18-10 Clase Micosis

MICOSIS

Enfermedades producidas por hongos

60-70. Aumento sostenido de micosis sistémicas:

1. Utilización generalizada de antbs de amplio espectro 2. Aumento del número de individuos con disminución del sistema Inmunitario por SIDA o por quimioterapia antineoplásica 3. Aumento de los viajes internacionales

Membrana celular

Síntesis pared celular

Síntesis de ergosterol Síntesis de A. nucleicos Síntesis de lanosterol

Antimicóticos ► Acción

sistémica: Anfotericina B A M. profundas Flucitosina Azoles: Imidazoles, Triazoles ►Acción local: Azoles M. superficiales Nistatina Griseofulvina Terbinafina

Anfotericina BSe fija a fragmentos de Mec. de acción:

Esterol, formando poros Síntesis de ergosterol

armacocinética

sorción oral escasa (micosis digestivas). Se emplea por vía intravenosa stribución: se une en alta proporción a proteínas plasmáticas aviesa mal BHE, mejor con meninges inflamadas, llega bien a exudados inflama etabolismo: Higado, Excreción renal lenta el 33% sin metabolizar

ectos indeseables efrotoxicidad dosis dependiente. IR en el 80% sminución de potasio (impide, su reabsorción) suplementos con cloruro tásico también de magnesio eacciones anafilácticas, Trombocitopenia, Anemia : escalofrios, fiebre acúfenos, cefalea y vómitos omboflebitis por irritación del endotelio de las venas r vía intratecal: Neurotoxicidad

Formulaciones de Anfotericina B ► Anfotericina

B liposómica (incluida en

liposomas) ► Complejo lipidico de anfotericina B (anfototericina+lipidos) ► Anfotericina B en suspensión coloidal. Complejo formado por Anfotericina B y colesterol ► Anfotericina convencional

FlucitosinaEl hongo la desamina Mec. de acción:

Antimetabolito Síntesis de A. 5fluoruracilo nucleicos

armacocinética

bsorción oral buena stribución: no se une a proteínas plasmáticas raviesa bien BHE, llega a LCR creción renal sin metabolizar, cuidado en IR, ajustar la dosis

ectos indeseables frecuentes uede deprimir la médula ósea: Leucopenia y trombocitopenia teración de enzimas hepáticas, desaparecen al interrumpir el tratamient upciones cutáneas, náuseas, vómitos y diarreas

ketoconazolIMIDAZOLES: Clotrimazol Miconazol Butoconazol

Tratamientos muy prolongados

AZOLES TRIAZOLES: Itraconazol Fluconazol Voriconazol

Mec. de acción:

-

ergosterol

riazoles se eliminan mas lentamente y tienen menos efectos indeseables son ma electivos sobre los esteroles del hongo. Se prefieren para el tratamiento de mico stémicas

ITRACONAZOL

armacocinética

bsorción oral buena en ayunas, se absorbe mejor la solución oral que capsulas stribución: se une en alta proporción a proteínas plasmáticas raviesa mal BHE, distribución escasa en LCR etabolismo: Higado, metabolistos activos xcreción: Heces

fectos indeseables teraciones hepáticas infrecuentes ecto inotrópico positivo, proporcional a la dosis teraciones digestivas, cefaleas y mareos eacciones alérgicas incluso Steven Johnson esaparecen al reducir la dosis. No se recomienda administrar mas de 00 mg/día

TERACCIONES: Inhiben al citocromo P450 mucho de sus efectos advers e deben a las interacciones con otros fármacos

Interacciones de itraconazol ► Aumentan

plasmáticas de

las

concentraciones

alfentanilo, alprazolam, dogoxina, diazepam, fenitoína, haloperidol, pimozida, quinidina, sidenafilo, simvastatina, sulfonilureas, verapamilo, warfarina etc.

► Disminuyen

itraconazol:

las

concentraciones

de

Fármacos que reducen la acidez gástrica, inhibidores de la bomba de protones (omeprazol), carbamazepina, rifampicina, fenitoína, isoniazida, fenobarbital

► Aumentan

la concentración de itraconazol: claritromicina, algunos antivirales

Fluconazol

armacocinética

bsorción oral muy buena, concentraciones plasmáticas similares a la vía travenosa stribución: Amplia, llega bien a LCR etabolismo: No se metaboliza creción: Orina, 10% por heces

fectos indeseables eves, nauseas, cefaleas y dolor abdominal eacciones alérgicas en pacientes con SIDA incluso even Johnson ectos teratogénicos, cuidado en el embarazo, se han descrit alformaciones esqueléticas y cardiacas

NTERACCIONES: Inhiben al citocromo P34A y P2C9 por lo que

pide el metabolismo de muchos fármacos.

Voriconazol

armacocinética

sorción oral buena, stribución: Amplia, llega bien a LCR etabolismo: se metaboliza en higado creción: Orina

ectos indeseables teraciones hepáticas, vigilar función hepática gún efecto visual: visión borrosa, alt. percepción de los colores y fotofob parecen media hora después de la administración y duran hasta 1 hora ectos teratogénicos argamiento del intervalo QT importante en pacientes con alt. Cardiacas itema y después de la administración IV reacciones anafilácticas

TERACCIONES: Inhiben al citocromo P2C19, P2C9 y P3A4 r lo que impide el metabolismo de muchos fármacos.

