11. Lampiran I = Kuesioner.docx

KUESIONER KEPATUHAN MINUM TABLET TAMBAH DARAH DAN DETEKSI TANDA ANEMIA PADA REMAJA PUTRI DI SMP MUHAMMADIYAH

NAMA/UMUR KELAS

: :

1. Apakah kamu minum vitamin tambah darah dari puskesmas atau merek lainnya? a. Ya b. Tidak 2. Jika kamu tidak minum vitamin tambah darah, apakah alasannya? a. Lupa minum b. Rasanya tidak enak c. Merasa mual setelah minum vitamin tambah darah d. Bab menjadi warna hitam e. Perut sakit setelah minum vitamin tambah darah f. Alasan lainnya……………………………………………………………………… 3. Apakah kamu sudah menstruasi/datang bulan? Jika ya, lanjut ke pertanyaan nomor 3 Jika tidak, lanjut ke pertanyaan nomor 4? a. Ya b. Tidak 4. Apakah kamu meminumnya seminggu satu kali tiap minggu dan setiap hari saat menstruasi? a. Ya b. Tidak 5. (Untuk yang tidak menstruasi) Bagaimana cara kamu minum vitamin tambah darah dari puskesmas?............................................................................................................ 6. Apakah kamu konsumsi telur/ayam/daging/susu/hati setiap hari? a. Ya b. Tidak 7. Saat minum vitamin tambah darah apakah kamu minum bersama air teh/teh es? a. Ya b. Tidak 8. Saat belajar di sekolah apakah kamu merasa cepat mengantuk? a. Ya b. Tidak 9. Saat belajar di sekolah apakah kamu susah untuk konsentrasi? a. Ya b. Tidak 10. Apakah kamu merasa cepat capek (uyuh)/lelah/lemas/letih/lesu/lalai? a. Ya b. Tidak 11. Apakah kamu sering pingsan (saat ucapara/kegiatan lainnya)? a. Ya b. Tidak

CHECKLIST ANEMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK DETEKSI DINI ANEMIA PADA REMAJA PUTRI DI SMP MUHAMMADIYAH NAMA/UMUR KELAS

: :

Keadaan umum Tekanan darah Denyut nadi Status Gizi

: : : : BB:

1. 2. 3. 4. 5. 1.

2.

TB:

Anamnesis Apakah remaja putri sering merasa letih, lelah, lesu, lunglai, dan lalai)? Apakah remaja putri sering pusing/mata berkunangkunang/pingsan? Apakah remaja putri sering sulit konsentrasi/mengantuk saat pelajaran berlangsung? Apakah prestasi remaja putri tidak meningkat/cenderung menurun? Apakah remaja putri sering merasa jantung berdebar? Pemeriksaan Fisik Kepala: Konjungtiva anemis Bibir pucat/kebiruan/pecah-pecah Atrofi papil lidah Stomatitis angularis Ekstremitas Telapak tangan pucat Kuku sendok/koilonikia

YA TIDAK

YA TIDAK