1.-kuesioner-rumah-tangga-dan-art_rev-14082016-juknis.docx-1.xlsx

I. PENGENALAN TEMPAT 1

Provinsi

:

2

Kabupaten/Kota*)

:

3

Kecamatan

:

4

NamaPuskesmas

:

5

Desa/Kelurahan*)

:

6

RT / RW

:

7

NomorUrutBangu nan/Rumah

:

8

NomorUrutKeluar ga

:

Alamatrumah

:

9

KodePuskesmas :

RT





II. KETERANGAN KELUARGA 1 Namakepalakeluarga 2

:

a. JumlahAnggotaKeluarga c. Jumlah anggotakeluarga dewasa (≥15 tahun) e. Jumlah anggotakeluarga usia12-59 bulan

  

b. Jumlah anggotakeluargadiwawancara d. Jumlahanggotakeluargausia 10-54 tahun f. Jumlah anggotakeluarga usia 0-11 bulan

3 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah? 1. Ya 2. Tidak  P.5 4 Bila ya, apa jenis sumber airnyaterlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung) 1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll) 5 Apakah tersedia jamban keluarga? 1. Ya 2. Tidak P.7 6 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan) 1. Ya 2. Tidak (cemplung) 7 Apakah adaanggotakeluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguanjiwaberat (Schizoprenia)? 1. Ya 2. Tidak P.9 8 Bila ya, apakah selama ini anggotakeluargatersebut meminum obat gangguanjiwaberat secara teratur? 1. Ya BLOK III2. TidakBLOK III 9 Apakah ada anggotakeluargayang dipasung? 1. Ya 2. Tidak III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA 1 NamaPengumpul Data 2 Nama Supervisor 3

Tanggalpengumpulan data

…………………(Tgl/bln/tahun)

--

Nama

No

(1)

HubunganAn ggotaKeluar ga

Tanggal, bulan, tahunlahir

(3)

(4)

(2)



1

tgl bln thn tgl bln thn tgl bln thn tgl bln thn tgl bln thn



2



3



4



5

Kode kolom 3 Hubungan dengan kepala keluarga 1 = Kepala Keluarga

KodeKolom 7 Status Perkawinan 6 = Orang tua

2 = Istri/suami 3 = Anak 4 = Menantu 5 = Cucu

7 = Famili lain 8 = Pembantu 9 = Lainnya

Nama

No

(1)

7

2= Belumkawin 3= Ceraihidup 4= Ceraimati

Kodekolom 10 Pendidikan

1 = Islam

4 = Hindu

2 = Kristen 3 = Khatolik

5 = budha 6 = Konghucu

HubunganAn Tanggal, bulan, tahunlahir ggotaKeluar ga (2)

6

KodeKolom 9 Agama 1= Kawin

(3)

 

(4)

tgl bln thn tgl bln thn



8

tgl bln thn tgl bln thn



9

1 = Kepala Keluarga

6 = Orang tua

1= Kawin

1 = Islam

2 = Istri/suami 3 = Anak 4 = Menantu 5 = Cucu

7 = Famili lain 8 = Pembantu 9 = Lainnya

2= Belumkawin 3= Ceraihidup 4= Ceraimati

2 = Kristen 3 = Khatolik

No

Nama

(1)

(2)

HubunganAn ggotaKeluar ga

Tanggal, bulan, tahunlahir

(3)

(4)



11

tgl bln thn tgl bln thn tgl bln thn tgl bln thn



12



13



14

1 = Kepala Keluarga

6 = Orang tua

1= Kawin

1 = Islam

2 = Istri/suami 3 = Anak 4 = Menantu 5 = Cucu

7 = Famili lain 8 = Pembantu 9 = Lainnya

2= Belumkawin 3= Ceraihidup 4= Ceraimati

2 = Kristen 3 = Khatolik

PENGENALAN TEMPAT (Kutipdari Blok I. PENGENALAN TEMPAT KS KELUARGA) PROVINSI

KAB/KOTA

KECAMATAN

KODE

DESA/

RW

RT

PUSKESMAS KELURAHAN

A.

V. KETERANGAN INDIVIDU IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

1

Tuliskannamadannomorurutanggotakeluarga

2

NIK

3

TanggalPuldat

Nama: ……………………………..….…

:

 -- 4. Usiaanggotakeluarga (tuliskandalam B. GANGGUAN KESEHATAN

Berlakuuntuksemuaumur 1

Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN? 1. Ya 2. Tidak

2

Apakah Saudara merokok? 1. Ya (setiaphari, sering/kadang-kadang)

2. Tidak (tidak/sudah berhenti)

Berlakuuntukanggotakeluargaberumur ≥ 15 tahun 3

Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban? 1. Ya 2. Tidak

4

Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih? 1. Ya 2. Tidak

5

Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru? 1. Ya 2. Tidak  P.7

6

Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)? 1. Ya  P.82. Tidak  P.8

7

Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggudisertaisatuataulebihgejala: dahakbercampurda batukberdarah, beratbadanmenurun, berkeringatmalamharitanpakegiatanfisik, dandemam> 1 bulan? 1. Ya 2. Tidak

8

Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi? 1. Ya 2. Tidak  P.10a

9

Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur? 1. Ya  P.11 2. Tidak  P.11

10

a. Apakah saat iini dilakukan pengukuran tekanan darah? 1. Ya 2. Tidak  P.11 b. Hasilpengukurantekanan darah b.1) Sistolik(mm Hg) b.2) Diastolik (mm Hg)

