2. Hemostasia, Trombosis Y Embolia.pdf

PATOLOGÍA GENERAL DESORDENES VASCULARES Y MICROTROMBOSIS (TROMBOSIS Y HEMORRAGIA)

J UA N CA R L O S O S P I N A

M V Z , E S P. M S C ( E S T )

HEMOSTASIA • Forma parte de la homeostasis: – Proceso regulado • Mantiene el flujo de sangre contenida en los vasos • Forma rápidamente coágulos cuando hay una injuria vascular

• Si se forman trombos en vasos cuando no son requeridos toma el nombre de trombosis

SECUENCIA DE EVENTOS HEMOSTASIA • Vasoconstricción transitoria y agregación de plaquetas – Primaria

• Cascada coagulación – Secundaria

• Fibrinolisis • Reparación

HEMOSTASIA Y TROMBOSIS TRES COMPONENTES

• PARED VASCULAR • PLAQUETAS • CASCADA COAGULACIÓN

REGULACIÓN DE LA HEMOSTASIA – Factores reológicos • Formación de agregados – Fisiológica (estasis por menor diámetro de vasos) • Corriente axial • Paraboloide • Agregación latero-terminal • Agregación latero-lateral – Pilas de moneda – Patológica • Discrasia sanguínea • Fibrina (Rouleaux)

REGULACIÓN DE LA HEMOSTASIA • Factores vascular – Diámetro del vaso – Tipo de capilar – Disturbios intercambio • ↑ph ;↓pc; aumento de la permeabilidad

–Factores celulares • Hemostásis primaria

–Factores químicos • Hemostásis secundaria

Hemostasia

DESORDENES DE L A HEMOSTASIS HEMORRAGIA Y TROMBOSIS

HEMORRAGIA Salida de sangre de los vasos o extravasación

• Diátesis hemorrágica: – Enfermedades (Hemorragias múltiples) Causas • Ruptura vasos sanguíneos, lesión al endotelio, trombocitopenia, deficientes factores coagulación , por aumento de la permeabilidad

PATOGENIA • Hemorragias por rexis

– Hipoxia--degeneración de las células endoteliales-- separación de las células endoteliales-- salida de glóbulos rojos – Toxinas--lesionan el endotelio vascular – Traumas – Agonales

PATOGENIA • Hemorragias por aumento de la permeabilidad (diapedesis)

– En realidad no hay ruptura de los vasos sanguíneos – Los procesos alérgicos provocan permeabilidad capilar – Infecciones

PATOGENIA • Hemorragia por trastornos en la coagulación – Deficiencias de vitaminas: vit C (en primates); vit K – Medicamentos (Aspirina, Nitrofuranos, sulfaquinoxalinas, sulfonilamidas) destruyen la flora microbiana y no hay producción de vitamina K – Hemofilia a (def. factor VIII) en perros – Hemofilia b (falta factor IX (de Christmas)

TERMINOLOGIA • Según localización u origen las efusiones son (prefijo hemo) – hemotorax…

• Según su tamaño: – Petequia (mm), equimosis, (cm) sufusión (mancha), hematoma (parenquimatoso) y hemorragia (cavidades o exterior)

Petequias y equimosis en intestino

HEMORRAGIAS PETEQUIALES

HEMORRAGIAS EQUIMÓTICAS

EQUIMOSIS Y PETEQUIAS

ENDOTOXEMIA EN TERNERO

• Infección bacteriana sistémica

SUFUSIÓN

HEMATOMA HEPÁTICO (GATO)

HEMATOMA SUBCUTÁNEO (CERDOS)

HEMATOMA CEREBRAL

HEMATOMA CEREBRAL

HEMATOMA ESPLÉNICO

HEMOPERICARDIO

EPISTAXIS

EPISTAXIS

TROMBOS

Agregación de plaquetas, fibrina, factores de coagulación y elementos celulares de la sangre en el interior de un vaso sanguíneo ocluyendo su luz de manera inapropiada.

Causas • Lesión directa en el endotelio vascular o miocardio. – Parásitos o sus larvas: Dirofilaria inmitis, Spirocerca lupi (aorta perros) Strongylus vulgaris (aorta ,femoral, iliaca, mesentérica en caballos) – Lesiones traumáticas vasculares: cirugía--torniquetes clínico---inyecciones en la yugular. trastornos metabólicos intracelulares: – Hipoxias – Toxemias endógenas – Septicemias; viremias – Coagulación intravascular diseminada

PATOGÉNESIS: TRIADA DE VIRCHOW • Injuria del endotelio – mas importante veterinaria

• Alteraciones en el flujo sanguíneo – Turbulencia y estasis

• Hipercoagulabilidad – Aumento de los factores de la coagulación

– Baja de los factores inhibitorios.

