1.8 Arteriopatia Periferica.pdf

Nursing-Boala arteriala periferica Evaluarea paraclinica a starii arterelor periferice

utile in preventie

Ateroscleroza-boala sistemica Boala carotidiana atac ischemic tranzitor ➢ AVC ➢

Boala coronariana angina pectorala ➢ sindrom coronarian acut ➢

Afectare renovasculara hipertensiune arteriala ➢ insuficienta renala ➢

Arteriopatie obliteranta membrele inferioare claudicatie intermitenta ➢ ischemie critica periferica ➢

Arteriopatia Cronica Obliteranta Membrele Inferioare Prezenta

stenozelor/ocluziei vasculare la nivelul aortei,arterele membrelor inferioare. Cauzata de ateroscleroza. Asociata cu risc inalt de evenimente cardiovasculare:infarct miocardic,AVC,moarte.

Ateroscleroza carotidiana

70-85 % din totalitatea AVC sunt de etiologie ischemica.  Stenoza carotidiana >70 % simptomatica determina o crestere a riscului de accident vascular cerebral ~ 15 % /an.  Revascularizarea teritoriului carotidian prin endarterectomie/PTCA carotidiana este indicata la pacientii cu stenoza carotidiana semnificativa (> 70%) simptomatica. 

CLASIFICAREA

CLASIFICAREA ARTERIOPATIILOR PERIFERICE 

etiologic – infecţioase ( ricketsioze , lues ) – inflamatorii ( trombangeită obliterantă , colagenoze) – degenerative ( aterosclerotice ) – funcţionale ( sindrom Raynaud , acrocianoza ) – dismetabolice ( DZ )



momentului producerii – Acute si cronice



topografiei : – Unice (localizate), – difuza (multiple)

I. Boala arterială periferică degenerativă (aterosclerotică ) 

OMS: un proces complex care asociază: – remanieri ale intimei arterelor mari şi mijlocii, • constând în acumularea focală de – lipide, glucide complexe, elemente figurate ale sângelui, ţesut fibros şi depozite calcice,

– modificări ale mediei arteriale

Diagnosis – classic symptoms – ankle brachial index – magnetic resonance angiography – duplex scanning – hemodynamic localization

Diagnostic clinic Vârsta + alti F.R.  Durerea 

– Claudicaţia intermitentă • • • •



Intensitate Distanta Localizarea Caractere

tulburări funcţionale – termice, paloare, parestezii, crampe musculare

Evaluarea subiectivă a durerii 

Gradul – 4 durere chinuitoare, insuportabilă – 3 durere intensă, • de la care atenţia pacientului nu poate fi distrasă decât prin evenimente majore.

– 2 disconfort moderat, • de la care pacientul poate fi distras prin stimuli comuni (de exemplu conversaţie )

– 1 disconfort minor.

Diagnostic funcţional – Stadiul I . jena , senzatie de “picior greu” , de răspuns inadecvat la solicitare în timpul efortului. Poate fi percepută şi ca senzaţie de răceală, oboseală, parestezii sau dureri pasagere, de scurtă durată care nu determină încetarea efortului. – Stadiul II . claudicaţia de efort – crampă, strângere, greutate în muşchi care apare la efort şi cedează la repaus. – Stadiul III . durere de decubit – severă, chinuitoare , localizată frecvent la nivelul degetelor, cu durata de ore sau continuă şi de obicei nocturnă. Ea se intensifică la ridicarea extremităţii afectate şi se atenuează în poziţie declivă. – Stadiul IV . durere de decubit + tulburări trofice : durerea este continuă, nu mai este calmată de poziţia declivă .

In ordinea accesibilitatii 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10.

Presiunea pulsului (PP) Raportul glezna brat (ABI) Indexul de rigiditate arteriala ambulatorie Viteza undei pulsatile (PWV) Grosimea intima-medie (IMT) Determinarea presiunii centrale (CBP) Evaluarea disfunctiei endoteliale (FMD) Module, indici, indexuri de complianta Scorul de calciu (CaS) Angiografia (AG)

1. Presiunea pulsului PP 

Denumita si “presiunea pulsata”



Corelata cu rigiditatea arteriala



PP=TAS-TAD



Cel mai corect determinata prin MATA



Corelata cu morbimortalitatea de cauza cardiovasculara

Tip de vas rigid/elastic rigid

elastic D

D

ΔV1

ΔV ΔP mare

ΔV2

ΔV ΔP mic

   

