21f.form Penilaian Risiko Jatuh Harian Geriatri-1.doc

RM. 21f RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CEMPAKA PUTIH

Nama

Jl.Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat Telp. (021) 4224243,Fax (021)‐42801340 [email protected]

Jakarta

:…………………………………..

Tanggal Lahir

:………………………… L / P

Nomor RM

:…………………………………..

:……………………….

Ruangan

Tempelkan stiker bila ada

ASESMEN HARIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI NO

TINGKAT RISIKO

Skor

1

Gangguan gaya berjalan (diseret , menghentak , diayun)

4

2

Pusing / pingsan pada posisi tegak

3

3

Kebingungan setiap saat

3

4

Nokturia / inkontinen

3

5

Kebingungan intermiten

2

6

Kelemahan umum

2

7

Obat – obat beresiko tinggi ( diuretic , narkotik,sedative,anti psikotik,laksatif,vasodilator,antiaritmia,antihyperten si,obat hipoglikemik,anti depresan ,neuroleptik , NSAID )

2

8

Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya

2

9

Osteoporosis

1

10

Gangguan pendengaran dan atau penglihatan

1

11

Usia 70 tahun keatas

1

P S

M P

S

M

P

S

M P

S

M

TOTAL SKOR NAMA PERAWAT

Skor 1-3 : Risiko sedang , Skor > 4 : Risiko tinggi

REV.01/FRI/2017