119400_laporan Kasus Orto Kelompok D.pptx

LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

Muhammad Fajar Ma’arif Nabila Octalia Fajarini Anggun Nur Aulia Raras Putri Pertiwi Candra Farida Aprita Hanung Rara Badriya Augustin Mega Anggun Sylvia Ainun Nida Dusturia Achmad Khoiru Zadit T. Nabila Ramadhani

22010118220062 22010118220083 22010118220073 22010118220063 22010118220071 22010118220076 22010118220082 22010118220223 22010118220055 22010118220052 22010117220195

Identitas Pasien • Nama Penderita • Umur • Agama • Alamat

• No. CM • MRS

: tn SDCP : 26 tahun : Islam : Pati : C40661 : 18 Februari 2019

Daftar Masalah No.

Problem Aktif

Tanggal

Problem Pasif

1.

Nyeri kronis bahu kiri

2 Maret 2019

Tanggal

Anamnesis • Alloanamnesis dengan ….. • Keluhan Utama : nyeri bahu • Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSDK rujukan dari RS pati dengan keluhan nyeri bahu mencengkram dan hilang timbul. Keluhan dirasakan terutama ketika menggerakkan lengan kiri atas dan membaik dengan istirahat dan tidak menggerakkan lengan. Sebelumnya pasien juga pernah mengalami keluhan seperti ini beberapa kali sejak 2012. pasien memiliki riwayat operasi penanganan patah tulang bahu kiri pada 2010. riwayat dm(-), ht (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : • DM (-) • Hipertensi (-) Riwayat Penyakit Keluarga : • Tidak ada anggota keluarga yang setelah lahir mengalami sakit seperti ini • Riwayat darah tinggi pada keluarga (-) • Riwayat asma pada keluarga (-) • Riwayat penyakit jantung pada keluarga (-) • Riwayat penyakit gula pada keluarga (-) Riwayat Sosial Ekonomi : • Ayah bekerja sebagai tukang bangunan, ibu tidak bekerja, saat ini menanggung 1 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung JKN Non PBI. • Kesan: sosial ekonomi baik.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 maret 2019 pada pukul16.00 WIB • Keadaan Umum: tampak baik • Kesadaran : composmentis • Tanda Vital : N: 80x/menit RR: 20x/menit] TD : 120/80 mmhg T : 36,80 C • Kulit ` : Jejas (-),ikterik (-),pucat (-),sianosis (-), turgor baik,edema (-) • Kepala : mesocephal • Mata : konjungtiva anemis (-/-),sclera ikterik (-/-),ptosis (-/-), simetris • Telinga : discharge (-/-) • Hidung : discharge (-/-), tidak ada lesi, tidak ada sumbatan • Mulut : sianosis (-/-), tidak ada lesi, bibir kering (-/-) • Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 • Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

Thorax Pulmo • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi Cor • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi Abdomen • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi

: : simetris saat statis dan dinamis, jejas (-),edema (-),retraksi (-) : gerakan dinding dada simetris : sonor di seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) : ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS : konfigurasi jantung normal : suara jantung I-II normal, bising (-) : permukaan datar, jejas (-), massa (-) : supel : timpani : bising usus (+) normal

Ekstremitas : • Sianosis • Edema • Akral dingin • Capp.refill

superior -/-/-/<2”/<2”

inferior -/-/-/<2”/<2”

Status Lokalis ( Regio Brachii Sinistra) • look : edema (-) jejas (-) deformitas (-) warna sama dengan kulit sekitar • feel : nyeri tekan (+) VAS 5, suhu sama dengan kulit sekitar • Move : ROM terbatas,

PEMERIKSAAN TAMBAHAN a. Neer : …. b. Hawkins-kannedy : ….. c. Drop arm : ….. d. Belly press : …

e. Apprehension : ….

Pemeriksaan Penunjang (19-2-2019) Hemoglobin

15,2

9.50-12.50

Hematokrit

43,5

32-44

Eritrosit

4,92

3.1-5.1

MCH

30,9

24.00-34.00

MCV

88,4

83-110

MCHC

34,9

29.00-36.00

Leukosit

6

6-17.5

Trombosit

261

150-400

Glukosa sewaktu

69

80-160

Ureum

24

15-39

Kreatinin

1,14

0.60-1.30

Natrium

137

136-145

Kalium

4.3

3.5-5.1

Chlorida

102

98-107

a. MRI shoulder kiri dengan kontras • • • •

kesan : Superior gleno humeral dislocation kiri dengan gambaran bone marrow edema pada kaput os humerus kiri. Tak tampak tear pada rotator cuff, rotator interval, dan caput longus m. biceps brachii kiri Fluid collection pada tendon long head m. biceps brachii kiri Tak tampak fraktur pada os acromion, scapula, dan proksimal humerus kiri

b. MSCT scan shoulder kanan kiri tanpa kontras kesan : • fraktur komplit pada procesus kanan kirios scapula kiri disertai avulsi segmen fraktur ke medial • Caput os humerus kanan berada tepat pada fossa glenoid kanan , dengan fossa glenoid kanan terletak lebih ke medial, bila dibandingkan dengan fossa glenoid kiri  fariasi anatomis normal • Tak tampak dislokasi pada acromion klavikula joint kanan kiri, korako clavicular joint kanan kiri dan gleno humoral joint kanan kiri

c. X foto shoulder kiri AP- Y view kesan : • Subluksasi antero inferior shoulder joint kiri disertai rotasi caput os humerus kiri ke posterior • Tak tampak fraktur pada proksimal os humerus, os clavikula, dan os scapula kiri yang tervisualisasi

V. DIAGNOSIS : recurrent dislocation shoulder sinistra VI. INITIAL PLAN IP Dx : S : O:IP Tx : • infus RL 20 tpm •asam mefenamat 500 mg/ 8 jam iv IP Mx: Keadaan umum, tanda vital P Ex: