti Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat. Ada Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. Ada Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

FAKTA DAN ANALISIS kurang bukti Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan. kurang lengkap bukti Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan kurang bukti pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

kurang lengkap bukti pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

kurang bukti pelaksanaan hasil kajian dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.

FAKTA DAN ANALISIS kurang benar dalam melaksanakan monitoring & analisa

Ada SOP monitoring.namun kurang bukti pelaksanaan monitoring. Format monitoring kurang benar kurang lengkap bukti pembahasan hasil monitoring yang dilakukan oleh Ka pusk, PJ UKM & pelaksana UKM

REKOMENDASI

REKOMENDASI lengkapi bukti Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan. lengkapi bukti kajian kebutuhan & harapan masy lengkapi bukti pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

kurang lengkap bukti pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

lengkapi bukti pelaksanaan pembahasan hasil kajian

REKOMENDASI

lakukan dengan benar cara monitoring & analisa

lengkapi bukti pelaksanaan monitoring. Format monitoring dibetulkan lengkapi bukti pembahasan hasil monitoring yang dilakukan oleh Ka pusk, PJ UKM & pelaksana UKM

EP 4

4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5

5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.

EP 6

6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan. 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.

EP 7

Jumlah KRITERIA 5.3.1. EP 1

EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7

1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan. 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas. 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.

Jumlah KRITERIA 5.3.2. EP 1

EP 2

1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

Belum lengkap bukti dilakukan lokmin LP & LS terkait berdasarkan hasil monitoring, yang dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

kurang benar dalam pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas. kurang lengkap bukti dokumentasi hasil monitoring kurang lengkap dokumentasi proses & hasil pembahasan hasil monitoring

FAKTA DAN ANALISIS Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Ada Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan. ADa Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. Ada Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.

FAKTA DAN ANALISIS Ada bukti monitoring dilakukan terhadap PJ UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

Lengkap bukti PJ UKM melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

lengkapi bukti dilakukan lokmin LP & LS terkait berdasarkan hasil monitoring, yang dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

harus benar dalam menganalisis agar perubahan rencana benar

lengkapi bukti dokumentasi hasil monitoring lengkapi dokumentasi proses & hasil pembahasan hasil monitoring

REKOMENDASI

REKOMENDASI

EP 3

3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

EP 4

4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

Jumlah KRITERIA 5.3.3. EP 1

1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2

2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.

EP 3

3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

EP 4

4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

Jumlah KRITERIA 5.4.1. EP 1

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4

4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan.

Belum benar bukti Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

Ada bukti tindak lanjut terhadap l penyimpangan hasil monitoring.

FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Ka Pusk

kurang bukti Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana. Ada bukti perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. Penetapan Ka Pusk tentang revisi usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

FAKTA DAN ANALISIS Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Dilakukan identifikasi yang dibuat peran masing-masing lintas program terkait.

Ada identifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.

ada KAK memuat peran LP & LS didokumentasikan

Buat yg betul Tindak lanjut terhadap hasil monitoring

REKOMENDASI

lengkapi bukti dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian tugas

belum ada yang direvisi

REKOMENDASI

EP 5

5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.

Jumlah KRITERIA 5.4.2. EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi program.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Jumlah KRITERIA 5.5.1. EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2

2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan formatformat dokumen yang digunakan dikendalikan.

EP 3

3. Peraturan perundangan dan pedomanpedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.

EP 4

4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.

Jumlah KRITERIA 5.5.2. EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

kurang bukti Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.

FAKTA DAN ANALISIS Ada SK dan SOP tentang mekanisme komunikasi

Ada bukti PJ UKM komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

kurang lengkap bukti PJ UKM dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran. kurang lengkap bukti PJ UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

FAKTA DAN ANALISIS Ada SK kaPusk, SOP yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang digunakan dikendalikan. kurang lengkap Peraturan perundangan dan pedomanpedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal. kurang lengkap Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.

FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Ka Pusk tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM

lengkapi bukti pertemuan LP dan LS

REKOMENDASI

lengkapi bukti PJ UKM dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.

lengkapi bukti PJ UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

REKOMENDASI

Lengkapi semua pedoman sebagai dokumen external

lengkapi semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan

REKOMENDASI

EP 2 EP 3

2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5

5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.

Jumlah KRITERIA 5.5.3. EP 1 EP 2 EP 3

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5

5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Jumlah KRITERIA 5.6.1. EP 1

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2

2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 3

3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.

Jumlah KRITERIA 5.6.2. EP 1

EP 2

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan. 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

Ada SOP , jadwal monitoring tiap UKM belum lengkap PJ dan pelaksana UKM memahami kebijakan dan prosedur monitoring Belum lengkap bukti monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Belum lengkap bukti prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.

FAKTA DAN ANALISIS Ada SK tentang evaluasi kinerja Ada SOP evaluasi kinerja PJ UKM Puskesmas memahami kebijakan dan SOP evaluasi kinerja. Belum nampak secara periodikPJ UKM melaksanakan evaluasi kinerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Belum lengkap bukti SK Ka Pusk dan SOP Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

FAKTA DAN ANALISIS Kurang bukti dilakukan monitoring sesuai SOP yang ditetapkan.

Kurang bukti tindaklanjut nya untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Tindak lanjut Hasil monitoring dilakukan , namun kurang benar hasilk analisanya

FAKTA DAN ANALISIS kurang bukti PJ UKM memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan. Ada bukti PJ UKM dan pelaksana melakukan evaluasi kinerja pada setiap program UKM .

Lengkapi bukti PJ UKM memahami kebijakan & prosedur monitoring lengkapi bukti monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

lengkapi bukti monitoringdi evaluasi setiap tahun

REKOMENDASI

Lakukan evaluasi sevara periodik

lengkapi bukti SK Ka Pusk dan SOP Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

REKOMENDASI

sesuaikan perbaikan yang dilakukan sesuai dengan masalahnya

REKOMENDASI Lengkapi bukti PJ UKM memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.

EP 4

4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

EP 5

5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 5.6.3. EP 1

EP 2 EP 3

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun. 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah KRITERIA 5.7.1. EP 1

EP 2

1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan. 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah KRITERIA 5.7.2. EP 1

EP 2 EP 3 EP 4

1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.

