129007657-askep-trauma-medulla-spinalis.doc

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Trauma Medulla Spinalis adalah suatu fraktur atau pergeseran dari satu/lebih tulang vertebra yang menyebabkan kerusakan medulla spinalis dan akar-akar saraf sehingga mengakibatkan defisit neurologis dan perubahan persepsi sensori / paralisis atau keduanya. ( Wahyu Widagdo, 1995 ). Trauma medulla spinalis pada daerah lumbal pertama akan mengakibatkan kelumpuhan semua area extremitas bawah, menyebar sampai lipat paha dan bagian belakang dari bokong. Komplikasi yang di timbulkan adalah kelumpuhan permanen, sehingga memerlukan perawatan yang kontinue dan lama serta mengeluarkan biaya yang sangat besar bila akan dilaksanakan operasi. Menurut catatan Rekam Medik RS. Polri Jakarta periode April 2003 – Juli 2003 terdapat penderita Trauma Medulla Spinalis sebanyak 23 orang terdiri dari 15 orang penderita laki-laki dan 3 orang penderita wanita, sedangkan terdapat 5 orang penderita dengan komplikasi. Berdasarkan uraian di atas, maka penulis tertarik untuk memberikan Asuhan Keperawatan Pada Klien Nn. M Dengan Trauma Medulla Spinalis Di Ruang Divia Cita Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto Jakarta.

1

B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan umum Untuk memperoleh pengalaman secara nyata dalam merawat klien Nn. M dengan Trauma Medulla Spinalis dan memperoleh informasi / gambaran pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Nn. M Dengan Trauma Medulla Spinalis. 2. Tujuan khusus Tujuan khusus dari Asuhan Keperawatan Pada Klien Nn. M Dengan Trauma Medulla Spinalis adalah : a. Mampu melakukan pengkajian pada klien Nn. M Dengan Trauma Medulla Spinalis dengan baik dan benar. b. Mampu menentukan masalah keperawatan pada klien Nn. M Dengan Trauma Medulla Spinalis dengan baik dan benar. c. Mampu merencanakan asuhan keperawatan pada klien Nn. M Dengan Trauma Medulla Spinalis dengan baik dan benar. d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien Nn. M Dengan Trauma Medulla Spinalis dengan baik dan benar. e. Mampu melakukan evaluasi pada asuhan keperawatan pada klien Nn. M Dengan Trauma Medulla Spinalis dengan baik dan benar.

2

f. Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan kasus dengan baik dan benar g. Mampu mengidentifikasi faktor-faktor pendukung, penghambat serta mencari solusi / alternatif pemecahan masalah. dengan baik dan benar. h. Mampu mendokumentasikan semua kegiatan keperawatan dalam bentuk narasi dengan baik dan benar. C. Ruang Lingkup Penulisan Lingkup penulisan makalah ilmiah ini dibatasi pada asuhan keperawatan pada klien Nn. M Dengan Trauma Medulla Spinalis di Ruang Divia Cita Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto Jakarta dari tanggal 30 Juli 2003 – 01 Agustus 2003. D. Metode Penulisan Metode penulisan dalam menyusun makalah ilmiah ini adalah dengan menggunakan metode deskriptif yaitu suatu metode yang dilakukan dengan tujuan untuk menggambarkan permasalahan yang ada. Dalam metode deskriptif, penulis menggunakan pendekatan studi kepustakaan dan studi kasus yaitu : 1. Study kepustakaan Mempelajari, mencari bahan-bahan dan sumber-sumber lain yang berhubungan dengan permasalahan pada makalah ilmiah ini.

3

2.

Studi kasus Dengan mengadakan observasi pengamatan dengan format pengkajian dengan tehnik pengumpulan data sebagai berikut : a. Melakukan wawancara pada klien dan keluarga b. Bekerja sama dengan perawat senior / tenaga kesehatan lainnya dalam menerapkan asuhan keperawatan pada Trauma Medulla Spinalis c. Melakukan Pengkajian pada Nn. M

E. Sistematika Penulisan Adapun sistematika penulisan yang digunakan dalam menyusun makalah ilmiah ini adalah : BAB I

: PENDAHULUAN Terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan meliputi tujuan umum dan khusus, ruang lingkup penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan.

BAB II

: TINJAUAN TEORITIS Terdiri dari konsep dasar meliputi pengertian, patofisiologi, etiologi, gejala klinis, proses penyakit dan komplikasi serta asuhan keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan dan evaluasi.

BAB III : TINJAUAN KASUS Terdiri

dari

pengkajian,

implementasi dan evaluasi.

4

diagnosa

keperawatan,

perencanaan,

BAB IV : PEMBAHASAN Membandingkan kesenjangan yang terdiri antara teori dan praktek dalam asuhan keperawatan pada klien dengan Trauma Medulla Spinalis meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi. BAB V : PENUTUP Terdiri dari kesimpulan dan saran

5

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR 1. Pengertian Trauma Medulla Spinalis adalah suatu fraktur atau pergeseran dari satu/lebih tulang vertebra yang menyebabkan kerusakan medulla spinalis dan akar-akar saraf sehingga mengakibatkan defisit neurologis dan perubahan persepsi sensori / paralisis atau keduanya. ( Wahyu Widagdo, 1995 ). Trauma Medulla Spinalis adalah suatu fraktur vertebra yang mengakibatkan disfungsi neurologis pada daerah servikal, thoracal dan lumbal yang menyebabkan kelumpuhan extremitas bawah, disfungsi defekasi dan berkemih. ( Brunner and Suddarth, 2002 ).

2. Patofisiologi Trauma Medulla Spinalis biasanya diakibatkan trauma vertebra yang diakibatkan

oleh

benturan

langsung/tidak

langsung

yang

dapat

menyebabkan fraktur/dislokasi pada medulla spinalis. Kerusakan berkisar dari komotio sampai kontusio, kompresi tulang yang mengakibatkan pemotongan komplete atau inkomplete. Daerah yang sering dilibatkan adalah daerah servikal, torakal dan lumbal. Pada awalnya oleh paralisis, 6

meskipun tidak ada perubahan mikroskopis atau jelas sekali terputusnya medulla spinalis. Kemudian perdarahan kecil nampak pada substansia kelabu dan meningkatnya perdarahan / nekrotik. ( Hudak and Gallo, 1996 ).

a. Etiologi Etiologi pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat yang tinggi, kecelakaan karena olah raga, pukulan yang sangat keras dan luka tusuk atau luka tembak pada daerah vertebra. ( Hudak and Gallo, 1996 ). b. Gejala Klinis Gejala klinis pada klien dengan Trauma Medulla Spinalis adalah disebabkan karena cedera pada servikal, thoracal dan lumbal sehingga menyebabkan kehilangan kontrol kandung kemih, kehilangan kontrol dalam defekasi, nyeri punggung, terjadi kelemahan atau penurunan kekuatan tonus otot ( motorik ), hipotensi, bradikardi dan parestesia. ( Kurt J. Iseelbacher, 2000 ). c. Proses Penyakit Proses penyakit pada penderita Trauam Medulla Spinalis adalah setelah trauma mengakibatkan kerusakan medulla spinalis berkisar dari komotio sampai kontusio, laserasi dan kompresi substansi medulla sampai transeksi lengkap medulla spinalis.

7

Cedera parah dan keras, rotasi bersama dengan kelemahan relatif sendi-sendi vertebra menyebabkan dislokasi anatar kolumna vertebralis yang relatif mobil dengan ruas yang relatif terfiksasi yaitu antara segmen torakal bagian bawah dan segmen lumbal bagian atas; antara segmen lumbal bagian bawah dan segmen sacrum. Perubahan primer menyebabkan perdarahan kecil dalam substansia grisea akibat berkurangnya aliran darah medulla spinalis dan hipoksia. Hipoksia substansia grisea merangsang pelepasan katekolamin yang mendukung perdarahan dan nekrosis pada daerah toracal dan lumbal sehingga menyebabkan paraparese / paraplegi. Apabila medulla spinalis putus total maka semua sensasi integritas lintasan asendens medulla spinalis berkurang / hilang sehingga dapat menyebabkan arefleksia spinalis atau syok spinal. ( Price and Wilson, 1995 ). Dari penjelasan di atas, maka dapat disimpulkan Skema Proses Perjalanan Penyakit Pada Penderita Trauma Medulla Spinalis adalah sebagai berikut :

8

SKEMA PERJALANAN PENYAKIT TRAUMA MEDULLA SPINALIS Trauma Vertebra Dislokasi Koluimna Vertebralis Perdarahan Kecil Dalam Substansia Grisea Hipoksia Substansia Grisea Disfungsi Medulla Spinalis Thoracal Lumbal Yang Menyeluruh Paraparese/Paraplegi Sumber : Sylvia Wilson, et.al, 1995, Patofisiologi Klinis-klinis Penyakit. d. Komplikasi Kompliasi yang dapat terjadi pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah autonomik disrefleksia, neurologik bladder, kelumpuhan dan disfungsi sexual ( pada laki-laki dapat menyebabkan impotensi dan pada wanita dapat menyebabkan persepsi kenikmatan sexualnya dapat berubah ). ( Hudak and Gallo, 1996 )

3. Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan pada penderita trauma medulla spinalias adalah sebagai berikut :

9

1). Konservatif Penatalaksanaan konservatif terdiri atas : a). Penatalaksanaan Perkemihan Penatalaksanaan perkemihan pada trauma medulla spinalis adalah pemasangan kateter urine dengan tujuan mempertahankan sedikitnya 30 cc/jam. b). Penatalaksanaan Pernafasan Penatalaksanaan Pernafasan pada Trauma Medulla Spinalis adalah dengan menggunakan ventilator mekanis, mengajarkan tehnik batuk efektif untuk membantu membersihkan jalan nafas. c). Latihan Usus Tujuan dari latihan usus ini adalah untuk mempertahankan dan mencapai kontinensia usus. d). Perawatan Kulit Perawatan kulit pada penderita trauma medulla spinalis adalah menggunakan krim / lotion, menggunakan alas untuk mencegah lembabnya kulit di bawah permukaan tubuh, menggunakan sepatu yang cukup dengan ukuran kaki untuk menghindari benturan dan gesekan kaki, memakai kaos kaki yang terbuat dari bahan katun dan melakukan masase dengan teratur.

10

e). Obat-obatan Pemberian farmakoterapi pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah pemberian kortikosteroid dosis tinggi khususnya metil prednison untuk memperbaiki prognosis dan mengurangi kecacatan bila diberikan dalam 8 jam cedera. Kemudian pemberian steroid dosis tinggi seperti Mannitol ( diberikan untuk menurunkan edema ), Dextran ( diberikan untuk mencegah tekanan darah menurun dan memperbaiki aliran daerah kapiler ). f). Reduksi dan Traksi Skeletal Penatalaksanaan

Trauma

medulla

spinalis

memerlukan

immobilisasi dan reduksi dislokasi ( memperbaiki posisi normal ) dan stabilisasi columna vertebra. 2). Operatif Penatalaksanaan tindakan operatif pada penderita trauma medulla spinalis adalah Laminectomy. ( Hudak and Gallo, 1996 )

B. ASUHAN KEPERAWATAN Asuhan keperawatan merupakan bagian dari pelayanan kesehatan untuk memberikan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian diagnosa keperawatan, perencanaan dan evaluasi.

11

I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, status perkawinan, alamat, pekerjaan, agama, pedidikan. B. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan masa lalu meliputi apakah klien mempunyai riwayat kecelakaan, jenis kecelakaan dan posisi klien pada saat kecelakaan. Riwayat kesehatan sekarang meliputi keluhan/ gangguan yang dirasakan saat ini, apakah ada kelumpuhan otot pada / di bawah lesi, inkontinensia defekasi dan berkemih serta kehilangan tonus otot ( motorik). Riwayat kesehatan keluarga meliputi riwayat penyakit ada di keluarga berhubungan dengan penyakit yang diderita oleh klien. C.Dasar Data Pengkajian Menurut Marylinn E. Doengoes, et.al, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta adalah sebagai berikut : Aktivitas / Istirahat pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah ditandai dengan kelumpuhan otot ( terjadi kelemahan selama syok spinal ) pada / di bawah lesi, kelemahan umum / kelemahan otot ( trauma dan adanya kompresi saraf ).

12

Sirkulasi pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah ditandai dengan hipotensi, bradikardi, extremitas bawah dingin dan pucat, hilangnya keringat pada daerah yang terkena, sedangkan gejalanya berdebar-debar saat melakukan perubahan posisi / bergerak. Integritas Ego pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah ditandai dengan menyangkal, sedih dan marah, sedangkan gejalanya takut, cemas dan gelisah. Makanan / Cairan pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah ditandai dengan distensi abdomen, peristaltik usus hilang, nafsu makan meningkat. Hygiene pada penderita Trauma Medulla Spinalis di tandai dengan sangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari. Neurosensori pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah ditandai kelumpuhan, kelemahan, kehilangan tonus otot / vasomotor, kehilangan reflek termasuk tendon dalam, sedangkan gejalanya kesemutan, paralisis. Nyeri / kenyamanan pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah ditandai dengan deformitas, nyeri vertebra, sedangkan gejalanya nyeri tekan otot. Pernafasan pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah ditandai dengan pernafasan dangkal, dispneu, suara nafas ronkhi, pucat, sianosis, sedangkan gejalanya sulit bernafas dan nafas pendek. 13

Keamanan pada penderita Trauma Medulla Spinalis adalah ditandai dengan Gejala suhu yang berfluktuasi ( suhu tubuh ini diambil dalam suhu kamar ). Seksualitas pada pendertia Trauma Medulla Spinalis adalah ditandai dengan menstruasi tidak teratur pada wanita, ereksi tidak terkendali pada pria, sedangkan gejalanya adanya keinginan kembali seperti fungsi normal. D.Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan Diagnostik pada penderita Trauma Medulla Spinalis menurut Marylinn E. Doengoes, et.al, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan , Edisi 3, EGC, Jakarta adalah : 1). Sinar X Spinal : menentukan lokasi dan jenis cedera tulang, untuk kesejajaran operasi; 2). CT-SCAN : menentukan tempat luka / jejas, mengevaluasi gangguan struktural; 3). MRI : mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan komprasi; 4). Myelografi : memperlihatkan columna spinal jika fraktur patologisnya tidak jelas atau dicurigai; 5). Foto Rontgen Torax : memperlihatkan keadaan paru ( contoh : perubahan pada diafragma, ateletaksis ).

14

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan Pada Penderita Trauma Medulla Spinalis Menurut Marylinn E. Doengoes, et.al, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta adalah : 1.

Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan persarafan dari diafragma.

2.

Resiko tinggi terhadap trauma tambahan berhubungan dengan kelemahan temporer.

3.

Kerusakan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskuler. 4.

Perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan kerusakan traktus sensori.

5. 6.

Adanya nyeri berhubungan dengan cedera psikis. Antisipasi berduka berhubungan dengan kehilangan yang dirasakan / aktual tentang kesejahteraan fisiopsikologis.

7.

Harga diri rendah berhubungan dengan cedera traumatik, krisis situasional.

8.

Inkontinensia usus / konstipasi berhubungan dengan persyarafan pada usus dan rektum.

9.