TBI = Toe Brachial Index VWF = Velocity Wave Form PVR = Pulse Volume Recording Duplex ultrasonograpy

ABI sensibilizat

TASC II PAD 2007 Trans Atlantic Inter-Society Consensus II

1. Testarea la effort – – – –

Covor rulant la 10-12 grd 2m/h sau 3,2km/h Pana la claudicatie sau 5’ Se determina ABI sensibilizat astfel



Daca ABI scade cu 15-20% atunci este obstructie (PAD) 2. Obstructie cu mansonul 3-5’ – Se determina ABI 

Daca ABI scade cu 15-20% atunci este obstructie

3. AASI 

Indexul de rigiditate arteriala ambulatorie  Se determina cu ajutorul monitorizarii automate a tensiunii arteriale in ambulator.  Reprezinta valoarea:

1- α α = panta de regresie statistica intre valorile diastolice si sistolice

Corelari ale AASI 



Corelat cu mobimortalitatea de cauza cardiovaculara Corelat cu afectarea de organ tinta de tipul HVS

4. PWV Viteza undei pulsatile  cf carotida-femurala  cr carotida radiala  SphygmoCor , profilor, complior  Corelata cu rigiditatea arteriala 

Principiul determinarii

PRINCIPIU PWV Determinarea vitezei undei pulsatile

Vas elastic

Vas rigid

D=distanta Elasticitatea = 1/viteza = timp/spatiu = timp/D

5. IMT “intima-media thickness”  Existent in ghidul de HTA 2007  Cu cat ponderea intimiei din peretele arterial este mai crescuta cu atat riscul de BCV este mai mare.  Determinata cu ecografe performante  Softuri specializate 



Common carotid far wall intima-media thickness measured by ultrasonography with automated computerized image analysis. The parallel red and green lines mark interfaces between blood and intima and between media and adventitia, respectively. The distance between the two lines is measured on at least 100 consecutive points inside the rectangle

6. Presiunea ateriala centrala Unda reflectata  Indexul de augumentatie  Viteza undei reflectata  Presiunea de augumentatie  Traductor de presiune diferentiala  Aplanotonometrie 

7. FMD 

Determinarea disfunctiei endoteliale cu ajutorul flowmediated (FMD)  Reprezinta afectare subclinica de artera  “Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery” Ghidul de FMD 2002  Exista si metode indirecte de determinare a disfunctiei endoteliale

Metodologie

  

  

Sonda de 7MHz Masurare Ø art Compresiune 5-10’ Masurare Ø art Nitroglicerina 0,5 Masurare Ø art

8. Module, indici, indexuri de: elesticitate, rigiditate, complianta. 

Indicele de distensibilitate ∆D/∆P*D (mmHg-1)



Complianta arteriala ∆D/∆P (cm/mmHg)



Modulul elastic volumetric ∆P(∆V/V) (mmHg)



Modulul elastic simplu ∆P(D/∆D) (mmHg)



Modulul elastic Young ∆P * D/(∆D*h) (mmHg cm)



Presiunea/indexul de augumentatie (mmHg sau %din PP)

 

Impedanta caracteristica ∆P/∆V (mmHg/cm3) Indexul de pulsatilitate IP=Vmax-Vmin/Vmed Indexul de rigiditate beta β=ln(Ps-Pd)/[(Ds-Dd)Dd]



Indexul de elasticitate a arterelor mari ∆V/∆P cm3/mmHg



Indexul de elasticitate a arterelor mici ∆V/∆P cm3/mmHg



9. Scorul de calciu      

 

marker indirect de încărcare aterosclerotică a arterelor coronare Motivarea subiectului asimptomatic de a adera la recomandările privind SCHIMBAREA STILULUI DE VIAŢĂ ACC/AHA NU recomandă screeningul populaţional al scorului de calciu Cel mai folosit algoritm este scorul Agatston Subiecţii la RISC MEDIU pot fi consideraţi CANDIDAŢI la determinarea scorului de calciu scor Framingham 6-20% Interpretare: 1 = 131 – 199 risc mic 2 = 200 – 299 3 = 300 – 399 4 ≥ 400

risc moderat risc intermediar risc mare

Scorul arterial specific = suma scorurilor lezionale pentru artera analizată Scorul total = suma scorurilor ACD, trunchi ACS, ADA, ACx Greenland P. Circulation 2000;101:e16-e22

10. Angiografia 1. Angio-RMN si CT-MS -

datorita costurilor ramane inca apanajul domeniului de cercetare.

