2. Formulir Pendaftaran Psb 2009
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View 2. Formulir Pendaftaran Psb 2009 as PDF for free.
More details
- Words: 925
- Pages: 11
DATA – DATA PRIBADI SISWA Nomor Pendaftaran
: .................................
Berminat pada Program Keahlian : Akuntansi 024 / Pemasaran 027 Foto 3 x 4 NIS Sementara A.
1.
: 024/027-09-001-349
KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA Nama Siswa a. Nama Lengkap
: ......................................................................
................ b. Nama Panggilan
: ......................................................................
................ 2.
Jenis Kelamin
: Laki / Perempuan
3.
Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................................... ................
4.
Agama
: Islam
5.
Kewarganegaraan
: Indonesia
6.
Anak ke berapa
: ......................................................................
................ 7.
Jumlah saudara kandung : ...................................................................... ................
8.
Jumlah saudara tiri
: ......................................................................
................ 9.
Jumlah saudara angkat
: ......................................................................
................ Catatan : 1. Diisi dengan huruf balok/cetak 2. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
10.
Yatim / Piatu / Yatim – Piatu : ...................................................................... ................
11.
Bahasa sehari-hari di rumah :
B.
Indonesia
KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12.Alamat
:
Jalan..............................................................................
Gang.............................................................................. Rt./Rw./No. Rumah.......................................................
Desa/Dusun/Kampung..................................................
Kelurahan......................................................................
Kecamatan....................................................................
Kotamadya/Kabupaten................................................. Kode Pos....................................................................... 13. Nomor Telepon
: ......................................................................
................ 14. Tinggal dengan
: Orangtua/Wali/Saudara/Asrama/Kost
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah :
.................................................................... (kilometer) Catatan : 1. Diisi dengan huruf balok/cetak 2. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
C.
KETERANGAN KESEHATAN
16.Golongan Darah
: O / A / B / AB
17.Penyakit yang pernah diderita
:
TBC/Cacar/Malaria/...................................................... 18.Kelainan jasmani
: ......................................................................
................ 19.Tinggi dan Berat Badan
: ............cm / ..............Kg.
Catatan : 1. Diisi dengan huruf balok/cetak 2. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
D.
KETERANGAN PENDIDIKAN
20.Pendidikan sebelumnya a. Lulusan dari
:
SMP/MTs...................................................................... b. Tanggal dan Nomor STTB : ...................................................................... ................ c. Lama Belajar
: ......................................................................
................ 21.Pindahan a. Dari Sekolah
:
SMA/SMK/MA............................................................... b. Alasan
: ......................................................................
................ 22.Diterima di sekolah ini a. Di tingkat
: X / XI / XII
b. Kelompok
: Bisnis dan Manjemen
c. Jurusan
: Akuntansi / Pemasaran
d. Pada Tanggal
: ......................................................................
................
E.
KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
23.Nama
: ......................................................................
................ 24.Tempat dan Tanggal Lahir
: ......................................................................
................ 25.Agama
: ......................................................................
................ Catatan : 3. Diisi dengan huruf balok/cetak 4. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
26.Kewarganegaraan
: ......................................................................
................ 27.Pendidikan
: SD / SLTP / SLTA / D.III / S.1 / S.2
28.Pekerjaan
: PNS / TNI-POLRI / Wiraswasta
29.Penghasilan perbulan : Rp. ................................................................................ 30.Alamat rumah / nomor telepon : Jalan..............................................................................
Gang.............................................................................. Rt./Rw./No. Rumah.......................................................
Desa/Dusun/Kampung..................................................
Kelurahan......................................................................
Kecamatan....................................................................
Kotamadya/Kabupaten................................................. Kode Pos....................................................................... Nomor Telepon............................................................. 31.Masih hidup / sudah meninggal : ...................................................................... ................
F.
KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
Catatan : 3. Diisi dengan huruf balok/cetak 4. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
32.Nama
: ......................................................................
................ 33.Tempat dan Tanggal Lahir
: ......................................................................
................ 34.Agama
: ......................................................................
................ 35.Kewarganegaraan
: ......................................................................