Antimicóticos ► Acción

sistémica: Anfotericina B A M. profundas Flucitosina Azoles: Imidazoles, Triazoles ►Acción local: Azoles M. superficiales Nistatina Griseofulvina Terbinafina

Azoles ► IMIDAZOLES: ► ► ►

Ketoconazol (tópica) Clotrimazol Miconazol Butoconazol

TRIAZOLES: Itraconazol Fluconazol Voriconazol

Clotrimazol Miconazol

IMIDAZOLES

Butoconazol

lotrimazol: al aplicarlo en la piel intacta su absorción es menor del 0.5%, en la agina se absorbe del 3-10%. La pequeña cantidad que se absorbe se metaboliza n higado y se excreta por la bilis. En la piel puede parecer eritema, edema, rurito y en la vagina sensación de quemazón o erupciones

Miconazol: Se aplica localmente y penetra en el estrato corneo de la piel a aplicación local en vagina puede prodcir prurito o irritación, erupciones cutáne

utoconazol se emplea en forma de crema vaginal

NISTATINA ►

Mec acción: idéntico a la Anfotericina B inhibe Síntesis de ergosterol

FARMACOCINETICA: No se absorbe en el aparato gastrointestinall, piel o mucosas Solo es útil para el tratamiento de las candidiasis, hay preparados para aplicación Cutánea, vaginal o para ingestión.

Griseofulvina Gran cantidad de resistencias. Tratamiento de las tiñas por vía oral Mec acción: inhibe la mitosis del hongo pero también actúa sobre Las células de los mamiferos bastante tóxica. FARMACOCINETICA: Se absorbe por vía oral Metabolismo: Hígado Excreción renal El fármaco se deposita en las células precursoras de queratina, conforme se Elimina la queratina con los hongos aparece el tejido normal. Tratamiento muy prolongado: un mes en el caso de tiña en el cuero cabelludo y de seis a nueve meses en las uñas de las manos, un año o mas en la de los pies ►

EFECTOS INDESEABLES Alteraciones en SN: neuritis periférica, letargo confusión, disminución el rendimiento, fatiga, vértigo, visión borrosa, intensifican los efectos del alcohol Alteraciones digestivas: náuseas, vómitos, diarreas, pirosis, flatulencia

TERBINAFINA ► Se

aplica en forma de crema o aerosol es eficaz en las tiñas corporal y de los pies, también puede utilizarse en candidiasis cutáneas y en la tiña versicolor ► Se ha empleado a veces por vía sistémica para el tratamiento de algunas micosis profundas pero se prefieren otros fármacos

Tratamiento Micosis profundas Aspergilosa invasora Inmunodeprimidos No inmunodeprimidos ►

►

Fármacos

Voriconazol, anfotericina B Vo, Anfo B, Itraconazol

Blastomicosis

Anfotericina B, Itraconazol

Candidiasis sistémica

Anfotericina B, Itraconazol

Coccidioidomicosis

Anfotericina B, Itraconazol, Fluconazol

Criptococosis Sin SIDA Con SIDA

Anfotericina B, Flucitosina Fluconazol

Histoplasmosis

Itraconazol, Anfotericina B

Mucormicosis

Anfotericina B

Esporotricosis

Itraconazol, Anfotericina B

Tratamiento

► Fármacos Micosis superficiales Tópicos: Butoconazol, clotrimazol, Candidiasis miconazol, nistatina, Vulvovaginal Orales: Fluconazol ►

Bucofaringea

Tópicos: Clotrimazol, nistatina Orales: Fluconazol, itraconazol

Cutánea

Tópicos: Anfotericina B, clotrimazol, miconazol, nistatina

Dermatofitos (tiñas)

Tópicos: Clotrimazol, miconazol, terbinafina Sistémicos: Griseofulvina, itraconazol, terbinafina

CASO CLINICO

Varón de 47 años de edad, había trabajado limpiando pozos donde habia Estado en contacto con deposiciones de murcielagos Presenta placas costrosas de ubicación centrofacial despues de haber sido Tratado con antibióticos en cuatro ocasiones por un diagnostico de enfermedad Bacteriana. Resto de la exploración normal

SOSPECHA ► Histoplasmosis:

por dos razones ► Las cuevas donde habitan los murcielaos son la fuente mas importante de infección humana, los cuales son solo protadores ► No responde a terapéutica antibacteriana

Pruebas de laboratorio ► Identificación

del histoplasma en esputo, sangre, médula osea, lavado gástrico o biopsia con cultivo ► Biopsia de las lesiones: Granuloma inflamatorio ► Test serológico: antígeno de histoplasma circulante. ► Resto de pruebas sin interés, VIH negativo

Tratamiento ► Anfotericina

B 1 mg/kg día. Vía parenteral ► Paciente internado durante el tratamiento que puede durar desde 20 días a 6 meses según la gravedad y la tolerancia del paciente a la anfotericina. ► Controlar la función hepática y renal. ► Se prefiere anfotericina B encapsulada en liposomas, presenta actividad animicótica, al ser fagocitados los liposomas por los macrofágos tisulares, llegando la droga al lugar requerido en mayores concentraciones.

Evolución ► Tras

dos meses de tratamiento con anfotericina B el paciente es dado de alta. ► Tratamiento alternativo Fluconazol 200 mg tres veces al día, durante 3 semanas Itraconazol: 200-400 mg/dia hasta 6 meses