053.b. Kelengkapan Spj Pusk & Kader Belkaga.xls

KELENGKAPAN SPJ

( SEMUA RANGKAP 1 )

MAK

URAIAN

ANGGARAN

1

2

3

PELAKSANAAN FILARIASIS

524113

PEMBERIAN

OBAT

PENCEGAHAN

BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA TRANSPORT PETUGAS PUSK KE DESA 1 or x 13 DESA x 1 kl x Rp. 100.000,1 SPTB 2 Kuitansi Satker 3 Surat pernyataan riil transport per individu (diurutkan sesuai kuitansi)

4 Surat Tugas dari atasan & distempel desa tujuan 5 Laporan Hasil Kegiatan ke Desa

TRANSPORT TENAGA PELAKSANA ELIMINASI 25 or x 13 DESA x 1 kl x Rp. 50.000,1 SPTB kolektif dari beberapa desa 2 Kuitansi Satker per Desa 3 Surat pernyataan riil transport per individu (diurutkan sesuai kuitansi)

4 Surat Tugas kolektif dari Kapusk yg distempel pos desa 5 Laporan Hasil Kegiatan ke Pos Desa

MASSAL

sesuai alokasi

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ( SPTB ) No. :

1 2 3 4

Kode Satuan Kerja Nama Satuan Kerja Tgl. dan No. SP.DIPA Klasifikasi Anggaran

/SPTB/

/2018

: 024.05.08-039024 : (039024) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (05) : 2 Januari 2018 No. 024.05.08.039024/2018 : 024.05.08.2059.008.010.053.B.524113

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

No

AKUN

PENERIMA

URAIAN

1

2

3

4

BUKTI

JUMLAH (RP)

TGL.

NO.

5

6

7

PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FILARIASIS DI PUSK. SIRAMPOG KAB. BREBES

2059.008.010.053 .B.524113

transport petugas puskesmas 1

Fasikhatul Umami

ke Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

100,000

2

Edi Budiono

ke Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

100,000

3

Taofik Hidayat

ke Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

100,000

4

Sri Hartati

ke Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

100,000

5

Rokhani

ke Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

100,000

6

Taofik Hidayat

ke Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

100,000

7

Fasikhatul Umami

ke Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

100,000

8

Edi Budiono

ke Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

100,000

9

Eisti Mubarokah

ke Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

100,000

PAJAK YG DIPUNGUT BENDAHARA PENGELUARAN PPN

PPh

8

9

No

AKUN

PENERIMA

URAIAN

BUKTI TGL.

JUMLAH (RP)

NO.

PPN

10

Edi Budiono

ke Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

100,000

11

Mursilah

ke Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

100,000

12

Umi Heriana

ke Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

100,000

13

Sapuroh

ke Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

100,000

JUMLAH

PAJAK YG DIPUNGUT BENDAHARA PENGELUARAN PPh

1,300,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dari asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Semarang, An. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat pembuat Komitmen

Bendahara pengeluaran

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP. 19630208 199509 2 001

SUTIYARMI, SE NIP. 19670711 198808 2 001

Tahun Program Kegiatan Sub. Kegiatan Akun

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang

: 2018 : 2059 : 008.010. : 053.B. : 524113

KWITANSI

Sudah Diterima dari

:

Uang Sebesar

:

Terbilang

:

(delapan ratus ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

:

Biaya transport petugas puskesmas dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis se Pusk Sirampog Kab. Brebes pada tanggal 10 Oktober 2018 s.d. 31 Oktober 2018

NO

NAMA

Gol

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018 Rp

1,300,000

INSTANSI

TUJUAN

TANGGAL

JML HARI

TRANSPORT

TANDA TANGAN

1

Fasikhatul Umami

Puskesmas Sirampog

Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

100,000 1

2

Edi Budiono

Puskesmas Sirampog

Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

100,000

3

Taofik Hidayat

Puskesmas Sirampog

Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

100,000 3

4

Sri Hartati

Puskesmas Sirampog

Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

100,000

5

Rokhani

Puskesmas Sirampog

Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

100,000 5

6

Taofik Hidayat

Puskesmas Sirampog

Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

100,000

7

Fasikhatul Umami

Puskesmas Sirampog

Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

100,000 7

8

Edi Budiono

Puskesmas Sirampog

Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

100,000

9

Eisti Mubarokah

Puskesmas Sirampog

Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

100,000 9

10

Edi Budiono

Puskesmas Sirampog

Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

100,000

11

Mursilah

Puskesmas Sirampog

Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

100,000 11

12

Umi Heriana

Puskesmas Sirampog

Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

100,000

13

Sapuroh

Puskesmas Sirampog

Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

100,000 13

JUMLAH

Rp

2

4

6

8

10

12

1,300,000

Semarang, ………... 2018 SETUJU DIBAYAR a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

Bendahara Pengeluaran

Pelaksana

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

SUTIYARMI, SE NIP. 19670711 198808 2 001

Fasikhatul Umami, S.Kep NIP. 19731003 200604 2 005

Mengetahui : Kepala Puskesmas Sirampog

LUNAS DIBAYAR

Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan, Kepala Seksi P2PM

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004

dr. SIGIT ARMUNANTO, M.Kes NIP. 19650912 200212 1 003

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Fasikhatul Umami, S. Kep NIP : 19731003 200604 2 005 Jabatan : Perawat Instansi : Puskesmas Sirampog Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport PP Petugas Pusk Sirampog ke Desa Batursari

Jumlah Rp

100,000

Rp

100,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Fasikhatul Umami, S. Kep NIP. 19731003 200604 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Edi Budiono, AMK NIP : 19830109 201001 1 021 Jabatan : Perawat Instansi : Puskesmas Sirampog Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport PP Petugas Pusk Sirampog ke Desa Kaligiri

Jumlah Rp

100,000

Rp

100,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Edi Budiono, AMK NIP. 19830109 201001 1 021

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Taofik Hidayat, S. Kep NIP : 19780426 199903 1 002 Jabatan : Perawat Instansi : Puskesmas Sirampog Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport PP Petugas Pusk Sirampog ke Desa Dawuhan

Jumlah Rp

100,000

Rp

100,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Taofik Hidayat, S. Kep NIP. 19780426 199903 1 002

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sri Hartati NIP : Jabatan : Perawat Instansi : Puskesmas Sirampog Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport PP Petugas Pusk Sirampog ke Desa Sridadi

Jumlah Rp

100,000

Rp

100,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Sri Hartati NIP. -

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rokhani, Amkeb NIP : 19700105 199003 2 003 Jabatan : Bidan Koordinator Instansi : Puskesmas Sirampog Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport PP Petugas Pusk Sirampog ke Desa Batursari

Jumlah Rp

100,000

Rp

100,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rokhani, Amkeb NIP. 19700105 199003 2 003

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Taofik Hidayat, S. Kep NIP : 19780426 199903 1 002 Jabatan : Perawat Instansi : Puskesmas Sirampog Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport PP Petugas Pusk Sirampog ke Desa Manggis

Jumlah Rp

100,000

Rp

100,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Taofik Hidayat, S. Kep NIP. 19780426 199903 1 002

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Fasikhatul Umami, S. Kep NIP : 19731003 200604 2 005 Jabatan : Perawat Instansi : Puskesmas Sirampog Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport PP Petugas Pusk Sirampog ke Desa Mlayang

Jumlah Rp

100,000

Rp

100,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Fasikhatul Umami, S. Kep NIP. 19731003 200604 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Edi Budiono, AMK NIP : 19830109 201001 1 021 Jabatan : Perawat Instansi : Puskesmas Sirampog Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport PP Petugas Pusk Sirampog ke Desa Kaliloka

Jumlah Rp

100,000

Rp

100,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Edi Budiono, AMK NIP. 19830109 201001 1 021

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Eisti Mubarokah, SKM NIP : Jabatan : Promkes Instansi : Puskesmas Sirampog Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport PP Petugas Pusk Sirampog ke Desa Benda

Jumlah Rp

100,000

Rp

100,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Eisti Mubarokah, SKM NIP. -

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Edi Budiono, AMK NIP : 19830109 201001 1 021 Jabatan : Perawat Instansi : Puskesmas Sirampog Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport PP Petugas Pusk Sirampog ke Desa Mendala

