1532406898052_10. Kuisioner Oke Print.doc

Lampiran 1 LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth. Bapak/Ibu/Saudara (i) diTempat Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir di Program Studi Keperawatan STIKES Mandala Waluya Kendari, maka saya : Nama

: Restu Purwista

Nim

: P201601240

Status

: Mahasiswa STIKES Mandala Waluya Kendari Akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Kepatuhan Dialisis Dengan

Kualitas Hidup Pada Penderita Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisis Di Ruang Hemodialisis Rumah Sakit Bahteramas Sulawesi Tenggara”. untuk kepentingan tersebut, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk berkenan menjadi subyek penelitian (dijadikan sampel). Identitas dan informasi yang berkaitan dengan Bapak/Ibu dirahasiakan oleh Peneliti. Atas partisipasi dan dukungannya, saya ucapkan banyak terima kasih.

Kendari,..........2018 Peneliti

Restu Purwista

Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Menyatakan menjadi subyek (responden) dalam penelitian dari : Nama

: Restu Purwista

Nim

: P201601240

Program Studi

: Keperawatan STIKES – MW Kendari

Judul

: Hubungan Kepatuhan Dialisis Dengan Kualitas Hidup Pada Penderita Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisis Di Ruang Hemodialisis Rumah Sakit Bahteramas Sulawesi Tenggara. Informasi yang diberikan pada penelitian ini tidak akan memberikan dampak dan

risiko apapun pada subyek penelitian, karena semata-mata untuk kepentingan Peneliti. Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya mengenai hal-hal yang belum di mengerti dan telah mendapatkan jawaban yang jelas.

Dengan demikian saya menyatakan dengan sukarela untuk ikut sebagai subyek dalam penelitian ini. Kendari,............2018 Responden

(……………………..)

Lampiran 3. KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KEPATUHAN DIALISIS DENGAN KUALITAS HIDUP PADA PENDERITA GAGAL GINJAL KRONIK

Isilah titik – titik yang tersedia dibawah ini

A. Identitas Responden Nama inisial

:

Alamat

:

Usia

:

Jenis kelamin

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Status Perkawinan

:

Tinggal serumah dengan

:

Lama menderita gagal ginjal kronik..................................bulan B. Kepatuhan 1. Seberapa sering saudara tidak datang untuk melakukan cuci darah/ hemodialisa dalam satu bulannya? tidak pernah (saya tidak pernah berhalangan untuk datang cuci darah/ hemodialisa) 1 kali dalam sebulan saya tidak cuci darah 2 kali dalam sebulan saya tidak cuci darah 3 kali dalam sebulan saya tidak cuci darah 4 kali atau lebih saya tidak cuci darah 2. Seberapa sering saudara mempercepat waktu cuci darah/ hemodialisa dalam satu bulannya? tidak pernah (saya tidak pernah mempercepat waktu cuci darah/ hemodialisis) 1 kali dalam sebulan 2 kali dalam sebulan 3 - 4 kali dalam sebulan Lainnya, sebutkan :......... kali dalam sebulan

3. Jika pernah mempercepat waktu cuci darah (hemodialisa), maka berapa rata – rata waktu yang dipercepat itu? (dalam menit) tidak pernah (saya tidak pernah mempercepat waktu cuci darah/ hemodialisa) kurang dari 10 menit atau 10 menit 11 sampai 20 menit 21 sampai 30 menit Lebih dari 31 menit 4. Seberapa sering saudara tidak meminum obat dalam 1 (satu) minggu? tidak pernah (saya selalu meminum obat) sangat jarang tidak meminum obat sebagian waktu tidak meminum obat sering tidak meminum obat tidak pernah meminum obat 5. Seberapa sering saudara mengikuti program pembatasan minum (restriksi cairan) sesuai yang disarankan petugas kesehatan (dalam seminggu terakhir) ? setiap saat lebih sering mengikuti sebagian waktu mengikuti sangat jarang mengikuti tidak pernah 6. Seberapa sering saudara makan mengikuti anjuran yang diprogramkan petugas kesehatan (dalam seminggu terakhir) ? setiap waktu lebih banyak mengikuti sebagian waktu mengikuti jarang mengikuti tidak pernah mengikuti

C. Kualitas Hidup Berilah tanda (√) pada salah satu jawaban yang menurut bapak / ibu / saudara / saudari paling sesuai dengan kondisi yang dialami dalam 4 minggu terakhir. No

Pertanyaan

1

Bagaimana menurut anda, kualitas hidup anda?

No

Pertanyaan

2

Seberapa puaskah anda terhadap kesehatan anda?

3

Seberapa sering rasa sakit fisik anda mencegah anda dalam beraktifitas? Seberapa sering anda membutuhkan terapi medis untuk dapat berfungsi dalam kehidupan seharihari anda? Seberapa jauh anda menikmati hidup anda? Seberapa jauh anda merasa hidup anda berarti? Seberapa jauh anda mampu berkosentrasi?

6 7

1

2

1

Pertanyaan

5

Buruk

Biasabiasa saja 3

Sangat tidak Tidak Biasamemuaskan memuaskan biasa saja

No

4

Sangat buruk

2

Tidak Sering sering 5 4

Baik

Sangat baik

4

5

Memu askan

Sangat memu askan

4

5

3

Sedang saja 3

Sangat sering 2

Berlebi han 1

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

8

9

Secara umum, seberpa aman anda rasakan dalam kehidupan anda sehari –hari? Seberapa sehat lingkungan dimana anda tinggal (berkaitan dengan sarana & prasarana)

No

Pertanyaan

10

Apakah anda memiliki vitalitas yang cukup untuk beraktifitas sehari – hari? Apakah anda dapat menerima penampilan tubuh anda? Apakah anda memiliki cukup uang untuk memenuhi kebutuhan hidup anda? Seberapa jauh ketersediaan informasi bagi kehidupan anda dari hari ke hari? Seberpa sering anda memiliki kesempatan untuk bersenang-senang atau rekreasi?

11

12

13

14

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Tidak sama sekali 1

Sedikit

Sedang

Sering kali

2

3

4

Sepenu hnya dialami 5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

No

Pertanyaan

Sangat buruk

Buruk

15

Seberapa baik kemampuan anda dalam bergaul?

1

2

No

Pertanyaan

16

Seberapa puaskah anda dengan tidur anda? Seberapa puaskah anda dengan kemampuan anda untuk menampilkan aktivitas anda sehari-hari? Seberapa puaskah anda dengan kemampuan anda untuk bekerja? Seberapa puaskah anda terhadap diri anda? Seberapa puaskah anda dengan hubungan sosial anda? Seberapa puaskah anda dengan kehidupan seksual anda? Seberapa puaskah anda dengan

17

18

19

20

21

22

Biasabiasa saja 3

Baik

Sangat baik

4

5

Sangat tidak Tidak Biasa-biasa Memu Sangat memuaskan memuaskan saja askan memuas kan 1 2 3 4 5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

23

24

25

No

dukungan yang anda peroleh dari teman anda? Seberapa puaskah anda dengan lingkungan tempat tinggal anda saat ini? Seberapa puaskah anda dengan akses anda pada pelayanan kesehatan? Seberapa puaskah anda dengan transportasi yang harus anda jalani?

Pertanyaan

26 Seberapa sering anda merasa kesepian, putus asa, cemas, dan depresi?

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Tidak pernah 5

Jarang 4

Cukup sering 3

Sering 2

Selalu 1