KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA FAKULTAS KEDOKTERAN Kampus UPR Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso Palangka Raya (73111) Kalimantan Tengah Telp/fax. : (0536) 421 5402, 421 5277, 421 5179 Laman : www.fk-upr.ac.id E-mail : prodifk.upr @gmail.com
FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN SURVEY PENDAHULUAN 1. Nama 2. NIM 3. Judul 4. 5. 6. 7.
Tempat/Lokasi Penelitian Pembimbing I Pembimbing II Tujuan permohonan data
: Mikhael Jevon Dandan : FAA 115 050 : Prevalensi dan Faktor Resiko Kejadian Rinitis Alergi Akibat Polusi Asap di Kota Palangkaraya : Kota Palangkaraya : dr. Moelyadhi Oetomo, Sp.THT : drg. Agnes Frethernety, M.Biomed : 1. Dinas Kesehatan Kota Palangkaraya 2. Rumah Sakit Doris Sylvanus Palangkaraya
8. Data yang dicari
: 1. Data Prevalensi Angka Kejadian Rinitis Alergi Di Palangkaraya Tahun 2014-2016 2. Data Prevalensi Angka Kejadian ISPA Di Palangkaraya Tahun 2014-2016
Palangka Raya, Februari 2019 Pembimbing,
(
Mahasiswa,
)
(Mikhael Jevon Dandan) NIM. FAA 115 035