1_dm_gestasional.docx

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Definisi Diabetes Melitus Gestasional Secara umum, menurut W. Sudoyo (2009) dalam buku Ilmu Penyakit Dalam edisi V, DM pada kehamilan dibagi menjadi dua kelompok yaitu: 1. DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil (Diabetes Mellitus Hamil/DMH/DM pragestasional). 2. DM yang baru ditemukan saat hamil (Diabetes

Melitus

Gestasional/DMG). Diabetes mellitus gestasional didefinisiskan sebagai suatu intoleransi glukosa yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat hamil. Definisi ini berlaku dengan tidak memandang apakah pasien diabetes mellitus hamil yang mendapat terapi insulin atau diet saja, juga apabila pada pasca persalinan keadaan intoleransi glukosa masih menetap. Demikian pula ada kemungkinan pasien tersebut sebelum hamil sudah terjadi intoleransi glukosa. Meskipun memiliki perbedaan pada awal perjalanan penyakitnya, baik penyandang DM tipe 1 dan 2

yang hamil maupun DMG memiliki penatalaksanaan yang

kurang lenih sama. Prevalensi diabetes mellitus gestasional sangat bervariasi dari 1-14%, tergantung dari subyek yang diteliti dan terutama dari kreteria diagnosis yang digunakan. Dengan menggunakan kriteria yang sama yaitu yang digunakan oleh American Diabetes Association prevalensi sebesar 2,0%. Ksanti melakukan studi retrospektif pada 37 wanita hamil yang dikelola sebagai DMG di RSUPN Dr. Cipto mangunkusumo dalam retang tahun 2000-2003. DMG lebih banyak didapatkan pada usia diatas 32 tahun dan lebih dari 50% memiliki riawayat keluarga DM. pada kelempok DMG dengan hasil pemeriksaan TTGO menunjukkan TGT (3 dari 37 subyek), semuanya dapat terkendali dengan pengaturan diet saja. Sedangkan pada kelompok yang memenuhi kriteria DM pada pemeriksaan awal (18 dari 37 subyek), sebanyak 70% mendapat terapi insulin. Sedangkan pada kelompok DMG yang

4

meraguka (tidak memenuhi kriteria diagernosis ada 1997 maupun Perkeni 2002 untuk DMG), sebanyak 80% dikelola dengan pengaturan diet saja. Tidak ada pemakaian insulin analog pada priode tersebut. 2.2 Patofisiologi Diabetes Melitus Gestasional Menurut Sudoyo (2009) pada kehamilan terjadi resistansi insulin fisiologi akibat peningkatan hormone-hormon kehamilan (human placental lactogen/HPL, progesterone, kortisol, prolaktin) yang mencapai puncaknya pada trimester ketiga kehamilan. Tidak berbeda pada patifisiologi DM tipe , pada DMG juga terjadi ganggunya sekresi sel beta pancreas. Kegagalan sel beta ini dipikirkan karena beberapa hal diantaranya : 1. Aotoimun 2. Kelainan genetic 3. Resistensi insulin kronik Studi oleh Xiang (2000) melaporkan bahwa pada wanita dengan DMG mengalami gangguan kompensasi produksi insulin oleh sel beta sebesar 67% dibandingkan kehamilan normal. Ada sebagian kecil populasi wanita ini yang antibody isclet cell (1.6-3,8%). Sedangkan sekitar 5% dari populasi DMG diketahui memiliki gangguan sel beta akibat defek pada sel beta seperti mutasi pada glukokinase. Resistensi insuli selama kehamilan merupakan mekanisme adaptif tubuh untuk menjaga asupan nutrisi ke janin. Resistensi insulin kronik sudah terjadi sebelum kehamilan pada ibu-ibu dengan obesitas. Kebanyakan wanita dengan DMG memiliki kedua jenis resistensi insulin ini yaitu kronik dan fisiologi sehingga resistensi insulinnya biasanya lebih berat dibandingkan kehamilan normal. Kondisi ini akan membaik segera setelah selesai masa nifas, dimana konsentrasi HPL sudah kembali seperti awal.