Kurang bukti PJ UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja. Kurang tepat Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Ada bukti pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.

FAKTA DAN ANALISIS kurang lengkap Ka Pusk & PJ UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. kurang bukti Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun. kurang lengkap bukti Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.

FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Ka Pusk tentang hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan. Kurang lengkap bukti hak & kewajiban di komunikasikan kepada sasaran

FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Ka pusk tentang aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

semua Pelaksana UKM memahami memahami aturan tersebut. belum semua Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. kurang bukti dilakukan tindak lanjut terhadap tindakan/perilaku yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.

Lengkapi bukti PJ UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.

Buat dokumentasi yang lengkap

REKOMENDASI lengkapi bukti melakukan penilaian kinerja

Lengkapi bukti pertemuan penilaian kinerja Lengkap bukti Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.ke Dinas kesehatan

REKOMENDASI

lengkapi bukti hak & kewajiban di komunikasikan kepada sasaran

REKOMENDASI

harus semua Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. lengkapi bukti dilakukan TL terhadap perilaku yang tidak sesuai aturan

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 6.1.1. EP 1

: Teluk Melano : Kabupaten Kayong Utara : 13 - 15 Desember 2018 : drg. Ninuk Sumaryati.,M.Kes.

1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3

3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 4

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6

6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 6.1.2. EP 1

EP 2

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/ Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS kurang lengkap bukti penggalangan komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan. Ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.namun salah Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. PJ UKM & pelaksana puskesmas memahami tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi belum semua pelaksana memahami tata nilai. Dilakukan rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas, tetapi rencana yang dibuat belum lengkap inovasi untuk perbaikan kinerja dilakukan , namun belum dgn PDCA

FAKTA DAN ANALISIS Kurang lengkap bukti pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing2 UKM, tetapi indikator UKM belum mengacu pada standar pelayanan minimal

.

REKOMENDASI lengkapi bukti penggalangan komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.

Lakukan sosialisasi tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan UKM kepada para pelaksana program UKM esensial dan pengembangan, agar upaya perbaikan kinerja sesuai dengan tata nilai yang berlaku. Lengkapi rencana perbaikan kinerja dengan bukti proses pertemuan, kerangka acuan, undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi lakukan PDCA pada kegiatan inovasi

REKOMENDASI lengkapi bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja & tindaklanjut

Buat indikator UKM esensial dan UKM pengembangan yang mengacu pada PP No. 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.

Jumlah KRITERIA 6.1.3. EP 1

1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.

EP 2

2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.

EP 3

3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

EP 4

4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Jumlah KRITERIA 6.1.4. EP 1

1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.

EP 2

2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/ atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.

EP 3

3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4

4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah KRITERIA 6.1.5.

kurang betul bukti PJ UKM & Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. Kurang benar bukti PJ UKM dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja dengan PDCA Kurang betul bukti pertemuan untuk menyusun perbaikan kinerja , secara berkesinambungan dgn PDCA

FAKTA DAN ANALISIS Kurang lengkap bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. Kurang bukti Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja. Kurang ditemukan bukti keterlibatan LS dalam monitoring perbaikan kinerja & tindaklanjut Kurang bukti keterlibatan LS dalam perbaikan kinerja

FAKTA DAN ANALISIS Ada bukti dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja, tetapi proses surbei yang dilakukan belum lengkap Kurang bukti dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja. Kurang bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja. kurang bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

FAKTA DAN ANALISIS

Lakukan peningkatan kinerja dengan PDCA

Buat dengan benar bukti PJ UKM dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja dengan PDCA Buat yg betul bukti pertemuan untuk menyusun perbaikan kinerja , secara berkesinambungan dgn PDCA

REKOMENDASI lengkapi bukti pelaksanaan Lokmin LP & LS

Lengkapi bukti pertemuan LP & LS membahas kegiatan

Lengkapi bukti LS untuk monitoring,perbaikan kinerja & TL

Lengkapi bukti keterlibatan LS untuk perbaikan kinerja

REKOMENDASI

Lengkapi proses survei dengan kerangka acuan, instrumen, pengolahan, dan penyajian data hasil survei

lengkapi bukti pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja. Lengkapii keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja. lengkapi bukti keterlibatan toma, LSM , dll dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

REKOMENDASI

EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

EP 2

2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan. 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3

Jumlah KRITERIA 6.1.6. EP 1

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2

2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.

EP 6 EP 7

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

ada SK, SOP pendokumentasian keg perbaikan kinerja

Belum ada bukti Kegiatan perbaikan kinerja menggunakan PDCA Kurang lengkap bukti Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

FAKTA DAN ANALISIS lengkap dokumentasi penyusun rencana kaji banding, tetapi dokumen rencana kaji banding belum lengkap Ada instrumen kaji banding, tetapi instrumen yang dibuat belum mengacu pada upaya perbaikan program dan tidak ada bukti proses penyusunan instrumen Ada bukti lengkap pelaksanaan kaji banding

PJ UKM & Pelaksana melakukan identifikasi peluang perbaikan berdasarkan kaji banding

Kurang betul bukti dilakukan perbaikan kinerja, l ada bukti melakukan tindak lanjut kajibanding, tapi kurang tepat kurang betul cara melakukann evaluasi perbaikan kinerja setelah kajibanding,

Lakukani Kegiatan perbaikan kinerja menggunakan PDCA Lengkapi bukti sosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

REKOMENDASI

Lengkapi dokumen kaji banding dengan SK Kepala Puskesmas tentang kaji banding, kerangka acuan dan program dan jadwal rencana kaji banding Buat instrumen kaji banding untuk perbaikan dan pengembangan program dan lengkapi dengan proses penyusunan instrumen, undangan, daftar hadir, notulen dan dokumentasi

Betulkan identifikasi perbaikan kinerja dari kaji banding

Betulkan membuat perbaikan kinerja Betulkan melakukan tindak lanjut kajibanding lakukan dengan cara yang benar

BAB.VII. Layanan Klinis yang Be Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 7.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

EP 6 EP 7

: Teluk Melano : Kabupaten Kayong Utara : 13 - 15 Desember 2018 : dr.Isharwati, M.Kes Elemen Penilaian

1. Tersedia prosedur pendaftaran. 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut. 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan. 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.

Jumlah KRITERIA 7.1.2. EP 1 EP 2

1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

EP 3

3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/ rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas

EP 5

5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

EP 6

Jumlah

KRITERIA 7.1.3. EP 1

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga

EP 2

2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran

EP 3

3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing

EP 4

4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien

EP 5

5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran

EP 6

6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan

EP 7

7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan

EP 8

8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas

Jumlah KRITERIA 7.1.4. EP 1

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis

EP 3

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah KRITERIA 7.1.5. EP 1

EP 2

EP 3 Jumlah KRITERIA 7.2.1. EP 1

1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani

2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

EP 2

2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian

EP 3

3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan

EP 4

4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah KRITERIA 7.2.2. EP 1

EP 2

1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3

3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu

Jumlah KRITERIA 7.2.3. EP 1

EP 2 EP 3 EP 4

1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi. 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah KRITERIA 7.3.1. EP 1

1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten

EP 2

2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim

EP 3

3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)

EP 4

4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan

Jumlah KRITERIA 7.3.2. EP 1

EP 2 EP 3

Jumlah

1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas

KRITERIA 7.4.1. EP 1

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

EP 2

2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu

EP 3

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

EP 4

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur EP 5

5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Jumlah KRITERIA 7.4.2. EP 1

1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan

EP 2

2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

EP 3

3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

EP 4

4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/ keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah KRITERIA 7.4.3. EP 1

EP 2

1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas

EP 3

3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4

4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan

EP 5

5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

EP 6 EP 7

Jumlah KRITERIA 7.4.4. EP 1

EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/ pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah KRITERIA 7.5.1. EP 1 EP 2

EP 3 EP 4

Jumlah KRITERIA 7.5.2.

1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.

EP 1

1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien

EP 2

2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan

EP 3

3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan

Jumlah KRITERIA 7.5.3. EP 1

EP 2 EP 3 EP 4

1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien. 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

Jumlah KRITERIA 7.5.4. EP 1

EP 2

1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah KRITERIA 7.6.1. EP 1 EP 2

EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7

1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan 5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien. 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

EP 8

8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/ keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.

Jumlah KRITERIA 7.6.2. EP 1 EP 2

EP 3 EP 4

EP 5

1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi) 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

Jumlah KRITERIA 7.6.3. EP 1

EP 2

1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur

Jumlah KRITERIA 7.6.4. EP 1 EP 2

1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis. 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif

EP 3

3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis

EP 4

4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis

Jumlah KRITERIA 7.6.5. EP 1

EP 2 EP 3 EP 4

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Jumlah KRITERIA 7.6.6. EP 1

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

EP 2

2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3

3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Jumlah KRITERIA 7.6.7. EP 1

1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

EP 2

2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3

3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

EP 4

4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

Jumlah KRITERIA 7.7.1. EP 1 EP 2

1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten

EP 3

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

EP 4

4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien

EP 5

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Jumlah KRITERIA 7.7.2. EP 1

1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan

EP 2

2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3

3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4

4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/ keluarga pasien

EP 5

5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis

EP 6 EP 7

Jumlah KRITERIA 7.8.1. EP 1

1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien

EP 2

2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.

EP 3

3. Tersedia metode dan media penyuluhan/ pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca

EP 4

4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/ keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan

Jumlah KRITERIA 7.9.1. EP 1

1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler

EP 2

2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.

EP 3

3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien

EP 4

4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien

EP 5

5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah KRITERIA 7.9.2

EP 1

1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 2

2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 3

3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus

Jumlah KRITERIA 7.9.3. EP 1 EP 2

EP 3 EP 4

1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis

Jumlah KRITERIA 7.10.1. EP 1 EP 2

1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3

3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien

EP 4

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

EP 5

5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

Jumlah KRITERIA 7.10.2.

EP 1

1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain

EP 2

2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/ keluarga pasien

EP 3

3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

Jumlah KRITERIA 7.10.3. EP 1

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2

2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan

EP 3

3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/ keluarga pasien

EP 4 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti tersedia SOP pendaftaran. 2. Ada bukti tersedia bagan alur pendaftaran. 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut. 4. Ada bukti pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan terutama untuk pasien lama. 5. Ada bukti terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran ada smile bok, dan kotak saran. 6. Tidak ada tindak lanjut jika pelanggan tidak puas,dengan alasan baru pindah ke gedung baru beberapi hari lalu 7. Ada bukti keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran,dengan penomoran sec tunggal,akan tetapi belum di SK kan

1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/ rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan, yang dibuktikan dengan tersedianya brosur2 informasi yang dibutuhkan pelanggan 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas, akan tetapi tidak didokumentasikan dikarenakan tidak ada catatan di tempat pendaftaran 5. Ada bukti MOU dengan fasilitas rujukan lain 6. Ada bukti bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan yi/ untuk kasus2 yang tidak dapat ditangani di Puskesmas/ diluar 145 diagnose yang ditetapkan oleh BPJS

1. Dari wawancara disampaikan hak dan kewajiban pasien/ keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga, akan tetapi tidak dapat di buktikan karena tidak ada buku catatan di pendaftaran 2. Tidak dapat dibuktikan Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran. 3. Tidak ada bukti dilakukan upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing, misalnya dilakukan sosialisasi baik ke petugas maupun ke pasien/keluarga 4. Petugas pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien 5. Ada bukti terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran yi/ SMA yang dapat mengoperasionalkan komputer. 6. Ada bukti petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan 7. Tidak ada bukti terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan 8. Ada bukti terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas, dibuktikan dengan disiapkan brosur akan tetapi tidak ada dokumentasi dan komunikasi petugas dan pasien tetang hak dan kewajiban pasien

1. Ada bukti tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis 3. Ada bukti tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan,terpasang di papan dan neon boks didepan Puskesmas

4. Ada kerjasama/MOU dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

1. Ada bukti pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani, akan tetapi belum ditindak lanjuti.

2. Belum ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 3. Tidak ada bukti upaya tersebut telah dilaksanakan.

1. Tidak ada bukti terdapat SOP pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan, akan tetapi pada saat telusur dokumen rekam medis tertulis pengkajian awal dengan baik

