15.3 Skrining Gizi Anak.docx

NO. RM 15.3

NO RM Nama Ruangan Diagnosa

: : : :

BB

TB Status Gizi

: :

SKRINING GIZI ANAK NO 1

2

3

4

PARAMETER

SKOR

PASIEN

Nafsu Makan Nafsu makan baik

0

Intake berkurang, sisa makan ≥ ½ porsi

2

Tidak nafsu makan ≥ 24 jam Kemampuan untuk makan

3

Tidak sulit makan, tidak diare/muntah Ada masalah makan, sering muntah, diare ringan

0

Butuh bantuan untuk makan, mundah sedang sedang/ diare 1-2 x/hari Tidak dapat makan secara oral, disfagia, muntah berat sedang/ diare >2 x/hari

2

1

3

Faktor Stress Tidak ada

0

Pembedahan ringan/infeksi penyakit kronik, bedah mayor, inflammatory bowel disease atau penyakit gastro intestinal

1 2

Persentil berat badan BB/TB Sesuai standar

0

90-99% BB/TB

1

89/89% BB/TB

2

< 79% BB/TB

3 TOTAL SKOR

(Bila skor dgn kategori dibawah dan atau pasien dengan diagnosis khusus dilaporkan ke Ahli Gizi) Ya, ......... Tidak,........ Risiko tinggi 4-5 poin Risiko sedang 1-3 poin Risiko rendah 0 poin

Tanggal : ………