2.3 Penjaringan dan Diagnosis

5

Berbeda dengan diabetes melitus yang sudah mempunyai kseragaman kriteria diagnosis, diabetes melitus gestasional sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai kriteria diagnosis mana yang harus digunakan. Pada saat ini terdapat dua kriteria diagnosis yaitu yang banyak dipakai diperkenalkan oleh American Diabetes Association dan umumnya digunakan dinegara Amerika Utara, dan kriteria diagnosis dari WHO yang banyak digunakan diluar Amerika Utara. 2.4 Kriteria American Diabetes Association American Diabetes Association menggunakan skrining diabetes melitus gestasional melalui pemeriksaan glukosa darah dua tahap. Tahap pertama dikenal dengan nama tes tantangan glukosa yang merupakan tes skrining. Pada semua wanita hamil yang datang ke klinik diberikan minum glukosa sebanyak 50 gram kemudian diambil contoh darah satua jam kemudian. Hasil glukosa darah (umumnya contoh darah adalah plasma vena) > 140 mg/dl disebut tes tantngan positif dan harus dilanjutkan dengan tahap kedua yaitu tes toleransi glukosa oral harus harus dipersiapkan sama dengan pada pemeriksaan bukan pada wanita hamil. Perlu diingat apabila pada pemeriksaan awal ditemukan konsentrasi glukosa plasma puasa ≥126 mg/dl atau glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dl, maka mereka hanya dilakukan pengulangan tes darah, apabila hasilnya sama maka diagnosis diabetes melitus sudah dapat ditegakkan dan tidak diperlukan lagi pemeriksaan tes toleransi glukosa oral. Untuk tes toleransi glukosa oral American Diabetes Association mengusulkan dua jenis tes yaitu yang disebut tes toleransi glukosa oral tiga jam, dan tes toleransi glukosa oral dua jam. Perbedaan utama ialah jumlah beban glukosa yaitu pada yang tiga jam menggunakan beban glukosa 100 gram sedang yang pada dua jam hanya 75 gram.(gambar 1)

6

Wanita Hamil

Glukosa 50 gr

< 140 mg %

≥ 140 mg %

normal

TTGO – 2 jam 100 (75) gr glukosa

Normal

DMG

Pernilaian hasil tes toleransi glukosa oral untuk menyatakan diabetes melitus gestasional, baik untuk tes toleransi glukosa tiga jam maupun yang hanya dua jam berlaku sama yaitu ditemukannya dua atau lebih angka yang abnormal (table1). Tabel 1. Penilaian hasil tes toleransi glukosa oral 3 Jam dengan beban Glukosa 100g dan 2 jam dengan beban glukosa 75 gr Hasil tes toleransi glukosa oral 3 jam Hasil tes toleransi glukosa oral 2 jam dengan beban glukosa 100gr (mg/dl) Puasa 95 1-jam 180 2-jam 155 3-jam 140 Diagnosa diabetes melitus gestasional

dengan beban glukosa 100gr (mg/dl) Puasa 95 1-jam 180 2-jam 155 ditegakkan apalia ditemukan dua atau

lebih angka yang abnormal

2.5 Kriteria Diagnosis Diabetes Mellitus Gestasional 7

Menurut WHO dalam buku Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus tahun 1999 menganjurkan untuk diagnosis Diabetes Mellitus gestasional harus dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan beban glukosa 75 gram. Kriteria diagnosis sama dengan yang bukan wanita hamil yaitu puasa ≥126 mg/dl dan dua jam pasca beban ≥ 200 mg/dl, dengan tambahan mereka yang tergolong toleransi glukosa terganggu didiagnosis juga sebagai diabetes melitus gestasional. (Tabel 2) Tabel 2. Nilai glukosa plasma puasa dan tes toleransi glukosa oral dengan beban glukosa 75 gram Glukosa plasma puasa Normal Glukosa puasa terganggu

< 110 mg/dl ≥ 110 mg/dl - < 126

mg/dl Diabetes melitus ≥ 126 mg/dl Glukosa plasma 2 jam setelah pemberian 75 gram glukosa oral Normal < 140 mg/dl ≥ 140 mg/dl - < 200 Toleransi glukosa terganggu

mg/dl, sedang puasa

Diabetes Melitus

< 126 mg/dl ≥ 200 mg/dl

Dinyatakan diabetes melitus gestasional bila glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl dan/atau 2 jam setelah beban glukosa ≥ 200 mg atau toleransi glukosa terganggu.