Berlakuuntukanggotakeluargawanitaberstatusmenikah(usia 10-54 tahun)dantidakhamilatauanggotakeluargalaki-lakiberstatusm 11

Apakah Saudara ataupasanganSaudaramenggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana? 1. Ya 2. Tidak

BerlakuuntukIbu yang memilikianggotakeluargaberumur< 12 bulan 12

ApakahsaatIbumelahirkan[NAMA] bersalin di fasilitaspelayanankesehatan? 1. Ya 2. Tidak

Berlakuuntukanggotakeluargaberumur 7-23 bulan

13

Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif? 1. Ya 2. Tidak

Berlakuuntukanggotakeluargaberumur 12-23 bulan 14

Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap? (HB0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Poli Polio4, Campak) 1. Ya 2. Tidak

Berlakuuntukanggotakeluargaberumur 2-59 bulan 15

Apakah dalam 1 bulanterakhirdilakukan pemantauan pertumbuhan balita? 1. Ya 2. Tidak

   

s:

 RW



eluargadiwawancara

eluargausia 10-54 tahun

eluarga usia 0-11 bulan



         

--

Tanggal, bulan, tahunlahir

Umur

Jeniskelamin

Status Perkawinan

1. Pria 2. Wanita (4)

tgl bln thn tgl bln thn tgl bln thn tgl bln thn tgl bln thn 5 = budha 6 = Konghucu

1. Ya 2.Tidak

(5)

(6)

(7)







bln thn







bln thn







bln thn







bln thn







Kode kolom 11 JenisPekerjaan Utama

2 = Tidaktamat SD/MI 3 = Tamat SD/MI 4 = Tamat SLTP/MTS

Tanggal, bulan, tahunlahirUmur

Jeniskelamin

5 = Tamat SLTA/MA

1 = Tidak kerja

6 = Tamat D1/D2/D3 7 = Tamat PT

2 = Sekolah 3 = TNI/Polri 4 = PNS/Peg 5 = Wiraswasta /Jasa

Status Perkawinan

1. Pria 2. Wanita (4)

tgl bln thn tgl bln thn

(8)

bln thn

Kodekolom 10 PendidikanTertinggi 1 = Tidakpernahsekolah

4 = Hindu

(kuhususwanitausia 10-54 tahun) Sedanghamil?

(5)

(kuhususwanitausia 10-54 tahun) Sedanghamil? 1. Ya 2.Tidak

(6)

(7)

(8)

bln thn







bln thn







tgl bln thn tgl bln thn

bln thn







bln thn







Islam

4 = Hindu

1 = Tidakpernahsekolah

5 = Tamat SLTA/MA

Kristen Khatolik

5 = budha 6 = Konghucu

2 = Tidaktamat SD/MI 3 = Tamat SD/MI 4 = Tamat SLTP/MTS

6 = Tamat D1/D2/D3 7 = Tamat PT

Tanggal, bulan, tahunlahir

Umur

Jeniskelamin

Status Perkawinan

1. Pria 2. Wanita (4)

(5)

tgl bln thn tgl bln thn tgl bln thn tgl bln thn

(kuhususwanitausia 10-54 tahun) Sedanghamil? 2. Ya 2.Tidak

(6)

(7)

(8)

bln thn







bln thn







bln thn







bln thn







Islam

4 = Hindu

1 = Tidakpernahsekolah

5 = Tamat SLTA/MA

Kristen Khatolik

5 = budha 6 = Konghucu

2 = Tidaktamat SD/MI 3 = Tamat SD/MI 4 = Tamat SLTP/MTS

6 = Tamat D1/D2/D3 7 = Tamat PT

KELUARGA) RT

DIVIDU

NO.URUT BANGUNAN/ RUMAH NO. URUT KELUARGA

…………..….…

Nomorurutanggota keluarga



 gotakeluarga (tuliskandalambulanjikausia< 5 tahunataudalamtahunjikausia≥ 5tahun) bulan tahun

N

 

bihgejala: dahakbercampurdarah/ ndemam> 1 bulan?

si secara teratur?

         

uargalaki-lakiberstatusmenikah(usia ≥ 10 tahun) Berencana?

 

DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3,

  

suswanitausia Agama 0-54 tahun) danghamil?

Ya 2.Tidak (8)

Anggotakeluar gausia >5tahun

Anggotakelu argausia > 10tahun

Pendidikan

Pekerjaan

(10)

(11)

(9)









































1 = Tidak kerja

6 = Petani

2 = Sekolah 3 = TNI/Polri 4 = PNS/Peg 5 = Wiraswasta /Jasa

7= Nelayan 8= Buruh 9 = Lainnya

suswanitausia Agama -54 tahun) danghamil?

Anggotakeluar gausia >5tahun

Anggotakeluar gausia > 10tahun

Pendidikan

Ya 2.Tidak

Pekerjaan

(8)

(9)

(10)

(11)

































1 = Tidak kerja

6 = Petani

2 = Sekolah 3 = TNI/Polri 4 = PNS/Peg 5 = Wiraswasta /Jasa

7= Nelayan 8= Buruh 9 = Lainnya

suswanitausia Agama -54 tahun) danghamil?

Ya 2.Tidak (8)

(9)

Anggotakeluar gausia >5tahun

Anggotakeluar gausia > 10tahun

Pendidikan

Pekerjaan

(10)

(11)

































1 = Tidak kerja

6 = Petani

2 = Sekolah 3 = TNI/Polri 4 = PNS/Peg 5 = Wiraswasta /Jasa

7= Nelayan 8= Buruh 9 = Lainnya