2. Ada bukti proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian 3. Ada bukti pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan 4. Tidak ada SOP pengkajian yang menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

1. Tidak ada bukti dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis, akan tetapi tertulis di dalam rekam medis 2. Tidak ada bukti meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu

1. Ada bukti petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi. 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini, mempunyai sertifikat PPGD meskipun sudah ekspaired 3. Aad bukti pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. 4. Ada bukti pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

1. Ada bukti kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten 2. Tidak ada bukti tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim 3. Tidak ada kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya) 4. Tidak ada bukti petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna 2. Ada bukti jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan 3. Ada buti peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada SK yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim akan tetpi tidak ada SOP nya. 2. Tidak setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu 3. Tidak dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur 4. Tidak ada bukti dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur 5. Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada buki petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan, dibuktikan dengan adanya SOAP dan KIE di dalam rekam medis. 2. Ada bukti rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai 3. Ada bkti penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien 4. Ada bukti bila memungkinkan dan tersedia, pasien/ keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan dibuktikan dalam hak dan kewajiban pasien.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien 2. Ada bukti rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas dengan dibuktikan adanya SOAP dalam penulisan rekam medis.

3. Ada bukti rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia 4. Ada bukti risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan 5. Ada bukti Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan 6. Ada bukti rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/ penyuluhan pasien,dibuktikan dengan adanya penulisan KIE dalam rekam medis

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan 2. Ada bukti tersedia formulir persetujuan tindakan medis/ pengobatan tertentu yang berisiko 3. Tidak ada SOP untuk memperoleh persetujuan tersebut 4. Ada bukti pelaksanaan informed consent didokumentasikan. 5. Tidak ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti tersedia SOP rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan 2. Ada bukti proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan 3. Ada bukti tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk 4. Ada bukti dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan yang tercatat di buku rujukan

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan 3. Ada bukti dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien. 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 3. Ada bukti resume klinis memuat prosedur dan tindakantindakan lain yang telah dilakukan 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis 2. Ada bukti penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan SOP yang berlaku 3. Ada bukti layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan SOP yang berlaku 4. Ada bukti layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan 5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien. 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 2. Ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat (emergensi) 3. Ada bukti tersedia SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi 4. Ada bukti terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam 5. Tersedia SOP pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada butki penanganan, penggunaan dan pemberian obat/ cairan intravena diarahkan oleh SK dan SOP yang baku 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis. 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif, akan tetapi belum dilakukan secara kualitatif 3. Ada bukti tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis 4.Tidak ada bukti dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan

5. Tidak ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti tersedia kebijakan akan tetapi tidak ada prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan 2. Tidak ada bukti tersedia SOP untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut 3. Ada bukti keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti 4. Tidak ada bukti dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada SK akan tetapi SOP belum ada untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan 2. Ada bukti tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan 3. Ada bukti layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. 2. Ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 3. Ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

4. Tidak ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 2. Ada bukti pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten 3. Ada bukti pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas 4. Ada bukti selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien 5. Ada bukti anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan 2. Ada bukti dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. 3. Ada bukti dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien 4. Ada bukti sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti dilakukan penyusunan dan pelaksanaan layanan yang mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/ keluarga pasien 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS, akan tetapi penyuluhan hanya bersifat lisan selain itu tdk tercatat dlm rekam medis. 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca) dengan memakai lembar balik,yang tersedia hanya lembar balik untuk KIA/KB 4. Tidak ada bukti dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan

FAKTA DAN ANALISIS

1. Tidak disiapkan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler 2. Tidak ada bukti karena makanan pasien disiapkan oleh keluaraga pasien. 3. Tidak ada bukti pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien 4. Tidak disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien 5. Ada bukti diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien, dibuktikan dengan adanya KIE Gizi di dalam rekam medis.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Tidak diketahui dikarenakan makanan disiapkan oleh keluarga. 2. Tidak diketahui apakah makanan disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan dikarenakan penyiapan makanan pasien oleh keluarga 3. Tidak diketahui pendistribusian makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus dikarenakan makanan disiapkan oleh keluarga

FAKTA DAN ANALISIS

1. Belum ada kasus/pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 2. Ada bukti proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi, dibuktikan dengan sebagian rekam medis ada SOAP Gizi 3. Tidak ada bukti respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor 4. Tidak ada bukti respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien 2. Ada bukti penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut 3. Ada bukti tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien 4. Ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik. 5. Tidak ada tersedia SOP dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/ keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain 2. Tidak ada bukti petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien 3.Tidak ada bukti dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan. 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan 3.Ada bukti kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien

en (LKPP).

REKOMENDASI

6. Lakukan tindak lanjut jika pelanggan tidak puas 7. Membuat SK penomoran yang sudah di implementasikan agar keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran

REKOMENDASI

4. Dokumentasikan pertanyaan2 pelanggan untuk mendapatkan tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas,sehingga kebutuhan pelanggan mendapat perhatian dari Puskesmas.

REKOMENDASI

1.Informasikan hak dan kewajiaban pasien/keluarga selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga

2. Sampaikan hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses pendaftaran sehingga pasien dapat memahami dan dapat ikut berperan serta terhadap proses pelayanan klinik di puskesmas. 3. Lakukan upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing, misalnya dilakukan sosialisasi pd masing2 baik ke petugas maupun pasien u/ pasien dapat di informasikan sec ber-ulang2 melaui media TV yang ditempatkan di ruang tunggu.

7. Ka-Puskesmas membuat SK dan SOP nya tentang mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan

REKOMENDASI

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis

REKOMENDASI

1. Tindak lanjuti hasil analisis hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani dan buatkan SOP untuk penanganan nya.

2. Lakukan upaya tindak lanjut dari hasil analisis masalah/ hambatan yang sering terjadi waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas, dan buatkan SOP nya. 3. Laksanakanbuatkan SOP penanganan nya

REKOMENDASI

1. Ka- Puskesmas membuat SOP untuk pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan dan implementasi dari SOP tercatat di dalam rekam medis.

