1114 Kuesioner Kebutuhan.docx

KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT Tanggal pelaksanaan

Identitas Responden Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pekerjaan

:

Pendidikan Terakhir

:

Alamat

:

NO 1

Pertanyaan Apakah masyarakat membutuhkan penambahan dokter umum untuk pelayanan di puskesmas?

2

Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan akupresure terapi di puskesmas?

3

Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan laboratorium di puskesmas?

4

Apakah masyarakat membutuhkan informasi untuk menambah wawasan tentang kesehatan di puskemas (Pojok Baca)?

5

Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan penyediaan makanan bagi pasien rawat inap?

6

Apakah masyarakat membutuhkan kejelasan administrasi untuk pasien umum dan pasien BPJS/KIS?

7

Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan posyandu kesehatan remaja?

8

Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang imunisasi lengkap?

9

Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang resiko tinggi bagi ibu hamil?

10

Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan rumah untuk penyuluhan penderita TB yang putus obat?

11

Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang sarana air bersih?

12

Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan tentang jamban keluarga dan stop BABs?

13

Saran dan masukan untuk Puskesmas ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................

Jawaban Ya

Tidak