-

Valoare predictiva negativa inalta

-

Scorul de Ca pare sa adauce informatii prognostice independente mai ales la asimptomaticii cu risc • • • • •

0 < 100 ≥100-399 ≥400-1000 ≥1000

absenţa calcificărilor coronariene calcificare coronariană uşoară calcificare coronariană moderată calcificare coronariană severă calcificare coronariană extensivă Erbel R. Heart 2007;93:1620-1629

2. IMT carotidiana (echo): -

Imbunatatiri a estimarii riscului CV (fata de FR conventionali) poate fi crescut la femei

3. ABI: Simplu, ieftin -

Dg de BAP – AOT si CCA Relatie puternica cu dezvoltarea in viitor a BCV Rol in estimarea riscului de BCV

Angiografie

Aterele iliace comune, interna si externa permeabile bilateral. Ambele femurale profunde cu stenozari etajate. Ambele femurale superficiale obstuate cu reincarcare in 1/3 distala. Ambele poplitee, artera tibiala anterioara, trunchiul tibio-peronier, tibiala posterioara si pedioasa permeabile.

Mecanismele imbatranirii arteriale   

Cresterea migrarii CMNV spre intima si proliferarea acestora Cresterea continutului in colagen si diminuarea in elastina Fenomenul de “oboseala” a elastinei – Cresterii FC + cresterea PP



Gene ce induc formarea de metaloproteinaze  Homocisteina (creste cu varsta)  Reducerea disponibilitatii de NO  Stresul oxidativ, inflamatia  Programarea genetica – Telomerele ESC – Congress 2009 - J Lekakis (Haidari, Athens, GR)

Imbatranirea arteriala 

    



Dilatarea lumenului Modificarea raportului I/M si a grosimii IM Cresterea rigiditatii (PWV) Diminuarea compliantei arterelor C1 Elastocalcinoza Disfunctia endoteliala Afectarea angiogenezei ESC – Congress 2009 - J R Cockcroft (Cardiff, GB)

11….. Alte metode de evaluare a arteriopatiei periferice    

  



Examinarea presiunii segmentare Inregistrarea volumului pulsatil Ultrasonografie doppler continuu Testul de mers 6 min Duplex Ultrasound Reografia de impedanta Z = R + (wL-1/wC) Termografia Determinarea rigiditatii arterelor – mici de tip muscular – mari de tip elastic ACC/AHA guideline

Color Duplex Ultrasonography

OPTIUNI DE REVASCULARIZARE 

Reconstructie endovasculara – Angioplastie transluminala percutana(PTA) – Implant de stent



Reconstructie vasculara chirurgicala – By pass aorto-biiliac/aorto-bifemural – By pass femuro-popliteal(deasupra /sub nivelulartic artic genunchiului) – By pass femuro-tibial

BOALA OCLUZIVA AORTOILIACA

Boala ocluziva aortoiliaca Angioplastie+/-stent 

Procedura cu inalta rata de succes(90%)  Patenta f buna pe termen lung(pana la 70% la 5 ani) 

Factori asociati cu prognostic rezervat – Segment vascular lung ocluzionat – Stenoze multiple – Calcificari excentrice – Pat vascular distal deficitar

Boala ocluziva aortoiliaca By pass aorto biiliac/aorto bifemural 



Patenta f. buna pe termen lung(85%90% la 5 ani)

Necesita anestezie generala  Poate fi efectuata prin laparotomie sau prin abord retroperitoneal

Boala ocluziva aorto biiliaca By pass axilo bifemural 

Rata de patenta mai mica decat by pass-ul aorto bifemural – 30%-70% la 5 ani  Utila la pacienti cu: – Istoric de chirurgie aortoiliaca – Calcificari aortice severe – Abord abdominal dificil  Poate fi efectuata la pac. debilitati cu anestezie locala

BOALA OCLUZIVA FEMURO-POPLITEALA

Boala ocluziva femuro-popliteala Optiuni endovasulare Succes procedural f.bun  Rata mica a complicatilor(3%-6%).  Patenta vasculara variabila in limite largi 

– 30%-80% la un an

Boala femuro-popliteala Optiuni endovasculare 

Limitate de procesul de restenoza



Reducerea riscului de restenoza prin – Drug-eluting stents – Aterectomie prin cateter – Crioplastie cu balon – Aterectomie cu laser – Brahiterapia

REVASCULARIZARE CAROTIDIANA

ANGIOPLASTIE/STENT CAROTIDIAN