4. Membuat SOP pengkajian yang menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

REKOMENDASI

1. Membuat SK dan SOP identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis. 2. Membuat SK dan SOP meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

3. Lakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu atau membuat rujukan internal u/pelayanan klinik di Puskesmas.

REKOMENDASI

REKOMENDASI

2. Membuat SK tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim 3. Membuat SK pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya), termasuk yg di Pustu 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan

REKOMENDASI

REKOMENDASI

1. Membuat SK dan SOP yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. 2. Lakukan sosialisasi dan dokumentasikan kegiatan nya agar setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu 3. Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/ atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur 4. Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur 5. Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

3. Membuat SOP untuk memperoleh persetujuan (informed consent) tersebut

5. Lakukan evaluasi (tentang kelengkapan isi) dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

2. Lakukan pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis d secara kuantitatif dan kualitatif untuk pelayanan yang profesional

4.Untuk pelayanan yang profesional dan bermutu lakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan

5. Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis

REKOMENDASI

1. Membuat SOP ,untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan, untuk kepuasan pelanggan 2. Membuat SOP untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan pelanggan.

4. Lakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

REKOMENDASI

1. Membuat SOP untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

REKOMENDASI

4. Memberitahukan kepasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan(misalnya pasien tidak bersedia dirawat di RS/Pusk, ada tim Perkesmas dan Pustu)

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

2. Lakukan penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS,dan penyuluhan selain secara lisan lakukan juga dengan alat peraga bagi yang tidak dapat membaca dan catat dlm rekam medis.

4. Lakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan

REKOMENDASI

1. Untuk kepuasan pelanggan dan pelayanan yang ber mutu makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler 2. Makanan pasien yang disiapkan oleh keluaraga pasien sebaiknya dikontrol oleh petugas gizi Puskesmas. 3. Meskipun makanan pasien disiapkan oleh keluarga untuk pemesanan makanan kepada keluarga didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien 4. Sediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien

REKOMENDASI

1. Untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan sebaiknya penyimpanan bahan makanan disiapkan dengan cara yang baku. 2. Simpan makanan dengan cara yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

3. Pendistribusian makanan untuk pasien, harus tepat waktu untuk memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus.

REKOMENDASI

3. Respons pasien terhadap asuhan gizi perlu dimonitor untuk mengetahui eberhasilan terapi gizi nya 4. Catat di dalam rekam medis respons pasien terhadap asuhan gizi

REKOMENDASI

5. Buat SOP dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

REKOMENDASI

2. Minta tanda tangan jika petugas sudah menyampaikan informasi dan informasi yang disampaikan sudah dipahami oleh pasien/ keluarga pasien 3.Lakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

REKOMENDASI

BAB.VIII. Manajemen Penunjang L Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 8.1.1. EP 1

: Teluk Melano : Kabupaten Kayong Utara : 13 - 15 Desember 2018 : dr.Isharwati, M.Kes Elemen Penilaian

1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas

EP 2

2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan

EP 3

3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

EP 4

4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman

Jumlah KRITERIA 8.1.2. EP 1

EP 2 EP 3 EP 4

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

EP 5

5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)

EP 6

6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)

EP 7

7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas 2. Ada bukti tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan 3. Ada bukti pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti SK dan SOP untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen 2. Ada bukti tersedia SOP pemeriksaan laboratorium 3. Ada bukti dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut, ada daftar tilik 4.Ada bukti dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium 5. Tidak ada bukti tersedia SK dan SOP pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)

6. Ada bukti SK dan SOP untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)Lampiran blm ada 7. Ada bukti tersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium,akan tetapi belum lengkap

nis (MPLK).

REKOMENDASI

REKOMENDASI

5. Membuat SK dan SOP untuk pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)

7. Lengkapi SOP kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium

EP 8

8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja

EP 9

9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium

EP 10

10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur

EP 11

Jumlah KRITERIA 8.1.3. EP 1

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

EP 2

2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.

EP 3

3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah KRITERIA 8.1.4. EP 1

EP 2 EP 3

EP 4 EP 5

1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Jumlah KRITERIA 8.1.5. EP 1

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

8. Ada bukti dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja oleh penanggungjwb UKP 9. Ada IPAL akan tetapi blm difungsikan dan belum ada SOP 10. Ada bukti tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium 11.Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur

FAKTA DAN ANALISIS

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan, akan tetapi bukti dokumen masih dalam proses 2. Ada bukti ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur maksimal waktu nya,10 menit 3. Ada bukti bahwa hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

FAKTA DAN ANALISIS

1. Tidak ada bukti ada metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 2. Ada SOP yang menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 3.Ada SOP yang menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 4. Ada SOP yang menetapkan apa yang harus dicatat di dalam rekam medis pasien 5. Tidak ada proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

8.Lakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja dg memebuat chek list perorangan / chek list o/teman sekerja shg pengawasan tdk harus dari luar. 9. Membuat SOP pengelolaan bhn berbahaya dan beracun,dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium, serta segera mengfungsikan IPAL

11.Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur

REKOMENDASI

REKOMENDASI

1. Membuat sitem/metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan SOP untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik, agar bermanfaat u/ pelayanan klinik pasien

5. Monitor dan evaluasi proses untuk memenuhi ketentuan dan modifikasi berdasarkan hasil monitoring tersebut gunakan u/ perbaikan pelaporan laboratorium agar bermanfaat u/ pelayanan klinik

REKOMENDASI

EP 2

2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia

EP 3

3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan

EP 4

4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi

EP 5

5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat

Jumlah KRITERIA 8.1.6. EP 1

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/ rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan

EP 2

2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan

EP 3

3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai

EP 4

4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya

Jumlah KRITERIA 8.1.7. EP 1 EP 2

EP 3 EP 4 EP 5

1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten

2. Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain yang tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia/habis yi/jika persediaan tinggal 30% 3. Ada bukti semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan 4. Ada bukti tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi 5. Ada bukti semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan 2. Ada bukti rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai 4. Tidak ada bukti rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya

FAKTA DAN ANALISIS

1.Ada tersedia SK dan SOP pengendalian mutu pelayanan laboratorium 2. Ada bukti dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur 3. Ada terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 4. Ada bukti apabila ditemukan penyimpangan dari alat dilakukan tindakan perbaikan 5. Tidak dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten

REKOMENDASI

4.Untuk hasil pemeriksaan laboratorium yang akurat lakukan evaluasi dan direvisi secara berkala seperlunya

REKOMENDASI

5. Lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten agar pelayanan laboratorium bermutu.

EP 6

6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7

7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah KRITERIA 8.1.8. EP 1

EP 2 EP 3

1. Terdapat program keselamatan/ keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium. 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 4

4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

EP 5

5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja

EP 6

EP 7

7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/ pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.

