13. Mou Rujukan.docx

PEMERINTAH KABUPATEN ...........

DINAS KESEHATAN

UPTD. PUSKESMAS......... Jl.

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS ............ DENGAN RS. ............ TENTANG PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (RUJUKAN) Nomor : ....................................... Nomor : ....................................... Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi pasien yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di ..............., pada hari ……….. tanggal ………. bulan ……………. tahun …………….., oleh dan antara : I. dr................ selaku Kepala Puskesmas ..............., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Bupati .................... Nomor : ............................ tanggal ............... karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili ......................., selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”; II. dr.............., selaku Direktur RS. ........... berdasarkan Keputusan Bupati Nomor : .......…....... tanggal ……………, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut., karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili RS.,,,,,,,,,,,,, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”. Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersamasama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut Pihak sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1 DEFINISI DAN PENGERTIAN Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut: 1. Kartu Pendaftaran adalah identitas yang diberikan kepada setiap pasien dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta

pelayanan yang sah dalam memperoleh pelayanan

kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan; 2. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat; 3. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap; 4. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus; 5. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama, untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa menginap di ruang perawatan; 6. Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RITP adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dimana peserta atau anggota keluarganya dirawat inap di ruang perawatan paling singkat 1 (satu) hari; 7. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan kedokteran, karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi (katastrofik), atau mendapatkan subsidi /pembiayaan dari pemerintah atau sumber lain;

8. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan/atau kecacatan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan; 9.

Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal;

10. Fasilitas Kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas, praktik doktek, praktik dokter gigi dan klinik pratama; 11. Rumah Sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah daerah, atau rumah sakit yang menjalin kerjasama dengan PT Askes (Persero), yaitu Rumah Sakit Umum Kelas A, Kelas B, Kelas C, dan Kelas D, serta Rumah Sakit Khusus Kelas A, Kelas B dan Kelas C; 12. Asosiasi fasilitas kesehatan adalah Asosiasi Fasilitas Kesehatan yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri; 13. Pemeliharaan Kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan, pencegahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan; 14. Formularium Nasional yang selanjutnya disingkat fornas adalah daftar obat yang disusun oleh komite nasional yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, didasarkan pada bukti ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan dengan harga yang terjangkau 15. Alat bantu kesehatan adalah alat kesehatan yang dapat berupa bahan, instrumen, aparatus, mesin, implan, dan perangkat lunak yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosa, menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit serta memulihkan kesehatan pada manusia dan/atau membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh; 16. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan; 17. Kelas Perawatan adalah fasilitas Rawat Inap yang menjadi hak Peserta sesuai syarat dan ketentuan yang berlaku dalam Perjanjian ini; 18. Pelayanan Khusus/Canggih adalah semua pelayanan penunjang diagnostik dan tindakan medis yang memerlukan peralatan dan teknologi canggih; 19. Verifikasi adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan;

20. Pelayanan Obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi Pasien baik pelayanan obat RJTP, RJTL, RITP dan RITL. Pelayanan obat RJTL dan RITL berpedoman kepada Fornas yang berlaku; 21. Hari Rawat adalah lamanya Pasien dirawat; 22. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang penegakan diagnosa; PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi Pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini. PASAL 3 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Pasien sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini. PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut: 1. Hak PIHAK PERTAMA a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA; b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA; c. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada pasien (termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA yang didasarkan pada persetujuan umum (General Consent) yang salah satunya berisi persetujuan pasien untuk melepaskan informasi kepada pembayar; d. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kasus dan biaya;

e. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini; f. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan tanggapan terhadap peringatan tertulis ditembuskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo; g. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK KEDUA tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi Pasien sesuai ketentuan perundang-undangan; 2. Kewajiban PIHAK PERTAMA : a. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan PIHAK KEDUA untuk menjadi Faskes tingkat lanjutan dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan kepada Pasien; b. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada Pasien; c. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, tata cara rujukan, kepada pihak yang berkepentingan; d. Menyimpan rahasia informasi pasien yang digunakan untuk proses pelayanan kesehatan; 3. Hak PIHAK KEDUA a. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada Peserta; b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan yang disediakan bagi Pasien; c. Memperoleh informasi tentang tata cara rujukan atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA; d. Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan sistem informasi manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi; e. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA 4. Kewajiban PIHAK KEDUA a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi danstandar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit;

b. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data; c. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada pasien (termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA; d. Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganan keluhan terkait dengan pelayanan PIHAK KEDUA; e. Menyediakan petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan surat rujukan f. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas dan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Pasien terkait evaluasi dan penilaian yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA; g. Membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan secara berkala setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA; h. Menggunakan Sistem Informasi Manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi;

i. j.

PASAL 5

KELAS / KAMAR PERAWATAN

1. Dalam hal Pasien harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA menjamin Pasien atas kelas/kamar yang di inginkan pasien 2. Bagi Pasien yang punya kartu Askes, Jamkesmas, Jamkesda maupun SPM, Hak Peserta atas kelas/ kamar perawatan adalah sesuai dengan kelas/ kamar perawatan yang menjadi haknya. 3. Peserta Askes yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. 4. Untuk Jamkesmas, SPM, maupun Jamkesda, Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya. 5. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada Pasien (Askes) konsekuensi yang timbul dari hal berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan di atas haknya dan meminta kepada Peserta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih biaya yang timbul. k. l. m.

PASAL 6

TARIF PELAYANAN KESEHATAN

1. Tarif pelayanan kesehatan bagi Pasien adalah tarif yang ditetapkan dan disepakati oleh PARA PIHAK dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. 2. Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sudah termasuk alat kesehatan, dimana pembiayaanya dibebankan kepada pasien,

kecuali pasien Askes, Jamkesmas,

Jamkesda dan SPM. n. o.

PASAL 7

p.

TATA CARA PEMBAYARAN

q.

PELAYANAN KESEHATAN

r. Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini. s. t. u.

PASAL 8

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk 1 (satu) tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal ..... dan berakhir pada tanggal ............ 2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.

Halaman

7

3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas : a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka waktu perjanjian c. kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian v. w. x. y.

PASAL 9

EVALUASI DAN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

1. PARA PIHAK akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala. 2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain utilization review dan hasil audit yang dilakukan tim audit medis. 3. Hasil evaluasi sebagaimana ayat 1 dan 2 Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PARA PIHAK dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan). z. aa. bb.

PASAL 10

MONITORING DAN EVALUASI

1. Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA secara langsung dan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan, berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA. 2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis dengan tembusan Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo. 3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat 1 Perjanjian ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini. cc. dd.

PASAL 11

ee.

SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut: a. tidak melayani Pasien sesuai dengan kewajibannya; b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Pasien sesuai dengan hak pasien; c. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA sebanyak 3 (tiga) kali dengan

Halaman

8

tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal minimal 7 (tujuh) hari kalender, dengan tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo. 2. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini. 3. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak. 4. Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 12 ayat 1 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya. ff. gg. hh.

PASAL 12

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut: a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut; b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini (wanprestasi) dan tetap tidak memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan minimal 7 (tujuh) hari kalender, dengan tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan; 2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurangkurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya; 3. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/ Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian; 4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut. Halaman

9

ii. jj.

PASAL 13

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini. 2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir. 3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini. 4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang lain. kk. ll. mm.

PASAL 14

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK. 2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan. 3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri ………….. nn. oo. pp. qq. rr.

Halaman

10

ss. tt. uu.

1.

PASAL 15

PEMBERITAHUAN

Semua komunikasi resmi surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui ekspedisi, pos atau melalui faksimili dan dialamatkan kepada: vv. PIHAK

ww.

PERTAMA:

Puskesmas .................

xx. Kabupaten ............... Up. : Kepala Puskesmas ........ zz. Telepon aaa.

: .............

Faksimili

:

……………… bbb.

E-mail :...........................

. PIHAK iii. RS....................

ccc.

KEDUA:

jjj. Kabupaten ............

ddd.

kkk.

eee.

lll. Telepon :

fff. ggg. hhh.

Up: Direktur RS..............

............................Faksimili: ………………. mmm.

E-mail : ...............................

nnn. ooo.atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis. 3. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili. ppp. qqq. rrr. 1. Pengalihan Hak dan Kewajiban Halaman

11

PASAL 16 LAIN-LAIN

sss. Hak dan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dengan persetujuan tertulis PARA PIHAK. ttt. uuu. 2. Keterpisahan vvv. Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya, tetap sah, berlaku dan dapat dilaksanakan. 3. Perubahan www.

Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu

perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. 4. Batasan Tanggung Jawab xxx.PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Pasien dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis. 5. Hukum Yang Berlaku yyy. Interpretasi dan pelaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yang berkaitan dalam Perjanjian ini adalah menurut Hukum Republik Indonesia. 6. Kesatuan zzz. Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini. 7. Peralihan Perjanjian aaaa.

Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a Undang-

Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA yang timbul berdasarkan perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada BPJS Kesehatan. bbbb.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama

bunyinya, di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK. cccc.

Halaman

12

dddd.

PIHAK PERTAMA

eeee.

PUSKESMAS .....

iiii. PIHAK KEDUA jjjj.

ffff. gggg.

.......................................

RS. .............

kkkk. llll. ...................................

hhhh. MANAGER mmmm. PUSKESMAS .................... dan RS. ...........

DIREKTUR

Nomor : Nomor : RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. RUANG LINGKUP A. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) 1. administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran Pasien untuk berobat, termasuk pembuatan kartu pasien; 2. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; 3. tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; 4. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 5. pelayanan alat kesehatan; 6. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 7. rehabilitasi medis; 8. pelayanan darah; 9. pelayanan rujuk balik 10.pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik; 11.pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Faskes terbatas hanya bagi peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati. B. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) 1. Akomodasi a. Perawatan inap non intensif b. Perawatan inap intensif 2. administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penerbitan surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan kartu pasien. 3. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; Halaman

13

4. tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; 5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 6. pelayanan alat kesehatan; 7. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 8. rehabilitasi medis; 9. pelayanan darah; 10.

pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et repertum atau

surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik; 11.

pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Faskes terbatas hanya bagi

peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah (tidak termasuk peti mati dan ambulan jenasah). C. Pelayanan persalinan 1. Tindakan persalinan normal 2. Tindakan persalinan dengan penyulit per vaginam sesuai indikasi medis 3. Tindakan persalinan dengan penyulit perabdominam (sectio caesaria) sesuai indikasi medis 4. Pelayanan rawat inap 5. Ketentuan persalinan : a. Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes tingkat pertama. ANC di tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai indikasi medis berdasarkan rujukan dari faskes tingkat pertama. b. Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta BPJS Kesehatan dan tidak ada batasan jumlah persalinan yang ditanggung c. Persalinan normal diutamakan dilakukan di faskes tingkat pertama d. Penjaminan persalinan normal di faskes rujukan tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan dalam kondisi gawat darurat e. Yang dimaksud kondisi gawat darurat pada poin (4) di atas adalah perdarahan, kejang pada kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin dan kondisi lain yang mengancam jiwa ibu dan bayinya D. Pelayanan Gawat Darurat 1. Pelayanan gawat darurat dapat diberikan jika sesuai dengan indikasi medis pelayanan gawat darurat. 2. Pelayanan gawat darurat mencakup : a. Adminitrasi pelayanan; b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; c. tindakan medis Halaman

14

d. pemeriksaan penunjang diagnostic e. pelayanan obat dan BMHP f. perawatan inap (akomodasi) jika diperlukan g. E. Pelayanan Obat 1. Pemberian obat untuk pelayanan RJTL dan RITL berdasarkan resep obat dari dokter spesialis/subspesialis yang merawat, berpedoman pada Fornas yang sesuai dengan indikasi medis dan merupakan komponen paket INA CBG’s. Faskes dan jejaringnya wajib menyediakan obat-obat yang diperlukan. 2. Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada Faskes rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit. F. Pelayanan Alat Kesehatan 1. Alat kesehatan diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis. 2. Jenis dan plafon harga alat kesehatan sesuai dengan Kompendium Alat Kesehatan yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan 3. Apabila atas indikasi medis Rumah Sakit meresepkan alat kesehatan di luar Kompendium alat kesehatan yang berlaku maka dapat digunakan alat kesehatan lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit. 4. Pengadaan alat kesehatan dilakukan oleh Faskes atau jejaringnya dengan mutu sesuai kebutuhan medis G. Alat kesehatan lain sesuai dengan kebutuhan dan indikasi medis 1. Peserta BPJS Kesehatan berhak mendapatkan alat kesehatan/alat bantu kesehatan selain yang disebutkan di atas atas dasar indikasi medis; 2. Alat kesehatan/alat bantu kesehatan lain tersebut bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada Faskes rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan; 3. Diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis sesuai dengan kompetensinya masingmasing. H. Pelayanan Rujukan Parsial 1. Setiap Faskes yang mengirim rujukan pelayanan seperti rujukan pemeriksaan penunjang/spesimen dan tindakan saja maka beban biaya menjadi tanggung jawab Faskes perujuk; 2. Faskes perujuk membayar biaya tersebut ke Faskes penerima rujukan atas pelayanan yang diberikan; I. Pelayanan Ambulans

Halaman

15

1. Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien; 2. Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan Puskesmas atau pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan Puskesmas Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien; 3. Pelayanan Ambulan di luar ketentuan poin a dan b di atas tidak dijamin termasuk jemput pasien dari rumah, antar pasien ke rumah, rujukan parsial (antar jemput pemeriksaan penunjang/spesimen dan tindakan saja); 4. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin a di atas adalah : a. kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang merawat b. kondisi kelas perawatan sesuai hak pasien penuh dan pasien sudah dirawat paling sedikit selama 3 hari di kelas satu tingkat di atasnya (khusus pasien Askes) 2.

PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN A. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) a. Pasien membawa identitas Kesehatan serta surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama b. Pasien melakukan pendaftaran ke RS dengan memperlihatkan identitas dan surat rujukan c. Faskes bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan identitas dan surat rujukan. d. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP; e. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan di faskes, beberapa kemungkinan adalah sebagai berikut: 1. Pelayanan telah selesai dan pasien pulang; 2. Pasien pulang, pelayanan belum selesai dan diperintahkan untuk pemeriksaan penunjang pada hari berikutnya; 3. Pelayanan selesai, tetapi diperintahkan untuk kontrol; 4. Peserta di rujuk ke UPF lain dalam Rumah Sakit ( rujukan Intern); 5. Peserta dirawat inap; 6. Peserta dirujuk ke Faskes lanjutan lain : - Kepada pasien diberikan surat rujukan/konsul extern. Surat rujukan/konsul extern - Dengan membawa surat rujukan tersebut pasien mendapat pelayanan di Faskes penerima rujukan B. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

Halaman

16

a. Petugas Kesehatan Tingkat Pertama mengantar pasien ke RS dengan membawa identitas dan surat rujukan b. Faskes (RS) bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan c. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP; d. Setelah mendapatkan pelayanan kesehatan RITL, beberapa kemungkinan tindak lanjut pelayanan, adalah sebagai berikut: (1)Pelayanan RITL selesai dan pasien pulang. (2)Pelayanan RITL selesai, tetapi peserta diperintahkan untuk kontrol: - Kepada pasien diberikan surat perintah kontrol. (3)Peserta dirujuk balik; (4)Peserta dirujuk ke Faskes lanjutan lain : - Kepada pasien diberikan surat rujukan/konsul extern. Surat rujukan/konsul extern - Dengan membawa surat rujukan tersebut pasien mendapat pelayanan di Faskes penerima rujukan. C. Pelayanan Alat Kesehatan 1) Pelayanan alat kesehatan rawat jalan a) Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di faskes; b) Dokter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis;. c) Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi RS dengan membawa identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan; d) Petugas Instalasi Farmasi melakukan verifikasi Resep dan bukti pendukung lain; e) Untuk alat kesehatan yang disediakan oleh jejaring PIHAK KEDUA, maka verifikasi resep dan bukti pendukung dilakukan oleh Petugas Jejaring; f)

Peserta menandatangani bukti penerimaan alat kesehatan.

2) Pelayanan alat kesehatan rawat inap a) Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di faskes; b) Dokter menuliskan resep alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis; c) Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi RS dengan membawa identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan; d) Petugas Instalasi Farmasi melakukan verifikasi Resep dan bukti pendukung lain; D. Pelayanan Rujuk Balik 1) Pasien berobat ke Faskes Tingkat Pertama dengan membawa identitas diri; 2) Apabila atas indikasi medis peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis, maka Faskes Tingkat Pertama akan memberikan rujukan ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan yang bekerjasama dengan Puskesmas Panarukan 3) Dokter Spesialis/Sub Spesialis melakukan pemeriksaan kepada peserta sesuai kebutuhan indikasi medis; Halaman

17

4) Apabila peserta didiagnosa penyakit kronis maka peserta mendapatkan pelayanan kesehatan secara rutin di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan hingga diperoleh kondisi terkontrol/stabil sesuai panduan klinis penyakit kronis; 5) Setelah peserta ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil, maka dokter Spesialis/Sub Spesialis memberikan SRB (Surat Rujuk Balik) kepada Faskes Tingkat Pertama dimana peserta yang bersangkutan terdaftar. E. Pelayanan Ambulan 1) Proses rujukan antar Faskes mengikuti ketentuan sistem rujukan berjenjang yang berlaku.

Halaman

18

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

PUSKESMAS ...............

RS. .............

...................

...............

.......................................

........................................

KEPALA PUSKESMAS

DIREKTUR RS

Halaman

19