2. Form Usulan Bpmu Apbdp 2019.docx

YAYASAN PENDIDIKAN PELITA BUNGA BANGSA SEKOLAH MENENGAH ATAS PELITA BUNGA BANGSA ( SMA PBB ARJASARI )

TERAKREDITASI ’’ A ’’

Jl. Raya Arjasari No. 05 Telp. 085322250991 Arjasari Kab. Bandung 40379

NSS: 302020837182 Email : [email protected] NPSN: 20227874

Nomor : 07/SMA.PBB/V/2018 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Calon Penerima BPMU Tahun Anggaran 2019

Kabupaten Bandung, 7 Mei 2018 Kepada Yth. Gubernur Jawa Barat Melalui Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat di Bandung

Bahwa berdasarkan program Bantuan Pendidikan Menengah Universal ( BPMU ) , bersama ini kami mengajukan permohonan sebagai Calon Penerima BPMU tahun Anggran 2019. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan dokumen persyaratan calon penerima bantuan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Nomor 4 Tahun 2017 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, sebagaimana terlampir. Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon,

Mokhamad Saiful, S.Pd.I

Tembusan: - Yth. Kepala Badan Pengelola keuangan dan Aset Daerah provinsi Jawa Barat

1

YAYASAN PENDIDIKAN PELITA BUNGA BANGSA

SEKOLAH MENENGAH ATAS PELITA BUNGA BANGSA ( SMA PBB ARJASARI )

TERAKREDITASI ’’ A ’’ Jl. Raya Arjasari No. 05 Telp. 085322250991 Arjasari Kab. Bandung 40379 NSS: 302020837182 Email : [email protected] NPSN: 20227874

RENCANA PENGGUNAAN BIAYA (RPB) HIBAH BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL TAHUN ANGGARAN 2019 Nama Sekolah Alamat Kab/Kota Dana BPMU

: SMA Pelita Bunga Bangsa Arjasari : Jl. Raya Arjasari No. 05 Arjasari : Bandung : Rp. 144,200,000,-

No.

Uraian

Jumlah (Rp)

A

Belanja Operasi Personalia

1

Honorarium Guru Honorer

2

Honorarium Tenaga Kependidikan Honorer

B

Belanja Operasi Non Personalia

1

Biaya Pelaporan, dan operasional non Personalia

110,000,000,33,700,000,-

Jumlah (Rp)

500,000,00,144,200,000,-

Kabupaten Bandung, 7 Mei 2018 Kepala SMA PBB Arjasari

Mokhamad Saiful, S.Pd.I

2

YAYASAN PENDIDIKAN PELITA BUNGA BANGSA

SEKOLAH MENENGAH ATAS PELITA BUNGA BANGSA ( SMA PBB ARJASARI )

TERAKREDITASI ’’ A ’’ Jl. Raya Arjasari No. 05 Telp. 085322250991 Arjasari Kab. Bandung 40379 NSS: 302020837182 Email : [email protected] NPSN: 20227874

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Mokhamad Saiful, S.Pd.I Jabatan : Kepala SMA Pelita Bunga Bangsa Arjasari Alamat : Jl. Raya Arjasari No. 05 Arjasari Nomor KTP : 3204131302710001 Bertindak untuk dan atas nama SMA Pelita Bunga Bangsa Arjasari Kab. Bandung Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan program Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU), saya menyatakan: 1. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan program BPMU Tahun 2019; 2. Bahwa dokumen usulan calon penerima yang saya sampaikan adalah benar sesuai dengan aslinya; 3. Bahwa data siswa yang kami masukan pada Dapodikdasmen merupakan data yang sesuai dengan kondisi siswa riil; 4. Bersedia menggunakan dana BPMU sesuai dengan peruntukan yang diperbolehkan menurut Pedoman dan atau ketentuan lain yang berlaku; 5. Bersedia bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima; 6. Bersedia menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat; 7. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan. Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Kabupaten Bandung, 7 Mei 2018 Yang membuatpernyataan, Materai Rp.6.000 Mokhamad Saiful, S.Pd.I

3