Jumlah Rp

100,000

Rp

100,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Edi Budiono, AMK NIP. 19830109 201001 1 021

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mursilah, AMkeb NIP : 19841018 201704 2 006 Jabatan : Bidan Desa Instansi : Puskesmas Sirampog Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian

Jumlah

Biaya Transport PP Petugas Pusk Sirampog ke Desa Igirklanceng

Rp

100,000

Rp

100,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Mursilah, AMkeb NIP. 19841018 201704 2 006

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umi Heriana, AMkeb NIP : 19790618 200501 2 008 Jabatan : Bidan Desa Instansi : Puskesmas Sirampog Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport PP Petugas Pusk Sirampog ke Desa Buniwah

Jumlah Rp

100,000

Rp

100,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Umi Heriana, AMkeb NIP. 19790618 200501 2 008

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sapuroh, AMkeb NIP : 19780209 200801 2 005 Jabatan : Bidan Desa Instansi : Puskesmas Sirampog Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport PP Petugas Pusk Sirampog ke Desa Wanareja

Jumlah Rp

100,000

Rp

100,000

Terbilang : Seratus ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Sapuroh, AMkeb NIP. 19780209 200801 2 005

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ( SPTB ) No. :

1 2 3 4

Kode Satuan Kerja Nama Satuan Kerja Tgl. dan No. SP.DIPA Klasifikasi Anggaran

/SPTB/

/2018

: 024.05.03-039024 : (039024) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (05) : 7 Desember 2016 No. 024.05.3.0309024/2018 : 024.05.08.2059.008.010.053.B.524113

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

No 1

AKUN 2

PENERIMA 3

BUKTI

URAIAN 4

JUMLAH (RP)

TGL.

NO.

5

6

7

PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FILARIASIS DI PUSK. SIRAMPOG KAB. BREBES

2059.008.010.053 .B.524113

transport kader TPE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Wiyarti Suniat Rohani Siswaryati Suharti Khomisah Kartini Khumaeroh Maesaroh Ratmi Ruminah Muayah Amiasih Juhanah Juminah Lilis I'is Suningsih Purwanti Nurhayatun Watri Susi Haryati Toyanah Dainah Dasem

ke Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jupriyanti Rona Yuli Asrini Ika Dewi .L Nuni Yohenti Maripah Santi Tasli Arofah Sri Pujiati Ningsih

ke Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000

PAJAK YG DIPUNGUT BENDAHARA PENGELUARAN PPN

PPh

8

9

No

AKUN

PENERIMA

URAIAN

BUKTI TGL.

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Warningsih Siti Anisah Haryati Dwi Susanti Solikha Muksin Kamilah Al Hikmah Yanti Tutur Suwarni Kalimi Watiah Karsono Takrib Muarif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Juharti Khosiatun Jumrotun Eti Masitoh Rotiah Tuwiyanti Khosiatun Khoniatun Nasam Kalimah Dasem Tarni Maunah Ristiani Kuniasih Siti Aminah Toyanti Laela Fitriani Prihatin Kimah Danyem Daisah Kusripah

ke Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ning Rusmiyati Aminah Siti Fatimah Silah Kartijah Rasiti Yani Dewi Yanti Siti Aisyah Endang Ana .A Endang Ani .S Puji Astuti Ida Alisah Sunarti

ke Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

JUMLAH (RP)

NO.

PAJAK YG DIPUNGUT BENDAHARA PENGELUARAN PPN

50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000

PPh

No

AKUN

PENERIMA

URAIAN

BUKTI TGL.

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Roliyah Kusnawati Sairoh Rina Purnama Sari Ma'anah Nairah Jariyah Triawati Dewi Rejeh Yusmawati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Umi Kulsum Uswatun Khasanah Nur Hikmah Anipah Marinah Roimah Mujilah Yuliyani Junenti Nazilah Hepni Janatin Marhamah Bariroh Soimah Rohati Musfiroh Zaenab Laeli Risqi Ismi Nur Afiati Nur Laela Leli Sofiatun Umayah Sopariyah Hindun Khodijah

ke Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Fatkhuwitati Jazilah Istiqomah Wartini Nur Khsanah Elok Tuslikha Masruroh Talipah Atiqoh Wahyunani Jaropah Wasitoh Rihmah Atahimah Tusdikoh Fahmiyati Umayah Siti Haryati

ke Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

JUMLAH (RP)

NO.

PAJAK YG DIPUNGUT BENDAHARA PENGELUARAN PPN

50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000

PPh

No

AKUN

PENERIMA

URAIAN

BUKTI TGL.

20 21 22 23 24 25

Masrukha Ning Izawati Surono Muhamid Tahmid Qonaah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Nurhikmah Ghoni Rikhanah Kholipah Mutmainah Indah Nur Asih Roanah Khaerunnisa Jaronah Nurhikmah Agus Lutfiyah Romyati Luluil Maknun Syamsiyah Latipah Anita Carolina Torisah Toimah Kholipah Tajudin Latipah Abd. Roji Muflikha Mundiroh Umi Royah Nok Rahmawati Torikha Istiqomah

ke Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Romyati Baroroh Umayah Nur Amaliyah Lutfiah Khapidoh Roikha Fadilah Muslikha Priyanti Nur Azizah Khodijah Lulu il maknun Fathiyah Rohayati Suci Muzayanah Nuramal Rahayu Watmah Qonaah Hufron Ropii Inayatul Aeni

ke Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

JUMLAH (RP)

NO.

PAJAK YG DIPUNGUT BENDAHARA PENGELUARAN PPN

50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000

PPh

No

AKUN

PENERIMA

URAIAN

BUKTI TGL.

25

Maslahudin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Saropah Juwanah Uripah Rohani Maspupah Fatimah Warmi Masliha Rohayati Rohanah Mutmainah Muzayanah Mutola'ah Kholidah Pasiha Pariha Istikharoh Indah Lestari Istiqomah Mela Sri Rohmiati Aripah Ulfatun Nikmah Arisah Mutiaroh

ke Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Ida Nurani Istijabah Siti Khurikoh Siti Zumaeroh Rini Haryani Turah K Torisah Nur Aeningsih Nok Himatul .L Elvi Khufiati Ropinah Susi Yani Khatipah Wahyuni Sidiq Danuri Istiqomah Maryani Satri Shomyanah Sapsiti Sobikha Uung .P Sobikhatul Ismi Muhimah Sri Kusnenti

ke Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

1 2 3

Teguh Iriawan Nur Fadilah Subenti

ke Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

JUMLAH (RP)

NO.

PAJAK YG DIPUNGUT BENDAHARA PENGELUARAN PPN

50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000

PPh

No

AKUN

PENERIMA

URAIAN

BUKTI TGL.

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Khotimah Rokhani Livia Een Riza Toyanah Umi Kulsum Agus Tamirah Oom Komariyah Khusnul Karto Taryanti Suripah Samirah Tutur Suniat Watini Tusripah Soimah Watem Saroh Sumyati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Nurotul .Y Masitoh Zakiatul Fitriyah Rofikoh Waisah Makmuroh Nok Umayah Efi Indrayanti Ratnawati Nur Faizah Nok Haryati Sopiyah Masruroh Soimah Marwitah Suparti Elok Faiqoh Puji Lestari Sri Mulya .N Sairoh Hesti Ratinah Dewi Hizbiyah Saryah Mursilah

ke Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

1 2 3 4 5 6 7 8

Muslikha Kenah Kiki Elisa Siska Putri Roikhatul Jannah Isriyati Fitri Siti Saepuroh

ke Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

JUMLAH (RP)

NO.

PAJAK YG DIPUNGUT BENDAHARA PENGELUARAN PPN

50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000

PPh

No

AKUN

PENERIMA

URAIAN

BUKTI TGL.

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Yudi Laela Kartiem Tya Surti Rindi Waesah Usdotul Aeni Mat'ul Janah Jam'iyatun Lidiawati Vika Hindun Laela Yatni Hindun Septiana

JUMLAH (RP)

NO.