................ 36.Pendidikan
: SD / SLTP / SLTA / D.III / S.1 / S.2
37.Pekerjaan
: PNS / TNI-POLRI / Wiraswasta
38.Penghasilan perbulan : Rp. ................................................................................ 39.Alamat rumah / nomor telepon : Jalan..............................................................................
Gang.............................................................................. Rt./Rw./No. Rumah.......................................................
Desa/Dusun/Kampung..................................................
Kelurahan......................................................................
Kecamatan....................................................................
Kotamadya/Kabupaten................................................. Kode Pos.......................................................................
Catatan : 3. Diisi dengan huruf balok/cetak 4. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
Nomor Telepon............................................................. 40.Masih hidup / sudah meninggal : ...................................................................... ................
G.
KETERANGAN TENTANG WALI
41.Nama
: ......................................................................
................ 42.Tempat dan Tanggal Lahir
: ......................................................................
................ 43.Agama
: ......................................................................
................ 44.Kewarganegaraan
: ......................................................................
................ 45.Pendidikan
: SD / SLTP / SLTA / D.III / S.1 / S.2
46.Pekerjaan
: PNS / TNI-POLRI / Wiraswasta
47.Penghasilan perbulan : Rp. ................................................................................ 48.Alamat rumah / nomor telepon : Jalan..............................................................................
Gang.............................................................................. Rt./Rw./No. Rumah.......................................................
Desa/Dusun/Kampung.................................................. Catatan : 3. Diisi dengan huruf balok/cetak 4. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
Kelurahan......................................................................
Kecamatan....................................................................
Kotamadya/Kabupaten................................................. Kode Pos....................................................................... Nomor Telepon.............................................................
H.
KETERANGAN INTELLEGENSI DAN KEGEMARAN SISWA
(sertakan fotocopi hasil Psyco Test jika ada) Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam : 49.Kesenian
: ......................................................................
................ 50.Olahraga
: ......................................................................
................ 51.Kemasyarakatan / Organisasi : ...................................................................... ................ 52.Lain – lain
: ......................................................................
................
I.
KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
53.Menerima Beasiswa Catatan : 3. Diisi dengan huruf balok/cetak 4. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
a. Dari
: ......................................................................
................ Pada Tingkat : ...................................................................................... Tahun Pelajaran : ...................................................................................... b. Dari
: ......................................................................
................ Pada Tingkat : ...................................................................................... Tahun Pelajaran : ...................................................................................... c. Dari
: ......................................................................
................ Pada tingkat : ...................................................................................... Tahun Pelajaran : ...................................................................................... 54.Meninggalkan / Keluar dari Sekolah a. Tgl. Meninggalkan Sekolah
: ......................................................................
................ b. Alasan
: ......................................................................
................ 55.Akhir Pendidikan a. Tanggal Tamat Belajar
: ......................................................................
................ b. Nomor STTB
: ......................................................................
................
J.
KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
Catatan : 3. Diisi dengan huruf balok/cetak 4. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
Melanjutkan di
56.
: ......................................................................
................ 57.
Bekerja
a. Tanggal mulai bekerja
: ......................................................................
................ b. Nama perusahaan/lembaga
: ......................................................................
................ c. Penghasilan
: Rp. ................................................................................
K.
KETERANGAN TAMBAHAN / LAIN – LAIN 58.
Transportasi ke sekolah: ...................................................................... ................
59.
Status Kepemilikan Rumah : ...................................................................... ................
60.
Kondisi Rumah Tinggal : ...................................................................... ................ Jakarta, ......................................
Diketahui oleh,
Murid yang bersangkutan
Orangtua/Wali Murid
Nama Jelas
Nama Jelas
Kepala SMK Amaliyah,
Catatan : 3. Diisi dengan huruf balok/cetak 4. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
Luhur Budiarso, S.Pd.
Catatan : 3. Diisi dengan huruf balok/cetak 4. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
: .................................
Berminat pada Program Keahlian : Akuntansi 024 / Pemasaran 027 Foto 3 x 4 NIS Sementara A.
1.