DESORDENES DE LA COAGULACIÓN HIPOCOAGULABILIDAD

• Deficiencias heredadas – Factor VIII (cerdos)

• Deficiencias adquiridas – Exceso de utilización – Factores específicos – Falla hepática

• Algunas claves Dx. – Áreas amplias • Problema de coagulación´

– Pequeñas áreas • Problemas de las plaquetas

DESORDENES DE LA COAGULACIÓN CID Directa • Daño directo al endotelio.

Indirecta 1.

Fase terminal del shock.

– Peste porcina

– Adenovirus canino. – Necrosis pancreática. – LPS bacterias Gram -

1.

Estasis sanguíneo.

COAGULOPATIA DE CONSUMO. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Causas – Quemaduras severas – Neoplasias

– Enfermedad viral sistémica – Shock – Neumonía severa – ICC

TERMINOLOGÍA • Trombos (arterial, venoso, linfático, cardiaco)

• En capilar (microtrombo), – En el sistema cardiovascular – Adheridos al endotelio – Agregación de los factores de coagulación – Puede llevar obstrucción vascular – Diferente del coagulo postmortem

TERMINOLOGÍA • Según la localización se distinguen estos tipos: – Trombos arteriales— pueden ocasionar infartos en órganos distantes. (oclusión completa flujo) – Trombos venosos-congestión. (estasis) – Trombos linfáticos-consisten en fibrina y leucocitos. – Trombos cardiacos: • murales • valvulares (mitral o tricúspide)

•

Trombos capilares: en la coagulación intravascular diseminada principalmente en riñón y pulmón.

• Según color y consistencia: – trombos rojos. – trombos blancos. – trombos laminados.

• Otras – trombos sépticos – trombos asépticos

Trombos arteriales van a capilares en músculos riñón o otros órganos generando infartos. Primero blancos y después rojos

Trombos venosos van a pulmón

Líneas de Zahn

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FORMAS DE TERMINACIÓN DE UN TROMBO. 1. Licuefacción por: – Sistema enzimático endógeno: – Plasminogeno+f XII o + endotelio vascular o + urocinasa o + leucocitos-plasmina (fibrinolitica). – Enzima fibrinolítica producidas por los leucocitos. – Si es séptica actúan además del las enzimas endógenas, las enzimas bacterianas (estreptocinasas)

2. Organización y recanalización. – El sistema endógeno no es capaz de absorber el trombo y prolifera cubriéndolo, la red de fibrina se retrae por deshidratación quedando una cicatriz.

3. Émbolos asépticos. (obstrucciones se generan). 4. Émbolos sépticos. migración de las bacterias. – Obstruyendo la circulación produciendo infartos o infartación.

6. Proliferación u obstrucción (flebolitos) 7. Reendotelización del trombo.

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DISTURBIOS LOCALES DE LA HEMOSTÁSIS • Trombosis en sentido estricto. – Tipos 1.

2.

• Coágulos postmortem. – Nunca se adhieren.

Segregación. •

Estratificación en capas.

•

No llena el lumen.

•

Fuertemente adherido al endotelio.

•

Superficie rugosa.

Coagulación. – Ligaduras de vasos. – Llena el lumen.

– La superficie es siempre lisa.

COAGULACIÓN POST MORTEM • Son comúnmente difíciles de distinguir de los trombos venosos debido a su menor adherencia al endotelio. • No están asociados a procesos patológicos.

• Diferencias entre TROMBO Y COÁGULO

•

TROMBO

COÁGULO

•

In vivo.

Postmortem.

•

Lesión en pared vascular. No lesión en PV

•

Adherido a la pared.

No adherido al vaso.

•

Duro, no elástico.

Elástico.

SECUELAS DE LA TROMBOSIS • Dependen de: – Tamaño del vaso afectado. – Localización.

– Grado de oclusión vascular. – Grado de circulación colateral. – Vulnerabilidad de las células a la isquemia.

• Infarto

TROMBOSIS EN VETERINARIA • Poco frecuentes. – En venas: • Tromboflebitis iatrogénica. • Procesos supurativos flegmonosos.

– En arterias: • Strongylus vulgaris. • Dirofilariasis. • Endocarditis valvular trombótica – Erisipela. – Bacterias piogenas.

HEMOSTASIA NORMAL S ECUENCIA DE EVENTOS 1.

Vasoconstricción

2.

Hemostasia primaria 1.

3.

Hemostasia secundaria 1.

4.

Plaquetas

Coagulación

Resolución del trombo

HEMOSTASIA NORMAL SECUENCIA DE EVENTOS • Vasoconstricción: –

Mediada por reflejo neurogénico

–

Secreción local de endotelina

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HEMOSTASIA NORMAL SECUENCIA DE EVENTOS. • Hemostasia primaria – Agregación de plaquetas • Mediada por tromboxanos (TXA2) potente vasoconstrictor + ADP y el vWf.