Jumlah KRITERIA 8.2.1. EP 1

EP 2 EP 3

1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

6. Tidak terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien, dikarenakan jarak yang jauh 7. Tidak ada bukti terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium. 2. Tidak ada program yang merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas 3. Tidak ada bukti petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurangkurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan 4. Ada bukti terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 5.Tidak ada bukti dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja 7. Tidak ada bukti staf laboratorium mendapat pelatihan/ pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru, dikarenakan tidak ada prosedur baru

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat 2. Ada bukti terdapat kejelasan SOP penyediaan dan penggunaan obat 3. Ada SK kejelasan siapa yang bertanggung jawab

7. Untuk pelayanan laboratorium yang bermtu lakukan pemantapan mutu internal dan eksternal

REKOMENDASI

2. Membuat program yang merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

5.Lakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium

REKOMENDASI

EP 4

4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

EP 5

5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat

EP 6

6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium

EP 7

EP 8

8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah KRITERIA 8.2.2. EP 1 EP 2

1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas

EP 3

3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus

EP 4

4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5

5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien

EP 6

6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7

7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)

EP 8

8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien

4. Ada SK dan SOP yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat 6. Ada bukti tersedia daftar formularium obat Puskesmas 7. Ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium 8. Ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep 2. Ada bukti terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas 3. Ada bukti apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus 4. Ada bukti tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 5. Ada bukti terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien, dibuktikan dengan FIFO,FEFO dan Stok obat di gudang. 6. Ada bukti dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota secara teratur 7. Ada bukti terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika) yi/dokter yang mempunyai STR dan SIP di Puskesmas Teluk Melano. 8. Ada bukti kebijakan dan prosedur penggunaan obatobatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien

REKOMENDASI

EP 9

9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/ narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat

Jumlah KRITERIA 8.2.3. EP 1 EP 2 EP 3

1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)

EP 4

4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/ keluarga pasien

EP 5

5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan

EP 6

6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah

EP 7

7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8

8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.

Jumlah KRITERIA 8.2.4. EP 1 EP 2 EP 3

EP 4 Jumlah

1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan

9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti terdapat persyaratan penyimpanan obat 2. Ada bukti penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya) 4. Ada bukti dilalukan pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien, dibuktikan dengan ada nya catatan PIO 5. Ada bukti petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan 6.Ada bukti petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah 7. Tersedia SK dan SOP penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan SOP.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada tersedia prosedur pelaporan efek samping obat 2. Ada bukti efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis 3. Tersedia SK dan SOP untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat (diperbaiki)

4. Ada bukti kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan

REKOMENDASI

REKOMENDASI

KRITERIA 8.2.5. EP 1

1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 2

2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku

EP 3

3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi

EP 4

4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah KRITERIA 8.2.6. EP 1

1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi

EP 2

2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3

3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

Jumlah KRITERIA 8.3.1. EP 1

EP 2

1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Jumlah KRITERIA 8.3.2. EP 1

1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti terdapat SOP untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC 2. Ada bukti kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi, tim PMKP 4. Tidak ada bukti informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi 2. Ada SK dan SOP yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian 3. Ada bukti obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

REKOMENDASI

4. Manfaatkan bukti informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC untuk digunakan memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

EP 2

2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian

EP 3

3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

EP 4

4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.

EP 5

5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

EP 6

6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan

EP 7

7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya

Jumlah KRITERIA 8.3.3. EP 1 EP 2

1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik

EP 3

3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.

EP 4

4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan

EP 5

5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah KRITERIA 8.3.4. EP 1 EP 2

1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

REKOMENDASI

REKOMENDASI

EP 3

3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah KRITERIA 8.3.5. EP 1

1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan

EP 2

2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3

3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

EP 4 EP 5 EP 6

Jumlah KRITERIA 8.3.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya. 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat

Jumlah KRITERIA 8.3.7. EP 1 EP 2 EP 3

EP 4

1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

EP 5

5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 6

6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi yang disediakan

Jumlah KRITERIA 8.3.8. EP 1

EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan. 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkahlangkah perbaikan.

Jumlah KRITERIA 8.4.1. EP 1

1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis

EP 2

2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3

3. Dilakukan pembakuan singkatansingkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal

Jumlah KRITERIA 8.4.2. EP 1

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis

EP 2

2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

EP 3

3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas Pelayanan radiodiagnostik tidak dilakukan di Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis dg ICD 10 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) 3. Ada bukti dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal.

FAKTA DAN ANALISIS

1.Ada bukti ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis 2. Ada bukti akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab 3. Ada bukti akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai denganSK danSOP

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

EP 4

4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi

Jumlah KRITERIA 8.4.3. EP 1

1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku

EP 2

2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien

EP 3

3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Jumlah KRITERIA 8.4.4. EP 1

1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan

EP 2

2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3

3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis

Jumlah KRITERIA 8.5.1. EP 1 EP 2

EP 3 EP 4

1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin. 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

4. Ada bukti hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi

FAKTA DAN ANALISIS

1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku, memakai Family folder 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien, penomoran nya satu setiap keluarga, dan felling memakai strek /langsung 3. Tidak ada bukti ada SK dan SOP penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan. 2. Dari proses wawancara dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, akan tetapi tidak ada dokumentasi nya 3. Ada tersedia SOP menjaga kerahasiaan rekam medis, akan tetapi implementasinya semua petugas dapat keluar masuk ruang penyimpanan rekam medis

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin. 2. Ada bukti instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik sesuai kemampuan puskesmas oleh petugas yang diberi tanggung jawab 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran, ada APAR di beberapa titik. 4. Tersedia kebijakan dan SOP inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sesuai kemampuan Puskesmas.