PAJAK YG DIPUNGUT BENDAHARA PENGELUARAN PPN

PPh

50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000 JUMLAH

16,250,000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dari asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Semarang, An. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat pembuat Komitmen

Bendahara pengeluaran

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP. 19630208 199509 2 001

SUTIYARMI, SE NIP. 19670711 198808 2 001

Tahun Program Kegiatan Sub. Kegiatan Akun

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang

: 2018 : 2059 : 008.010. : 053.B. : 524113

KWITANSI

Sudah Diterima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar

: Rp

Terbilang

: (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

: Biaya transport kader Tenaga Pelaksana Eliminasi dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis di Desa Batursari Pusk Sirampog Kab. Brebes pada tanggal 10 Oktober 2018

NO

NAMA

1,250,000

ASAL DESA

TUJUAN

TANGGAL

JML HARI

TRANSPORT

TANDA TANGAN

1

Wiyarti

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000 1

2

Suniat

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000

3

Rohani

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000 3

4

Siswaryati

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000

5

Suharti

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000 5

6

Khomisah

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000

7

Kartini

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000 7

8

Khumaeroh

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000

2

4

6

8

9

Maesaroh

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000 9

10

Ratmi

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000

11

Ruminah

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000 11

12

Muayah

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000

13

Amiasih

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000 13

14

Juhanah

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000

15

Juminah

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000 15

16

Lilis

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000

17

I'is Suningsih

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000 17

18

Purwanti

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000

19

Nurhayatun

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000 19

20

Watri

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000

21

Susi

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000 21

22

Haryati

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000

23

Toyanah

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000 23

24

Dainah

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000

25

Dasem

Desa Batursari

Pos Desa Batursari

10 Oktober 2018

1

Rp

50,000 25

JUMLAH

10

12

14

16

18

20

22

24

Rp 1,250,000

Semarang, ………... 2018 SETUJU DIBAYAR a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

LUNAS DIBAYAR Bendahara Pengeluaran

Pelaksana

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

SUTIYARMI, SE NIP. 19670711 198808 2 001

Fasikhatul Umami, S.Kep NIP. 19731003 200604 2 005

Mengetahui : Kepala Puskesmas Sirampog

Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,

Kepala Seksi P2PM

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004

dr. SIGIT ARMUNANTO, M.Kes NIP. 19650912 200212 1 003

Tahun Program Kegiatan Sub. Kegiatan Akun

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang

: 2018 : 2059 : 008.010. : 053.B. : 524113

KWITANSI

Sudah Diterima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar

: Rp

Terbilang

: (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

: Biaya transport kader Tenaga Pelaksana Eliminasi dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis di Desa Kaligiri Pusk Sirampog Kab. Brebes pada tanggal 11 Oktober 2018

NO

NAMA

1,250,000

ASAL DESA

TUJUAN

TANGGAL

JML HARI

TRANSPORT

TANDA TANGAN

1

Jupriyanti

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000 1

2

Rona Yuli Asrini

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000

3

Ika Dewi .L

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000 3

4

Nuni Yohenti

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000

5

Maripah

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000 5

6

Santi

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000

7

Tasli

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000 7

8

Arofah

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000

2

4

6

8

9

Sri Pujiati Ningsih

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000 9

10

Warningsih

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000

11

Siti Anisah

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000 11

12

Haryati

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000

13

Dwi Susanti

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000 13

14

Solikha

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000

15

Muksin

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000 15

16

Kamilah

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000

17

Al Hikmah

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000 17

18

Yanti

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000

19

Tutur

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000 19

20

Suwarni

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000

21

Kalimi

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000 21

22

Watiah

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000

23

Karsono

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000 23

24

Takrib

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000

25

Muarif

Desa Kaligiri

Pos Desa Kaligiri

11 Oktober 2018

1

Rp

50,000 25

JUMLAH

10

12

14

16

18

20

22

24

Rp 1,250,000

Semarang, ………... 2018 SETUJU DIBAYAR a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

LUNAS DIBAYAR Bendahara Pengeluaran

Pelaksana

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

SUTIYARMI, SE NIP. 19670711 198808 2 001

Fasikhatul Umami, S.Kep NIP. 19731003 200604 2 005

Mengetahui : Kepala Puskesmas Sirampog

Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,

Kepala Seksi P2PM

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004

dr. SIGIT ARMUNANTO, M.Kes NIP. 19650912 200212 1 003

Tahun Program Kegiatan Sub. Kegiatan Akun

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang

: 2018 : 2059 : 008.010. : 053.B. : 524113

KWITANSI

Sudah Diterima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar

: Rp

Terbilang

: (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

: Biaya transport kader Tenaga Pelaksana Eliminasi dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis di Desa Dawuhan Pusk Sirampog Kab. Brebes pada tanggal 15 Oktober 2018

NO

NAMA

1,250,000

ASAL DESA

TUJUAN

TANGGAL

JML HARI

TRANSPORT

TANDA TANGAN

1

Juharti

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000 1

2

Khosiatun

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000

3

Jumrotun

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000 3

4

Eti

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000

5

Masitoh

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000 5

6

Rotiah

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000

7

Tuwiyanti

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000 7

8

Khosiatun

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000

2

4

6

8

9

Khoniatun

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000 9

10

Nasam

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000

11

Kalimah

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000 11

12

Dasem

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000

13

Tarni

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000 13

14

Maunah

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000

15

Ristiani

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000 15

16

Kuniasih

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000

17

Siti Aminah

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000 17

18

Toyanti

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000

19

Laela

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000 19

20

Fitriani

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000

21

Prihatin

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000 21

22

Kimah

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000

23

Danyem

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000 23

24

Daisah

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000

25

Kusripah

Desa Dawuhan

Pos Desa Dawuhan

15 Oktober 2018

1

Rp

50,000 25

JUMLAH

10

12

14

16

18

20

22

24

Rp 1,250,000

Semarang, ………... 2018 SETUJU DIBAYAR a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

LUNAS DIBAYAR Bendahara Pengeluaran

Pelaksana

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

SUTIYARMI, SE NIP. 19670711 198808 2 001

Fasikhatul Umami, S.Kep NIP. 19731003 200604 2 005

Mengetahui : Kepala Puskesmas Sirampog

Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,

Kepala Seksi P2PM

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004

dr. SIGIT ARMUNANTO, M.Kes NIP. 19650912 200212 1 003

Tahun Program Kegiatan Sub. Kegiatan Akun

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang

: 2018 : 2059 : 008.010. : 053.B. : 524113

KWITANSI

Sudah Diterima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar

: Rp

Terbilang

: (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

: Biaya transport kader Tenaga Pelaksana Eliminasi dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis di Desa Sridadi Pusk Sirampog Kab. Brebes pada tanggal 16 Oktober 2018

NO

NAMA

1,250,000

ASAL DESA

TUJUAN

TANGGAL

JML HARI

TRANSPORT

TANDA TANGAN

1

Ning Rusmiyati

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000 1

2

Aminah

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000

3

Siti Fatimah

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000 3

4

Silah

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000

5

Kartijah

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000 5

6

Rasiti

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000

7

Yani

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000 7

8

Dewi Yanti

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000

2

4

6

8

9

Siti Aisyah

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000 9

10

Endang Ana .A

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000

11

Endang Ani .S

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000 11

12

Puji Astuti

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000

13

Ida Alisah

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000 13

14

Sunarti

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000

15

Roliyah

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000 15

16

Kusnawati

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000

17

Sairoh

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000 17

18

Rina Purnama Sari

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000

19

Ma'anah

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000 19

20

Nairah

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000

21

Jariyah

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000 21

22

Triawati

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000

23

Dewi

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000 23

24

Rejeh

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000

25

Yusmawati

Desa Sridadi

Pos Desa Sridadi

16 Oktober 2018

1

Rp

50,000 25

JUMLAH

10

12

14

16

18

20

22

24

Rp 1,250,000

Semarang, ………... 2018 SETUJU DIBAYAR a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