Perubahan pola eliminasi urinarius berhubungan dengan gangguan persyarafan pada kandung kemih, hipotoni kandung kemih.

15

10. Resiko tinggi terhadap disrefleksia berhubungan dengan perubahan fungsi syaraf ( cedera medulla spinalis pada Torakal 6 dan di atasnya ). 11. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ketidak adekuatan sirkulasi perifer. 12. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai kondisi prognosis dan pengobatan. 3.

PERENCANAAN Perencanaan merupakan tahap ke-3 dalam proses keperawatan, pada tahap ini menentukan prioritas masalah keperawatan yang dapat disesuaikan dengan hirarki kebutuhan dasar Maslow, Tujuan yang akan dicapai dan merencanakan tindakan, keperawatan serta menentukan kriteria hasil. Rencana keperawatan Trauma Medulla Spinalis menurut Marylinn E. Doengos, et.al, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. Yaitu : 1.

Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

kerusakan persarafan diafragma. Tujuannya Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan jalan nafas kembali normal. Kriteria Hasilnya Jalan nafas paten, dispneu hilang, syanosis bunyi nafas normal, Frekuensi pernafasan normal ( 16-20 x / mnt). Adapun rencana tindakan keperawatannya adalah :

16

Pertahankan jalan nafas : posisi kepala dalam keadaan netral, tinggikan sedikit posisi kepala tempat tidur. Rasionalnya pasien dengan trauma servikal bagian atas dan gangguan muntah/batuk akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi. Auskultasi suara nafas. Rasionalnya

hipoventilasi

biasanya

menyebabkan akumulasi/pneumonia. Anjurkan batuk efektif. Rasionalnya untuk memperlancar jalan nafas. Observasi

warna

kulit;

adanya

syanosis.

Rasionalnya

menggambarkan akan terjadi gagal nafas yang memerlukan evaluasi dan intervensi medis dengan segera. 2.

Resiko tinggi terhadap trauma tambahan berhubungan dengan

kelemahan temporer. Tujuannya Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

selama 3 x 24 jam diharapkan trauma tambahan tidak terjadi. Kriteria hasilnya trauma tidak terjadi, mempertahankan kesejajaran yang tepat dari spinal. Adapun rencana tindakan keperawatannya adalah : Pertahankan tirah baring. Rasionalnya menjaga kestabilan dari columna vertebra dan membantu proses penyembuhan. Ganti posisi secara periodik. Rasionalnya mempertahankan posisi kolumna spinal yang tepat sehingga mengurangi resiko terjadinya trauma.

17

Gunakan penyokong / pelindung pada sisi tempat tidur. Rasionalnya untuk mencegah terjadinya trauma. 3.

Kerusakan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskuler. Tujuannya Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kontraktur tidak terjadi, kekuatan tonus otot meningkat. Kriteria Hasil kontraktur tidak terjadi, kekuatan tonus otot (

motorik

)

meningkat,

mendemonstrasikan

tehnik/perilaku

yang

memungkinkan melakukan kembali aktivitas. Adapun rencana tindakan keperawatannya adalah : Kaji secara teratur fungsi motorik. Rasionalnya mengevaluasi keadaan secara khusus. Bantu / lakukan latihan ROM pada semua extremitas. Rasionalnya meningkatkan sirkulasi, mempertahankan tonus otot dan mobilisasi sendi. Ajarkan

tehnik

relaksasi.

Rasionalnya

mengurangi

tekanan/ketegangan otot, kelelahan dan membantu mengurangi nyeri, spasme otot. Inspeksi area kulit tiap 1x24 jam. Rasionalnya gangguan sirkulasi, hilangnya sensasi kelumpuhan merupakan resiko tinggi terjadinya luka. 4.

Perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan kerusakan traktus

sensori. Tujuannya Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kerusakan sensori-perseptual tidak terjadi. .Kriteria Hasil

18

mengenali kerusakan sensori-perseptual, mengidentifikasi perilaku untuk mengkompensasi kekurangan. Adapun rencana tindakan keperawatannya adalah : Kaji fungsi sensori klien. Rasionalnya perubahan mungkin tidak terjadi selama fase akut tetapi saat syok spinal membaik, digunakan kartu dermatom/tanda peta anatomik. Lindungi diri dari bahaya tubuh. Rasionalnya pasien mungkin tidak merasakan nyeri/tidak sadar tentang posisi tubuh. Berikan aktifitas hiburan. Rasionalnya membatu mempertahankan orientasi realita dan memberikan rasa normal tiap hari. 5.

Adanya nyeri berhubungan dengan cemas psikis. Tujuannya Setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri hilang / terkontrol. Kriteria Hasil Nyeri hilang / terkontrol, Wajah tampak tenang, rileks, Istirahat / tidur terpenuhi. Adapun rencana tindakan keperawatannya adalah : Kaji tingkat nyeri. Rasionalnya untuk mengantisipasi terjadinya spasme otot, cedera dan nyeri di bawah tingkat cedera. Ajarkan tehnik relaksasi. Rasionalnya mengurangi ketegangan otot dan mengurangi nyeri.

19

Evaluasi peningkatan iritabilitas, tegangan otot dan perubahan vital sign. Rasionalnya petunjuk non verbal dari nyeri / ketidaknyamanan memerlukan intervensi. 6.

Antisipasi

berduka

berhubungan

dengan

kehilangan

yang

diraskan/actual tentang kesejahteraan fisiopsikologis. Tujuannya Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan rasa berduka hilang/terkontrol. Kriteria Hasil pola tidur adekuat, komunikasi kooperatif, rasa berduka hilang/terkontrol, wajah ceria. Adapun

Rencana Tindakan

Keperawatannya adalah : Identifikasi tanda-tanda duka. Rasionalnya pasien mengalami banyak rekasi emosional terhadap cedera dan dampak aktualisasi/potensi pada hidup. Pantau pola komuniaksi. Rasionalnya syok spinal adalah reaksi awal berkenaan dengan cedera yang berlebihan. Berikan informasi sederhana dan akurat pada pasien berkenaan dengan perawatannya. Rasionalnya kesadaran pasien tentang sekitarnya dan aktifitas mungkin terhambat pada awalnya. Dukungan emosional pada fokus awal diarahkan pada orang terdekat. 7.

Harga diri rendah berhubungan dengan cedera traumatik. Tujuannya

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan percaya diri klien meningkat. Kriteria Hasil klien dapat mengungkapkan

20

penerimaan diri sendiri dalam situasi, mengembangkan rencana realitas untuk beradaptasi pada peran/perubahan peran baru. Adapun rencana tindakan keperawatannya adalah : Dengarkan keluhan klien. Rasionalnya memberikan petunjuk bagi pasien dalam memandang dirinya, adanya perubahan peran dan kebutuhan dan berguna untuk memberikan informasi pada saat tahap penerimaan. Berikan arti kehilangan /perubahan. Rasionalnya perubahan yang actual dari gambaran diri pasien mungkin berbeda dari yang dirasakan. Libatkan pasien/orang terdekat dalam perawatan, biarkan pasien membuat keputusan dan berperan dalam aktifitas serta perawatan diri. Rasionalnya meyakinkan bahwa pasien masih bertanggung jawab atas kehidupan sendiri dan memberikan perasaan untuk dapat mengatur keadaan/situasi diri. 8.

Inkontinensia usus / konstipasi berhubungan dengan gangguan

persarafan pada usus dan rectum. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan eliminasi BAB kembali normal. Kriteria hasilnya bising usus ada, BAB lancar 1-2x/hari, tidak terjadi distensi abdomen. Adapun rencana tindakan keperawatannya adalah : Auskultasi bising usus. Rasionalnya hilangnya bising usus menandakan adanya paralitik ileus.

21

Anjurkan klien untuk makan makanan yang tinggi serat. Rasionalnya mengkatkan konsistensi feses untuk dapat melewati usus dan cepat dan mudah. Observasi adanya distensi abdomen. Rasionalnya hilangnya peristaltik melumpuhkan usus dan membuat distensi ileus dan usus. Beri perawatan kulit. Rasionalnya hilangnya kontrol sfingter ani dan saraf didaerah tertentu beresiko tinggi untuk iritasi / kerusakan kulit. 9.

Perubahan pola eliminasi urinarius berhubungan dengan gangguan

persarafan kandung kemih dan hipotoni kandung kemih. Tujuannya setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan persarafan kandung kemih kembali normal. Dengan kriteria hasil tidak terjadi distensi kandung kemih, pola berkemih klien kembali normal, warna urine kuning jernih. Adapun rencana tindakan keperawatannya adalah : Kaji pola berkemih klien. Rasionalnya mengidentifikasi fungsi kandung kemih. Palpasi adanya distensi kandung kemih. Rasionalnya disfungsi kandung kemih bervariasi, ketidak mampuan berhubungan dengan hilangnya kontrakasi kandung kemih untuk merilekskan sfingter urinarius. Anjurkan klien untuk minum + membantu

mempertahankan

fungsi

pembentukan batu. 22

ginjal,

2-4 liter/hari. Rasionalnya mencegah

infeksi

dan

Observasi adanya urine seperti berdarah, bau yang tidak enak. Rasionalnya tanda-tanda infeksi saluran perkemihan / ginjal dapat menyebabkan sepsis. Berikan perawatan kateter dan bersihkan daerah perineum. Rasionalnya menurunkan resiko terjadinya infeksi dan iritasi kulit / kerusakan kulit. 10.

Resiko tinggi terhadap disrefleksia berhubungan dengan perubahan

fungsi saraf ( cedera medulla spinalis pada Torakal 6 dan di atasnya ). Tujuannya setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan disrefleksia tidak terjadi. Dengan kriteria hasil tidak terjadi spasme otot, tidak ada infeksi kandung kemih, tanda-tanda vital dalam batas normal. Adapun rencana tindakan keperawatannya adalah : Observasi tanda-tanda vital. Rasionalnya terapi/pengurangan terhadap stimulus yang berlebihan dapat menyebabkan hipotensi, takikardi. Berikan posisi semi fowler. Rasionalnya dengan terjadinya hipotensi dapat mencegah perdarahan intra kranial, kejang/meninggal Dampingi klien selama fase ini. Rasionalnya potensial untuk terjadinya komplikasi sangat fatal, pemantauan / intervensi yang terusmenerus dapat mengurangi kecemasan klien.

23

11.

Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

ketidak adekuatan sirkulasi perifer. Tujuannya setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan keutuhan kulit terjaga. Kriteria hasil tumbuh jaringan baru, tidak ada jaringan kulit yang terbuka. Adapun rencana tindakan keperawatannya adalah : Inspeksi area kulit. Rasionalnya kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer. Lakukan masase pada daerah punggung. Rasionalnya dapat meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan kulit dan mengurangi terjadinya ulserasi. Lakukan perawatan luka. Rasionalnya untuk mencegah terjadinya infeksi. Jagalah alat tenun tetap kering. Rasionalnya meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi tekanan pada daerah tulang yang menonjol. 12.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya Informasi

mengenai kondisi

dan kebutuhan tindakan. Tujuannya Setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan klein mengerti dan memahami kondisi, pengertian, penyebab, tanda dan gejala serta cara pencegahan penyakit. Kriteria hasil menyatakan pemahaman kondisi, pengertian, penyebab, tanda dan gejala, cara pencegahan dan pengobatan

24

penyakit. Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan. Adapun rencana tindakan keperawatannya adalah : Berikan Informasi dalam bentuk tertulis dan verbal. Rasional kelemahan dan depresi dapat mempengaruhi kemampuan untuk mengasimilasi informasi / mengikuti program medik. Berikan informasi dan demonstrasikan tehnik posisi Rasionalnya meningkatkan pemahaman klien, meningkatkan sirkulasi dan mengurangi tekanan pada jaringan serta resiko terjadinya komplikasi. Diskusikan aspek ketidak mampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan

dan

harapan

kesembuhan.

Rasional

informasi

dapat

meningkatkan koping dan membantu menurunkan ansietas dan masalah berlebihan. 4. EVALUASI Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Dengan adanya evaluasi dapat mengetahui sejauh mana tujuan keperawatan tercapai sehingga dapat memutuskan apakah rencana tindakan keperawatan dapat dihentikan, dipertahankan, dilanjutkan / dimodifikasi. Evaluasi pada Trauma Medulla Spinalis dari masing-masing Diagnosa Keperawatan adalah sebagai berikut :

25

Diagnosa 1 Evaluasi yang diharapkan adalah jalan nafas adekuat, bunyi nafas normal, tidak ada dispneu dan sianosis, frekuensi pernafasan normal. Diagnosa 2 Evaluasi yang diharapkan trauma tidak terjadi, dapat mempertahankan kesejajaran yang tepat dari spinal. Diagnosa 3 Evaluasi yang diharapkan adalah kontraktur tidak terjadi, kekuatan tonus

otot

meningkat,

mendemostrasikan

tehnik

/

perilaku

yang

memungkinkan melakukan kembali aktifitas. Diagnosa 4 Evaluasi yang diharapkan adalah mengenal kerusakan sensori, mengidentifikasi perilaku untuk mengkompensasi kekurangan. Diagnosa 5 Evaluasi yang diharapkan adalah nyeri hilang/terkontrol, wajah tampak rilex, istirahat/tidur dan peningkatan aktivitas dengan tepat Diagnosa 6 Evaluasi yang diharapkan adalah pola tidur adekuat, komunikasi kooperatif, ekspresi wajah ceria, cemas hilang dan sedih hilang.