Definition, Diagnosis and classification of diabetes

melitus its complication. Report of a WHO consultation. World health organization, Geneva 1999 (Tech Rep Ser, 894). 2.5.1 Siapa yang Harus Diskrining dan Kapan harus Diskrining ? Wanita dengan diabetes melitus gestasional hampir tidak pernah memberikan keluhan, sehingga perlu dilakukan skrining. Oleh karena hanya sekitar 3-4% dari wanita hamil yang menjadi diabetes melitus gestasional , menjadi pertanyaan apakah semua wanita hamil harus dilakukan skrining untuk diabetes melitus gestasional atau hanya pada mereka yang dikelompokkan sebagai resiko tinggi. Penelitian di Makassar oleh Adam dari 2074 wanita hamil yang diskrining 8

ditemukan prevalensi 3,0% pada mereka yang beresiko tinggi dan hanya 1,2% pada mereka yang tanpa resiko. Sebaiknya semua wanita hamil harus dilakukan skrining untuk diabetes melitus gestasional. Beberapa klinik menganjurkan skrining diabetes melitus gestasional hanya dilakukan pada mereka dengan resiko tinggi, skrining sebaiknya sudah dimulai pada saat pertama kali datang ke klinik tanpa memandang umur kehamilan. Apabila hasil tes normal, maka perlu dilakukan tes ulangan pada minggu kehamilan antara 24-28 minggu. Sedang pada mereka yang tidak beresiko tinggi tidak perlu dilakukan skrining. Faktor resiko DMG (Diabetes Mellitus Gestational) yang dikenal adalah : a. Faktor resiko obstresi : Riwayat keguguran beberapa kali Riwayat melahirkan bayi meninggal tanpa sebab Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan Riwayat melahirkan bayi ≥ 4000 gram Riwayat pre eklamsia Polihidramnion b. Riwayat umum Usia saat hamil > 30 tahun Riwayat DM dalam keluarga Riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya Infeksi saluran kemih berulang saat hamil Di Indonesia, untuk dapat meningkatkan diagnosis lebih baik, lakukan pemapisan pada semua ibu hamil pada pertemuan pertama dan mengulanginya pada usia kehamilan 26-28 minggu apabila hasilnya negatif. 2.6. Komplikasi Secara umum, menurut W. Sudoyo (2009) dalam buku Ilmu Penyakit Dalam edisi V, komplikasi Diabetes Mellitus terdiri atas :

9



Ibu : peningkatan resiko hipertensi (preeklampsia, HT dalam kehamilan), resiko SC meningkat.



Janin : anumali kongenital (jika hiperglekimia berat & GDP >120 mg/dl); stillbirth (lahir ,mati); makrosimia; lain-lain (ikterus, RDS, polisitemia,hipokalsemia).

2.7. Penatalaksanaan Menurut Desy Kurniawati dan Hanifah Mirzanie (2009) dalam buku Obgynacea Penatalaksanaan tersebut : 2.7.1. Konseling nutrisi & diet DM + exercise : I.

Batasi intake karbohidrat 40% drtotal kalori (40% lemak, 20%protein)

II.

Konsumsi karbohidrat dengan indeks glikemik rendah

III.

Kurangin intake kalori total untuk overweight/obese dari 30-32 kkal/kgBB/hari menjadi 25kkal/kgBB/hari

IV.

Exercise dapat menghindarkan dari kebutuhan terapi insulin

2.7.2. Pengukuran serial glukosa darah ibu 1. Monitor glukosa puasa & post prandial 2. Periksa glukosa puasa & 1 jam setiap kali sehabis makan, dengan/tanpa insulin. 3. Priksa glukosa puasa & pre/post prandial dengan insulin Target glukosa garah 4. Puasa 5. Pre prandial

<90 kapiler,<105 plasma < 95

6. 1 jam post prandial <140 7. 2 jam post prandial <120 8. Glukosa post prandial <140 lebih baik dari pada glukosa pra prandial <95 2.7.2. Jika dengan USG tampak resiko makrosomia-target terapinya glukosa pra prandial=80 1. Identifikasi bayi beresiko tinggi&lakukan terapi

10

2. Fruktesamine serum (untuk identifikasi resiko rendah ); jika negatif periksa insulin dicairan amnion (untuk identifikasi hiperinsulinemia janin) 3. Glukosa puasa 1-2 kali/mgg & jika <105 (resiko rendah) periksa lingkar perut janin pada awal trimester III (untuk indetifuikasi makrosomia) 2.7.3. Terapi insulin (menurunkan makrosomia & morbiditas perinatal) Indikasi : 1. Glukosa kapiler >120 lebih dari 2 kali dalam 2 minggu (plasma > 140) 2. Glukosa puasa kapiler > 90 atauplasma > 105 dosis terapi.

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL DENGAN GANGGUAN DIABETES MELLITUS GAESTASIONAL 3.1 Kasus

11

Berdasarkan kasus oleh Bobak, Lowdermilk, jensen (2012) dalam buku Keperawatan Maternitas edisi 4 : Linda james adalah seorang penderita diabetes tergantung insulin berusia 27 tahun dengan usia gestasi empat minggu.kunjungan ini merupakan kunjungannya yg pertama. Linda sedang mengalami kehamilan kedua. Kehamilan pertamanya diterminasi melalui aborsi spontan pada usia enam minggu. Karena takut kehamilan ini akan berakhir dengan suatu keguguran,ia akan menjadi cemas untuk memulai perawatan prenatal dan mengungkapkan keinginannya untuk mempelajari semua hal yang dapat ia pelajari tentang diabetes dan kehamilan sehingga ia dapat menjaga dirinya dan bayinya yang belum lahir. Didiagnosa IDDM pada usia 17 tahun,Linda telah menjalani program injeksi insulin kerja intermediet setiap hari. Selama bertahun-tahun ia telah mempertahankan kontrol glikemia yang baik,tetapi ia melaporkan bahwa akhir-akhir ini kadar glukosa darahnya terbatas pada kadar hipoglikemia. Linda memantau kadar glukosa darahnya dengan meteran pengukur dan mampu mendemontrasikan teknik yang benar dalam melakukan hal tersebut.program dietnya sebelum ia hamil adalah adalah diet ADA 2000 kalori. Karena nausea,ia mengalami kesulitan untuk mempertahankan asupan dalam jumlah tersebut sejak hamil. 3.2 Pengkajian (Doengoes, 2001) a. Aktivitas / istrahat. Tanda : a. Lemah, letih, susah, bergerak / susah berjalan, kram otot, b. tonus otot menurun. c. Tachicardi, tachipnea pada keadaan istrahat/daya aktivitas. d. Letargi / disorientasi, koma. b. Sirkulasi Tanda : a. Adanya riwayat hipertensi : infark miokard akut, kesemutan b. pada ekstremitas dan tachicardia.

12

c. Perubahan tekanan darah postural : hipertensi, nadi yang menurun / tidak ada. d. Disritmia, krekel : DVJ c. Neurosensori Gejala : a. Pusing / pening, gangguan penglihatan, disorientasi : b. mengantuk, lifargi, stuport / koma (tahap lanjut). Sakit kepala, c. kesemutan, kelemahan pada otot, parestesia, gangguan d. penglihatan, gangguan memori (baru, masa lalu) : kacau e. mental, refleks fendo dalam (RTD) menurun (koma), aktifitas f. kejang. d. Nyeri / Kenyamanan Gejala : a.

Abdomen yang tegang / nyeri (sedang berat), wajahmeringis dengan palpitasi : tampak sangat berhati – hati.

e. Keamanan Gejala : a. Kulit kering, gatal : ulkus kulit, demam diaporesis. b. Menurunnya kekuatan immune / rentang gerak, parastesia/ paralysis otot termasuk otot – otot pernapasan (jika kadarkalium mmenurun dengan cukup tajam). c. Urine encer, pucat, kuning, poliuria (dapat berkembang menjadi oliguria / anuria jika terjadi hipololemia barat). d. Abdomen keras, bising usus lemah dan menurun : e. hiperaktif (diare). f. Pemeriksaan Diagnostik Gejala : a. Glukosa darah : meningkat 100 – 200 mg/dl atau lebih. b. Aseton plasma : positif secara menyolok. c. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat.

13

d. Osmolaritas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 m osm/l. 3.3 Diagnosa Keperawatan 1. Defisit pengetahuan berhubungan dengan diabetes, penatalaksanaan diabetes, danefek potensial diabetes 2. Diagnosa keperawataan

: ansietas berhubungan dengan ancaman

terhadap kesejahteraan ibu dan janin. 3. Diagnosa pperawatan : risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan pemberian dosis insulin yang tidak benar. 4. Diagnosa keperawatan : risiko tinggi cidera berhubungan dengan hiperglikemia dan hipogliikemia. 3.4 Rencana Asuhan Keperawatan Diagnosa keperawatan : Defisit pengetahuan yang berhubungan dengan diabetes,penatalaksanaan diabetes,dan efek potensial diabetes pada wanita hamil dan janin. Hasil

akhir

yang implementasi

Rasional

evaluasi

diharapkan Linda akan

Mengkaji pengetahuan Pemahaman yg adekuat Linda

memverbalisasi

tentang kehamilan

tentang kehamilan

pemahamannya

diabetik dan

diabetik,penatalaksanaa pemahaman

tentang

pemahamannyatentan

nnya,dan akibat

tentang

diabetes,penatalaksana g rencana terapi.

potensial akan

kehamilan

annya,dan komplikasi

meningkatkan

diabetik,penatala

memverbalisasi

potensial yang dapat

Meninjau kembali

kepatuhan terhadap

ksanaannya,dan

timbul selama ia

patofisiologi diabetes.

rencana keperawatan.

akibat potensial

hamil.

pada dirinya dan Menjelaskan efek

Pemahaman juga

Linda akan

diabetes pada

membantu mengurangi

mematuhirencana

kehamilan dan efek

rasa takut dan cemas.

perawatan.

kehamilan pada

14

janinnya. Linda mematuhi rencana

diabetes.

keperawatan.

Linda dan janinnya tidak akan mengalami

Menjelaskan akibat

atau jika terjadi

potensial diabetes

komplikasi,maka akan

pada ibu dan janin.

minimal. Mendiskusikan penatalaksanaan kehamilan diabetik. Menekankan pentingnya tingkat kepatuhan yg ketat terhadap rencana keperawatan dan perlunya perawatan prenatal yg teratur. Mendorong linda untuk mengajukan pertanyaan. Mengklarifikasi kesalahan konsepsi. Membantu linda menyusun pertanyaan yg akan diajukan kepada tenaga perawatan kesehatan primer.

15

Meminta linda untuk mengulangi informasi untuk memvalidasi pemahamannya.

Diagnosa keperawataan : ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kesejahteraan ibu dan janin. Hasil

akhir

yang implementasi

Rasional

evaluasi

diharapkan Linda akan

Meningkatkan suatu

Dengan

Linda

mengidentifikasi

hubungan yg terbuka

memverbalisasi rasa

mengidentifikasi

sumber rasa takut dan

dan saling percaya pada

takut dan

bahwa ia merasa

cemas.

linda.

kekhawatirannya,linda takut akan terbantu dalam

kehamilannya

Linda akan

Menyediakan ruangan

mengatasi perasaan

kali ini akan

mengungkapkan

khusus saat berbincang-

tersebut.adalah

berakhir dengan

kekhawatiran dan

bincang dengan linda.

penting untuk

keguguran atau

mengurangi rasa takut

bayinya

perasaan tentang diabetes dan akibat

Mengkaji perasaan

dan cemas karena

mengalami

potensialnya pada

linda tentang kehamilan

perasaan tersebut

malformasi atau

dirinya dan janinnya.

diabetik yg ia alami.

mengganggu wanita

retardasi mental.

dalam

Perawat

Linda akan

Memperlihatkan sikap

mengembangkan

menyadari rasa

mengungkapkan

menerima rasa takut

kopingdan perasaan

takut linda dan

bahwa ia merasa

linda.

tersebut merupakan

memberi

sumber stres yg dapat

memberi linda

Mendorong linda

menimbulkan

informasi faktual

untukmembedakan

komplikasi

bahwa masalah-

antara ancaman yg

diabetes,seperti

masalah ini bisa

bahwa rasa takut dan cemasnya berkurang.