LUNAS DIBAYAR Bendahara Pengeluaran

Pelaksana

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

SUTIYARMI, SE NIP. 19670711 198808 2 001

Fasikhatul Umami, S.Kep NIP. 19731003 200604 2 005

Mengetahui : Kepala Puskesmas Sirampog

Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,

Kepala Seksi P2PM

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004

dr. SIGIT ARMUNANTO, M.Kes NIP. 19650912 200212 1 003

Tahun Program Kegiatan Sub. Kegiatan Akun

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang

: 2018 : 2059 : 008.010. : 053.B. : 524113

KWITANSI

Sudah Diterima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar

: Rp

Terbilang

: (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

: Biaya transport kader Tenaga Pelaksana Eliminasi dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis di Desa Plompong Pusk Sirampog Kab. Brebes pada tanggal 17 Oktober 2018

NO

NAMA

1,250,000

ASAL DESA

TUJUAN

TANGGAL

JML HARI

TRANSPORT

TANDA TANGAN

1

Umi Kulsum

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000 1

2

Uswatun Khasanah

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000

3

Nur Hikmah

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000 3

4

Anipah

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000

5

Marinah

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000 5

6

Roimah

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000

7

Mujilah

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000 7

8

Yuliyani

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000

2

4

6

8

9

Junenti

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000 9

10

Nazilah

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000

11

Hepni Janatin

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000 11

12

Marhamah

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000

13

Bariroh

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000 13

14

Soimah

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000

15

Rohati

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000 15

16

Musfiroh

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000

17

Zaenab

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000 17

18

Laeli Risqi

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000

19

Ismi Nur Afiati

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000 19

20

Nur Laela

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000

21

Leli Sofiatun

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000 21

22

Umayah

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000

23

Sopariyah

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000 23

24

Hindun

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000

25

Khodijah

Desa Plompong

Pos Desa Plompong

17 Oktober 2018

1

Rp

50,000 25

JUMLAH

10

12

14

16

18

20

22

24

Rp 1,250,000

Semarang, ………... 2018 SETUJU DIBAYAR a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

LUNAS DIBAYAR Bendahara Pengeluaran

Pelaksana

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

SUTIYARMI, SE NIP. 19670711 198808 2 001

Fasikhatul Umami, S.Kep NIP. 19731003 200604 2 005

Mengetahui : Kepala Puskesmas Sirampog

Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,

Kepala Seksi P2PM

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004

dr. SIGIT ARMUNANTO, M.Kes NIP. 19650912 200212 1 003

Tahun Program Kegiatan Sub. Kegiatan Akun

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang

: 2018 : 2059 : 008.010. : 053.B. : 524113

KWITANSI

Sudah Diterima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar

: Rp

Terbilang

: (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

: Biaya transport kader Tenaga Pelaksana Eliminasi dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis di Desa Manggis Pusk Sirampog Kab. Brebes pada tanggal 18 Oktober 2018

NO

NAMA

1,250,000

ASAL DESA

TUJUAN

TANGGAL

JML HARI

TRANSPORT

TANDA TANGAN

1

Fatkhuwitati

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000 1

2

Jazilah

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000

3

Istiqomah

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000 3

4

Wartini

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000

5

Nur Khsanah

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000 5

6

Elok

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000

7

Tuslikha

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000 7

8

Masruroh

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000

2

4

6

8

9

Talipah

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000 9

10

Atiqoh

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000

11

Wahyunani

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000 11

12

Jaropah

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000

13

Wasitoh

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000 13

14

Rihmah

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000

15

Atahimah

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000 15

16

Tusdikoh

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000

17

Fahmiyati

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000 17

18

Umayah

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000

19

Siti Haryati

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000 19

20

Masrukha

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000

21

Ning Izawati

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000 21

22

Surono

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000

23

Muhamid

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000 23

24

Tahmid

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000

25

Qonaah

Desa Manggis

Pos Desa Manggis

18 Oktober 2018

1

Rp

50,000 25

JUMLAH

10

12

14

16

18

20

22

24

Rp 1,250,000

Semarang, ………... 2018 SETUJU DIBAYAR a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

LUNAS DIBAYAR Bendahara Pengeluaran

Pelaksana

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

SUTIYARMI, SE NIP. 19670711 198808 2 001

Fasikhatul Umami, S.Kep NIP. 19731003 200604 2 005

Mengetahui : Kepala Puskesmas Sirampog

Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,

Kepala Seksi P2PM

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004

dr. SIGIT ARMUNANTO, M.Kes NIP. 19650912 200212 1 003

Tahun Program Kegiatan Sub. Kegiatan Akun

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang

: 2018 : 2059 : 008.010. : 053.B. : 524113

KWITANSI

Sudah Diterima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar

: Rp

Terbilang

: (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

: Biaya transport kader Tenaga Pelaksana Eliminasi dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis di Desa Mlayang Pusk Sirampog Kab. Brebes pada tanggal 22 Oktober 2018

NO

NAMA

1,250,000

ASAL DESA

TUJUAN

TANGGAL

JML HARI

TRANSPORT

TANDA TANGAN

1

Nurhikmah Ghoni

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000 1

2

Rikhanah

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000

3

Kholipah

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000 3

4

Mutmainah

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000

5

Indah Nur Asih

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000 5

6

Roanah

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000

7

Khaerunnisa

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000 7

8

Jaronah

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000

2

4

6

8

9

Nurhikmah Agus

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000 9

10

Lutfiyah

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000

11

Romyati

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000 11

12

Luluil Maknun

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000

13

Syamsiyah

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000 13

14

Latipah

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000

15

Anita Carolina

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000 15

16

Torisah

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000

17

Toimah

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000 17

18

Kholipah Tajudin

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000

19

Latipah Abd. Roji

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000 19

20

Muflikha

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000

21

Mundiroh

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000 21

22

Umi Royah

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000

23

Nok Rahmawati

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000 23

24

Torikha

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000

25

Istiqomah

Desa Mlayang

Pos Desa Mlayang

22 Oktober 2018

1

Rp

50,000 25

JUMLAH

10

12

14

16

18

20

22

24

Rp 1,250,000

Semarang, ………... 2018 SETUJU DIBAYAR a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

LUNAS DIBAYAR Bendahara Pengeluaran

Pelaksana

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

SUTIYARMI, SE NIP. 19670711 198808 2 001

Fasikhatul Umami, S.Kep NIP. 19731003 200604 2 005

Mengetahui : Kepala Puskesmas Sirampog

Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,

Kepala Seksi P2PM

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004

dr. SIGIT ARMUNANTO, M.Kes NIP. 19650912 200212 1 003

Tahun Program Kegiatan Sub. Kegiatan Akun

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang

: 2018 : 2059 : 008.010. : 053.B. : 524113

KWITANSI

Sudah Diterima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar

: Rp

Terbilang

: (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

: Biaya transport kader Tenaga Pelaksana Eliminasi dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis di Desa Kaliloka Pusk Sirampog Kab. Brebes pada tanggal 23 Oktober 2018

NO

NAMA

1,250,000

ASAL DESA

TUJUAN

TANGGAL

JML HARI

TRANSPORT

TANDA TANGAN

1

Romyati

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000 1

2

Baroroh

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000

3

Umayah

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000 3

4

Nur Amaliyah

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000

5

Lutfiah

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000 5

6

Khapidoh

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000

7

Roikha

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000 7

8

Fadilah

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000

2

4

6

8

9

Muslikha

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000 9

10

Priyanti

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000

11

Nur Azizah

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000 11

12

Khodijah

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000

13

Lulu il maknun

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000 13

14

Fathiyah

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000

15

Rohayati

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000 15

16

Suci

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000

17

Muzayanah

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000 17

18

Nuramal

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000

19

Rahayu

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000 19

20

Watmah

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000

21

Qonaah

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000 21

22

Hufron

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000

23

Ropii

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000 23

24

Inayatul Aeni

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000

25

Maslahudin

Desa Kaliloka

Pos Desa Kaliloka

23 Oktober 2018

1

Rp

50,000 25

JUMLAH

10

12

14

16

18

20

22

24

Rp 1,250,000

Semarang, ………... 2018 SETUJU DIBAYAR a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

LUNAS DIBAYAR Bendahara Pengeluaran

Pelaksana

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

SUTIYARMI, SE NIP. 19670711 198808 2 001

Fasikhatul Umami, S.Kep NIP. 19731003 200604 2 005

Mengetahui : Kepala Puskesmas Sirampog

Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,

Kepala Seksi P2PM

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004

dr. SIGIT ARMUNANTO, M.Kes NIP. 19650912 200212 1 003

Tahun Program Kegiatan Sub. Kegiatan Akun

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang

: 2018 : 2059 : 008.010. : 053.B. : 524113

KWITANSI

Sudah Diterima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar

: Rp

Terbilang

: (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

: Biaya transport kader Tenaga Pelaksana Eliminasi dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis di Desa Benda Pusk Sirampog Kab. Brebes pada tanggal 24 Oktober 2018

NO

NAMA

1,250,000

ASAL DESA

TUJUAN

TANGGAL

JML HARI

TRANSPORT

TANDA TANGAN

1

Saropah

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000 1

2

Juwanah

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000

3

Uripah

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000 3

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000

5

Rohani Maspupah

Desa Benda Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000 5

6

Fatimah

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000

7

Warmi Masliha

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000 7

8

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000

9

4

2

4

6

8

Rohayati

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000 9

10

Rohanah

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000

11

Mutmainah Muzayanah

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000 11

12

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000

13

10

12

Mutola'ah

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000 13

14

Kholidah

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000

15

Pasiha

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000 15

16

Pariha

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000

17

Istikharoh

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000 17

18

Indah Lestari

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000

19

Istiqomah

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000 19

20

Mela Sri Rohmiati

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000

21

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000 21

22

Aripah

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000

23

Ulfatun Nikmah

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000 23

24

Arisah

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000

25

Mutiaroh

Desa Benda

Pos Desa Benda

24 Oktober 2018

1

Rp

50,000 25

JUMLAH

14

16

18

20

22

24

Rp 1,250,000

Semarang, ………... 2018 SETUJU DIBAYAR a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

LUNAS DIBAYAR Bendahara Pengeluaran

Pelaksana

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

SUTIYARMI, SE NIP. 19670711 198808 2 001

Fasikhatul Umami, S.Kep NIP. 19731003 200604 2 005

Mengetahui : Kepala Puskesmas Sirampog

Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,

Kepala Seksi P2PM

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004

dr. SIGIT ARMUNANTO, M.Kes NIP. 19650912 200212 1 003

Tahun Program Kegiatan Sub. Kegiatan Akun

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang

: 2018 : 2059 : 008.010. : 053.B. : 524113

KWITANSI

Sudah Diterima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar

: Rp

Terbilang

: (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

: Biaya transport kader Tenaga Pelaksana Eliminasi dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis di Desa Mendala Pusk Sirampog Kab. Brebes pada tanggal 25 Oktober 2018

NO

NAMA

1,250,000

ASAL DESA

TUJUAN

TANGGAL

JML HARI

TRANSPORT

TANDA TANGAN

1

Ida Nurani

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000 1

2

Istijabah

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000

3

Siti Khurikoh

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000 3

4

Siti Zumaeroh

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000

5

Rini Haryani

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000 5

6

Turah K

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000

7

Torisah

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000 7

8

Nur Aeningsih

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000

2

4

6

8

9

Nok Himatul .L

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000 9

10

Elvi Khufiati

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000

11

Ropinah

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000 11

12

Susi Yani

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000

13

Khatipah

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000 13

14

Wahyuni

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000

15

Sidiq Danuri

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000 15

16

Istiqomah

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000

17

Maryani

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000 17

18

Satri

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000

19

Shomyanah

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000 19

20

Sapsiti

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000

21

Sobikha

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000 21

22

Uung .P

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000

23

Sobikhatul Ismi

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000 23

24

Muhimah

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000

25

Sri Kusnenti

Desa Mendala

Pos Desa Mendala

25 Oktober 2018

1

Rp

50,000 25

JUMLAH

10

12

14

16

18

20

22

24

Rp 1,250,000

Semarang, ………... 2018 SETUJU DIBAYAR a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

LUNAS DIBAYAR Bendahara Pengeluaran

Pelaksana

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

SUTIYARMI, SE NIP. 19670711 198808 2 001

Fasikhatul Umami, S.Kep NIP. 19731003 200604 2 005

Mengetahui : Kepala Puskesmas Sirampog

Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,

Kepala Seksi P2PM

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004

dr. SIGIT ARMUNANTO, M.Kes NIP. 19650912 200212 1 003

Tahun Program Kegiatan Sub. Kegiatan Akun

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang

: 2018 : 2059 : 008.010. : 053.B. : 524113

KWITANSI

Sudah Diterima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar

: Rp

Terbilang

: (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

: Biaya transport kader Tenaga Pelaksana Eliminasi dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis di Desa Igirklanceng Pusk Sirampog Kab. Brebes pada tanggal 29 Oktober 2018

NO

NAMA

1,250,000

ASAL DESA

TUJUAN

TANGGAL

JML HARI

TRANSPORT

TANDA TANGAN

1

Teguh Iriawan

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000 1

2

Nur Fadilah

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000

3

Subenti

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000 3

4

Khotimah

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000

5

Rokhani

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000 5

6

Livia

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000

7

Een Riza

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000 7

8

Toyanah

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000

2

4

6

8

9

Umi Kulsum

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000 9

10

Agus

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000

11

Tamirah

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000 11

12

Oom Komariyah

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000

13

Khusnul

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000 13

14

Karto

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000

15

Taryanti

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000 15

16

Suripah

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000

17

Samirah

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000 17

18

Tutur

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000

19

Suniat

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000 19

20

Watini

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000

21

Tusripah

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000 21

22

Soimah

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000

23

Watem

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000 23

24

Saroh

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000

25

Sumyati

Desa Igirklanceng

Pos Desa Igirklanceng

29 Oktober 2018

1

Rp

50,000 25

JUMLAH

10

12

14

16

18

20

22

24

Rp 1,250,000

Semarang, ………... 2018 SETUJU DIBAYAR a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

LUNAS DIBAYAR Bendahara Pengeluaran

Pelaksana

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

SUTIYARMI, SE NIP. 19670711 198808 2 001

Fasikhatul Umami, S.Kep NIP. 19731003 200604 2 005

Mengetahui : Kepala Puskesmas Sirampog

Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,

Kepala Seksi P2PM

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004

dr. SIGIT ARMUNANTO, M.Kes NIP. 19650912 200212 1 003

Tahun Program Kegiatan Sub. Kegiatan Akun

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang

: 2018 : 2059 : 008.010. : 053.B. : 524113

KWITANSI

Sudah Diterima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar

: Rp

Terbilang

: (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

: Biaya transport kader Tenaga Pelaksana Eliminasi dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis di Desa Buniwah Pusk Sirampog Kab. Brebes pada tanggal 30 Oktober 2018

NO

NAMA

1,250,000

ASAL DESA

TUJUAN

TANGGAL

JML HARI

TRANSPORT

TANDA TANGAN

1

Nurotul .Y

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000 1

2

Masitoh

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000

3

Zakiatul Fitriyah

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000 3

4

Rofikoh

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000

5

Waisah

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000 5

6

Makmuroh

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000

7

Nok Umayah

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000 7

8

Efi Indrayanti

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000

2

4

6

8

9

Ratnawati

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000 9

10

Nur Faizah

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000

11

Nok Haryati

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000 11

12

Sopiyah

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000

13

Masruroh

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000 13

14

Soimah

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000

15

Marwitah

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000 15

16

Suparti

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000

17

Elok Faiqoh

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000 17

18

Puji Lestari

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000

19

Sri Mulya .N

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000 19

20

Sairoh

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000

21

Hesti

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000 21

22

Ratinah

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000

23

Dewi Hizbiyah

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000 23

24

Saryah

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000

25

Mursilah

Desa Buniwah

Pos Desa Buniwah

30 Oktober 2018

1

Rp

50,000 25

JUMLAH

10

12

14

16

18

20

22

24

Rp 1,250,000

Semarang, ………... 2018 SETUJU DIBAYAR a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

