210702954-lp-chepalgia Tir.docx

LAPORAN PENDAHULUAN CHEPALGIA A. PENGERTIAN Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut (Soemarmo, 2009) Cephalgia (nyeri kepala) adalah nyeri yang berlokasi di atas garis orbitomeatal. Nyeri kepala biasanya merupakan suatu gejala dari penyakit dan dapat terjadi dengan atau tanpa adanya gangguan organik. Ada pendapat yang mengatakan bahwa nyeri wajah/nyeri fasialis dan nyeri kepala berbeda, namun pendapat lain ada yang menganggap wajah itu sebagai bagian depan kepala yang tidak ditutupi rambut kepala. (Lionel, 2007) Chepalgia adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang. Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut (Weiner& Levitt, 2005). B. KLASIFIKASI 1. Jenis Chepalgia Primer yaitu : - Migrain - Sakit kepala tegang - Sakit kepala cluster 2. Jenis Chepalgia Sekunder yaitu : - Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural. - Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala. - Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. Perdarahan subarakhnoid). - Sakit kepala dihuungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler (mis. Tumor otak).

1

- Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus obat. - Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik. - Sakit

kepala

yang

dihubungkan

dengan

gangguan

metabolik

(hipoglikemia). - Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan kepala, leher atau struktur sekitar kepala ( mis. Glaukoma akut). - Neuralgia Kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial) (Soemarmo, 2009) C. ETIOLOGI Menurut Papdi (2012) Sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktor resiko yang umum yaitu: 1. Penggunaan obat yang berlebihan Menggunakan terlalu banyak obat dapat menyebabkan otak kesebuah keadaan tereksasi, yang dapat memicu sakit kepala. Penggunaan obat yang berlebihan dapat menyebabkan rebound sakit kepala (tambah parah setiap diobati). 2. Stress Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk sakit kepala kronis. Stress menyebabkan pembuluh darah di otak mengalami penegangan sehingga menyebabkan sakit kepala. 3. Masalah tidur Kesulitan tidur merupakan faktor resiko umum untuk sakit kepala. Karena hanya sewaktu tidur kerja seluruh tubuh termasuk otak dapat beristirahat pula. 4. Kegiatan berlebihan Kegiatan atau pekerjaan yang berlebihan dapat memicu datangnya sakit kepala, termasuk hubungan seks. Kegiatan yang berlebihan dapat membuat pembuluh darah di kepala dan leher mengalami pembengkakan. 5. Kafein Sementara kafein telah ditujukan untuk meningkatkan efektifitas ketika ditambahkan kebeberapa obat sakit kepala. Sama seperti obat sakit kepala

2

berlebihan dapat memperburuk gejala sakit kepala, kafein yang berlebihan juga dapat menciptakan efek rebound (tambah parah setiap kali diobati). 6. Rokok Rokok merupakan faktor resiko pemicu sakit kepala. Kandungan nikotin dalam rokok dapat membuat pembuluh darah menyempit. 7. Alkohol Alkohol menyebabkan peningkatan aliran darah ke otak. Sama seperti rokok, alkohol juga merupakan faktor resiko umum penyebab sakit kepala. 8. Penyakit atau infeksi seperti meningitis (infeksi selaput otak), saraf terjepit di leher atau bahkan tumor. D. PATOFISIOLOGI Menurut

Sidharta

(2008),

sakit

kepala timbul

sebagai

hasil

perangsangan terhadap bagian-bagian di wilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot oksipital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-bangunan intracranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri. Peransangan terhadap bagian-bagian itu dapat berupa : 1.

Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis

2.

Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau setelah dilakukan pneumo atau zat kontras ensefalografi.

3.

Peregangan

selaput

otak

akibat

proses

desak

ruang

intrakranial,

penyumbatan jalanlintasan liquor, trombosis venos spinosus, edema serebri atau tekanan intrakranial yang menurun tiba-tiba atau cepat sekali. 4.

Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan metabolik (seperti hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia), pemakaian obat

vasodilatasi,

keadaan

paska

contusio

serebri,

insufisiensi

serebrovasculer akut). 5.

Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan clusterheadache) dan radang (arteritis temporalis)

3

6.

Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti pada spondiloartrosis deformans servikalis. Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus

(sinusitis),baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang mendesak

gigi)dan

daerah

leher

(spondiloartritis

deforman

servikalis.

Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psiko organik pada keadaan depresi dan stress. E. PATHWAY Terlampir F. TANDA DAN GEJALA 1.

Nyeri kepala dapat unilateral atau bilateral.

2.

Nyeri terasa di bagian dalam mata atau pada sudut mata bagian dalam, lebih sering didaerah fronto temporal .

3.

Nyeri dapat menjalar di oksiput dan leher bagian atas atau bahkan leher bagian bawah.