26

Diagnosa 7 Evaluasi yang diharapkan adalah penerimaan diri sendiri dalam situasi,

mengembangkan

rencana

realitas

untuk

beradaptasi

pada

peran/perubahan peran baru. Diagnosa 8 Evaluasi yang diharapkan adalah bising usus ada, BAB normal 1-2 x / hari, tidak terjadi distensi abdomen. Diagnosa 9 Evaluasi yang diharapkan adalah tidak terjadi distensi kandung kemih, pola berkemih klien kembali normal, warna urine kuning jernih. Diagnosa 10 Evaluasi yang diharapkan adalah tidak terjadi spasme otot, tidak ada infeksi dalam kandung kemih, tanda-tanda vital dalam batas normal. Diagnosa 11 Evaluasi yang diharapkan adalah keutuhan kulit terjaga, tumbuh jaringan baru, tidak ada jaringan kulit yang tebuka dan infeksi tidak terjadi. Diagnosa 12 Evaluasi yang diharapkan adalah menyatakan pemahaman kondisi, pengertian, penyebab, tanda dan gejala, cara pencegahan dan pengobatan

27

penyakit serta melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan. (Marylinn E. Doengoes, et. al, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta)

28

BAB III TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menyajikan asuhan keperawatan pada klien Nn. M Dengan Trauma Medulla Spinalis di Ruang Divia Cita Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto Jakarta dari tanggal 30 Juli 2003 – 01 Agustus 2003. Dalam memberikan asuhan keperawatan, penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi. A. Pengkajian 1 Identitas pasien Pasien bernama Nn. M, perempuan, usia 42 tahun, belum menikah, agama Islam, suku bangsa Betawi, pendidikan terakhir SD, bahasa yang digunakan Bahasa Indonesia, pekerjaan wiraswasta. Klien tinggal di Jl. Batu Ampar Rt 007/04 No. 13 A. Klien masuk rumah sakit tanggal 09 Juli 2003 pukul 20.30 WIB dengan Diagnosa Paraparese ( Trauma Medulla Spinalis ). 2 Riwayat keperawatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, klien mengatakan ada luka di daerah bokong dan pergelangan kaki kanan, klien

29

mengatakan kedua kakinya tidak dapat digerakkan sejak 1 minggu yang lalu, klien mengatakan tubuhnya sedikit panas, klien mengatakan tidak terasa bila ingin BAK dan BAB, klien mengatakan khawatir mengenai kondisi

penyakitnya,

klien

mengatakan

belum

mengerti

tentang

penyakitnya, terdapat luka dekubitus berdiameter 3x8 cm di daerah bokong dan terdapat luka pada pergelangan kaki kanan berdiameter 2x2 cm, balutan luka bersih. b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Riwayat kesehatan masa lalu, + 3 minggu yang lalu klien terjatuh dari kursi dan jatuh kembali ketika ingin mengambil air wudhu di kamar mandi. Kemudian sejak 1 minggu yang lalu kedua kaki klien tidak dapat digerakkan, tidak terasa bila ingin BAB dan BAK. Oleh keluarganya , klien dibawa ke klinik 24 jam untuk di periksa oleh dokter dan diberikan pengobatan. Tetapi karena tidak ada perubahan maka klien dibawa ke rumah sakit. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan dan lingkungan serta binatang. c. Riwayat kesehatan keluarga Untuk

memperoleh

informasi

mengenai

faktor

menyebabkan penyakit seperti yang diderita oleh Nn. M,

30

resiko

yang

maka penulis membuat Genogram Keluarga Nn. M yaitu :

X

X

Keterangan :

X

X

= Laki-laki = Perempuan = Penderita Traumka Medulla Spinalis = Laki-laki meninggal = Perempuan meninggal = Perkawinan = Tinggal satu rumah

Di dalam keluarga Nn. M tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang diderita oleh klien. d. Riwayat psikososial dan spiritual Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya, interaksi dalam keluarga baik, pola komunikasi terbuka/baik, pembuat keputusan adalah dimusyawarahkan dan setiap bulannya mengikuti pengajian. Dampak

31

penyakit pasien terhadap keluarga adalah keluarga Nn. M sedih karena Nn. M dirawat di rumah sakit sedangkan masalah yang mempengaruhi klien adalah memikirkan kondisi kedua kakinya yang nantinya apakah dapat kembali normal dan dapat berjalan seperti biasa. Mekanisme koping terhadap stress adalah pemecahan masalah dengan didiskusikan, hal yang sangat dipikirkan saat ini oleh klien yaitu mengenai kondisi kedua kakinya yang nantinya apakah dapat kembali normal dan dapat berjalan seperti biasa, harapan klien setelah menjalani perawatan menjadi lebih baik dan sembuh dari penyakitnya. Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit adalah tidak dapat melaksanakan segala aktivitas seperti biasanya. Tugas perkembangan menurut usia adalah bekerja sedangkan sistem nilai kepercayaan tidak bertentangan dengan kesehatan, klien berdoa kepada Allah untuk kesembuhannya. 3. Kondisi lingkungan rumah Lingkungan rumah klien nyaman, asri, jarak dari jalan raya ± 50 meter.

4. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit

32

a. Pola Nutrisi Pola nutrisi makan 3 x sehari, nafsu makan baik, jenis makanan di rumah nasi, lauk-pauk, tidak terlalu suka sayur, kadang-kadang buah-buahan. Tidak mempunyai makanan pantangan, kebiasaan sebelum makan mencuci tangan, BB : 52 kg TB : 160 cm. b. Pola Eliminasi Pola eliminasi klien BAK tidak terkontrol, warna urine kuning keruh, jumlah 1500 cc/hari, tidak terasa saat BAK, sedangkan BAB klien juga tidak terkontrol, warna feses kecoklatan, bau khas feses, konsistensi lunak, BAK dan BAB di tempat tidur dibantu oleh ibu klien. c. Pola Personal Hygiene Pola personal hygiene pasien mandi 2 x sehari menggunakan sabun Lifeboy, menggosok gigi 2 x/hari diwaktu pagi dan setelah makan, klien mencuci rambut 3 x seminggu menggunakan shampo Sunsilk, semuanya dilakukan di atas tempat tidur dan ibunya yang melakukannya. d. Pola Istirahat Tidur Pola istirahat – tidur, lamanya tidur 4 – 5 jam/hari, tidak tidur siang.

e. Pola Aktifitas dan Latihan

33

Pola aktivitas dan latihan, kegiatan dalam bekerja sebagai wira swasta, waktu bekerja pagi, olah raga tiap hari, jenisnya jalan dan lari pagi. Kegiatan yang dilakukan klien disaat senggang adalah mengaji. f. Pola Kebiasaan Sehari-hari Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan klien tidak ada karena klien tidak merokok, tidak mengkonsumsi miuman keras dan tidak ketergantungan obat. 5. Pola kebiasaan di rumah sakit a. Pola Nutrisi Pola nutrisi, klien makan 3 x/hari, jenis makanan: nasi, lauk-pauk, kadang sayur, dan buah, diet MB 1800 kalori, makan habis 1 porsi, BB : 50 kg, TB : 160 cm. b. Pola Personal Hygiene Personal hygiene, klien mandi 2 x/hari diwaslap menggunakan sabun, menggosok gigi 2 x/hari diwaktu pagi dan setelah makan, klien mencuci rambut 1 x/hari, dibasahi kepalanya dengan menggunakan waslap dilakukan oleh ibunya.

c. Pola Aktifitas dan Latihan

34

Pola aktivitas, klien mengeluh dalam beraktivitas pergerakan tubuh, belum bisa mengenakan pakaian sendiri dan mandi dibantu / dimandikan oleh ibunya. 3. Pemeriksaan fisik a. Sistem Penglihatan Hasil pemeriksaan sistem penglihatan adalah posisi mata simetris, kelopak

mata

normal,

gerakan

bola

mata

normal,

konjungtiva

normal/merah muda, sklera anikterik, pupil isokor diameter kanan 3 mm dan kiri 3 mm, otot-otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang, tidak memakai kaca mata, tidak memakai lensa kontak, reaksi terhadap cahaya positif, baik. b. Sistem Pendengaran Hasil pemeriksaan sistem pendengaran adalah daun telinga normal, karakteristik serumen tidak ada, kondisi telinga normal, cairan di telinga tidak ada, tidak ada perasaan penuh di telinga. Tinitus tidak ditemukan, fungsi pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu. c. Sistem Wicara Hasil pemeriksaan sistem wicara, klien tidak mengalami gangguan wicara. d. Sistem Pernafasan

35

Hasil pemeriksaan sistem pernafasan adalah jalan nafas bersih, tidak sesak nafas, jenis pernafasan thoracal-abdominal, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi pernafasan 18 x/menit, irama teratur, kedalaman nafas dalam, batuk tidak ada, suara nafas normal. e. Sistem Kardiovaskuler Hasil pemeriksaan pada sistem kardiovaskuler adalah nadi 84 x/menit, irama teratur, denyut kuat, Tekanan Darah 110/70 mmHg. Tidak terjadi distensi vena jugularis baik kanan maupun kiri, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan, pengisian kapiler 3 detik, mukosa bibir lembab; sirkulasi jantung, kecepatan denyut apical 88x/menit, irama teratur, tidak terjadi kelainan bunyi jantung dan tidak sakit dada. f. Sistem Hematologi Hasil pemeriksaan pada sistem hematologi tanggal 11 Juli 2003 adalah hemoglobin 10,5 gr/dl, leukosit : 18.900/mm³, hematokrit 31 vol% dan trombosit 194.000 ribu/ul. Mengeluh kesakitan pada daerah luka di bokong, kondisi klien lemah.

g. Sistem Saraf Pusat

36

Hasil pemeriksaan pada sistem saraf pusat adalah tingkat kesadaran compos mentis, tidak terjadi peningkatan TIK, GCS 15 ( E4 M6 V5 ), terjadi kelumpuhan extremitas bawah. h. Sistem Pencernaan Hasil pemeriksaan pada sistem pencernaan adalah keadaan mulut; gigi tidak caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak stomatitis, lidah tidak kotor, saliva normal, tidak muntah, tidak mual, nafsu makan baik, tidak nyeri di daerah perut dan tidak ada rasa penuh di perut, BAB tidak terkontrol, BAB dipempers, konsistensi padat, warna coklat kehitaman, tidak terjadi distensi abdomen. i. Sistem Endokrin Hasil pemeriksaan pada sistem endokrin tanggal 11 Juli 2003 adalah gula darah nucter 104 mg/dl, post prondial 141 mg/dl, tidak terjadi poliuria, tidak terjadi polidipsi dan tidak terjadi poliphagia. j. Sistem Urogenital Hasil pemeriksaan pada sistem urogenital adalah urine tidak terkontrol, terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003, kondisi kateter kotor, jumlah urine 1500-1800 cc/hari, warna urine kuning kental/coklat,

k. Sistem Integumen

37

Hasil pemeriksaan pada sistem integumen adalah turgor kulit sedang, warna kulit kemerahan, keadaan kulit terdapat luka pada pergelangan kaki kanan berdiameter 2x2 cm, luka dekubitus berdiameter 3x8 cm pada daerah bokong, kondisi luka basah, balutan luka bersih, keadaan rambut textur baik, kebersihan rambut bersih. l. Sistem Muskuloskeletal Hasil pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal adalah klien mengeluh extremitas bawah tidak dapat digerakkan, kekuatan tonus otot 5555 5555, 1111 1111 keadaan tonus otot hipotoni, mobilisasi miring kanan-kiri di tempat tidur, frekuensi jarang. m. Sistem Kekebalan Tubuh Hasil pemeriksaan pada sistem kekebalan tubuh suhu 37.2 C, BB sebelum sakit 52 kg, BB setelah sakit 50 kg dan tidak terjadi pembesaran kelenjar getah bening. 6. Data Penunjang Pemeriksaan penunjang yang diperoleh pada Nn. M adalah sebagai berikut : Pemeriksaan darah yang dilakukan pada tanggal 11 Juli 2003 ditemukan Haemoglobin 10,5 gr/dl (N P 14 – 18, W : 12 – 16), Leukosit

38

18.900/mm³ (N 5000 – 10.000), Hematokrit : 31 vol% (N P 35 – 45, W : 37 – 46), Trombosit 194.000 ribu/ul (N 142.000 – 424.000). Pemeriksaan kimia klinik yang dilakukan pada tanggal 11 Juli 2003 ditemukan Cholesterol Total 86 mg/dl ( N. 150-250 ), Ureum 40 mg/dl (N 20 – 50), Creatinin 0,8 mg/dl (N 0,8 – 1,2), Trigliserid 144 mg/dl ( N. 30-150 ), Gula Darah Nucter 104 mg/dl (N 60-110), Gula Darah Post Prondial 141 mg/dl ( N. 60-140 ). Pemeriksaan RO’ Thorax-Lumbal tanggal 15 Juli 2003 dengan hasil Alignment baik, kompresi corpus Torakal 7 dan 8, sela diskus sebagian kesan baik, para vertebral terselubung ? Kesan kompresi corpus Torakal 7 dan Torakal 8 ( DD/Spondilosis Thorakalis ec. TB ). Pemeriksaan RO’ Thorax tanggal 18 Juli 2003 dengan hasil Sinus/diafragma baik, jantung kesan baik, paru : corakan kasar, tidak tampak lesi/spesifik aktif. Kesan : Jantung / Paru dalam batas normal. Pemeriksaan MRI Thorakal tanggal 23 Juli 2003 dengan hasil kesan spondilitis ( TB ? ) dengan fraktur compresi Torakal 7 dan Torakal 8, dengan fragmen dan infiltrat yang menonjol ke posterior/intrakanalis, menekan medulla spinalis dan tampak Myelopathi setinggi Torakal 6-9, selain itu tampak fokus-fokus abses pada corpus Torakal 10 - Lumbal 3 ( DD/ Metastasis ). Tampak pula destruksi parsial/erosi pada corpus C5Lumbal 1 dan Lumbal 2 dan protrusio ringan diskus invertebralis segmen

39

Lumbal 1-Lumbal 2 ke posterior medial yang mengakibatkan indentasi thecal sac. 7. Penatalaksanaan Penatalaksanaan yang diberikan pada Nn. M adalah sebagai berikut: Obat-obatan yang diberikan dari tanggal 09 Juli 2003 - 19 Juli 2003 adalah Inj. Cefriaxone 1x1 gram ( IV ), Inj. Dexamethasone 4x5 mg ( IV ), Cimetidine 3x1 tab, Neurobion 500 1x1 tab dan Infus Dextrose 5 % : 20 tts/mnt ditangan kanan. Sedangkan obat-obatan dari tanggal

20 Juli 2003 –

01 Agustus 2003 adalah Cimetidine 3x1 tab, Neurobion 500 1x1 tab, Cefadroxil 3x500 mg, Vitazym 3x1 tab dan New Diatab 3x1 tab

(

kalau perlu ). Kemudian klien mendapatkan Diet MB 1800 kal. RESUME Klien datang ke UGD RS. Polri tanggal 09 Juli 2003 dengan keluhan pada kedua kaki / extremitas bawah tidak dapat digerakkan sejak 1 minggu yang lalu, BAB dan BAK tidak terkontrol, terdapat luka dekubitus berdiameter 5x10 cm. Ini disebabkan karena sejak 2 minggu yang lalu klien terjatuh dari kursi dan ketika ingin mengambil air wudhu di kamar mandi. Oleh dokter jaga UGD diberikan terapi Inj. Cefriaxone 1x1 gram ( IV ), Inj. Dexamethason 4x5 mg ( IV ), Cimetidine 3x1 tab dan neurobion 500 1x1 tab. Setelah itu dipasang infus Dextrose 5 % : 20 tts/menit di tangan kanan dan dipasang kateter. Kemudian dirawat di ruang Divia Cita pada

40

tanggal 09 Juli 2003, pada tanggal 25 Juli 2003 dikonsulkan ke dokter bedah orthopedik dan bedah syaraf dan hasilnya harus dioperasi laminectomy. Pemeriksaan darah dilakukan pada tanggal 11 Juli 2003 ditemukan Haemoglobin 10,5 gr/dl (N P 14 – 18, W : 12 – 16), Leukosit 18.900/mm³ (N 5000 – 10.000), Hematokrit : 31 vol% (N P 35 – 45, W : 37 – 46), Trombosit 194.000 ribu/ul (N 142.000 – 424.000). Pemeriksaan kimia klinik dilakukan pada tanggal 11 Juli 2003 ditemukan Cholesterol Total 86 mg/dl ( N. 150-250 ), Ureum 40 mg/dl (N 20 – 50), Creatinin 0,8 mg/dl (N 0,8 – 1,2), Trigliserid 144 mg/dl ( N. 30-150 ), Gula Darah Nucter 104 mg/dl (N 60-110), Gula Darah Post Prondial 141 mg/dl ( N. 60-140 ). Pemeriksaan RO’ Thorax-Lumbal tanggal 15 Juli 2003 dengan hasil Alignment baik, kompresi corpus Torakal 7 dan 8, sela diskus sebagian kesan baik, para vertebral terselubung ? Kesan kompresi corpus Torakal 7 dan Torakal 8

(

DD/Spondilosis Thorakalis ec. TB ). Pemeriksaan RO’ Thorax tanggal 18 Juli 2003 dengan hasil Sinus/diafragma baik, jantung kesan baik, paru : corakan kasar, tidak tampak lesi/spesifik aktif. Kesan : Jantung / Paru dalam batas normal. Pemeriksaan MRI Thoracal tanggal 23 Juli 2003 dengan hasil kesan spondilitis ( TB ? ) dengan fraktur compresi Torakal 7 dan Torakal 8, dengan fragmen dan infiltrat yang menonjol ke posterior/intrakanalis, menekan medulla spinalis dan tampak Myelopathi setinggi Torakal 6-9, selain itu tampak fokus-fokus abses pada corpus Torakal 10 - Lumbal 3 ( DD/ Metastasis ). Tampak pula destruksi parsial/erosi 41

pada corpus C5-Lumbal 1 dan Lumbal 2 dan protrusio ringan diskus invertebralis segmen Lumbal 1 - Lumbal 2 ke posterior medial yang mengakibatkan indentasi thecal sac. Terapi yang diberikan tanggal 09 Juli – 19 Juli 2003 pada Nn. M adalah Inj. Cefriaxone 1x1 gram ( IV ), Inj. Dexamethasoen 4x5 mg ( IV ), Cimetidine 3x1 tab, Neurobion 500 1x1 tab. Terpasang infus Dextrose 5 % : 20 tetes/menit pada tangan kanan. Pada tanggal 30 Juli 2003 dilakukan pengkajian terhadap Nn. M ditemukan data Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS 15 ( E4 M6 V5 ), Tekanan Darah 110/70 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 36’ C, Frekuensi Pernafasan 18 x/menit, jalan nafas bersih, suara nafas normal, jenis pernafasan thoracal-abdominal, irama nafas teratur, kedalaman nafas dalam, nafsu makan baik, makan habis 1 porsi, tidak terlalu suka sayur, temperatur kulit hangat, warna kulit sekitar luka kemerahan, turgor kulit sedang, pengisian kapiler 3 dtk, mukosa bibir lembab, intake cairan 2000 cc/hari, out put cairan 1500-1800 cc/hari, urine tidak terkontrol, terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003, kondisi kateter kotor, warna urine kuning kental/coklat, tampak BAB tidak terkontrol, BAB dipempers,

konsistensi padat, warna feses

coklat kehitaman, bising usus 16x/menit, tampak luka pada pergelangan kaki kanan berdiameter 2x2 cm, tampak luka dekubitus

berdiameter 3x8 cm pada

daerah bokong, kondisi luka basah, balutan luka bersih, miring

kanan-kiri

di

( motorik ) 5555 5555, tampak

tempat

tidur,

mobilisasi kekuatan

tonus

otot

sedih, wajah tampak tegang, tampak klien dan 42

1111 1111 keluarga bertanya kepada perawat tentang penyakitnya, tampak selama dirawat klien terdapat luka dekubitus di bokong dan luka dipergelangan kaki, klien mengatakan ada luka di daerah bokong, klien mengatakan kedua kakinya tidak dapat digerakkan sejak 1 minggu yang lalu, klien mengatakan tidak terasa saat BAK dan BAB, klien mengatakan khawatir dengan kondisi dirinya, klien mengatakan tidak mual dan muntah, klien mengatakan tubuhnya sedikit demam, klien mengatakan belum mengerti tentang penyakitnya. Klien mengatakan bahwa tanggal 31 Agustus akan pulang ke rumah. Terapi yang diberikan tanggal 20 Juli 2003 – 01 Agustus 2003 pada Nn. M adalah Cimetidine 3x1 tab, Neurobion 500 1x1 tab, Cefadroxil 3x500 mg, Vitazym 3x1 tab dan New Diatab 3x1 tab ( kalau perlu ). Kemudian klien mendapatkan Diet MB 1800 kalori, BB : 50 kg dan TB : 160 cm DATA FOKUS Data fokus yang ditemukan yaitu Data Subyektif : klien mengatakan ada luka di daerah bokong dan pergelangan kaki kanan, klien mengatakan kedua kakinya tidak dapat digerakkan sejak 1 minggu yang lalu, klien mengatakan tidak terasa saat BAK dan BAB, klien mengatakan khawatir dengan kondisi dirinya, klien mengatakan tidak mual dan muntah, klien mengatakan tubuhnya sedikit demam, klien mengatakan belum mengerti tentang penyakitnya dan klien mengatakan pada tanggal 31 Agustus akan pulang ke rumah.

43

Sedangkan Data Obyektifnya adalah Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS 15 ( E4 M6 V5 ), Tekanan Darah 110/70 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 37.2 C, Frekuensi Pernafasan 18 x/menit, jalan nafas bersih, suara nafas normal, jenis pernafasan thoracal-abdominal, irama nafas teratur, kedalaman nafas dalam, nafsu makan baik, makan habis 1 porsi, tidak terlalu suka sayur, temperatur kulit hangat, warna kulit sekitar luka kemerahan, turgor kulit sedang, pengisian kapiler 3 dtk, mukosa bibir lembab, intake cairan 2000 cc/hari, out put cairan 1500-1800 cc/hari, urine tidak terkontrol, terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003, kondisi kateter kotor, warna urine kuning kental/coklat, tampak BAB tidak terkontrol, BAB dipempers, konsistensi padat, warna coklat kehitaman, bising usus 16 x/menit, tampak luka pada pergelangan kaki berdiameter 2x2 cm, tampak luka dekubitus berdiameter 3x8 cm pada daerah bokong, kondisi luka basah, balutan luka bersih, mobilisasi miring kanan-kiri di tempat tidur, kekuatan tonus otot ( motorik ) 5555

5555, tampak

1111

1111

sedih, wajah tampak tegang, tampak klien dan keluarga

bertanya kepada perawat tentang penyakitnya, tampak selama dirawat klien terdapat luka dekubitus di bokong dan luka dipergelangan kaki. Pemeriksaan darah dilakukan pada tanggal 11 Juli 2003 ditemukan Haemoglobin 10,5 gr/dl (N P 14 – 18, W : 12 – 16), Leukosit 18.900/mm³ (N 5000 – 10.000), Hematokrit : 31 vol% (N P 35 – 45, W : 37 – 46), Trombosit 194.000 ribu/ul (N 142.000 – 424.000).

44

Pemeriksaan kimia klinik dilakukan pada tanggal 11 Juli 2003 ditemukan Cholesterol Total 86 mg/dl ( N. 150-250 ), Ureum 40 mg/dl (N 20 – 50), Creatinin 0,8 mg/dl (N 0,8 – 1,2), Trigliserid 144 mg/dl ( N. 30-150 ), Gula darah Nucter 104 mg/dl (N 60-110), Gula darah Post Prondial 141 mg/dl ( N. 60-140 ). Pemeriksaan RO’ Thorax-Lumbal tanggal 15 Juli 2003 dengan hasil Alignment baik, kompresi corpus Torakal 7 dan 8, sela diskus sebagian kesan baik, para vertebral terselubung

?

Kesan

kompresi

corpus

Torakal

7

dan

Torakal

8

( DD/Spondilosis Thorakalis ec. TB ). Pemeriksaan RO’ Thorakx tanggal 18 Juli 2003 dengan hasil Sinus/diafragma baik, jantung kesan baik, paru : corakan kasar, tidak tampak lesi/spesifik aktif. Kesan : Jantung / Paru dalam batas normal. Pemeriksaan MRI Thoracal tanggal 23 Juli 2003 dengan hasil kesan spondilitis ( TB ? ) dengan fraktur compresi Torakal 7 dan Torakal 8, dengan fragmen dan infiltrat yang menonjol ke posterior/intrakanalis, menekan medulla spinalis dan tampak Myelopathi setinggi Torakal 6-9, selain itu tampak fokus-fokus abses pada corpus Torakal 10 - Lumbal 3 ( DD/ Metastasis ). Tampak pula destruksi parsial/erosi pada corpus C5-Lumbal 1 dan Lumbal 2 dan protrusio ringan diskus invertebralis segmen Lumbal 1 – Lumbal 2 ke posterior medial yang mengakibatkan indentasi thecal sac. Terapi yang diberikan kepada Ny. M adalah tanggal 09 Juli 2003 - 19 Juli 2003 adalah Inj. Cefriaxone 1x1 gram ( IV ), Inj. Dexamethasone 4x5 mg ( IV ), Cimetidine 3x1 tab, Neurobion 500 1x1 tab dan Infus Dextrose 5 % : 20 tts/mnt 45

ditangan kanan. Sedangkan obat-obatan dari tanggal 20 Juli 2003 – 01 Agustus 2003 adalah Cimetidine 3x1 tab, Neurobion 500 1x1 tab, Cefadroxil 3x500 mg, Vitazym 3x1 tab dan New Diatab 3x1 tab ( k/p ). Kemudian klien mendapatkan Diet MB 1800 kal, BB : 50 Kg dan TB : 160 cm. ANALISA DATA Analisa data yang ditemukan pada klien Nn. M dengan Trauma Medulla Spinalis adalah sebagai berikut : Untuk data subyektifnya klien mengatakan tidak terasa saat BAK dan BAB. Sedangkan data obyektifnya :

Urine tidak terkontrol, terpasang kateter sejak

tanggal 09 Juli 2003, kondisi kateter kotor, warna urine kuning kental/coklat, out put 1500-1800 cc/hari, BAB tidak terkontrol, BAB dipempers, konsistensi padat, warna coklat kehitaman, bau khas feses, bising usus 16x/menit. Masalah yang ditemukan adalah Gangguan pola eliminasi BAK dan BAB. Etiologinya dampak dari disfungsi persarafan pada kandung kemih dan rektum. Untuk data subyektifnya bawah tidak dapat tampak (

klien mengatakan kedua kakinya / extremitas

digerakkan. Sedangkan data obyektifnya ditemukan

mobilisasi miring kanan - kiri di tempat tidur, kekuatan tonus otot

motorik

)

5555

5555,

1111

1111

Masalah

intoleransi aktifitas Etioloiginya kerusakan neuro muskuler.

46

ditemukan

yang

Untuk data subyektifnya klien mengatakan tidak mual dan muntah, sedangkan data obyektifnya nafsu makan baik, makan habis 1 porsi, tidak terlalu suka sayur, haemoglobin 10,5 gr/dl, diet MB 1800 kalori, Berat badan klien 50 kg, tinggi badan klien 160 cm. Masalah yang ditemukan Resiko tinggi terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang ade kuat. Etiologinya Hipermetabolik. Untuk data subyektifnya klien mengatakan ada luka di daerah bokong dan pergelangan

kaki

kanan,

serta

tubuhnya

sedikit

demam.

Sedangkan

data obyektifnya : Suhu 37.2 C, terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003, kondisi kateter kotor, terdapat luka pada pergelangan kaki kanan berdiameter 2x2 cm, terdapat luka dekubitus berdiameter 3x8 cm, kondisi luka basah, balutan bersih. Masalah yang ditemukan Resiko tinggi terhadap infeksi. Etiologinya terbukanya jaringan kulit, prosedur invasive dan menurunnya sistem imunitas. Untuk data obyektifnya : tampak pada hasil MRI thoracal ; tampak fraktur compresi Torakal 7 dan 8 serta terdapat myelopathi Torakal 6-9. Masalah yang ditemukan Resiko Tinggi terhadap Disrefleksia Torakal 7 dan 8. Etiologinya Cedera Medulla Spinalis Torakal 7 dan 8. Untuk data subyektifnya klien mengatakan khawatir dengan kondisinya. Sedangkan data obyektifnya : tampak sedih, tampak wajah tegang. Masalah yang ditemukan Cemas. Eetiologinya Dampak dari kehilangan fungsi kedua kakinya. Untuk data subyektifnya klien mengatakan belum mengerti tentang penyakitnya dan akan pulang tanggal 31 Agustus 2003. Sedangkan data obyektifnya

47

tampak klien dan keluarga bertanya kepada perawat, tampak selama dirawat terdapat luka dekubitus di daerah bokong dan pergelangan kaki kanan. Masalah yang ditemukan adalah Kurang Pengetahuan, Etiologinya kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis dan pengobatan.

B. Diagnosa Keperawatan 1.

Gangguan Pola Eliminasi BAK dan BAB berhubungan dengan Dampak dari disfungsi persarafan kandung kemih dan rektum.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kerusakan neuro muskuler. 3. Resiko tinggi terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang adekuat berhubungan dengan hipermetabolik. 4. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terbukanya jaringan kulit, prosedur invasif dan menurunnya sistem imunitas. 5. Resiko tinggi terhadap DisrefleksiaTorakal 7 dan 8 berhubungan dengan Cedera Medulla Spinalis Torakal 7 dan 8. 6. Rasa cemas berhubungan dengan dampak dari kehilangan fungsi kedua kakinya. 7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai prognosis, kondisi dan kebutuhan pengobatan. C. Perencanaan

48

1. Gangguan Pola Eliminasi BAK dan BAB berhubungan dengan dampak dari disfungsi persarafan kandung kemih dan rektum ditandai dengan : DS : Klien mengatakan tidak terasa saat BAK dan BAB. DO : Urine tidak terkontrol, terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003, kondisi kateter kotor, warna urine kuning kental/coklat, out put 15001800 cc/hari, BAB tidak terkontrol, tampak BAB di pempers, warna feses coklat kehitaman, bau khas feses, konsistensi padat, bising usus 16x/menit. Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan dapat mempertahankan inkontinensia urine dan usus.

KH

: BAK lancar, warna urine kuning jernih, out put 1500-2000 cc/hari, BAB normal, warna kuning kecoklatan, bising usus ada.

Rencana tindakan : Kaji pola berkemih klien, palpasi adanya distensi kandung kemih, anjurkan klien untuk minum + 2-4 lt/hari, lakukan perawatan kateter tiap 1x24 jam, bersihkan daerah perineum dan lakukan vulva hygiene tiap 1x24 jam, auskultasi bising usus, observasi adanya distensin abdomen, anjurkan klien untuk makan-makanan yang tinggi serat dan konsumsi buah-buahan, beri perawatan kulit, melaksanakan pemberian obat cimetidine 3x1 tab.

49

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler ditandai dengan : DS : Klien mengatakan kedua kakinya / extremitas bawah tidak dapat digerakkan. DO : Mobilisasi miring kanan-kiri di tempat tidur, kekuatan tonus otot 5555 5555 1111

1111

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kekuatan tonus otot meningkat 5555 5555 1111 KH

1111

: Kontraktur pada extremitas atas tidak terjadi, mempertahankan kekuatan tonus otot meningkat 5555 5555, kanan – kiri tiap 1x60 menit.

1111

mobilisasi miring

1111

Rencana tindakan : Kaji secara teratur fungsi motorik, observasi tanda-tanda vital, ganti posisi secara periodik, ajarkan latihan ROM tiap 1x24 jam, berikan perawatan diri dan ajarkan tehnik relaksasi,melaksanakan pemberian obat Neurobion 500 1x1 tab. 3. Resiko tinggi terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan hipermetabolik. ditandai dengan : DS

: Klien mengatakan tidak mual dan muntah.