: 024/027-09-001-349
KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA Nama Siswa a. Nama Lengkap
: ......................................................................
................ b. Nama Panggilan
: ......................................................................
................ 2.
Jenis Kelamin
: Laki / Perempuan
3.
Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................................... ................
4.
Agama
: Islam
5.
Kewarganegaraan
: Indonesia
6.
Anak ke berapa
: ......................................................................
................ 7.
Jumlah saudara kandung : ...................................................................... ................
8.
Jumlah saudara tiri
: ......................................................................
................ 9.
Jumlah saudara angkat
: ......................................................................
................ Catatan : 1. Diisi dengan huruf balok/cetak 2. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
10.
Yatim / Piatu / Yatim – Piatu : ...................................................................... ................
11.
Bahasa sehari-hari di rumah :
B.
Indonesia
KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12.Alamat
:
Jalan..............................................................................
Gang.............................................................................. Rt./Rw./No. Rumah.......................................................
Desa/Dusun/Kampung..................................................
Kelurahan......................................................................
Kecamatan....................................................................
Kotamadya/Kabupaten................................................. Kode Pos....................................................................... 13. Nomor Telepon
: ......................................................................
................ 14. Tinggal dengan
: Orangtua/Wali/Saudara/Asrama/Kost
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah :
.................................................................... (kilometer) Catatan : 1. Diisi dengan huruf balok/cetak 2. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
C.
KETERANGAN KESEHATAN
16.Golongan Darah
: O / A / B / AB
17.Penyakit yang pernah diderita
:
TBC/Cacar/Malaria/...................................................... 18.Kelainan jasmani
: ......................................................................
................ 19.Tinggi dan Berat Badan
: ............cm / ..............Kg.
Catatan : 1. Diisi dengan huruf balok/cetak 2. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
D.
KETERANGAN PENDIDIKAN
20.Pendidikan sebelumnya a. Lulusan dari
:
SMP/MTs...................................................................... b. Tanggal dan Nomor STTB : ...................................................................... ................ c. Lama Belajar
: ......................................................................
................ 21.Pindahan a. Dari Sekolah
:
SMA/SMK/MA............................................................... b. Alasan
: ......................................................................
................ 22.Diterima di sekolah ini a. Di tingkat
: X / XI / XII
b. Kelompok
: Bisnis dan Manjemen
c. Jurusan
: Akuntansi / Pemasaran
d. Pada Tanggal
: ......................................................................
................
E.
KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
23.Nama
: ......................................................................
................ 24.Tempat dan Tanggal Lahir
: ......................................................................
................ 25.Agama
: ......................................................................
................ Catatan : 3. Diisi dengan huruf balok/cetak 4. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
26.Kewarganegaraan
: ......................................................................
................ 27.Pendidikan
: SD / SLTP / SLTA / D.III / S.1 / S.2
28.Pekerjaan
: PNS / TNI-POLRI / Wiraswasta
29.Penghasilan perbulan : Rp. ................................................................................ 30.Alamat rumah / nomor telepon : Jalan..............................................................................
Gang.............................................................................. Rt./Rw./No. Rumah.......................................................
Desa/Dusun/Kampung..................................................
Kelurahan......................................................................
Kecamatan....................................................................
Kotamadya/Kabupaten................................................. Kode Pos....................................................................... Nomor Telepon............................................................. 31.Masih hidup / sudah meninggal : ...................................................................... ................
F.
KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
Catatan : 3. Diisi dengan huruf balok/cetak 4. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
32.Nama
: ......................................................................
................ 33.Tempat dan Tanggal Lahir
: ......................................................................
................ 34.Agama
: ......................................................................
................ 35.Kewarganegaraan
: ......................................................................
................ 36.Pendidikan
: SD / SLTP / SLTA / D.III / S.1 / S.2
37.Pekerjaan
: PNS / TNI-POLRI / Wiraswasta
38.Penghasilan perbulan : Rp. ................................................................................ 39.Alamat rumah / nomor telepon : Jalan..............................................................................
Gang.............................................................................. Rt./Rw./No. Rumah.......................................................
Desa/Dusun/Kampung..................................................