16

nyata dan ancaman yg

hperglikemia.

saja terjadi.

hanya dibayangkan terhadap kesejahteraan

Linda

pribadi dan janin.

menyatakan bahwa rasa

Meninjau kembali

takutnya

bahaya potensial akibat

berkurang setelah

diabetes terhaddap

mendiskusikan

linda dan janinnya.

masalah-masalah ini dengan

Mendorong linda untuk

perawat.

berbagi kekhawatiran dengan tenaga

Linda menulis

perawatan kesehatan

daftar pertanyaan

primer.

yg terkait dengan resiko pada janin untuk diajukan ke dokter.

Diagnosa pperawatan : risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan pemberian dosis insulin yang tidak benar. Hasil

akhir

yang implementasi

Rasional

evaluasi

diharapkan Linda akan

Mengkaji pemahaman

Pemahaman yg

Linda

memverbalisasi

linda tentang kebutuhan

adekuat tentang

memverbalisasi

pemahaman tentang

insulin selama masa

insulin,tujuan dan

pemahaman dasar

kebutuhan insulin dan

hamil dan pemberian

efek bagi tubuh sangat

tentang terapi

terapi insulin selama

dosis insulin.

penting untuk

insulin,tetapi ia

penatalaksanaan

tidak mengetahui

diabetes yg benar.

perubahan

masa hamil,termasuk tujuan,efek

Menjelaskan efek

samping,jadwal

insulin pada tubuh dan

17

kebutuhan insulin

pemberian,pentingnya

dan tujuannya.

Pemberian insulin

pemberian insulin sesuai program. Linda akan

pada masa hamil.

dengan dosis yg Menjelaskankebutuhan

bennar akan

Linda

insulin yg berubah

meminimalkan

menggunakan

selama masa hamil.

komplikasi.

teknik pengisapan

mendemonstrasikan

dan pemberian

teknik untuk mengisap Meninjau kembali kerja

insulin,tetapi

dan mencampur

puncak insulin dan

mengetahui

insulin yg benar.

taanda-tanda

bahwa ia tidak

hipoglikemia.

konsistendalam

Linda akan

merotasi tempat

menjelaskan metode

Menekankan

penyuntikan.

penyimpanan insulin

pentingnya pemberian

yg benar.

dosis insulin yg benar.

Linda akan mendemonstrasikan teknik pemberian insulin yg benar. Linda dan jaanin tidak akan menderita cidera akibat pemberian insulin yg tidak benar.

Diagnosa keperawatan : risiko tinggi cidera berhubungan dengan hiperglikemia dan hipogliikemia. Hasil

akhir

diharapkan Linda akan

yang implementasi Mengkaji pengetahuan

18

Rasional

evaluasi

Hiperglikemia dan

Linda dan

memverbalisasi

linda tentang

hipoglikeemia

suaminya

pemahamannya

hiperglikemia dan

mengganggu

memiliki

tentang hipoglikemia

hipoglikemia.

kesejahteraan ibu dan

pemahaman dasar

janin harus dicegah.

tentang

dan hiperglikemia termasuk

Mengkaji pengetahuan

hiperglikemia dan

sebab,gejala,terapi

suami linda dan

hipoglikemia,teta

dan cara

melibatkan dalam sesi

pi meminta

pencegahannya.

pengajaran.

perawat mengulas kembali informasi

Linda akan

Menjelaskan sebab-

untuk

mengidentifikasi

sebab,gejala,terapi dan

memastikan

konsekuensi potensial

cara pencegahan

bahwa emahaman

dari hiperglikemia

hiperglikemia dan

mereka benar.

dan hipoglikemiapada

hipoglikemia.

dirinya dan janinnya.

Linda membawa Menekankan

insulin dan gula-

Linda dan suaminya

pentingnya menelepon

gula saaat pergi.

akan segera

petugas kesehatan saat

mengenali taanda dan

tanda dan gejala timbul.

Linda

gejala hipoglikemia

merencanakan

dan hiperglikemia dan Menekankan membawa

untuk

akan melakukan

insulin dan spuit saat

memperoleh

tindakan yang akan di

pergi.

gelang waspada

lakukan.

medis. Mendiskusikan hubungan latihan fisik dan diet.

19