50

DO

: Makan habis 1 porsi, tidak terlalu suka sayur, nafsu makan baik, haemoglobin 10,5 gr/dl, berat badan klien 50 kg, tinggi badan klien 160 cm.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi. KH

: Makan habis 1 porsi, BB meningkat, menyukai sayuran, nafsu makan baik, haemoglobin dalam batas normal ( 12-16 gr/dl ).

Rencana tindakan : Kaji intake dan out put klien, hidangkan makanan dalam keadaan hangat, ciptakan lingkungan yang nyaman, beri makan sedikit tetapi sering, hindarkan dari bau-bauan yang tidak sedap, melaksanakan pemberian program terapi Vitazym 3x1 tab. 4. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terbukanya jaringan kulit dan prosedur invansif serta menurunnya sistem immunitas ditandai dengan : DS

: Klien mengatakan ada luka pada daerah bokong dan dipergelangan kaki kanan bawah, klien mengatakan sedikit demam..

DO

: Suhu 37.2 C, area sekitar luka berwarna kemerahan, terdapat luka dekubitus berdiameter 3x8 cm di daerah bokong dan luka dipergelangan kaki kanan bawah berdiameter 2x2 cm, terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003, kondisi kotor.

51

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi. KH

: Suhu tubuh normal 36’ C – 37’ C, luka dekubitus menjadi 2x5 cm, luka dipergelangan tangan menjadi 1x1 cm, kateter bersih, infeksi tidak terjadi.

Rencana tindakan : Kaji tanda-tanda infeksi, anjurkan klien untuk mencuci tangan apabila selesai berhubungan dengan orang lain, lakukan perawatana luka tiap 1x24 jam dengan tehnik aseptik dan anti septik menggunakan cairan H2O2, Na Cl 0,9 % dan Betadine Salut, melaksanakan pemberian program terapi cefadroxil 3x500 mg, lakukan perubahan posisi secara periodik setiap 2 jam sekali. 5. Resiko tinggi terhadap disrefleksia torakal 7 dan 8 berhubungan dengan cedera medulla spinalis toracal 7 dan 8 ditandai dengan : DS

: -

DO

: Tampak pada hasil MRI Toracal ; tampak fraktur compresi Th 7 dan 8, Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 84 x/menit, Suhu 37.2 C, Frekuensi Pernafasan 18 x/menit

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak meluasnya disrefleksi torakal.

KH

: Mempertahankan disrefleksi torakal 7 dan 8, mengenal tanda / gejala syndrom, tanda-tanda vital dalam batas normal

Rencana tindakan : 52

Observasi tanda-tanda vital, berikan posisi semi fowler, anjurkan anggota keluarga untuk mendampingi klien. 6. Cemas berhubungan dengan dampak dari kehilangan fungsi kedua kakinya ditandai dengan : DS

: Klien mengatakan khawatir mengenai kondisi dirinya.

DO

: Tampak sedih, wajah tampak tegang.

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan cemas berkurang atau hilang.

KH

: Cemas hilang / berkurang, wajah tampak rileks, tenang, klien dapat menerima kondisi dirinya.

Rencana tindakan : Observasi tanda-tanda vital, pantau status fisik, berikan masase secara periodik, ajarkan tehnik relaksasi, dukung klien dalam menerima realita situasi khususnya untuk rencana periode penyembuhan yang lama. 7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan ditandai dengan : DS

: Klien belum mengerti tentang penyakitnya dan akan pulang tanggal 31 Juli 2003.

DO

: Tampak klien dan keluarga sering bertanya kepada perawat, tampak selama dirawat terdapat luka dekubitus dan luka dipergelangan kaki.

53

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit diharapkan klien dapat mengerti dan memahami kondisi, prognosis dan pengobatan.

KH

: Klien dan keluarga mengerti dan memahami penyakit, prognosis, penyebab, tanda dan gejala dan cara pengobatan penyakit di rumah sakit dan di rumah.

Rencana tindakan : Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian. Selalu ada untuk pasien, beri pendidikan kesehatan mengenai pengertian, penyebab, tanda dan gejala, perawatan dan pengobatan.

D. Pelaksanaan/Implementasi Hari Rabu, 30 Juli 2003 Dx 1

Pada pukul 09.15 WIB melakukan palpasi kandung kemih hasil tidak terjadi distensi kandung kemih. Pada pukul 09.40 mengauskultasi bising usus hasil bising usus 16 x/menit Pada pukul 12.00 WIB memberikan obat Cimetidine 1x1 tab, Pada pukul 13.15 WIB mengobservasi adanya distensi abdomen hasil tidak terjadi distensi abdomen. Pada pukul 13.25 WIB memberikan perawatan kulit hasil warna kulit kemerahan, klien tampak nyaman. Pkl. 15.30 WIB melakukan palpasi kandung kemih, hasil tidak terjadi distensi kandung kemih. Pkl. 17.00 WIB memberikan obat Cimetidine 1x1 tab. Pkl. 18.15 WIB memberikan air minum + 300 cc, hasil klien minum + 300 cc. Pkl. 20.30 54

mengkaji warna urine klien, hasil warna urine kuning kental/coklat. Pkl. 22.00 mengobservasi pasien, hasil keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, klien tampak sedang tidur. Pkl. 06.00 WIB melakukan vulva hygiene, hasil daerah vulva bersih. Dx 2

Pada pukul 09.00 WIB mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 110/70 mmHg, N. 84 x/menit, S. 37.2 C, Rr. 18 x/menit. Pada pukul 10.00 WIB Memberikan latihan gerak aktif, hasil kontraktur extremitas atas tidak terjadi, kekuatan tonus otot 5555 5555 . Pada pukul 11.00 WIB mengobservasi 1111 1111 tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 84 x/menit, S. 37 C, Rr. 18 x/menit. Pkl. 12.00 memberikan obat Neurobion 1x1 tab kepada klien. Pukul 13.45 Mengajarkan mobilisasi miring kanan-kiri ditempat tidur hasil klien dapat melakukannya selama 1 menit. Pukul 14.00 WIB Mengajarkan latihan ROM hasil extremitas atas dapat digerakkan dan extremitas bawah tidak dapat digerakkan. Pukul 16.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 82 x/menit, S. 36.9 C, Rr. 18 x/menit. Pukul 20.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 110/70 mmHg, N. 84 x/menit, S. 36.8 C, Rr. 18 x/menit. Pkl. 05.30 WIB mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 82 x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit

Dx 3

Pada pukul 11.00 WIB menghidangkan dan memberikan makanan siang kepada pasein, hasil makan habis 1 porsi, sayur tidak habis, diet MB 1800 kalori. Pukul 15.45 WIB menciptakan lingkungan yang nyaman dan 55

menghindari klien mencium bau-bauan yang tidak sedap, hasil lingkungan nyaman, bau-bauan tidak ada. Pkl. 17.00 WIB menghidangkan dan memberikan makanan sore kepada klien, hasil makan habis 1 porsi, tampak masih ada sayur, diet MB 1800 kalori. Pkl. 05.40 WIB menghidangkan dan memberikan makanan pagi kepada klien, hasil makan habis 1 porsi, sayur tidak dihabiskan, diet MB 1800 kalori. Dx. 4 Pada pukul 09.30 WIB Melakukan perawatan luka tiap 1x24 jam dengan tehnik aseptik dan anti septik menggunakan cairan H2O2, Na Cl 0,9 % dan Betadine Salut hasil luka basah, balutan tampak bersih, tampak luka dekubitus berdiameter 3x8 cm di daerah bokongdan tampak luka dipergelangan kaki kanan berdiameter 2x2 cm. Pukul 14.15 WIB Mengkaji tanda-tanda infeksi hasil area sekitar luka tampak kemerahan. Pukul 12.00 WIB Memberikan obat Cefadroxil 3x1 tab. Pkl. 18.30 WIB Melakukan perawatan luka tiap 1x24 jam dengan tehnik aseptik dan anti septik menggunakan cairan H 2O2, Na Cl 0,9 % dan Betadine Salut hasil luka basah, balutan tampak bersih, tampak luka dekubitus berdiameter 3x8 cm di daerah bokong dan tampak luka dipergelangan kaki kanan berdiameter 2x2 cm. Pkl. 21.30 WIB mengajarkan mobilisasi mirig kanan-kiri di tempat tidur, hasil klien dapat miring kanan-kiri ditempat tidur selama 1 menit. Dx 5

Pada pukul 09.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 110/70 mmHg, N. 84x/menit, S. 37.2 C, Rr. 18 x/menit. Pukul 15.00 WIB Memberikan posisi semi fowler hasil sesak nafas tidak terjadi, jalan nafas 56

klien lancar, Rr. 18 x/menit. Pukul 20.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 110/70 mmHg, N. 84 x/menit, S. 36.8 C, Rr. 18 x/menit. Pkl. 05.30 WIB mengobservasi tanda-tanda vital, hasil TD. 100/70 mmHg, N. 82 x/mnt, S. 36 C, Rr. 18 x/mnt. Dx 6

Pada pukul 09.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 110/70 mmHg, N. 84 x/menit, S. 37.2 C, Rr. 18 x/menit. Pukul 16.15 WIB Mengajarkan tehnik relaksasi hasil cemas tampak berkurang. Pukul 16.30 WIB Memberikan masase punggung kepada klien hasil klien tampak nyaman. Pukul 17.15 WIB Memantau status fisik klien, Tampak sedih, wajah tampak agak tegang, tampak cemas. Pukul 20.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 110/70 mmHg, N. 84 x/menit, S. 36.8 C, Rr. 18 x/menit. Pkl. 21.45 WIB mengajarkan tehnik relaksasi kepada klien, hasil cemas berkurang. Pkl. 05.30 WIB mengobservasi tanda-tanda vital, hasil TD. 100/70 mmHg, N. 82 x/mnt, S. 36 C, Rr. 18 x/mnt.

Dx 7 Pada pukul 19.30 WIB Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien hasil klien dapat memahami dan mengerti tentang pengertian penyakit, penyebab, tanda dan gejala, cara perawatan dan pengobatan di Rumah Sakit dan Di rumah. Hari Kamis, 31 Juli 2003 Dx 1

Pada pukul 06.10 WIB membersihkan daerah vulva dan perineum hasil daerah vulva dan perineum tampak bersih. Pada pkl. 06.30 WIB melakukan

57

perawatan kateter hasil kateter tampak bersih. Pada pukul 08.15 WIB mengauskultasi bising usus hasil bising usus 16 x/menit Pada pukul 09.00 WIB mengkaji pola berkemih klien hasil klien mengatakan tidak terasa saat BAK. Pada pukul 09.15 WIB mengobservasi adanya distensi abdomen hasil tidak terjadi distensi abdomen.Pada pukul 11.30 WIB melakukan palpasi kandung kemih hasil tidak terjadi distensi kandung kemih. Pada pukul 14.00 WIB memberikan perawatan kulit hasil warna kulit kemerahan, klien tampak nyaman. Pukul 11.45 WIB memberikan obat Cimetidine 1x1 tab. Pkl. 19.10 WIB melakukan vulva hygiene, hasil daerah vulva tampak bersih. Pkl. 15.00 WIB melakukan perawatan kateter, hasil kateter tampak bersih. Pkl. 21.15 WIB memberikan air minum + 400 cc, hasil klien minum + 400 cc. Dx 2

Pada pukul 05.30 WIB mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 82 x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit. Pada pukul 09.30 WIB Memberikan latihan gerak aktif, hasil kontraktur extremitas atas tidak terjadi, kekuatan tonus otot 5555 5555 . Pada pukul 11.00 WIB mengobservasi 1111 1111 tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 84 x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit. Pukul 11.45 WIB memberikan obat Neurobion 1x1 tab kepada klien . Pukul 13.00 Mengajarkan mobilisasi miring kanan-kiri ditempat tidur hasil klien dapat mobilisasi sendiri miring kanan-kiri di tempat tidur selama 15menit. Pukul 13.30 WIB Mengajarkan latihan ROM hasil extremitas atas dapat digerakkan dan extremitas bawah tidak dapat digerakkan. Pukul 16.00 58

WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 84 x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit. Pukul 17.00 WIB Menghidangkan makan sore kepada klien hasil makan habis 1 porsi, diet MB 1800 kalori. Dx 3

Pada pukul 11.00 WIB menghidangkan dan memberikan makanan siang kepada pasein, hasil makan habis 1 porsi, sayur tidak habis, diet MB 1800 kalori. Pukul 16.10 WIB menciptakan lingkungan yang nyaman dan menghindari klien mencium bau-bauan yang tidak sedap, hasil lingkungan nyaman, bau-bauan tidak ada. Pkl. 17.00 WIB menghidangkan dan memberikan makanan sore kepada klien, hasil makan habis 1 porsi, tampak masih ada sayur, diet MB 1800 kalori. Pkl. 05.40 WIB menghidangkan dan memberikan makanan pagi kepada klien, hasil makan habis 1 porsi, sayur tidak dihabiskan, diet MB 1800 kalori.

Dx 4

Pada pukul 10.00 WIB Melakukan perawatan luka tiap 1x24 jam dengan tehnik aseptik dan anti septik menggunakan cairan H2O2, Na Cl 0,9 % dan Betadine Salut hasil luka basah, balutan tampak bersih, tampak luka dekubitus berdiameter 3x8 cm di daerah bokong dan tampak luka dipergelangan kaki kanan berdiameter 2x2 cm. Pukul 11.45 Memberikan obat Cefadroxil 1x1 tab. Pukul 14.15 WIB Mengkaji tanda-tanda infeksi hasil area sekitar luka tampak kemerahan, warna urine kuning kental/coklat. Pukul 17.00 memberikan obat Cefadroxil 1x1 tab.

Dx 5

Pada pukul 11.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 84 x/menit, S. 36

C, Rr. 18 x/menit. Pukul 15.00 WIB 59

Memberikan posisi semi fowler hasil sesak nafas tidak terjadi, jalan nafas klien lancar, Rr. 18 x/menit. Pukul 20.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 82 x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit. Pada pukul 05.30 WIB mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 82 x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit Dx 6

Pada pukul 11.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 84 x/menit, S. 36

C, Rr. 18 x/menit. Pukul 15.30 WIB

Mengajarkan tehnik relaksasi hasil cemas tampak berkurang. Pukul 14.00 WIB Memantau status fisik klien, Tampak tidak terlalu sedih, wajah tampak sedikit rileks, klien mengatakan sedikit menerima kondisinya. Pkl. 21.30 WIB memantau status klien, hasil sedih berkurang, cemas berkurang. Dx 7

Pada pukul 16.00 WIB Mengevaluasi mengenai pemahaman klien hasil klien dapat mengerti dan memahami tentang penyakit, penyebab, tanda dan gejala, perawatan dan pengobatan dirumah.