LUNAS DIBAYAR Bendahara Pengeluaran

Pelaksana

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

SUTIYARMI, SE NIP. 19670711 198808 2 001

Fasikhatul Umami, S.Kep NIP. 19731003 200604 2 005

Mengetahui : Kepala Puskesmas Sirampog

Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,

Kepala Seksi P2PM

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004

dr. SIGIT ARMUNANTO, M.Kes NIP. 19650912 200212 1 003

Tahun Program Kegiatan Sub. Kegiatan Akun

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang

: 2018 : 2059 : 008.010. : 053.B. : 524113

KWITANSI

Sudah Diterima dari

: Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018

Uang Sebesar

: Rp

Terbilang

: (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)

Untuk Pembayaran

: Biaya transport kader Tenaga Pelaksana Eliminasi dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis di Desa Wanareja Pusk Sirampog Kab. Brebes pada tanggal 31 Oktober 2018

NO

NAMA

1,250,000

ASAL DESA

TUJUAN

TANGGAL

JML HARI

TRANSPORT

TANDA TANGAN

1

Muslikha

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000 1

2

Kenah

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000

3

Kiki Elisa

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000 3

4

Siska Putri

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000

5

Roikhatul Jannah

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000 5

6

Isriyati

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000

7

Fitri

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000 7

8

Siti Saepuroh

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000

2

4

6

8

9

Yudi

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000 9

10

Laela

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000

11

Kartiem

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000 11

12

Tya

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000

13

Surti

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000 13

14

Rindi

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000

15

Waesah

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000 15

16

Usdotul Aeni

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000

17

Mat'ul Janah

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000 17

18

Jam'iyatun

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000

19

Lidiawati

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000 19

20

Vika

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000

21

Hindun

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000 21

22

Laela

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000

23

Yatni

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000 23

24

Hindun

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000

25

Septiana

Desa Wanareja

Pos Desa Wanareja

31 Oktober 2018

1

Rp

50,000 25

JUMLAH

10

12

14

16

18

20

22

24

Rp 1,250,000

Semarang, ………... 2018 SETUJU DIBAYAR a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

LUNAS DIBAYAR Bendahara Pengeluaran

Pelaksana

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

SUTIYARMI, SE NIP. 19670711 198808 2 001

Fasikhatul Umami, S.Kep NIP. 19731003 200604 2 005

Mengetahui : Kepala Puskesmas Sirampog

Penanggungjawab Pelaksana Kegiatan,

Kepala Seksi P2PM

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004

dr. SIGIT ARMUNANTO, M.Kes NIP. 19650912 200212 1 003

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Wiyarti Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Wiyarti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Suniat Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Suniat

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rohani Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rohani

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Siswaryati Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Siswaryati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Suharti Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Suharti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Khomisah Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Khomisah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Kartini Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Kartini

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Khumaeroh Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Khumaeroh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Maesaroh Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Maesaroh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ratmi Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Ratmi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ruminah Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Ruminah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Muayah Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Muayah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Amiasih Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Amiasih

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Juhanah Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Juhanah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Juminah Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Juminah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Lilis Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Lilis

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : I'is Suningsih Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

I'is Suningsih

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Purwanti Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Purwanti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nurhayatun Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nurhayatun

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Watri Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Watri

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Susi Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Susi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Haryati Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Haryati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Toyanah Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Toyanah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Dainah Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Dainah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Dasem Asal Desa : Batursari Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Batursari

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Batursari pada tanggal 10 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Dasem

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jupriyanti Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Jupriyanti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rona Yuli Asrini Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rona Yuli Asrini

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ika Dewi .L Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Ika Dewi .L

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nuni Yohenti Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nuni Yohenti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Maripah Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Maripah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Santi Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Santi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tasli Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Tasli

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Arofah Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Arofah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sri Pujiati Ningsih Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Sri Pujiati Ningsih

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Warningsih Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Warningsih

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Siti Anisah Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Siti Anisah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Haryati Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Haryati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Dwi Susanti Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Dwi Susanti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Solikha Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Solikha

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Muksin Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Muksin

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Kamilah Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Kamilah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Al Hikmah Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Al Hikmah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Yanti Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Yanti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tutur Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Tutur

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Suwarni Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Suwarni

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Kalimi Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Kalimi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Watiah Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Watiah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Karsono Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Karsono

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Takrib Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Takrib

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Muarif Asal Desa : Kaligiri Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaligiri

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaligiri pada tanggal 11 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 11 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Muarif

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Juharti Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Juharti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Khosiatun Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Khosiatun

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jumrotun Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Jumrotun

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Eti Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Eti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Masitoh Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Masitoh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rotiah Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rotiah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tuwiyanti Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Tuwiyanti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Khosiatun Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Khosiatun

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Khoniatun Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Khoniatun

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nasam Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nasam

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Kalimah Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Kalimah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Dasem Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Dasem

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tarni Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Tarni

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Maunah Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Maunah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ristiani Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Ristiani

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Kuniasih Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Kuniasih

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Siti Aminah Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Siti Aminah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Toyanti Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Toyanti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Laela Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Laela

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Fitriani Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Fitriani

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Prihatin Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Prihatin

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Kimah Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Kimah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Danyem Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Danyem

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Daisah Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Daisah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Kusripah Asal Desa : Dawuhan Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Dawuhan

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Dawuhan pada tanggal 15 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 15 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Kusripah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ning Rusmiyati Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Ning Rusmiyati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Aminah Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Aminah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Siti Fatimah Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Siti Fatimah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Silah Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Silah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Kartijah Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Kartijah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rasiti Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rasiti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Yani Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Yani

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Dewi Yanti Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Dewi Yanti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Siti Aisyah Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Siti Aisyah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Endang Ana .A Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Endang Ana .A

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Endang Ana .S Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Endang Ana .S

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Puji Astuti Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Puji Astuti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ida Alisah Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Ida Alisah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sunarti Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Sunarti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Roliyah Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Roliyah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Kusnawati Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Kusnawati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sairoh Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Sairoh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rina Purnama Sari Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rina Purnama Sari

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ma'anah Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Ma'anah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nairah Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nairah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jariyah Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Jariyah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Triawati Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Triawati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Dewi Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Dewi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rejeh Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rejeh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Yusmawati Asal Desa : Sridadi Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Sridadi

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Sridadi pada tanggal 16 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 16 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Yusmawati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umi Kulsum Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Umi Kulsum

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Uswatun Khasanah Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Uswatun Khasanah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nur Hikmah Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nur Hikmah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Anipah Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Anipah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Marinah Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Marinah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Roimah Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Roimah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mujilah Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Mujilah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Yuliyani Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Yuliyani

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Junenti Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Junenti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nazilah Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nazilah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Hepni Janatin Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Hepni Janatin

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Marhamah Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Marhamah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Bariroh Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Bariroh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Soimah Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Soimah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rohati Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rohati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Musfiroh Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Musfiroh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Zaenab Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Zaenab

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Laeli Risqi Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Laeli Risqi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ismi Nur Afiati Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Ismi Nur Afiati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nur Laela Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nur Laela

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Leli Sofiatun Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Leli Sofiatun

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umayah Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Umayah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sopariyah Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Sopariyah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Hindun Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Hindun

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Khodijah Asal Desa : Plompong Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Plompong

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Plompong pada tanggal 17 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 17 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Khodijah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Fatkhuwitati Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Fatkhuwitati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jazilah Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Jazilah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Istiqomah Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Istiqomah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Wartini Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Wartini

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nur Khasanah Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nur Khasanah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Elok Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Elok

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tuslikha Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Tuslikha

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Masruroh Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Masruroh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Talipah Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Talipah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Atiqoh Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Atiqoh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Wahyunani Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Wahyunani

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jaropah Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Jaropah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Wasitoh Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Wasitoh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rihmah Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rihmah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Atahimah Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Atahimah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tusdikoh Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Tusdikoh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Fahmiyati Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Fahmiyati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umayah Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Umayah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Siti Haryati Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Siti Haryati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Masrukha Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Masrukha

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ning Izawati Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Ning Izawati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Surono Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Surono

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Muhamid Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Muhamid

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tahmid Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Tahmid

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Qonaah Asal Desa : Manggis Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Manggis

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Manggis pada tanggal 18 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 18 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Qonaah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nurhikmah Ghoni Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nurhikmah Ghoni

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rikhanah Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rikhanah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Kholipah Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Kholipah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mutmainah Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Mutmainah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Indah Nur Asih Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Indah Nur Asih

