1. Pengkajian Pre Op Fix.xls

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Jurusan Keperawatan FK Universitas Brawijaya Jl. Veteran Malang

RS PANTI NIRMALA Jl. Kabalen Wetan No. 2-8 Malang Telp. (0341) 362459 - Fax. (0341) 327930

PENGKAJIAN PREOPERATIF Diisi oleh Mahasiswa yang praktek di ruang Kamar Operasi Nama Tgl Lahir Alamat

: L/P

Diagnosis Tgl. Operasi Perseptor Klinik Perseptor Akademik

: : : Dr. Bedah : Dr. Anastesi : Perawat Ruangan : Penandaan lokasi operasi : Persiapan kulit / cukur : Makan terakhir pukul : Minum terakhir pukul : Gigi Palsu / perhiasan : Kaca mata / Contak lensa : Implant / Protese : Hasil laboraturium, Golongan Darah : Hb Leuko : SGOT/PT : PT/APT Ureum : Creatinin : HBs.Ag. : Kalium : BE Hasil Pemeriksaan Lain: (Xray, ECG, ECHO, CT Scan, MRI, IVP)

No. RM Dr. Bedah Dr. Anastesi Mahasiswa

: : : :

Data Pengecekan Gelang Identitas Informed Consent Penyuluhan,

Cairan Masuk Pre Operasi: Persiapan Darah : Whole Blood Packed Cell Riwayat Penyakit : 0 Hepatitis 0 Hipertensi 0 Hyperthyroid Keterangan riwayat penyakit :

R. Tunggu OK

: : :

Na K Alb PH

: : : :

PCO2 : PO2 : GDP/GDS : GD 2 JPP :

: …………… labu, Persendiaan / Diambil :……………. labu, Persediaan / Diambil 0 Gastritis 0 Penyakit Ginjal 0 Asma 0 DM 0 Lain-lain, sebutkan…………………………………………..

Mengetahui Perseptor Klinik

(………………………………)

*) Lingkari sesuai pilihan Hasil Pemeriksaan Penunjang Lain: 1. USG

2. CT Scan - Terdapat kista renal dextra

0 PJK 0 Stroke

Perawat Ruang Tunggu Kamar Operasi

Waktu Serah Terima

(………………………………….……)

Jam : 14.00

: : : : Keterangan