Hari Jum’at, 01 Agustus 2003 Dx I

Pada pukul 11.00 WIB Melakukan palpasi pada kandung kemih hasil tidak terjadi distensi kandung kemih. Pukul 11.15 WIB Melakukan perawatan kateter hasil kateter tampak bersih, aliran urine lancar, warna urine kuning kental/coklat. Pkl 11.40 WIB Melakukan vulva hygiene dan membersihkan dareha perineum hasil daerah vulva dan perineum tampak bersih. Pada pukul 12.00 WIB Mengauskultasi bising usus hasil bising usus 16 x/menit,

60

Pkl. 12.10 WIB Mengobservasi adanya distensi abdomen hasil tidak terjadi distensi abdomen. Pkl. 12.15 WIB Melakukan perawatan kulit hasil warna kulit kemerahan, kulit klien tidak kering dan klien tampak nyaman. Dx 2

Pada pukul 13.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 84 x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit. Pkl 13.10 WIB Mengkaji kekuatan tonus otot ( Motorik ) hasil kekuatan tonus otot 5555 5555 1111

1111

dan klien dapat mobilisasi miring kanan-kiri di tempat tidur selama 1x60 menit. Dx 3

Pada pukul 12.20 WIB menghidangkan dan memberikan makanan siang kepada pasein, hasil makan habis 1 porsi, sayur tidak habis.

Dx 4

Pada pukul 10.00 WIB Melakukan perawatan luka tiap 1x24 jam dengan tehnik aseptic dan anti septic menggunakan cairan H 2O2, Na Cl 0,9 % dan Betadine Salut hasil luka basah, balutan tampak bersih, tampak luka dekubitus berdiameter 3x8 cm di daerah bokong dan tampak luka dipergelangan kaki kanan berdiameter 2x2 cm. Pukul 10.30 WIB Melakukan masase hasil klien tampak nyaman..

Dx 5

Pada pukul 13.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 84x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit. Pukul 15.00 WIB Memberikan posisi semi fowler hasil sesak nafas tidak terjadi, jalan nafas klien lancar, 18 x/menit.

61

Rr.

Dx 6

Pada pukul 13.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital hasil TD. 100/70 mmHg, N. 84 x/menit, S. 36 C, Rr. 18 x/menit. Pukuil 15.30 WIB Mengajarkan tehnik relaksasi hasil cemas tampak berkurang. Pukul 14.00 WIB Memantau status fisik klien, Tampak sedih berkurang,, wajah tampak rileks, klien mengatakan menerima kondisinya.

Dx 7

Pada pukul 13.30 Mengevaluasi pemahaman klien hasil klien memahami dan mengerti mengenai penyakit, penyebab, tanda dan gejala, perawatan dan pengobatan di rumah.

E. Evaluasi Hari Rabu, 30 Juli 2003 1. Gangguan pola eliminasi BAK dan BAB berhubungan dengan disfungsi persarafan pada kandung kemih dan rektum. Evaluasi yang didapat yaitu : Pkl. 14.00 WIB, Subyektif : Klien mengatakan tidak terasa saat BAK dan BAB. Sedangkan Obyektif : Urine tidak terkontrol, tampak terpasang kateter sejak 09 juli 2003, warna urine kuning kental/coklat, out put 1500-1800 cc/hari, kondisi kateter kotor, BAB tidak terkontrol, BAB dipempers, konsistensi padat. Analisa :

Masalah keperawatan belum teratasi. Dan

Planning : Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu melakukan perawatan kateter, melakukan vulva hygiene dan perineum, auskultasi bising usus,

62

anjurkan makan tinggi serat mengkaji adanya distensi abdomen dan berikan perawatan kulit. Pkl. 21.00 WIB, Subyektif : klien mengatakan masih tidak terasa saat BAK dan BAB. Sedangkan Obyektif : urine warna kuning kental/coklat, klien minum + 300 cc, tidak terjadi distensi abdomen dan kandung kemih, kateter masih tampak kotor, kateter terpasang sejak tanggal 09 Juli 2003. Analisa : masalah keperawatan belum teratasi dan Planning : tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu melakukan perawatan kateter, melakukan vulva hygiene dan perineum, auskultasi bising usus, anjurkan makan tinggi serat, mengkaji adanya distensi abdomen dan berikan perawatan kulit. Pkl. 07.00 WIB, Subyektif : klien mengatakan masih tidak terasa saat BAK dan BAB. Sedangkan Obyektif : Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, Kateter tampak bersih, daerah vulva tampak bersih, BAB masih tampak di pampers, konsistensi padat. Analisa : masalah keperawatan belum teratasi dan Plannning : tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu melakukan perawatan kateter, melakukan vulva hygiene dan perineum, auskultasi bising usus, anjurkan makan tinggi serat mengkaji adanya distensi abdomen dan berikan perawatan kulit. 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Evaluasi yang didapat yaitu :

63

Pkl. 14.00 WIB, Subyektif : Klien mengatakan kedua kakinya / extremitas bawah tidak dapat digerakkan. Sedangkan Obyektif : Mobilisasi miring kanankiri di tempat tidur 1 menit, kekuatan tonus otot

5555 5555.

Analisa

1111 1111 yang didapat masalah keperawatan belum teratasi dan Planning : tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Mengobservasi tanda-tanda vital, mengkaji kekuatan motorik secara periodik, memberikan latihan ROM, ajarkan tehnik mobilisasi dan membantu perawatan diri klien. Pkl. 21.00 WIB, Subyektif : klien mengatakan masih tidak dapat digerakkan kedua kakinya. Sedangkan Obyektif : mobilisasi miring kanan-kiri ditempat tidur selama 1 menit, kontraktur tidak terjadi, TD. 110/70 mmHg, N. 844 x/mnt, S. 36.8 C, Rr. 18 x/mnt. Analisa : masalah keperawatan belum teratasi dan Planning : tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu observasi tandatanda vital, ajarkan tehnik ROM, ajarkan tehnik mobilisasi dan membantu perawatan diri klien. Pkl. 07.00 WIB, Subyektif : klien mengatakan belum bisa kedua kakinya digerakkan. Sedangkan Obyektif : mobilisasi miring kanan-kiri ditempat tidur selama 5 menit, kontraktur tidak terjadi, TD. 100/70 mmHg, N. 82 x/mnt, S. 36 C, Rr. 18 x/mnt. Analisa : masalah keperawatan belum teratasi dan Planning : tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu observasi tanda-tanda vital, kaji kekuatan motorik secara periodik, ajarkan tehnik ROM, ajarkan tehnik mobilisasi. 64

3. Resiko tinggi terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang adekuat. Evaluasi yang didapat yaitu : Pkl. 14.00 WIB, Subyektif : Klien mengatakan tidak mual dan muntah. Sedangkan Obyektif : nafsu makan baik, makan habis 1 porsi, sayur tidak habis, diet MB 1800 kalori, Haemoglobin 10,5 gr/dl, BB : 52 kg dan TB : 160 cm. Analisa : masalah keperawatan belum teratasi. Planning : tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu menghidangkan makanan dalam keadaan hangat, beri makan sedikit tetapi sering, ciptakan lingkungan yang nyaman, hindari bau-bauan yang tidak sedap. Pkl. 21.00 WIB, Subyektif : klien mengatakan tidak mual dan muntah. Sedangkan Obyektif : makan habis 1 porsi, sayur masih tidak dihabiskan, diet MB 1800 kalori, haemoglobin 10,5 gr/dl, BB : 52 kg dan TB : 160 cm. Analisa yang didapat masalah keperawatan belum teratasi dan Planning : tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu menghidangkan makanan dalam keadaan hangat, beri makanan sedikit tapi sering, hindari bau-bauan yang tidak sedap, memberikan obat Vitazytm 1x1 tab.

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan terbukanya jaringan kulit, prosedur invasif dan menurunnya system imunnitas. Evaluasi yang diperoleh yaitu :

65

Pkl. 14.00 WIB, Subyektif : Klien mengatakan ada luka pada daerah bokong dan pergelangan kaki kanan bawah, klien mengatakan tubuhnya sedikit panas. Sedangkan Obyektifnya S. 37.2 C, terdapat luka dipergelangan kaki kanan bawah berdiameter 2x2 cm, terdapat luka dekubitus di bokong berdiameter 3x8 cm, terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003, kondisi kateter masih kotor, warna urine kuning kental/coklat. Analisa yang didapat masalah keperawatan belum teratasi dan Planningnya tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu kaji tanda-tanda infeksi, lakukan perawatan lka tidap 1x24 jam dengan tehnik aseptic dan anti septic mengggunakan cairan H 2O2, Na Cl 0,9 % dan betadine salut. Pkl. 21.00 WIB, Subyektifnya klien mengatakn masih ada luka pada daerah bokong dan dipergelangan kaki kanan bawah serta tubuhnya agak panas. Sedangkan Obyektifnya 36.8 C, kateter masih tampak kotor, warna urine masih kuning kental/coklat, masih tampak luka dipergelangan kaki kanan bawah berdiameter 2x2 cm, terdapat luka dekubitus di bokong berdiameter 3x8 cm. Analisa yang didapat masalah keperawatan belum teratasi dan Planningnya tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu kaji tandatanda infeksi, lakukan perawatan lka tidap 1x24 jam dengan tehnik aseptic dan anti septic mengggunakan cairan H2O2, Na Cl 0,9 % dan betadine salut. 5. Resiko tinggi terhadap disrefleksia torakal 7 dan 8 berhubungan dengan cedera medulla spinalis torakal 7 dan 8. Evaluasi yang diperoleh yaitu :

66

Pkl. 14.00 WIB, Subyektif : - , sedangkan Obyektifnya : Tampak hasil MRI Toracal ; terdapat fraktur kompresi toracal 7 dan 8. Analisa yang didapat Masalah keperawatan belum teratasi. Planningnya Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Mengobservasi tanda-tanda vital, berikan posisi semi fowler. Pkl. 21.00 WIB, Subyektifnya : -, sedangkan Obyektifnya TD. 110/70 mmHg, N. 84 x/mnt, S. 36.8 C, Rr. 18 x/mnt, jalan nafas bersih, tidak sesak nafas. Analisa yang didapat masalah keperawatan belum teratasi dan Planningnya tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu observasi tanda-tanda vital, 6. Cemas berhubungan dengan dampak dari kehilangan fungsi kedua kakinya. Evaluasi yang diperoleh yaitu : Subyektif Klien mengatakan khawatir mengenai kondisi dirinya. Obyektif Tampak sedih, wajah tampak tegang. Analisanya Masalah keperawatan belum teratasi dan PlanningnyaTindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Observasi tanda-tanda vital, memantau status fisik. 7. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai kondisi prognosis dan pengobatan. Evaluasi yang diperoleh yaitu Subyektif : Klien memahami tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, cara pengobatan. Obyektif : Klien mengungkapkan dan mengerti, serta

67

memahami tentang pengertian, penyebab dan gejala serta pengobatan di Rumah Sakit dan Rumah. Analisanya Masalah keperawatan teratasi. Planningnya Tindakan keperawatan dihentikan yaitu memberikan pendidikan kesehatan Hari Kamis, 31 Juli 2003 1. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan dampak dari disfungsi persarafan pada kandung kemih dan rektum. Evaluasi yang diperoleh yaitu : Subyektif : Klien mengatakan tidak terasa saat BAK dan BAB. Obyektif : Masih Tampak terpasang kateter sejak 09 juli 2003, warna urine kuning kental/coklat, out put 1500-1800 cc/hari, kondisi kateter tampak bersih, BAB masih dipempers, konsistensi padat, warna coklat kehitaman. Analisa : Masalah keperawatan teratasi sebagian. Planning : Tindakan keperawatan dilanjutkanyaitu melakukan perawatan kateter, melakukan vulva hygiene dan perineum dan mengkaji adanya distensi abdomen, mengkaji bising usus, anjurkan makan yang tinggsi serat, memberikan perawatan kulit. 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Evaluasi yang diporoleh yaitu Subyektif : klien mengatakan kedua kakinya / extremitas bawah tidak dapat digerakkan.

Obyektif : Klien dapat mobilisasi miring

kanan-kiri di tempat tidur selama 15 menit, kekuatan tonus otot 5555 5555 . Analisa : Masalah keperawatan belum 1111

1111

68

teratasi. Planning : Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Mengobservasi tanda-tanda vital, mengkaji kekuatan motorik secara periodik, memberikan latihan ROM, ajarkan tehnik mobilisasi dan membantu perawatan diri klien. 3. Resiko tinggi terhadap pemebuhan kebutuhan nutrisi kurang adekuat berhubungan dengan hipermetabolik. Evaluasi yang diperoleh yaitu : Subyektif : Klien mengatakantidak mual dan muntah. Obyektif : makan habis 1 porsi, nafsu makan baik, haemoglobin 10,5 gr/dl, sayur tidak habis, diet MB 1800 kalori, BB : 50 kg, TB : 160 cm. Analisanya masalah keperawatan belum teratasi dan Planning : tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu menghidangkan makanan dalam keadaan hangat, beri makan sedikit tapi sering, timbang BB tiap hari, ciptakan lingkungan yang nyaman dan hindari dari bau-bauan yang btidak sedap. 4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan terbukanya jaringan kulit dan prosedur invasif serta menurunnya sistem imunnitas. Evaluasi yang diperoleh yaitu Subyektif : Klien mengatakan tubuhnya tidak panas. Obyektif : Suhu 36 C, masih terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003, warna urine kuning kental/coklat, area sekitar luka berwarna kemerahan, kondisi kateter bersih. Analisa : Masalah keperawatan belum teratasi. Planningnya Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu melakukan perawatan luka tiap 1x24 jam dengan tehnik aseptic dan anti septik menggunakan cairan

69

H2O2, Na Cl 0,9 % dan betadine salut, melaksanakan program pemberian terapi cefadroksil 3x500 mg. 5. Resiko tinggi terhadap disrefleksia torakal 7 dan 8 berhubungan dengan cedera medulla spinalis torakal 7 dan 8. Evaluasi yang diperoleh yaitu Subyektif : -, Obyektif : Tampak hasil MRI Toracal : terdapat fraktur komprasi toracal 7 dan 8, TD. 100/70 mmHg, N. 82x/mnt, S. 36 C, Rr. 18x/mnt. Analisanya Masalah keperawatan belum teratasi. Planningnya Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Mengobservasi tanda-tanda vital, berikan posisi semi fowler. 6. Cemas berhubungan dengan dampak dari kehilangan fungsi kedua kakinya. Evaluasi yang diperoleh yaitu

Subyektif : Klien mengatakan khawatir

mengenai kondisi dirinya. Obyektif : Tampak masih sedih, wajah tampak sedikit rileks, tampak sedikit menerima kondisi dirinya. Analisanya : Masalah keperawatan belum teratasi. Planningnya Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Observasi tanda-tanda vital, memantau status fisik. 7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis dan pengobatan. Evaluasi yang diperoleh yaitu Subyektif nya Klien memahami tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, cara pengobatan. Obyektif : Klien

mengungkapkan

dan

mengerti,

serta

memahami tentang pengertian, penyebab dan gejala serta pengobatan.

70

Analisanya Masalah keperawatan teratasi. Planning : Tindakan keperawatan dihentikan yaitu memberikan pendidikan kesehatan Hari Jum’at, 01 Agustus 2003 1. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan dampak dari disfungsi persarafan pada kandung kemih dan rektum. Evaluasi yang diperoleh yaitu : Subyektif : Klien mengatakan tidak terasa saat BAK dan BAB. Obyektif : Masih Tampak terpasang kateter sejak 09 juli 2003, warna urine kuning kental/coklat, out put 1500-1800 cc/hari, kondisi kateter tampak bersih, BAB masih dipempers, konsistensi padat, warna coklat kehitaman. Analisa Masalah keperawatan teratasi sebagian. Planning Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu melakukan perawatan kateter, melakukan vulva hygiene dan perineum dan mengkaji adanya distensi abdomen, mengkaji bising usus, anjurkan makan yang tinggsi serat, memberikan perawatan kulit. 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Evaluasi yang diporoleh yaitu Subyektif : klien mengatakan kedua kakinya / extremitas bawah tidak dapat digerakkan.