• Activada por daño leve al endotelio W.B. Saunders Company items and derived items Copyright (c) 1999 by W.B. Saunders Company

SECUENCIA DE H PRIMARIA • Injuria vascular • Exposición de la EMC – – Colágeno – Proteoglicanos – Fibronectina

• vWf – Puente • Ca +

•

Agregación

de plaquetas

ADHESIÓN PLAQUETAS MEDIADA POR VON WILLEMBRAND’S

Diagram from Robbins Pathologic Basis of Disease

PLAQUETAS • Contienen 2 tipos de gránulos. – Alfa

– Densos • ADP + ATP

• Fibrinogeno

• Ca +

• Fibronectina

• Histamina y serotonina

• Factor V y VIII

• Epinefrina

• PDGF

– Expresión de fosfolipidos en su superficie

• TGF-α

• Sitio de enlace para el Ca +

• PF-4

• Sitio de enlace para los factores de la coagulación

DESORDENES DE LAS PLAQUETAS • Trombocitopenia – Baja en numero

• Trombocitopatia – Anaplasma platis (caninos)

La activación de las plaquetas puede llevar a inflamación

CELULAS DE H. PRIMARIA CÉLULAS ENDOTELIALES • Sintetizan, almacenan liberan el factor vWf

y

• Liberan el factor tisular – Estimuladas por citoquinas

• Ligan Xa y IXa • Inhibidores la activación del plasminogeno (prostaciclina)

CONTINUACIÓN.

• Produce una gran cantidad de sustancias muy importantes para el mantenimiento de la función del sistema cardiovascular, entre otras: – Antagonistas de las agregaciones plaquetarias: Óxido Nítrico (NO), Prostaciclina y ADPasa – Anticoagulantes: Sustancias heparinoides (antitrombina III), trombomodulina, Heparán Sulfato – Coagulantes: Factor de von Willembrand, tromboplastina tisular (factor III o factor tisular), inhibidor de plasminógeno – Sustancias fibrinoliticas: activador del plasminógeno (t-PA) – El endotelio sano impide la coagulación sanguínea – PGI-1 (inhibidor de agregación y potente vasodilatador)

Las injurias al endotelio son el mayor estimulo para que se lleven a cabo la coagulación. Modulan la respuesta de la hemostasia normal

Inactiva VIIa y Xa

Cascada fibrinolítica

t-PA

Vía del inhibidor del factor tisular.

HEMOSTASIA NORMAL SECUENCIA DE EVENTOS. • Hemostasia secundaria – Coagulación • Activación del factor tisular o el XII • Activación de la trombina • Polimerización de la fibrina • Contracción del coagulo • Fenómenos antitrombóticos

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COAGULACIÓN • Cascada enzimática • Reacción compleja – Enzima mas sustrato

– Activación de los factores de la coagulación – Compleja base de fosfolipidos – Depende del Ca

Factores de la Coagulación Factor

Nombre Factor

Duración de la Vida Media

I

Fibrinógeno

4 a 5 días

II

Protrombina

3 días

III

Tromboplastina Tisular

IV

Calcio

V

Proacelerina, F. Lábil

1 día

VII

Proconvertina, F. Estable

4 a 6 horas

VIII

F. Antihemofílico A

12 a 18 horas

vW

Factor von Willebrand

12 a 18 horas

IX

F. Antihemofílico B, F. Christmas

18 a 24 horas

X

Factor Stuart

1 a 2 horas

XI

Precursor de la Tromboplastina plasmática

2 a 3 horas

XII

Factor Hagemann, F. de contacto

2 horas

XIII

F. Estabilizante de la fibrina

5 días

CONTINUACIÓN VÍA COMÚN

• Formación de fibrina

• Factor X --- Xa • Protrombina y trombina • Fibrinógeno a fibrina • Sistema kalicreinas--cininas – Inflamación

CONTINUACIÓN

Vía intrínseca – Todos los factores deben estar en el plasma – Necesita colágeno para su activación

Continuación Vía extrínseca  Factor tisular local (III)  Interactúa con el factor

VII  Activa el factor X

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FORMAS DE TERMINACIÓN UN TROMBO – Fibrinolisis: Licuefacción por sistemas enzimáticos – Organización y canalización. – Émbolos • Asépticos • Sépticos

– Obstrucción total del vaso sanguíneo • Infartación • Infarto

PREVENCIÓN DE LA COAGULACIÓN • Tromboresistencia del endotelio • Antitrombina III y heparina

• Activación de plasmina activa fibrinolisis

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PAPEL DEL ENDOTELIO PRO Y ANTI