4.

Ada sebagian kasus dimulai dengan nyeri yang terasa tumpul mulai di leher bagian atas menjalar ke depan.

5.

Kadang pada di seluruh kepala dan menjalar ke bawah sampai muka.

6.

Nyeri tumpul dapat menjadi berdenyut-denyut yang semakin bertambah sesuai dengan pulsasi dan selanjutnya konstan.

7.

Penderita pucat, wajah lebih gelap dan bengkak di bawah mata.

8.

Muka merah dan bengkak pada daerah yang sakit.

9.

Kaki atau tangan berkeringat dan dingin.

10. Biasanya oliguria sebelum serangan dan poliuria setelah serangan. 11. Gangguan gastrointestinal berupa mual, muntah, dan lain-lain. 12. Kadang-kadang terdapat kelainan neurologik yang menyertai, timbul kemudian atau mendahului serangan. G. PEMERIKASAAN PENUNJANG 1. Rontgen kepala : mendeteksi fraktur dan penyimpangan struktur. 2. Rontgen sinus : Mengkonfirmasi diagnosa sinusitis dan mengidentifikasi masalah-masalah struktur, malformasi rahang.

4

3. Pemeriksaan visual : ketajaman, lapang pandang, refraksi, membantu dalam menentukan diagnosa banding. 4. CT scan Otak : Mendeteksi masa intracranial, perpindahan ventrikuler atau hemoragi Intracranial. 5. Sinus : Mendeteksi adanya infeksi pada daerah sfenoldal dan etmoidal 6. MRI : Mendeteksi lesi/abnormalitas jaringan, memberikan informasi tentang biokimia, fisiologis dan struktur anatomi. 7. Ekoensefalografi : mencatat perpindahan struktur otak akibat trauma, CSV atau space occupaying lesion. 8. Elektroensefalografi : mencatat aktivitas otak selama berbagai aktivitas saat episode sakit kepala. 9. Angeografi serebral : Mengidentifikasi lesivaskuler. 10.

HSD

:

leukositosis

menunjukkan

infeksi,

anemia

dapat

menstimulasi migren. 11.

Laju sedimentasi : Mungkin normal, menetapkan ateritis temporal,

meningkat pada inflamasi. 12.

Elektrolit : tidak seimbang, hiperkalsemia dapat menstimulasi

migren. 13.

Pungsi lumbal : Untuk mengevaluasi/mencatat peningkatan

tekanan CSS, adanya sel-sel abnormal dan infeksi. H. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan chepalgia meliputi : -

Cidera serebrovaskuler / Stroke

-

Infeksi intrakranial

-

Trauma kranioserebral

-

Cemas

-

Gangguan tidur

-

Depresi

-

Masalah fisik dan psikologis lainnya

I.

PENATALAKSANAAN 1. Migren

5

a. Terapi Profilaksis 1) Menghindari pemicu 2) Menggunakan obat profilaksis secara teratur Profilaksis: bukan analgesik, memperbaiki pengaturan proses fisiologis yang mengontrol aliran darah dan aktivitas system syaraf b. Terapi abortif menggunakan obat-obat penghilang nyeri dan/atau vasokonstriktor. Obat-obat untuk terapi abortif 1) Analgesik ringan : aspirin (drug of choice), parasetamol 2) NSAIDS : Menghambat sintesis prostaglandin, agragasi platelet, dan pelepasan 5-HT. Naproksen terbukti lebih baik dari ergotamine. Pilihan lain : ibuprofen, ketorolak 3) Golongan triptan a) Agonis reseptor 5-HT1D Menghambat

pelepasan

menyebabkan vasokonstriksi takikinin,

memblok

inflamasi

neurogenik Efikasinya setara dengan dihidroergotamin, tetapi onsetnya lebih cepat b) Sumatriptan oral lebih efektif dibandingkan ergotamin per oral c) Ergotamin : Memblokade inflamasi neurogenik dengan menstimulasi reseptor 5-HT1 presinapti. Pemberian IV dpt dilakukan untuk serangan yang berat d) Metoklopramid : Digunakan untuk mencegah mual muntah. Diberikan 15-30 min sebelum terapi antimigrain, dapat diulang setelah 4-6 jam e) Kortikosteroid : Dapat mengurangi inflamasi. Analgesik opiate. Contoh : butorphanol c. Obat untuk terapi profilaksis 1) Beta bloker. Merupakan drug of choice untuk prevensi migraine. Contoh: atenolol, metoprolol, propanolol, nadolol. Antidepresan trisiklik Pilihan: amitriptilin, bisa juga: imipramin, doksepin, nortriptilin Punya efek antikolinergik, tidak boleh digunakan untuk pasien glaukoma atau hiperplasia prostat

6

2) Metisergid. Merupakan senyawa ergot semisintetik, antagonis 5-HT2.

Asam/Na Valproat dapat menurunkan keparahan,

frekuensi dan durasi pada 80% penderita migraine. 3) NSAID. Aspirin dan naproksen terbukti cukup efektif. Tidak disarankan

penggunaan

jangka

panjang

karena

dapat

menyebabkan gangguan GI 4) Verapamil. Merupakan terapi lini kedua atau ketiga 5) Topiramat. Sudah diuji klinis, terbukti mengurangi kejadian migrain

2. Sakit kepala tegang otot a.

Terapi Non-farmakologi 1) Melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30 menit. 2) Perubahan posisi tidur. 3) Pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain. 4) Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah 5) Pencahayaan

yang

tepat

untuk

membaca,

bekerja,

menggunakan komputer, atau saat menonton televisi 6) Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising 7) Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari b. Terapi farmakologi Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai tingkat nyeri Contoh : Obat-obat OTC seperti aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau naproxen sodium. Produk kombinasi dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesic. Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau depresi. Pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin atau antidepresan lainnya. Hindari penggunaan analgesik secara kronis memicu rebound headache 3. Cluster headache

7

a. Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif), mencegah serangan (profilaksis) b. Strategi terapi : menggunakan obat NSAID, vasokonstriktor cerebral c. Obat-obat terapi abortif: 1) Oksigen 2) Ergotamin. Dosis sama dengan dosis untuk migrain 3) Sumatriptan. Obat-obat untuk terapi profilaksis : Verapamil, Litium, Ergotamin, Metisergid, Kortikosteroid, Topiramat

8

J. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHEPALGIA 1. PENGKAJIAN Pengkajian meliputi : a)

Aktivitas / Istirahat Lelah, letih, malaise, ketegangan mata, kesulitan membaca, insomnia

b)

Sirkulasi Denyutan vaskuler misalnya daerah temporal pucat, wajah tampak kemerahan

c)

Integritas ego Ansietas, peka rangsang selama sakit kepala

d)

Makanan / Cairan Mual / muntah , anoreksia selama nyeri

e)

Neuro sensori Pening, Disorientasi (selama sakit kepala)

f)

Kenyamanan Respon emosional/perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah

g)

Interaksi sosial Perubahan dalam tanggung jawab peran

h)

Pengkajian kegawat daruratan

9

a)

Primary survey

pada pasien di gawat darurat bertujuan mengetahui

dengan segera kondisi yang mengancam nyawa pasien: Pengkajian

Tindakan mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas

disertai

kontrol

servikal. Airway

Data yang berhubungan dengan status jalan nafas adalah -

: sianosis

(mencerminkan

hipoksemia)

- retraksi interkota (menandakan peningkatan upaya nafas) -

pernafasan

cuping

hidung

- bunyi nafas abnormal (menandakan ada sumbatan jalan

nafas)

- tidak adanya hembusan udara (menandakan obstuksi total jalan nafas atau henti nafas mengecek

pernafasan

dengan

tujuan

mengelola

pernafasan agar oksigenasi adekuat. Pengkajian Breathing

pernafasan

dilakukan

dengan

mengidentifikasi -

: pergerakan

-

adanya

dada bunyi

nafas

- adanya hembusan/aliran udara mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan. Circulation

Status

hemodinamik

dapat

dilihat

dari

:

-tingkatkesadaran -

nadi

- warna kulit Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya Disability

respon terhadap nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS

Exposure

keadaan kuli, seperti turgor kulit/ kelainan pada kulit

10

b)

Second

Primaryari

Pengkajian

sekunder

meliputi

anamnesis

Survey dan

pemeriksaan

fisik.

Anamnesis dapat meggunakan format AMPLE (Alergi, Medikasi, Post illnes, Last meal, dan Event/ Environment yang berhubungan dengan kejadian). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik. 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Nyeri akut b. Gangguan pola tidur c. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan d. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral 3. INTERVENSI a. Nyeri akut Tujuan: Rasa nyeri terkontrol atau dapat dikurangi KH: Nyeri berkurang ditandai dengan klien melaporkan nyeri berkurang dengan skala nyeri ringa (1-3), ekspresi wajah rileks, TTV dalam batas normal Intervensi : 1)

Lakukan pengkajian karakteristik nyeri klien.

R/ : Sebagai dasar dalam menentukan intervensi selanjutnya 2)

Lakukan pengukuran TTV.

R/ : mengetahui kondisi klien 3)

Berikan kompres dingin pada kepala

R/: Untuk mengurangi nyeri. 4)

Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam/ distraksi

R/ : mengalihkan perhatian klien dari nyeri yang dirasakan. 5)

Berikan posisi yang nyaman sesuai pasien

R/ : mengurangi penekanan otot pada area nyeri 6)

Kolaborasi pemberian obat analgetik.

R/ : Untuk mengontrol nyeri.

11

b.

Gangguan pola tidur Tujuan : kebutuhan tidur terpenuhi Kriteria hasil : 

Memahami faktor yang menyebabkan gangguan tidur



Dapat menangani penyebab tidur yang tidak adekuat



Tanda – tanda kurang tidur dan istirahat tidak ada

Intervensi : 1)

Lakukan

pengkajian

masalah

gangguan

tidur

pasien,

karakteristik dan penyebab kurang tidur R/:Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan 2)

Anjurkan klien untuk relaksasi pada waktu akan tidur.

R/: Memudahkan klien untuk bisa tidur 3)

Ciptakan suasana dan lingkungan yang nyaman

R/: Lingkungan dan siasana yang nyaman akan mempermudah penderita untuk tidur. 4)

Kolaborasi pemberian obat R/: Mengurangi gangguan tidur

c. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan Tujuan : Tidak terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan KH : Kebutuhan nutrisi adekuat ditandai dengan peningkatan berat badan,menunjukkan peningkatan selera makan, klien menghabiskan porsi makanan yang diberikan. Intervensi : 1) Kaji intake makanan, R/ : Sebagai dasar untuk menetukan intervensi selanjutnya 2) Berikan kebersihan oral R/: mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makanan 3) Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik, lingkungan menyenangkan, dengan situasi tidak terburu-buru, temani R/: Lingkungan yang menyenangkan menurunkan stres dan lebih kondusif untuk makan 4) Kolaborasi pemberian obat-obatan antiemetik. R/: menghilangkan gejala mual muntah 12

d. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Tujuan : perfusi jaringan dapat efektif

KH : - mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif, fungsi motorik/sensorik 1).Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tidak adanya tandatanda peningkatan TIK 2). Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan deficit Intervensi : 1) Observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, saturasi, RR, suhu, pupil) R/ : Mengetahui perkembangan kondisi pasien 2) Tinggikan kepala tempat tidur 15- 30 derajat R/ : Meninggikan kepala dapat membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti vena 3) Pertahankan posisi tirah baring R/ : Aktivitas berlebih dapat meningkatkan TIK 4) Observasi status neurologis R/ : Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui kerusakan SSP

13

DAFTAR PUSTAKA Cynthia. M.T, Sheila. S.R. 2011. Diagnosis keperawatan dengan rencana asuhan. EGC: Jakarta. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. EGC: Jakarta. Papdi, Eimed. 2012. Kegawatdaruratan Penyakit Dalam (Emergency in internal medicine).Interna Publishing: Jakarta. Ginsberg, Lionel. 2007. Lecture Notes Mourologi. Erlangga: Jakarta. Markam, soemarmo. 2009. Penuntun Neurlogi. Binarupa Aksara.Jakarta. Priguna Sidharta. 2008. Neurogi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat : Jakarta. Weiner. H.L, Levitt. L.P. 2005. NEUROLOGI. Edisi 5. EGC: Jakarta.

14

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURARATAN PADA Sdr.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHEPALGIA KRONIS DI RUANG IGD TRIASE RSUD. Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. PENGKAJIAN 1. Identitas a.

Identitas klien Nama

: Sdr. A

Umur

: 18 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

Alamat

: Karanganyar

Tanggal masuk: 16 desember 2013 b.

Identitas Penanggungjawab Nama

: Tn. W

Umur

: 41 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki Agama

: Islam

Alamat

: Karanganyar

Hubungan Dengan Pasien: Ayah 2. Keluhan Utama Pasien mengeluh pusing cekot-cekot dengan karakteristik nyeri P: saat bergerak Q: Nyeri cekot-cekot R: pada bagian kepala S: skala 5 T: nyeri terus-menerus 3. Riwayat Penyakit

15

a.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien baru datang ke IGD RSDM dengan keluhan pusing cekot-cekot, perut terasa mual, pandangan seperti kabur ketika kepala terasa pusing dan tubuh terasa lemas, kejadian ini dirasakan + 4 jam yang lalu. Sebelum pasien datang ke IGD klien sempat dibawa ke RS Dr. Oen, namun karena RS tersebut penuh akhirnya pasien dibawa ke RSDM. Keluarga pasien mengatakan pusing yang dirasakan seperti saat ini sudah pernah dialami + 4 bulan yang lalu, jika pasien merasakan pusing hanya digunakan untuk beristirahat saja dan pusing menghilang. Pasien datang ke RSDM dengan kondisi umum lemah, pusing dan terlihat Jalan tampak sempoyongan sambil memegangi kepala dan pasien tampak memejamkan matanya, GCS E4V5M6 (total 15), dan pasien terlihat lemah

b.

Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga pasien mengatakan + 2 bulan yang lalu pernah dirawat di RS dr Oen selama 5 hari dengan keluhan yang sama yaitu: pusing dan dilakukan pemeriksaan CT Scan dengan hasil negatif dan tidak ada massa/ tumor.

c.

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga mengatakan mempunyai riwayat penyakit magh, dan tidak mempunyai riwayat keluarga seperti penyakit jantung, paru, hipertensi dan lain-lain.

4. Pengkajian Primer a.

Airway Jalan nafas paten, tidak ada stridor, tidak ada tanda-tanda hipoksia, tidak terdapat sekret atau obstruksi pada jalan nafas, tidak ada bunyi nafas tambahan.

b.

Breathing Pola nafas teratur, irama normal dengan RR 21x/ menit, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada nafas cuping hidung

c.

Circulation

16

Tidak terjadi penurunan kesadaran, akral hangat , capilary refill kembali <2 detik, tidak ada sianosis, N: 78x/mnt. d.

Disability Keadaan umum lemah, Kesadaran: Composmentisr dengan GCS 15(E4M6V5), pupil isokor ukuran 3mm, reaksi terhadap cahaya positif

e.

Exposure Keadaan kulit baik, turgor kulit lembab, tidak ada kelainan pada kulit, tidak ada hambatan pada jalan nafas, tidak ada esi atau benjolan pada area tubuh, warna kulit tidak sianosis.

5. Pengkajian Sekunder a.

AMPLE 1)

Alergi: keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat maupun makanan. Sebelumnya pasien pernah sakit dan mondok di Rs. dr. Oen + 2 bulan yang lalu, dan diberikan pengobatan dari Rs kemudian sembuh. Pada saat pusing kambuh aktivitas yang dilakukan hanya istirahat dan tidur, pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat.

2)

Medikasi:

keluarga

mengatakan

pasien

pernah

mengkonsumsi obat-obatan dari RS. dr Oen selama sakit, dan juga dilakukan CT Scan dengan hasil tidak ada massa. Pasien merupakan seorang pelajar dan masih SMP. Keluarga pasien mengatakan pasien pernah tidak berangkat sekolah dalam waktu yang lama sekitar 1 bulan karena sakit kepalanya kambuh lagi. 3)

Past Illness: keluarga pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami sakit yang seperti ini yaitu nyeri cekot-cekot dari kepala sampai ke leher terutama pada saat pagi hari dan keluhan seperti ini sudah dirasakannya sejak 4 bulan yang lalu.

4)

Last Meal : keluarga klien mengatakan sebelum pasien dibawa ke IGD RSDM ini klien hanya makan nasi sayur dan tahu tempe.

17

5)

Environment: keluarga pasien mengatakan jika pasien ada beban pikiran/ masalah sedikit langsung merasa stress dan berujung pada nyeri kepala

b.

Pemeriksaan Head To Toe 1)

Kepala: bentuk mesochepal, tidak ada kelainan dan lesi, tidak ada trauma kepala dan oedem, pertumbuhan rambut normal dan merata, tidak ada ketombe dan kerontokan pada rambut.

2)

Mata: bentuk simetris antara kanan dan kiri, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya positif antara kanan dan kiri dengan ukuran pupil 3mm.

konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, klien tidak menggunakan kacamata/ bantuan dalam penglihatan. 3)

Telinga: bentuk simetris antara kanan dan kiri, bersih, terdapat serumen dalam batas normal.

4)

Hidung: bentuk simetris, tidak ada polip dan tidak ada nafas cuping hidung.

5)

Mulut: keadaan mulut bersih, tidak ada stomatitis, keadaan gigi masih utuh, membran mukosa lembab, tidak ada gangguan menelan.

6)

Tenggorokan: bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar limfe pada leher dan tidak ada peningkatan JVP

7)

Pernafasan (dada) - Inspeksi: bentuk simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding dada simetris antara kanan dan kiri dan simetris saat inspirasi maupun eksparasi, tidak ada lesi ataupun trauma. - Palpasi:

vocal fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada

nyeri tekan - Perkusi : suara paru sonor pada batas sebelah kanan ICS 3 dan batas sebelah kiri ICS 5. - Auskultasi : Suara paru bersih vesikuler dan tidak ada suara tambahan lainnya. 8)

Sirkulasi (jantung)

18

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak - Palpasi : Ictus cordis kuat angkat - Perkusi : pekak pada , ICS 4 & ICS garis mid clavikuaris kiri - Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler 9)

Abdoment - Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada bekas luka, pertumbuhan kulit normal, tidak ada bendungan versa, tidak ada distensi pada abdomen. - Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 15x / menit (Normal : 5-30x/menit) ,terdapat bising pembuluh darah - Perkusi : Terdengar bunyi timpani saat diperkusi - Palpasi : Tidak ada pembesaran hati dan limpa, tidak ada nyeri tekan

10) Genitourinaria: tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan pada inguinal, tidak ada hemoroid, tidak ada gangguan pada saluran kencing 11) Neurologi: Keadaan Umum: Lemah, tingkat kesadaran Composmentis dengan total GCS:15 (E4M6V5), terdapat peningkatan tanda- tanda TIK seperti pasien sering mengeluh pusing cekot-cekot sampai ke leher, kadang disertai mual dan muntah, pandangan terlihat kabur ketika pusing muncul, dan badan terasa lemas dan klien hanya bisa tidur. 12) Muskuloskeletal -

Kekuatan otot: Ekstermitas atas

5

5

Ekstermitas bawah 5

5

Interpretasi: 5: bergerak bebas dan dapat melawan tahanan -

Tidak terdapat oedem baik pada ekstermitas atas maupun bawah

-

Terpasang infus Rl 20 tpm pada tangan kanan tanggal 16 desember 2013

13) Kulit: keadaan kulit bersih, Integritas kulit baik, tidak ada lesi, turgor

kulit lembab, akral hangat

19

6. Pengkajian Tersier Pemeriksaan Laboratorium Hari Senin tanggal 16 Desember 2013 Jenis

Nilai Normal

Hasil

Units

Interpretasi

Pemeriksaan Kimia Darah Eritrosit

4 - 5,2

4,48

106/µL

Normal

Hemoglobin

11,5 - 15,5

13,3

g/dl

Normal

Hematokrit

34 – 40

40

%

Normal

Trombosit

150 – 450

262

103/µL

Normal

Leukosit

4,5 - 10,3

7,3

103/µL

Normal

7. Therapi Infus RL 20 tpm Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam Injeksi Ranitidin 50 mg/8 jam

B. Analisa Data No

Hari/tgl/jam Senin/ 16-12-13 22.00

Data fokus DS : Klien mengatakan pusing yang seperti ini sudah pernah dialami + 4 bulan yang lalu, dengan: P: saat bergerak Q: Nyeri cekot-cekot R: pada bagian kepala S: skala 5 T: nyeri terus-menerus DO : - KU: Lemah - Pasien tampak lemas - Pasien tampak menahan nyeri

20

Problem

Nyeri Kronis

Etiologi

Agen cidera biologis (peningkatan hormon kortisol)

2

Senin/ 16-12-13 22.00

3

Senin/ 16-12-13 22.00

DS : - Keluarga mengatakan pasien sering mengeluh pusing, sampai terasa mual, ingin muntah dan pandangan terlihat kabur ketika pusing muncul dan digunakan istirahat saja - Pasien mengatakan pernah di CT Scan di Dr. Oen + dengan hasil tidak ada massa/tumor

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

DO: - Kesadaran Composmentis dengan GCS E4V5M6 (total 15) - Pasien tampak lemas - Pasien terlihat selalu memejamkan mata sambil memegangi kepalanya - Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, N : 78 x/menit,RR : 21 x/menit, S : 36,5 C DS: - keluarga mengatakan jika pasien ada beban pikiran seperti tugas/ terdapat Resiko Jatuh masalah pribadi, pasien merasa stress dan berujung pada nyeri kepala - keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah opname di Dr. Oen selama 5 hari dan mengkonsumsi obat DO : - KU: Lemah - Klien terlihat selalu memegangi kepala - Jalan tampak sempoyongan sambil memegangi kepala saat periksa ke IGD RSDM

C. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Kronis b.d agen cidera biologis (peningkatan hormon kortisol)

21

__

Vertigo

2. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral 3. Resiko Jatuh b.d Vertigo D. Intervensi Keperawatan No.dx 1

2

Tujuan dan KH Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x60 menit diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan Kriteria Hasil : a. Pasien dapat mengungkapkan perasaan tentang nyeri b. TTV dalam batas normal TD :Sistole : < 140 mmHg Diastole : < 90 mmHg N : 80-100 x/menit RR : 16-24 x/menit S : 36-37C c. Pasien tampak nyaman d. Pasien melaporkan nyeri berkurang dengan skala nyeri ringan (1-3) e. Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik relaksasi nafas dalam jika nyeri timbul

Intervensi Rasional a. Kaji keadaan umum a. Untuk mengetahui dan tanda-tanda kondisi klien vital pasien