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Roanah Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Roanah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Khaerunnisa Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Khaerunnisa

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jaronah Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Jaronah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nurhikmah Agus Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nurhikmah Agus

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Lutfiyah Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Lutfiyah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Romyati Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Romyati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Luluil Maknun Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Luluil Maknun

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Syamsiyah Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Syamsiyah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Latipah Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Latipah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Anita Carolina Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Anita Carolina

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Torisah Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Torisah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Toimah Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Toimah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Kholipah Tajudin Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Kholipah Tajudin

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Latipah Abd. Roji Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Latipah Abd. Roji

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Muflikha Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Muflikha

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mundiroh Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Mundiroh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umi Royah Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Umi Royah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nok Rahmawati Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nok Rahmawati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Torikha Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Torikha

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Istiqomah Asal Desa : Mlayang Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mlayang

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mlayang pada tanggal 22 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 22 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Istiqomah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Romyati Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Romyati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Baroroh Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Baroroh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umayah Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Umayah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nur Amaliyah Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nur Amaliyah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Lutfiah Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Lutfiah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Khapidoh Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Khapidoh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Roikha Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Roikha

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Fadilah Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Fadilah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Muslikha Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Muslikha

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Priyanti Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Priyanti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nur Azizah Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nur Azizah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Khodijah Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Khodijah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Lulu il Maknun Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Lulu il Maknun

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Fathiyah Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Fathiyah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rohayati Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rohayati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Suci Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Suci

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Muzayanah Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Muzayanah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nuramal Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nuramal

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rahayu Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rahayu

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Watmah Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Watmah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Qonaah Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Qonaah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Hufron Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Hufron

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ropii Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Ropii

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Inayatul Aeni Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Inayatul Aeni

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Maslahudin Asal Desa : Kaliloka Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Kaliloka

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Kaliloka pada tanggal 23 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Maslahudin

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Saropah Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Saropah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Juwanah Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Juwanah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Uripah Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Uripah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rohani Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rohani

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Maspupah Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Maspupah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Fatimah Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Fatimah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Warmi Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Warmi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Masliha Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Masliha

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rohayati Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rohayati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rohanah Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rohanah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mutmainah Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Mutmainah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Muzayanah Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Muzayanah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mutola'ah Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Mutola'ah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Kholidah Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Kholidah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Pasiha Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Pasiha

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Pariha Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Pariha

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Istikharoh Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Istikharoh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Indah Lestari Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Indah Lestari

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Istiqomah Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Istiqomah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mela Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Mela

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sri Rohmiati Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Sri Rohmiati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Aripah Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Aripah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ulfatun Nikmah Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Ulfatun Nikmah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Arisah Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Arisah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mutiaroh Asal Desa : Benda Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Benda

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Benda pada tanggal 24 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 24 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Mutiaroh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ida Nurani Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Ida Nurani

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Istijabah Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Istijabah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Siti Khurikoh Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Siti Khurikoh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Siti Zumaeroh Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Siti Zumaeroh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rini Haryani Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rini Haryani

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Turah K Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Turah K

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Torisah Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Torisah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nur Aeningsih Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nur Aeningsih

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nok Himatul .L Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nok Himatul .L

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Elvi Khufiati Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Elvi Khufiati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ropinah Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Ropinah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Susi Yani Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Susi Yani

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Khatipah Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Khatipah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Wahyuni Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Wahyuni

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sidiq Danuri Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Sidiq Danuri

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Istiqomah Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Istiqomah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Maryani Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Maryani

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Satri Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Satri

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Shomyanah Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Shomyanah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sapsiti Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Sapsiti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sobikha Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Sobikha

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Uung .P Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Uung .P

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sobikhatul Ismi Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Sobikhatul Ismi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Muhimah Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Muhimah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sri Kusnenti Asal Desa : Mendala Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Mendala

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Mendala pada tanggal 25 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 25 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Sri Kusnenti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Teguh Iriawan Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Teguh Iriawan

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nur Fadilah Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nur Fadilah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Subenti Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Subenti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Khotimah Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Khotimah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rokhani Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rokhani

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Livia Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Livia

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Een Riza Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Een Riza

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Toyanah Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Toyanah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umi Kulsum Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Umi Kulsum

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Agus Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Agus

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tamirah Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Tamirah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Oom Komariyah Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Oom Komariyah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Khusnul Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Khusnul

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Karto Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Karto

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Taryanti Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Taryanti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Suripah Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Suripah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Samirah Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Samirah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tutur Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Tutur

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Suniat Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Suniat

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Watini Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Watini

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tusripah Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Tusripah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Soimah Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Soimah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Watem Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Watem

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Saroh Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Saroh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sumyati Asal Desa : Igirklanceng Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Igirklanceng

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Igirklanceng pada tanggal 29 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 29 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Sumyati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nurotul .Y Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nurotul .Y

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Masitoh Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Masitoh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Zakiatul Fitriyah Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Zakiatul Fitriyah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rofikoh Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rofikoh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Waisah Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Waisah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Makmuroh Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Makmuroh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nok Umayah Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nok Umayah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Efi Indrayanti Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Efi Indrayanti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ratnawati Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Ratnawati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nur Faizah Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nur Faizah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nok Haryati Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Nok Haryati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sopiyah Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Sopiyah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Masruroh Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Masruroh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Soimah Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Soimah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Marwitah Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Marwitah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Suparti Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Suparti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Elok Faiqoh Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Elok Faiqoh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Puji Lestari Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Puji Lestari

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sri Mulya .N Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Sri Mulya .N

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Sairoh Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Sairoh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Hesti Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Hesti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ratinah Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Ratinah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Dewi Hizbiyah Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Dewi Hizbiyah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Saryah Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Saryah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mursilah Asal Desa : Buniwah Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Buniwah

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Buniwah pada tanggal 30 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 30 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Mursilah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Muslikha Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Muslikha

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Kenah Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Kenah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Kiki Elisa Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Kiki Elisa

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Siska Putri Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Siska Putri

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rokhatul Jannah Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rokhatul Jannah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Isriyati Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Isriyati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Fitri Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Fitri

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Siti Saepuroh Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Siti Saepuroh

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Yudi Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Yudi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Laela Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Laela

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Kartiem Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Kartiem

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tya Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Tya

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Surti Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Surti

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rindi Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Rindi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Waesah Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Waesah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Usdotul Aeni Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Usdotul Aeni

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mat'ul Janah Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Mat'ul Janah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jam'iyatun Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Jam'iyatun

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Lidiawati Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Lidiawati

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Vika Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Vika

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Hindun Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Hindun

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Laela Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Laela

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Yatni Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Yatni

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Hindun Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Hindun

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463 Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : [email protected] Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Septiana Asal Desa : Wanareja Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : Terlampir, tanggal : Terlampir, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No 1

Uraian Biaya Transport Kader TPE (PP) ke Pos Desa Wanareja

Jumlah Rp

50,000

Rp

50,000

Terbilang : Lima puluh ribu rupiah. Jumlah 2.

Dalam rangka Pelaksanaan POPM Filariasis ke Pos Desa Wanareja pada tanggal 31 Oktober 2018

3.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 31 Oktober 2018 Mengetahui/Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen

Yang melakukan perjalanan dinas,

dr. TATIK MURHAYATI, M.Kes NIP.19630208 199509 2 001

Septiana

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SIRAMPOG Jalan Raya Km 09 Sirampog 52272

SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : 800 /

/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Sirampog Kab. Brebes : Nama NIP Pangkat/Gol.

: Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes : 19680418 198803 1 004 : Pembina / IV a

Dengan ini menugaskan kepada :

No. 1

Nama

Jabatan

Edi Budiono, AMK

Perawat

Dalam rangka pelaksanaan POPM Filariasis Puskesmas Sirampog pada : Hari Tanggal Tempat

: Kamis : 11 Oktober 2018 : Desa Kaligiri

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 KEPALA PUSKESMAS SIRAMPOG

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004 Telah Tiba Di Berangkat Dari KEPALA DESA KALIGIRI

ROSIDIN

: Desa Kaligiri : Puskesmas Sirampog

NIP.-

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SIRAMPOG Jalan Raya Km 09 Sirampog 52272

SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : 800 /

/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Sirampog Kab. Brebes : Nama NIP Pangkat/Gol.

: Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes : 19680418 198803 1 004 : Pembina / IV a

Dengan ini menugaskan kepada :

No.