Obyektif : Klien dapat mobilisasi miring

kanan-kiri di tempat tidur, kekuatan tonus otot 5555 5555 . Analisa Masalah keperawatan teratasi 1111 1111

71

sebagian. Planning Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Mengobservasi tanda-tanda vital, mengkaji kekuatan motorik secara periodik, memberikan latihan ROM, ajarkan tehnik mobilisasi dan membantu perawatan diri klien. 3. Resiko tinggi terhadap pemebuhan kebutuhan nutrisi kurang adekuat berhubungan dengan hipermetabolik. Evaluasi yang diperoleh yaitu : Subyektif nya Klien mengatakan tidak mual dan muntah. Obyektif : makan habis 1 porsi, nafsu makan baik, haemoglobin 10,5 gr/dl, sayur habis, diet MB 1800 kalori, BB : 50 kg, TB : 160 cm. Analisa masalah keperawatan teratasi sebagian

dan

Planning

tindakan

keperawatan

dilanjutkan

yaitu

menghidangkan makanan dalam keadaan hangat, beri makan sedikit tapi sering, timbang BB tiap hari, ciptakan lingkungan yang nyaman dan hindari dari bau-bauan yang btidak sedap. 4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan terbukanya jaringan kulit dan prosedur invasif serta menurunnya sistem imunnitas. Evaluasi yang diperoleh yaitu Subyektif : Klien mengatakan tubuhnya tidak panas. Obyektif : Suhu 36 C, masih terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003, warna urine kuning kental/coklat, area sekitar luka berwarna kemerahan, kondisi kateter bersih. Analisa : Masalah keperawatan belum teratasi. Planning : Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu melakukan perawatan luka tiap 1x24 jam dengan tehnik aseptic dan anti septik menggunakan cairan

72

H2O2, Na Cl 0,9 % dan betadine salut, melaksanakan program pemberian terapi cefadroksil 3x500 mg. 5. Resiko tinggi terhadap disrefleksia torakal 7 dan 8 berhubungan dengan cedera medulla spinalis torakal 7 dan 8. Evaluasi yang diperoleh yaitu Subyektif : -, Obyektif : Tampak hasil MRI Toracal : terdapat fraktur komprasi toracal 7 dan 8, TD. 100/70 mmHg, N. 84x/mnt, S. 36 C, Rr. 18x/mnt. Analisa : Masalah keperawatan belum teratasi. Planning : Tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Mengobservasi tanda-tanda vital, berikan posisi semi fowler. 6. Cemas berhubungan dengan dampak dari kehilangan fungsi kedua kakinya. Evaluasi yang diperoleh yaitu Subyektif : Klien mengatakan sudah dapat menerima kondisi dirinya. Obyektif : sedih hilang, wajah tampak rileks, tampak menerima kondisi dirinya. Analisa : Masalah keperawatan teratasi sebagian. Planning : Tindakan keperawatan dilanjutkan

yaitu Observasi

tanda-tanda vital, memantau status fisik. 7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis dan pengobatan. Evaluasi yang diperoleh yaitu Subyektif nya Klien memahami tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, cara pengobatan. Obyektif : Klien

mengungkapkan

dan

mengerti,

serta

memahami tentang pengertian, penyebab dan gejala serta pengobatan.

73

Analisa : Masalah keperawatan teratasi. Planning : Tindakan keperawatan dihentikan yaitu memberikan pendidikan kesehatan

74

BAB IV PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan membahas Asuhan Keperawatan Pada Klien Nn. M Dengan Trauma Medulla Spinalis Di Ruang Divia Cita Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto Jakarta. Pembahasan akan dimulai dari Asuhan Keperawatan yang diberikan pada Nn. M dikaitkan dengan Asuhan Keperawatan yang ada pada teori. Adapun lingkup pembahasan ini mencangkup tahap-tahap proses keperawatan. A. PENGKAJIAN

Pada pemeriksaan fisik klien dengan Trauma Medulla Spinalis yang terdapat pada teori tetapi tidak ada pada kasus adalah hipotensi, bradikardi tidak ditemukan pada kasus karena klien tidak mengalami gangguan pada system kardiovaskuler, hal ini dapat di lihat dari hasil pemeriksaan sistem kardiovaskuler, ditemukan data nadi 84 x/mnt, Tekanan darah 110/70 mmHg, tidak terjadi distensi vena jugularis baik kanan maupun kiri, temperatur kulit hangat, tidak terjadi kelainan bunyi jantung dan tidak sakit dada serta pada pemeriksaan RO’ Thorax tanggal 18 Juli 2003 hasilnya jantung/paru dalam batas normal. Pada teori terdapat gangguan dari saraf Glossopharingeal ( N. IX ) dan saraf Vagus ( N. X ) sehingga mengakibatkan distensi abdomen dan peristaltik usus hilang tetapi pada

75

kasus

tidak

ditemukan

karena

tidak

terjadi

kerusakan

pada

saraf

Glossopharyngeal ( N. IX ) dan saraf Vagus ( N.X ) serta klien klien telah diberi obat Cimetidine 3x1 tab untuk mencegah terjadinya distensi abdomen dan tidak terjadinya peningkatan peristaltik usus. Pada sistem pernafasan teori ditemukan pernafasan dangkal, dispneu, suara nafas ronkhi, frekuensi pernafasan cepat sedangkan pada kasus tidak ditemukan karena tidak terjadi kerusakan pada saraf Glossopharingeal ( N. IX ), tidak terjadi kerusakan pada saraf Vagus ( N. X ) dan tidak terjadi kerusakan pada saraf Hypoglossal ( N. XII ) dan klien telah minum obat Cefadroxil 3x500 mg untuk mencegah terjadinya gangguan sistem pernafasan dan pada pemeriksaan RO’ Thorax tanggal 18 Juli 2003 hasilnya sinus / diafragma baik kemudian pada pemeriksaan fisisk sistem pernafasan ditemukan jalan nafas bersih, frekuensi pernafasan 18 x/mnt, jenis pernafasan thorakalabdominal. Pada pemeriksaan diagnostik klien dengan Trauma Medulla Spinalis menurut teori terdapat pemeriksaan CT-SCAN tetapi pada kasus tidak dilakukan. Pada kasus dilakukan pemeriksaan MRI dan RO’ Torax-Lumbal dilakukan. Karena kedua pemeriksaan tersebut telah menunjang untuk ditegakkannya diagnosa Trauma Medulla Spinalis Pada pemeriksaan fisik Ny. M yang terdapat pada kasus tetapi tidak ada pada teori adalah tampak luka dekubitus berdiameter 3x8 cm di daerah bokong dan tampak luka dipergelangan kaki kanan bawah berdiameter 2x2 cm ditemukan

76

pada kasus karena klien tidak menggerak-gerakkan tubuhnya miring kanan-kiri dan klien hanya bedrest total sehingga terjadi penekanan pada kulit. Semua data yang diperoleh dalam pengkajian akan didokumentasikan sebagai data dasar dan data fokus yang kemudian dianalisa untuk menentukan masalah keperawatan pada klien. Adapun faktor yang mendukung dalam memperoleh data-data yang berhubungan dengan klien adalah sikap kooperatif dan keluarga mau memberikan informasi secara jelas dan tersedianya catatan medik.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan Klien Dengan Trauma Medulla Spinalis menurut teori

terdapat 12 diagnosa keperawatan. Namun pada kasus Nn. M dengan

Trauma Medulla Spinalis berdasarkan data yang diperoleh terdapat 7 diagnosa yang muncul. Adapun diagnosa keperawatan yang ada pada teori tetapi tidak pada kasus adalah Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan persarafan dari diafragma. Diagnosa ini tidak muncul pada kasus karena klien telah minum obat Cefadroxil 3x500 mg sehingga tidak terjadi kerusakan persarafan diafragma dapat dilihat pada pemeriksaan RO’ Toraks tanggal 18 Juli 2003 hasilnya sinus / diafragma baik sehingga jalan nafas lancar, suara nafas normal dan jenis pernafasan thorakal-abdomninal.

77

Resiko tinggi terhadap trauma tambahan berhubungan dengan kelemahan temporer. Diagnosa ini tidak muncul pada kasus karena pada tempat tidur klien telah diberi penyangga, bagian pinggir dari tempat tidur dialasi bantal Perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan kerusakan traktus sensori. Diagnosa ini tidak muncul pada kasus karena pada pemeriksaan fisik sistem penglihatan didapatkan data pupil isokor, diameter pupil kiri 3 mm dan pupil kanan 3 mm, fungsi penglihatan baik/normal, reflek mata kanan dan kiri terhadap cahaya positif .Adanya nyeri berhubungan dengan cedera psikis. Diagnosa ini tidak muncul pada kasus karena klien telah diberi obat Cimetidine 3x1 tab sehingga nyeri tidak terjadi. Harga diri rendah berhubungan dengan cedera traumatik, krisis situasional. Diagnosa ini tidak muncul pada kasus karena klien menerima kondisi dirinya dan dia percaya bahwa penyakit ini merupakan cobaan yang diberikan oleh Allah S.W.T. Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus tetapi tidak ada pada teori adalah Resiko tinggi terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang ade kuat berhubungan dengan hipermetabolik. Diagnosa ini muncul pada kasus karena terdapat luka dekubitus yang sangat besar yaitu berdiameter 3x8 cm sehingga memerlukan metabolisme dan energi yang tingggi dengan mengkomsumsi makanan yang bergizi dan banyak. Oleh karena itu dapat menumbuhkan jaringan, dengan demikian nitrisi klien adekuat 78

Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terbukanya jaringan kulit dan prosedur invansif. Diagnosa ini muncul karena belum aktual terjadinya

gangguan sehingga dapat meluas/menyempit, suhu klien 37 C,

terpasang kateter sejak tanggal 09 Juli 2003, kondisi kotor, warna urine kuning kental/coklat, terdapat luka dekubitus berdiameter 3x8 cm di daerah bokong dan terdapat luka dipergelangan kaki kanan berdiameter 2x2 cm. C. PERENCANAAN Perencanaan merupakan tahap ke-3 dalam proses keperawatan. Perencanaan diagnosa keperawatan pada Nn. M diprioritaskan berdasarkan kebutuhan manusia menurut Maslow. Adapun penetapan tujuan dan criteria hasil pada masing-masing diagnosa keperawatan yang muncul pada Nn. M adalah sebagai berikut : Masalah Gangguan pola eliminasi BAK dan BAB ditetapkan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan dapat mempertahankan inkontinensia urine dan inkontinensia alvi dengan kriteria hasil BAK lancar, warna urine kuning jernih, out put 1500-2000 cc/hari, BAB normal, warna kuning kecoklatan dan bising usus ada. Penulis menetapkan tujuan dan kriteria hasil tersebut karena klien mengalami disfungsi persarafan pada kandung kemih dan rektum sehingga hanya dapat dilakukan dengan operasi Laminectomy untuk mengembalikan fungsi persarafan pada kandung kemih dan rektum. Melihat kenyataan tersebut dengan asuhan keperawatan selama 3x24 jam dengan

79

rencana tindakan kaji pola berkemih klien rasionalnya mengidentifikasi fungsi kandung kemih, palpasi adanya distensi kandung kemih rasionalnya merilekskan fungsi sfingter urinarius, anjurkan klien minum 2-4 lt/hari rasionalnya membantu mempertahankan fungsi ginjal dan mencegah infeksi, bersihkan daerah perineum rasionalnya menurunkan resiko terjadinya iritasi kulit/kerusakan kulit, lakukan vulva hygiene dan perawatan kateter rasionalnya mencegah terjadinya infeksi, auskultasi bising usus rasionalnya mencegah terjadinya paralitik ileus, observasi adanya distensi abdomen rasionalnya mencegah terjadinya kelumpuhan usus karena hilangnya peristaltic, anjurkan klien untuk makan-makanan tinggi serat dan buah rasionalnya meningkatkan konsistensi feses untuk melewati usus dengan mudah, beri perawatan kulit rasionalnya mencegah terjadinya iritasi kulit akibat hilangnya sfingter ani dan berikan obat oral Cimetidine 3x1 tab rasionalnya mencegah distensi abdomen. Masalah keperawatan Intoleransi aktifitas ditetapkan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kekuatan tonus otot meningkat 5555 3333

5555, dengan kriteria hasil kontraktur pada extremitas 3333

atas tidak terjadi, mempertahankan kekuatan tonus otot 5555

5555

1111

1111

klien dapat mobilisasi miring kanan-kiri ditempat tidur tiap 1x60 menit, berpartisipasi dalam melatif pergerakan tubuh ( ROM ) setiap 2 x sehari. Penulis menetapkan tujuan dan kriteria hasil tersebut karena ketidak mampuan melakukan 80

perawatan diri disebabkan

kelemahan

yang dialami

klien dan untuk

mengembalikan kondisi kelemahan dalam batas normal diperlukan waktu yang lama dan harus dilakukan operasi laminectomy mengingat terjadi kelumpuhan pada extremitas bagian bawah, dengan memberikan tindakan keperawatan seperti mengkaji secara teratur fungsi motorik rasionalnya mengevaluasi keadaan secara khusus ( gangguan motorik ), observasi tanda-tanda vital rasionalnya menentukan intervensi selanjutnya, ganti posisi secara periodik rasionalnya mengurangi tekanan pada salah satu area dan meningkatkan sirkulasi perifer, ajarkan latihan ROM tiap 1x24 jam rasionalnya meningkatkan sirkulasi, mempertahankan tonus otot dan mobilisasi sendi dan mencegah terjadinya kontraktur, beri perawatan diri rasionalnya memenuhi kebutuhan dasar klien, ajarkan tehnik relaksasi rasionalnya mengurangi ketegangan otot/kelelahan dapat membantu mengurangi nyeri, berikan obat oral neurobion 500 1x1 tab rasionalnya metabolisme dan memperkuat otot sehingga dapat meningkatkan kekuatan tonus otot. Masalah keperawatan Resiko tinggi terhadap pemenuhan kebuthan nutrisi ditetapkan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan dapat nafsu makan meningkat, makan habis 1 porsi, sayur habis, BB meningkat, Haemoglobin dalam batas normal ( 12-16 gr/dl ). Penulis menetapkan tujuan dan kriteria hasil tersebut karena terdapat luka dekubitus berdiameter 3x8 cm memerlukan metabolisme dan energi yang tinggi, makanan yang tinggi protein dan tinggi kalori sehingga pertumbuhan jaringan cepat.