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x60 menit diharapkan perfusi jaringan serebral menjadi efektif dengan Kriteria Hasil : a. Pasien meningkatkan atau mempertahankan kesadaran saat ini b. Pasien terbebas dari nyeri c. Pasien tinggal dalam lingkungan yang tenang d. TTV dalam batas normal : TD :Sistole : < 140 mmHg Diastole : < 90 mmHg N : 80-100 x/menit RR : 16-24 x/menit S : 36-37C

a. Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien

b. Kaji karakteristik b. Untuk mengetahui nyeri yang dirasakan tingkat keparahan nyeri pasien (P,Q,R,S,T) c. Berikan posisi yang c. Mengurangi penekanan nyaman sesuai otot pada area nyeri dengan kondisi pasien d. Ajarkan pada pasien d. Mengurangi nyeri teknik relaksasi dengan relaksasi napas dalam e. Kolaborasi dengan e. Mengurangi tim medis dalam dengan pemberian analgetik farmakologis

b. Ukur suhu pasien minimal 4 jam sekali

c. Tinggikan bagian kepala tempat tidur pasien 30 derajat

d. Pertahankan dan anjurkan pada keluarga untuk mengatur posisi kepala yang netral

22

nyeri obat

a. Untuk mendeteksi secara dini tanda-tanda penurunan/peningkatan TIK b. Hipertermi mengakibatkan ↑ TIK dan hipotermi menyebabkan ↓ tekanan perfusi serebral c. Untuk mencegah ↑ tekanan intraserebral dan untuk memfasilitasi drainase vena sehingga ↓ edema serebral d. Untuk mempertahankan aliran karotis tanpa halangan sehingga memfasilitasi perfusi

e. Berikan lingkungan yang tenang pada pasien f. Ukur asupan dan haluaran pasien secara seksama

3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x60 menit diharapkan tidak terjadi resiko jatuh, dengan kriteria Hasil : a. Pasien dan keluarga dapat mengidentifikasi faktorfaktor yang dapat ↑cedera dan tindakan pengamanan untuk pencegahan b. Pasien mau terbuka untuk menceritakan masalahnya c. Pasien terlihat aman setelah dipasang pengaman tempat tidur

e. Untuk mengurangi peningkatan TIK f. Untuk kelebihan volume

mencegah atau defisit

a. Identifikasi faktor a. Mengetahui penyebab penyebab terjadinya masalah cedera klien cedera b. Tingkatkan b. Meminimalkan terjadinya keamanan resiko jatuh pada klien lingkungan sesuaai kebutuhan (Pasang pengaman pada tempat tidur pasien) c. Kaji penyebab c. Mengidentifikasi sumber masalah klien masalah yang pasien alami d. Ajarkan pada pasien d. Mengurangi silau yang dan keluarga mengakibatkan cedera tentang kebutuhan penerangan yang aman e. Berikan penjelasan e. Pendkes dapat tentang pentingnya membantu pasien keamanan mencegah cedera lingkungan rumah

23

E. IMPLEMENTASI Hari/tgl

Jam

Senin, 16-12-2013

22.00

22.20

No. dx 1,2

1

20 22.30

22.40

1

1

Implementasi Mengkaji keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien

Mengkaji kareakteristik nyeri yang dirasakan pasien

Respon Hasil S : pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan pemeriksaan O : keadaan umum pasien : lemah TTV : TD : 120/80 mmHg N : 78 x/menit RR : 21 x/menit S : 36,5C S: Klien mengatakan pusing cektot-cekot yang sudah pernah dialami + 4 bulan yang lalu, dengan: P: saat bergerak Q: Nyeri cekot-cekot R: pada bagian kepala S: skala 5 T: nyeri terus-menerus O : pasien tampak menahan rasa nyeri dengan selalu memegangi kepala

Memberikan posisi yang S : pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi tidur nyaman sesuai dengan telentang kondisi pasien O : klien tampak nyaman dengan posisi telentang

Paraf

Dian

Dian

Dian

Mengajarkan pada pasien S: klien mengatakan mengerti dan paham tentang cara teknik relaksasi napas dalam dan penggunaan tehnik relaksasi napas dalam O: klien tampak kooperatif dan mengikuti instruksi dari perawat untuk melakukan tehnik relaksasi nafas dalam Dian

24

23.00

23.10

23.20

21

23.30

23.40

23.50

1

2

2

2

3

3

Melakukan kolaborasi S: klien mengatakan nyeri saat obat dimasukkan pemberian injeksi: Ketorolac 30 mg dan O: obat masuk tanpa ada reaksi alergi Ranitidin 50 mg Menganjurkan pada pasien dan keluarga untuk mempertahankan posisi kepala pasien dengan posisi netral

Mengukur suhu tubuh pasien tiap 4 jam

S : pasien mengatakan pusing bertambah berat jika posisi kepala lebih rendah atau lebih tinggi dari kepala, pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi kepala netral O : pasien tampak nyaman dengan posisi kepala yang netral, sejajar dengan tubuh S : pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan pemeriksaan suhu tubuh O : suhu tubuh pasien 36,5C, KU: Lemah Kesadaran Composmentis dengan GCS E4V5M6 (total 15)

