111968_surat_pernyataan_peserta.docx

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: Rajoki Imberiman Purba

NIM

: 23115017

Tempat/Tanggal Lahir

: Nagapane /20 April 1997

Program Studi

: Teknik Geomatika

No Telepon/Hp

: 082274750082

Email

: [email protected]

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup: 1. Menetap di lokasi KKN selama pelaksanaan KKN, mulai tanggal ….. Desember 2018 sampai tanggal ….. Januari 2019. 2. Tidak meninggalkan lokasi atau melalui jalan-jalan utama menggunakan kendaraan sepeda motor selama di lokasi. 3. Mengikuti dan patuh kepada segala peraturan yang ada selama pelaksanaan KKN. 4. Melaksanakan tanggung jawab sebagai peserta KKN selama pelaksanaan KKN. Jika terjadi sesuatu dan lain hal akibat ketidakpatuhan terhadap pernyataan ini, maka akibat yang ditimbulkan tersebut merupakan di luar tanggung jawab pihak Institut Teknologi Sumatera. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Lampung 2018

Selatan,

6

September

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

______________________________

_________________________________ NIM