REKOMENDASI

3. Membuat SK dan SOP penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

REKOMENDASI

2. Dokumentasikan proses dilakukannya penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi dari rekam medis. 3. Implementasikan yang tertulis di SOP yi/ menjaga kerahasiaan rekam medis sehingga tidak semua petugas dapat keluar masuk ruang penyimpanan rekam medis

REKOMENDASI

EP 5

5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6

6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.

Jumlah KRITERIA 8.5.2. EP 1

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

EP 2

2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

EP 3

3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4

4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah KRITERIA 8.5.3. EP 1 EP 2

1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

EP 3

3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4

4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah KRITERIA 8.6.1.

5.Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan SOP dan jadwal yang ditetapkan 6. Ada bukti dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan, terutama u/ alat2 medis.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 2. Ada bukti ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 3. Tidak ada bukti dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya. 4. Tidak ada bukti dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Tidak ada bukti adanya perencanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman. 2. Ada bukti ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman. 3. Tidak ada bukti program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi 4. Tidak ada bukti dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

3. Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, agar keamanan petugas, pasien dan pengunjung terjamin. 4. Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya.

REKOMENDASI

1. Membuat rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman.

3. Membuat program yang mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi 4. Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

REKOMENDASI

EP 1

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

EP 2

2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan

EP 3

3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4

4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah KRITERIA 8.6.2. EP 1

1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas

EP 2

2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya

EP 3

3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan

EP 4 EP 5

Jumlah KRITERIA 8.7.1. EP 1

1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.

EP 2

2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan

EP 3

3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi

EP 4

1. Tidak ada kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

2. Ada tersedia SOP sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, akan tetapi pelaksanaan nya oleh masing2 unit, sehingga penanggung jawab juga masing2 unit. 3. Tidak ada bukti dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala 4. Ada bukti apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas 2. Ada bukti ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya 3. Tidak ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin 4. Ada bukti hasil pemantauan tersebut didokumentasikan. 5. Ada bukti ditetapkan SK dan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi dengan memakai ABK (analisis beban kerja) 2. Ada bukti untuk menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi, akan tetapi tidak dilakukan pengecekan u/ lisensi 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi.

1. Membuat SK dan SOP untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alatalat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

2. Ka-puskesmas membuat SK penanggung jawab sterilisasi alatalat yang perlu disterilkan, sehingga dapat memantau terhadap pelaksaan SOP nya. 3. Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala, agar sterelisasi alat dapat terjamin.

REKOMENDASI

3. Mengadakan/membuat sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin

REKOMENDASI

3. Lakukan proses kredensial yang mencakup sertifikas dan lisensi untuk pelayanan yang berkwalitas dan profesional.

Jumlah KRITERIA 8.7.2. EP 1

EP 2 EP 3

1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah KRITERIA 8.7.3. EP 1

EP 2

1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut

EP 3

EP 4

3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di kerja. 4. tempat Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah KRITERIA 8.7.4. EP 1

1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas

EP 2

2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus

EP 3

3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan

FAKTA DAN ANALISIS

1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala No. 857/ Menkes/SK/IX/2009 2. Tidak ada bukti dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi. 3. Ada bukti tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis. 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut 3. Tidak ada bukti jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja 4. Tidak ada bukti dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas. 2. Tidak ada bukti jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus. 3. Tidak ada bukti apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan

REKOMENDASI

2. Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.

REKOMENDASI

3. Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja apabila ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan. 4. Lakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

REKOMENDASI

2. Membuat SK dan SOP jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus.

3. Lakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan, apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus termasuk yang di Pustu

EP 4

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

4. Tidak ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

4. Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan K Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior

: Teluk Melano : Kabupaten Kayong Utara : 13 - 15 Desember 2018 : dr.Isharwati, M.Kes

KRITERIA 9.1.1. EP 1

Elemen Penilaian

EP 2

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 3

3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.

EP 4

4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

EP 6

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.

EP 7

7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.

EP 8

EP 9 EP 10

Jumlah

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

KRITERIA 9.1.2. EP 1

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.

EP 2

2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis

EP 3

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan

Jumlah KRITERIA 9.1.3. EP 1

1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.

EP 2

2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3

3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah KRITERIA 9.2.1. EP 1

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan

EP 2

2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi

EP 3

3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis

EP 4

4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

EP 5

5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas

EP 6

6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah KRITERIA 9.2.2. EP 1

EP 2 EP 3 EP 4 EP 5

1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/ prosedur layanan klinis 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur

Jumlah KRITERIA 9.3.1. EP 1 EP 2

1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.

EP 3

3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial

EP 4

4. Dilakukan pengukuran terhadap indikatorindikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah KRITERIA 9.3.2.

EP 1 EP 2

EP 3

1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai 2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah KRITERIA 9.3.3. EP 1

1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2

2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan

EP 3

3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah KRITERIA 9.4.1. EP 1

1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2

2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik

EP 3

3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

EP 4

Jumlah KRITERIA 9.4.2. EP 1

1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2

2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 EP 4

3. Dilakukan analisis penyebab masalah 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

EP 5

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya

EP 6

6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan

EP 7

7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 8

Jumlah KRITERIA 9.4.3. EP 1

1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2

2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan

EP 3

3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan. 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 4

Jumlah KRITERIA 9.4.4. EP 1

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2

2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 3

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 4

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien. 2. Ada bukti ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis,yang di awali dengan pertemuan dg setiap ruangan,dan yg dimonitoring adalah waktu layanan. 3. Ada bukti dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala (ada monitoring dan evaluasi ) 4. Ada bukti Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan monitoring, akan tetapi tidak ada tindak lanjut hasil monitoring 5. Ada bukti dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC),dibuktikan dengan disiapkan form laporan di masing-masing unit 6. Ada ditetapkan SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis,dan yang di tunjuk adalah penanggung jawab UKP, sebaiknya oleh Tim PMKP dan tim Mutu 7. Tidak ada bukti jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. 8. Ada register resiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, akan tetapi belum dilakukan dianalisis dan tindak lanjut nya 9. Tidak ada bukti dilakukan analisis risiko dan upayaupaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 10. Ada bukti berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti,akan tetapi dalam analisisnya tidak menggunakan P-D-C-A

FAKTA DAN ANALISIS

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan, akan tetapi staf klinis pada umumnya baru memahami. 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis "BERTUAH",bersih, empati,ramah, tanggung jwb,usaha,amanah,harmonis, akan tetapi tidak 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan

FAKTA DAN ANALISIS

1. Tidak ada bukti dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien. 2. Tidak ada bukti ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. 3. Tidak ada bukti program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan yi/ ambulance,Cleaning Servis, dan farmasi) 2. Ada bukti terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi akan tetapi dalam implementasi dan dokumentasinya belum berkesinambungan 3. Belum semua tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis, dibuktikan pada saat wawancara masih banyak tenaga klinis dan manajemen yang dalam pelayanan nya tidak mengikuti SOP 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas yi/ dengan membuat SOP u/ambulance,Cleaning servis, memakai bel dan no.antrian di tempat pengamblan obat 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana 7. Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas 3. Ada panduan klinikTersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar 4. Tidak ada bukti ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis 5. Tidak ada bukti penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama 2. Ada bukti ditetapkan sebagian sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana yang tertulis dalam Pokok Pikiran. 3. Ada bukti dilakukan sebagian pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien yg diukur dg kotak kepuasan, pelayanan penunjang diagnosis yg diukur dg ketepatan pembacaan lab,akan tetapi blm dilakukan evaluasi dan u/ penggunaan AB dan pengendalian infeksi blm diukur. 4. Tidak ada bukti dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai 2. Tidak ada bukti target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki dikarenakan belum ada target di tahun sebelumya 3. Ada bukti proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait

FAKTA DAN ANALISIS

1.Ada bukti data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik 2. Ada bukti mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan 3. Belum ada data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkahlangkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Ada bukti terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim 4. Tidak ada bukti rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ada bukti data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur, akan tetapi baru 3 bln.

2. Ada bukti dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien,akan tetapi data yang dipakai sangat minim/sedikit sehingga belum dapat digunakan sebagai data u/evaluasi 3. Tidak ada bukti dilakukan analisis penyebab masalah, 4. Tidak ada bukti ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu 5.Tidak ada bukti rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya 6. Ada bukti kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan masing-masing ruanagan 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 8. Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

FAKTA DAN ANALISIS

1. Tidak ada bukti petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan 3. Tidak ada bukti hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan. 4. Tidak ada bukti dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

FAKTA DAN ANALISIS

1. Ditetapkan SK u/ distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,akan tetapi SOP belum ada

2. Tidak ada bukti proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 3. Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut 4. Tidak ada bukti dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

an Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

4. Lakukan tindak lanjut hasil monitoring bersama Pimpinan Puskesmas dan tenaga klinis, dan hasilnya di informasikan kepada seluruh staf puskesmas

6. SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis, sebaiknya adalah tim PMKP dan tim Mutu puskesmas 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dengan P-D-C-A dan tindak lanjuti hasilnya agar tidak terjadi lagi. 8. Register resiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi,dan lakukan analisis selanjutnya tindak lanjuti agar tidak terjadi insiden 9. Lakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 10. Lakukan analisis resiko dengan PDCA jika ada kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, dan lakukan upaya peningkatan keselamatan pasien yang direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.

REKOMENDASI

1. Lakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan, agar pelayanan klinik Puskesmas berkwalitas dan bermutu 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis, sebaiknya budaya mutu keslamatan pasien memakai indikator yang bisa diukur.

REKOMENDASI

1. Alokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien, dan masukkan dalam perencanaan tahunan puskesmas. 2. Membuat program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

3. Laksanankan program/kegiatan tersebut sesuai rencana, kemudian dievaluasi, dan hasilnya ditindak lanjuti

REKOMENDASI

2. Komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi dan dibuktikan dalam implementasi dan dokumentasinya.

3. Lakukan sosialisasi,monitoring dan evaluasi pada semua tenaga klinis dan manajemen agar memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis

7. Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis untuk mengetahui keberhasilan nya.

REKOMENDASI

4. Membuat SK yang menetapkan prosedur penyusunan standar/ prosedur layanan klinis 5. Dalam penyusunan standar/prosedur layanan klinis harus sesuai dengan SOP yang disepakati dan melibatkan seluruh profesi.

REKOMENDASI

2. Tetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana yang tertulis dalam Pokok Pikiran. 3. Lakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial

4. Lakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran

REKOMENDASI

2. Penetapan target dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki

REKOMENDASI

3. Lakukan analisis terhadap data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien selanjutnya.

REKOMENDASI

4. Rencanakan dan programkan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan laksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

REKOMENDASI

2. Lakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien dengan memakai data satu tahun sebelum nya

3. Lakukan analisis penyebab masalah dengan PDCA 4. Tetapkan program-program perbaikan mutu dan dituangkan dalam rencana perbaikan mutu pelayanan klinis Puskesmas. 5. Rencanakan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya

8. Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

REKOMENDASI

1. Dokumentasikan peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan. 4. Lakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

REKOMENDASI

1. Membuat SK dan SOP distribusi informasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

2. Lakukan sosialisasi proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

3. Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut 4. Lakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

TOTAL SKOR

SKOR MAKSIMUM E.P

1

#REF!

#REF!

2

#REF!

#REF!

3

#REF!

#REF!

4

#REF!

#REF!

5

#REF!

#REF!

6

#REF!

290

7

#REF!

#REF!

8

#REF!

#REF!

9

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

NO

BAB

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas : Teluk Melano Kab./ Kota : Kabupaten Kayong Utara Tanggal : 13 - 15 Desember 2018 Surveior :

1, Syamsur Manda, SKM, M.Kes

2. drg. Ninuk Sumaryati, M.Kes 3. dr. Isharwati, M.Kes

BAB

ul otomatis.

CAPAIAN #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!