Kelurahan......................................................................
Kecamatan....................................................................
Kotamadya/Kabupaten................................................. Kode Pos.......................................................................
Catatan : 3. Diisi dengan huruf balok/cetak 4. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
Nomor Telepon............................................................. 40.Masih hidup / sudah meninggal : ...................................................................... ................
G.
KETERANGAN TENTANG WALI
41.Nama
: ......................................................................
................ 42.Tempat dan Tanggal Lahir
: ......................................................................
................ 43.Agama
: ......................................................................
................ 44.Kewarganegaraan
: ......................................................................
................ 45.Pendidikan
: SD / SLTP / SLTA / D.III / S.1 / S.2
46.Pekerjaan
: PNS / TNI-POLRI / Wiraswasta
47.Penghasilan perbulan : Rp. ................................................................................ 48.Alamat rumah / nomor telepon : Jalan..............................................................................
Gang.............................................................................. Rt./Rw./No. Rumah.......................................................
Desa/Dusun/Kampung.................................................. Catatan : 3. Diisi dengan huruf balok/cetak 4. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
Kelurahan......................................................................
Kecamatan....................................................................
Kotamadya/Kabupaten................................................. Kode Pos....................................................................... Nomor Telepon.............................................................
H.
KETERANGAN INTELLEGENSI DAN KEGEMARAN SISWA
(sertakan fotocopi hasil Psyco Test jika ada) Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam : 49.Kesenian
: ......................................................................
................ 50.Olahraga
: ......................................................................
................ 51.Kemasyarakatan / Organisasi : ...................................................................... ................ 52.Lain – lain
: ......................................................................
................
I.
KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
53.Menerima Beasiswa Catatan : 3. Diisi dengan huruf balok/cetak 4. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
a. Dari
: ......................................................................
................ Pada Tingkat : ...................................................................................... Tahun Pelajaran : ...................................................................................... b. Dari
: ......................................................................
................ Pada Tingkat : ...................................................................................... Tahun Pelajaran : ...................................................................................... c. Dari
: ......................................................................
................ Pada tingkat : ...................................................................................... Tahun Pelajaran : ...................................................................................... 54.Meninggalkan / Keluar dari Sekolah a. Tgl. Meninggalkan Sekolah
: ......................................................................
................ b. Alasan
: ......................................................................
................ 55.Akhir Pendidikan a. Tanggal Tamat Belajar
: ......................................................................
................ b. Nomor STTB
: ......................................................................
................
J.
KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
Catatan : 3. Diisi dengan huruf balok/cetak 4. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
Melanjutkan di
56.
: ......................................................................
................ 57.
Bekerja
a. Tanggal mulai bekerja
: ......................................................................
................ b. Nama perusahaan/lembaga
: ......................................................................
................ c. Penghasilan
: Rp. ................................................................................
K.
KETERANGAN TAMBAHAN / LAIN – LAIN 58.
Transportasi ke sekolah: ...................................................................... ................
59.
Status Kepemilikan Rumah : ...................................................................... ................
60.
Kondisi Rumah Tinggal : ...................................................................... ................ Jakarta, ......................................
Diketahui oleh,
Murid yang bersangkutan
Orangtua/Wali Murid
Nama Jelas
Nama Jelas
Kepala SMK Amaliyah,
Catatan : 3. Diisi dengan huruf balok/cetak 4. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
Luhur Budiarso, S.Pd.
Catatan : 3. Diisi dengan huruf balok/cetak 4. Setelah diisi lengkap, dikembalikan ke Panitia PSB SMK Amaliyah Paling lambat 3 (tiga) hari setelah pendaftaran.
Related Documents
2. Formulir Pendaftaran Psb 2009
April 2020 5
Formulir Pendaftaran Penata 2009
May 2020 4
Formulir Pendaftaran Jr(2)
June 2020 0
Formulir Pendaftaran
May 2020 35
Formulir Pendaftaran
October 2019 44
Formulir Pendaftaran
November 2019 50More Documents from ""
Smk Amaliyah 2009
April 2020 3
2. Formulir Pendaftaran Psb 2009
April 2020 5