Dengan

memberikan tindakan keperawatan seperti , hindari bau-bauan yang tidak sedap 81

rasionalnya untuk mencegah terjadinya mual dan muntah, berikan makan dalam porsi sedikit, menghidangkan makanan dalam keadaan hangat rasionalnya dengan keadaan hangat dapat membangkitkan selera nafsu makan yang meningkat sehingga nutrisi klien adekuat. Masalah keperawatan Resiko tinggi terjadinya infeksi ditetapkan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi/tidak meluas dengan kriteria hasil Suhu tubuh normal ( 36 C – 37 C ), kateter bersih, luka dekubitus menjadi 2x5 cm, luka dipergelangan kaki kanan bawah menjadi 1x1 cm. Penulis menetapkan tujuan dan kriteria hasil tersebut karena belum aktual terjadinya perluasan atau berkurangnya infeksi walaupun data menunjang untuk mengarah terhadap adanya perluasan infeksi. Dengan memberikan tindakan keperawatan seperti kaji tanda-tanda infeksi rasionalnya melihat tanda-tanda infeksi, lakukan perawatan luka tiap 1x24 jam dengan tehnik aseptik dan anti septik dengan menggunakan cairan H2O2, Na Cl 0,9 % dan betadine salut untuk mencegah terjadinya infeksi, anjurkan klien untuk mencuci tangan apabila selesai berhubungan dengan orang lain rasionalnya mencegah terhadap pembawa kuman penyebab infeksi, berikan obat oral cefadroxil 3x500 mg rasionalnya membunuh kuman penyebab infeksi sehingga tidak terjadi infeksi. Masalah keperawatan Resiko tinggi terhadap disrefleksia torakal 7 dan 8 ditetapkan tujuan selama 3x24 jam diharapkan tidak meluasnya disrefleksia torakal dengan kriteria hasil mempertahankan disrefleksia torakal 7 dan 8, tanda82

tanda vital dalam batas normal. Penulis menetapkan tujuan dan kriteria hasil tersebut karena pada hasil pemeriksaan MRI Torakal klien mengalami fraktur kompresi torakal 7 dan 8. Dengan memberikan tindakan keperawatan seperti observasi tanda-tanda vital rasionalnya terapi/pengurangan terhadap stimulus yang berlebihan dapat menyebabkan hipotensi, bradikardi, berikan posisi semi fowler rasionalnya tekanan darah dalam batas normal, jalan nafas bersih dan tidak sesak nafas dapat mencegah perdarahan intra cranial, anjurkan anggota keluarga klien untuk mendampingi klien rasionalnya pemantauan/intervensi yang terusmenerus dapat mengurangi kecemasan klien. Masalah keperawatan Cemas ditetapkan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jan diharapkan cemas hilang atau terkontrol dengan kriteria hasil cemas hilang atau terkontrol, wajah tampak rileks, tenang, sedih hilang, klien dapat menerima kondisi dirinya. Penulis menetapkan tujuan dan kriteria hasil tersebut karena klien mengalami perasaan ketakutan yang diakibatkan oleh situasi dan kondisi yang mendukung terjadinya kecemasan seperti klien tidak dapat berjalan. Dengan memberikan rencana tindakan keperawatan seperti observasi tanda-tanda vital untuk menentukan intervensi selanjutnya, berikan masase secara periodik, ajakrkan tehnik relaksasi untuk mengurang ketegangan otot sehingga mengurangi cemas dan memberikakan arti penghilangan respon ansietas, meningkatkan kemampuan koping, dukung klien dalam menerima realita situasi khususnya untuk rencana periode penyembuhan yang lama rasionalnya mekanisme koping dan partisipasi dalam program 83

pengobatan mungkin meningkatkan belajar klien untuk menerima hasil yag diharapkan dari penyakitnya sehingga cemas dapat berkurang atau hilang. Masalah keperawatan Kurang Pengetahuan ditetapkan tindakan keperawatan selama 1x60 menit diharapkan klien dan keluarga mengerti dan memahami penyakit klien dengan kriteria hasil klien dan keluarga mengerti dan memahami pengertian, penyebab, tanda dan gejala, perawatan dan pengobatan di rumah sakit dan rumah dan berpartisipasi melatih pergerakan tubuh ( ROM ) setiap 2 x sehari. Penulis menetapkan tujuan dan kriteria hasil tersebut karena informasi yang didapat klien dan keluarga tentang penyakit Trauma Meduilla Spinalis kurang dan ketidak tahuan klien serta keluarga mengenai cara perawatannya. Dengan memberikan rencana tindakan keperawatan seperti ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian dan selalu ada untuk klien rasionalnya dengan ada saling percaya dapat mengungkapkan perasaan yang disembunyikan, berikan pendidikan kesehatan rasionalnya dengan informasi yang diperoleh klien dapat mengerti dan memahami penyakit, penyebab, tanda dan gejala, perawatan dan pengobatan di rumah sakit dan rumah. Adapun intervensi yang ditetapkan pada masing-masing masalah keperawatan yang timbul pada kasus sesuai dengan konsep yang ada. Dalam menetapkan intervensi tersebut tidak mengalami hambatan dalam menyusun intervensi pada kasus, penulis menyesuaikan dengan konsep yang ada dengan memperhatikan kondisi klien dan mempertimbangkan faktor resiko yang terjadi. 84

D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN Implementasi tindakan keperawatan pada Nn. M disesuaikan dengan intervensi yang ditetapkan. Namun pada Gangguan pola eliminasi BAK dan BAB dalam intervensi bahwa Nn. M tidak begitu suka dengan sayur sehingga penulis memberikan alternatif terhadap sayuran dimakan sedikit demi sedikit. Pada Diagnosa Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler perawat ruangan tidak mengajarkan tehnik ROM dan mobilisasi miring kanan-miring kiri di tempat tidur sehingga penulis mengajarkan tehnik ROM dan mengajarkan tehnik mobilisasi miring kanankiri di tempat tidur. . Faktor pendukung dalam implementasi tindakan keperawatan pada Nn. M adalah sikap kooperatif dan partisipasi dari klien beserta keluarga dalam setiap tindakan keperawatan, tersedianya peralatan perawatan dan dukungan dari rekan sejawat. E. EVALUASI Berdasarkan evaluasi yang diperoleh dari 7 diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus adalah 1 masalah keperawatan teratasi dan tindakan keperawatan dihentikan yaitu Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis dan pengobatan. Juga terdapat

85

4 masalah keperawatan teratasi sebagian dan tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Gangguan pola eliminasi BAK dan BAB berhubungan dengan dampak dari disfungsi persarafan pada kandung kemih dan rektum, Intoleransi aktifitas berhubungan pemenuhan

dengan

kerusakan

kebutuhan

nutrisi

neuromuskuler, kurang

ade

Resiko tinggi

kuat

berhubungan

terhadap dengan

hipermetabolik, Cemas berhubungan dengan kehilangan fungsi kedua kakinya. Sedangkan 2 masalah keperawatan belum teratasi dan tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terbukanya jaringan kulit dan prosedur invansif serta menurunnya sistem imunnitas dan Resiko tinggi terhadap disrefleksia torakal 7 dan 8 berhubungan dengan cedera medulla spinalis toracal 7 dan 8. Pada tahap ini penulis menemukan 1 masalah keperawatan teratasi, 4 masalah keperawatan teratasi sebagian dan 2 masalah keperawatan belum teratasi yaitu sebagai berikut : Kurang pengetahuan teratasi karena pada saaat evaluasi tanggal 30 Juli 2003 klien dan keluarga telah mengerti dan memahami pengertian, penyebab, tanda dan gejala, perawataan serta pengobatan di rumah. Gangguan pola eliminasi BAK dan BAB teratasi sebagian karena hasil yang diharapkan terhadap klien belum tercapai. Pada saat evaluasi tanggal 01 Agustus 2003 klien tampak masih terpasang kateter, warna urine masih kuning kental/coklat, kondisi kateter bersih, out put 1500-1800 cc/hari, masih tampak BAB dipempers, konsistensi padat, warna kecoklatan. 86

Intoleransi aktifitas teratasi sebagian karena saat evaluasi tanggal 01 Agustus 2003 klien dapat mobilisasi miring kanan-kiri ditempat tidur selama 1x60 menit, tampak latihan pergerakan tubuh ( ROM ) tiap 2 jam sekali, kekuatan tonus otot Resiko tinggi terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang adekuat teratasi sebagian karena saat evaluasi tanggal 01 Agustus 2003 klien makan habis 1 porsi, nafsu makan meningkat, tampak sayur habis, mual tidak ada dan muntah tidak ada. Cemas teratasi sebagian karena pada saat evaluasi tanggal 01 Agustus 2003 klien tampak menerima keadaan/kondisi dirinya dengan sabar, cemas berkurang, wajah tampak rileks. Resiko tinggi terjadinya infeksi belum teratasi karena pada saat evaluasi tanggal 01 Agustus 2003 suhu 36 C, masih terpasang kateter, kondisi kateter bersih, warna urine kuning kental/coklat, luka dekubitus berdiameter 3x8 cm di daerah bokong, luka dipergelangan kaki kanan bawah berdiameter 2x2 cm. Resiko tinggi terhadap disrefleksia torakal 7 dan 8 belum teratasi karena pada saat evaluasi tanggal 01 Agustus 2003 TD. 100/70 mmHg, nadi 84 x/mnt, suhu 36 C, frekuensi pernafasan 18 x/mnt, tampak hasil MRI torakal terdapat fraktur kompresi torakal 7 dan 8.

87

BAB V PENUTUP

Setelah penulis membahas Asuhan Keperawatan pada Nn. M dengan Trauma Medulla Spinalis di Ruang Divia Cita Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Soekanto Jakarta. Sebagai penutup penulis menyimpulkan dan menyampaikan beberapa saran guna perbaikan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Trauma Medulla Spinalis di masa yang akan datang A. KESIMPULAN Kesimpulan dari Asuhan Keperawatan Pada Klien Nn. M dengan Trauma Medulla Spinalis melalui tahap-tahap proses keperawatan adalah sebagai berikut : I. PENGKAJIAN Pada pemeriksaan fisik klien dengan Trauma Medulla Spinalis menurut Teori tetapi tidak ada pada kasus adalah hipotensi bradikardi, extremitas dingin, distensi abdomen, peristaltic usus hilang, nyeri vertebra, nyeri tekan otot, pernafasan dangkal, dispneu, frekuensi pernafasan cepat. Sedangkan pemeriksaan fisik yang ditemukan di Nn. M yang tidak ada pada teori adalah, tampak luka pada pergelangan kaki kanan berdiameter 2x2 cm,

88

tampak luka dekubitus berdiameter 3x8 cm pada daerah bokong, kondisi luka basah, balutan luka bersih. Pada pemeriksaan Diagnostik pada teori dilakukan CT-SCAN tetapi dikasus tidak melainkan dilakukan pemeriksaan MRI dan RO’ Thorax-Lumbal. 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan menurut teori tetapi tidak ada pada kasus adalah Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan persarafan dari diafragma, Resiko tinggi terhadap trauma tambahan berhubungan dengan kelemahan temporer, Perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan kerusakan traktus sensori, Adanya nyeri berhubungan dengan cedera psikis, Harga diri rendah berhubungan dengan cedera traumatic, krisis situasional. Sedangkan Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus tetapi tidak ada pada teori adalah Resiko tinggi terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang ade kuat berhubungan dengan hipermetabolik, Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terbukanya jaringan kulit dan prosedur invansif serta menurunnya sistem imunnitas. 3. PERENCANAAN Dalam menetapkan tujuan dan criteria hasil penulis menetapkan rentang waktu 3x24 jam untuk mengatasi 6 masalah keperawatan, sedangkan

89

untuk mengatasi Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatan di rumah ditetapkan 1x60 menit diharapkan riteria hasil dapat tercapai. Intervensi keperawatan yang disusun dalam kasus pada masingmasing diagnosa keperawatan sesuai dengan teori yang ada. 4. IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN Pada tahap implementasi tindakan keperawataan untuk Nn. M disesuaikan dengan intervensi yang telah ditetapkan. Namun pada diagnosa Gangguan pola eliminasi BAK dan BAB dalam intervensi anjurkan klien makan yang tinggi serat seperti sayuran tampak klien tidak terlalu suka pada sayuran. Kemudian pada diagnosa Intoleransi aktifitas perawat ruangan tidak mengajarkan tehnik ROM dan mobilisasi miring kanan-kiri di tempat tidur. 5. EVALUASI Berdasarkan evaluasi yang diperoleh dari 7 diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus adalah 1 masalah keperawatan teratasi dan tindakan keperawatan dihentikan yaitu Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis dan pengobatan. Juga terdapat 4 masalah keperawatan teratasi sebagian dan tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Ganggaun pola eliminasi BAK dan BAB berhubungan dengan dampak dari disfungsi persarafan pada kandung kemih dan rectum, Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, Resiko tinggi terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang ade kuat berhubungan

90

dengan hipermetabolik, Cemas berhubungan dengan dampak dari kehilangan fungsi kedua kakinya. Sedangkan 2 masalah keperawatan belum teratasi dan tindakan keperawatan dilanjutkan yaitu Resiko tinggi terjadinya berhubungan dengan terbukanya jaringan kulit dan prosedur invansif serta menurunnya sistem imunnitas dan Resiko tinggi terhadap disrefleksia torakal 7 dan 8 berhubungan dengan cedera medulla spinalis toracal 7 dan 8. B. SARAN Dalam hal ini penulis memberikan saran sesuai dengan masalah yang timbul saat melakukan asuhan keperawatan, sehingga asuhan keperawatan yang akan diberikan pada klien dengan Trauma Medulla Spinalis semakin baik. Untuk memecahkan masalah yang ada, penulis memberikan alternatif pemecahannya melalui saran saran sebagai berikut : 1. Untuk Perawat Perawat ruangan sudah membuat tindakan keperawatan untuk mengajarkan tehnik ROM dan mobilisasi tetapi dalam pelaksanaannya penulis rasakan kurang sehingga penulis menyarankan untuk mengajarkan tehnik ROM setiap 2 jam sekali dan tehnik mobilisasi tiap 1 jam sekali untuk mempertahankan

tonus

otot,

mencegah

meningkatkan sirkulasi perifer.

91

terjadinya

kontraktur

dan

2. Untuk Klien Karena klien tidak terlalu menyukai sayur maka penulis menyarankan sebaiknya klien mengkonsumsi makanan tinggi serat, seperti sayur dan buah serta makanan tinggi kalori tinggi protein untuk meningkatkan konsistensi feses agar melewati usus dengan mudah dan kebutuhan nutrisi adekuat 3. Untuk Keluarga Karena klien mengalami kelumpuhan pada extremitas bawah sehingga tidak dapat melaksanakan kegiatan maka penulis menyarankan kepada keluarga untuk membantu dalam perawatan diri klien sehingga kebutuhan dasar klien dapat teratasi.

92

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah, Edisi 8, Volume 3, EGC, Jakarta. Carpenito Lynda Juall, 1998, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Edisi 2, EGC, Jakarta. Doengoes E Marylinn., et.al, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. Guyton, 1994, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, EGC, Jakarta. Hudak and Gallo, 1996, Keperawatan Kritis, Edisi VI, Volume 2, EGC, Jakarta. .Isselbacher Kurt J, A.B, M.D, 2000, Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 13, Volume 5, EGC, Jakarta. Wilson Sylvia, et.al, 1995, Patofisiologi Klinis-klinis Penyakit, Edisi 1, Volume 2, EGC, Jakarta. Wahyu Widagdo, 1995, Rencana Asuhan Keperawatan Neurologis, DEPKES RI, Jakarta.

93

94