Mengukur asupan dan haluaran pasien secara seksama

S : pasien mengatakan intake minum di rumah ± 600cc/hari jam dan BAK ± 800 cc/hari O : pasien tampak lemas sambil memegangi kepala

Melakukan pengkajian penyebab masalah klien

S: keluarga mengatakan jika pasien ada beban pikiran seperti tugas/ terdapat masalah pribadi, pasien merasa stress dan berujung pada nyeri kepala O: KU: Lemah Kesadaran: composmentis Jalan tampak sempoyongan sambil memegangi kepala saat periksa ke IGD RSDM S: keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah opname di Dr. Oen selama 5 hari dan mengkonsumsi obat O: Klien terlihat aman setelah di pasang pengaman pada tempat tidur

Memasang pengaman pada tempat tidur pasien

25

Dian

Dian

Dian

Dian

Dian

Dian

Hari/tgl senin, 16-122013

Jam 24.00

No dx 1

Evaluasi

Paraf

S: - Klien mengatakan pusing yang seperti ini sudah Dian pernah dialami + 4 bulan yang lalu, dengan: P: saat bergerak Q: Nyeri cekot-cekot R: pada bagian kepala S: skala 5 T: nyeri terus-menerus - pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi tidur telentang - klien mengatakan mengerti dan paham tentang cara dan penggunaan tehnik relaksasi napas dalam O: - keadaan umum pasien : lemah - TTV : TD : 120/80 mmHg N : 78 x/menit RR : 22 x/menit S : 36,5C - pasien tampak menahan rasa nyeri dengan selalu memegangi kepala - klien tampak nyaman dengan posisi telentang - klien tampak kooperatif dan mengikuti instruksi dari perawat untuk melakukan tehnik relaksasi nafas dalam A : Masalah nyeri kronis teratasi sebagian, dibuktikan dengan: - Pasien dapat mengungkapkan perasaan tentang nyeri - TTV dalam batas normal - Pasien tampak nyaman dengan posisi telentang - Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik relaksasi nafas dalam jika mengurangi nyeri P : lanjutkan intervensi : - Kaji karakteristik nyeri pada pasien dengan (P,Q,R,S,T) - Lakukan pengukuran TTV - Kolaborasi dalam pemberian analgetik S: - pasien mengatakan pusing bertambah berat jika posisi kepala lebih rendah atau lebih tinggi dari kepala, pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi kepala netral - pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan pemeriksaan suhu tubuh - pasien mengatakan intake minum di rumah ± 600cc/hari jam dan BAK ± 800 cc/hari O: - pasien tampak nyaman dengan posisi kepala yang netral, sejajar dengan tubuh - suhu tubuh pasien 36,5C

26

Dian

- pasien tampak lemas sambil memegangi kepala - KU: Lemah - Kesadaran Composmentis dengan GCS E4V5M6 (total 15) A : masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian, dibuktikan dengan - Pasien meningkatkan atau mempertahankan kesadaran saat ini - TTV dalam batas normal P : lanjutkan intervensi : - Ukur suhu tubuh pasien tiap 4 jam sekali - Lakukan pengukur asupan dan haluaran pasien S: - keluarga mengatakan jika pasien ada beban pikiran seperti tugas/ terdapat masalah pribadi, pasien merasa stress dan berujung pada nyeri kepala - keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah opname di Dr. Oen selama 5 hari dan mengkonsumsi obat

Dian

O: - KU: Lemah - Kesadaran: composmentis - Jalan tampak sempoyongan sambil memegangi kepala saat periksa ke IGD RSDM - Klien terlihat aman setelah di pasang pengaman pada tempat tidur A: Masalah resiko Jatuh teratasi sebagian dibuktikan dengan Klien terlihat aman setelah di pasang pengaman pada tempat tidur P: Lanjutkan intervensi - Identifikasi faktor penyebab terjadinya cedera Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang kebutuhan penerangan yang aman Discharge Planning Klien setelah dilakukan motivasi tim medis memilih untuk rawat inap ke ruang Cendana kelas 2, dengan kondisi kesadaran composmentis dengan GCS: E4V5M6. Klien telah mendapatkan tindakan di IGD yaitu: pemasangan infus RL 20 tpm pada tangan kanan kanan, injeksi ketorolac 30 mg, injeksi ranitidin 50 mg, dan TTV dengan hasil TD: 120/80 mmHg, N: 78x/mnt, RR: 21x/mnt, S: 36,5oC. Klien telah di pindah ke cendana kelas 2.

27