Nama

Jabatan

1

Jupriyanti

Kader Kesehatan

2

Rona Yuli Asrini

Kader Kesehatan

3

Ika Dewi .L

Kader Kesehatan

4

Nuni Yohenti

Kader Kesehatan

5

Maripah

Kader Kesehatan

6

Santi

Kader Kesehatan

7

Tasli

Kader Kesehatan

8

Arofah

Kader Kesehatan

9

Sri Pujiati Ningsih

Kader Kesehatan

10 Warningsih

Kader Kesehatan

Dalam rangka pelaksanaan POPM Filariasis Puskesmas Sirampog pada : Hari Tanggal Tempat

: Kamis : 11 Oktober 2018 : Desa Kaligiri

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 KEPALA PUSKESMAS SIRAMPOG

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004 KEPALA DESA KALIGIRI

ROSIDIN NIP.-

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SIRAMPOG Jalan Raya Km 09 Sirampog 52272

SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : 800 /

/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Sirampog Kab. Brebes : Nama NIP Pangkat/Gol.

: Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes : 19680418 198803 1 004 : Pembina / IV a

Dengan ini menugaskan kepada :

No.

Nama

Jabatan

1

Siti Anisah

Kader Kesehatan

2

Haryati

Kader Kesehatan

3

Dwi Susanti

Kader Kesehatan

4

Solikha

Kader Kesehatan

5

Muksin

Kader Kesehatan

6

Kamilah

Kader Kesehatan

7

Al Hikmah

Kader Kesehatan

8

Yanti

Kader Kesehatan

9

Tutur

Kader Kesehatan

10 Suwarni

Kader Kesehatan

Dalam rangka pelaksanaan POPM Filariasis Puskesmas Sirampog pada : Hari Tanggal Tempat

: Kamis : 11 Oktober 2018 : Desa Kaligiri

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 KEPALA PUSKESMAS SIRAMPOG

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004 KEPALA DESA KALIGIRI

ROSIDIN NIP.-

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SIRAMPOG Jalan Raya Km 09 Sirampog 52272

SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : 800 /

/ 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kepala Puskesmas Sirampog Kab. Brebes : Nama NIP Pangkat/Gol.

: Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes : 19680418 198803 1 004 : Pembina / IV a

Dengan ini menugaskan kepada :

No.

Nama

Jabatan

1

Kalimi

Kader Kesehatan

2

Watiah

Kader Kesehatan

3

Karsono

Kader Kesehatan

4

Takrib

Kader Kesehatan

5

Muarif

Kader Kesehatan

Dalam rangka pelaksanaan POPM Filariasis Puskesmas Sirampog pada : Hari Tanggal Tempat

: Kamis : 11 Oktober 2018 : Desa Kaligiri

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kab. Brebes, 10 Oktober 2018 KEPALA PUSKESMAS SIRAMPOG

Ns. Supardi S.Kep, SKM, M.Kes NIP. 19680418 198803 1 004 KEPALA DESA KALIGIRI

ROSIDIN NIP.-

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2778 / 2018 : 15 Oktober 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Sri Hartati AMK 2 3 4 5

Tempat Tujuan Desa Sridadi

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Sridadi 16 Oktober.2018 Puskemas Sirampog 16 Oktober.2018

Nasugiyanto

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2779 / 2018 : 9 Oktober 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Fasikhatul Umami S.Kep 19731003 200604 2 005 2 3 4 5

Tempat Tujuan Desa Batursari

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Batursari 10 Oktober.2018 Puskemas Sirampog 10 Oktober.2018

H. Hadi Sutrisno AMA.PD

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2780 / 2018 : 23 Oktober 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Eisti Mubarokah SKM 2 3 4 5

Tempat Tujuan Desa Benda

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Benda 24 Oktober.2018 Puskemas Sirampog 24 Oktober.2018

Nahib Sodiq

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2781 / 2018 : 29 Oktober 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Umi Heriana Amd.Keb 19790618 200501 2 008 2 3 4 5

Tempat Tujuan Desa Buniwah

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Buniwah 30 Oktober.2018 Puskemas Sirampog 30 Oktober.2018

Mukhlisin

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2782 / 2018 : 13 Oktober 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Taofik Hidayat S.Kep 19780426 199903 1 002 2 3 4 5

Tempat Tujuan Desa Dawuhan

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Dawuhan 15 Oktober.2018 Puskemas Sirampog 15 Oktober.2018

Iwan Budi S

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2783 / 2018 : 27 Oktober 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Mursilah Amd.Keb 19841018 201704 2 006 2 3 4 5

Tempat Tujuan Desa Igirklanceng

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Igirklanceng 29 Oktober.2018 Puskemas Sirampog 29 Oktober.2018

Wiyoyo Wahyudiardjo S.Kom

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2784 / 2018 : 10 Oktober 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Edi Budiono AMK 19830109 201001 1 021 2 3 4

Tempat Tujuan Desa Kaligiri

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

5

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Kaligiri 11 Oktober.2018 Puskemas Sirampog 11 Oktober.2018

Rosidin

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2785 / 2018 : 22 Oktober 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Edi Budiono AMK 19830109 201001 1 021 2 3 4 5

Tempat Tujuan Desa Kaliloka

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Kaliloka 23 Oktober.2018 Puskemas Sirampog 23 Oktober.2018

Nanang Hakim SH

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2786 / 2018 : 17 Oktober 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Taofik Hidayat S.Kep 19780426 199903 1 002 2 3 4 5

Tempat Tujuan Desa Manggis

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Manggis 18 Oktober.2018 Puskemas Sirampog 18 Oktober.2018

Ali Jubaedi NIP. 19630621 198603 1 015

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2787 / 2018 : 24 Oktober 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Edi Budiono AMK 19830109 201001 1 021 2 3 4 5

Tempat Tujuan Desa Mendala

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Mendala 25 Oktober.2018 Puskemas Sirampog 25 Oktober.2018

Ali Murtadlo

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2788 / 2018 : 20 Oktober 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Fasikhatul Umami S.Kep 19731003 200604 2 005 2 3

Tempat Tujuan Desa Mlayang

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

4 5

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Mlayang 22 Oktober.2018 Puskemas Sirampog 22 Oktober.2018

H Ashari

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor

: 800 /

2789 / 2018

Tanggal

: 16 Oktober 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Rokhani Amd.Keb 19700105 199003 2 003 2 3 4 5

Tempat Tujuan Desa Plompong

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Plompong 17 Oktober.2018 Puskemas Sirampog 17 Oktober.2018

Fatoni

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2790 / 2018 : 30 Oktober 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Sapuroh Amd.Keb 19780209 200801 2 005 2 3 4 5

Tempat Tujuan Desa Wanareja

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Wanareja 31 Oktober.2018 Puskemas Sirampog 31 Oktober.2018

Gigih

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 15 Oktober 2018 Nomor : 800 / 2778 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 16 Oktober.2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pengawasan Pemberian obat Cacing dengan hasil Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004

16 Oktober.2018

Sri Hartati AMK -

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 9 Oktober 2018 Nomor : 800 / 2779 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 10 Oktober.2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pengawasan Pemberian obat Cacing dengan hasil Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004

10 Oktober.2018

Fasikhatul Umami S.Kep 19731003 200604 2 005

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 23 Oktober 2018 Nomor : 800 / 2780 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 24 Oktober.2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pengawasan Pemberian obat Cacing dengan hasil Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

24 Oktober.2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT

Eisti Mubarokah SKM -

(………..)

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 29 Oktober 2018 Nomor : 800 / 2781 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 30 Oktober.2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pengawasan Pemberian obat Cacing dengan hasil Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004

30 Oktober.2018

Umi Heriana Amd.Keb 19790618 200501 2 008

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 13 Oktober 2018 Nomor : 800 / 2782 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 15 Oktober.2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pengawasan Pemberian obat Cacing dengan hasil Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004

15 Oktober.2018

Taofik Hidayat S.Kep 19780426 199903 1 002

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 27 Oktober 2018 Nomor : 800 / 2783 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 29 Oktober.2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pengawasan Pemberian obat Cacing dengan hasil Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004

29 Oktober.2018

Mursilah Amd.Keb 19841018 201704 2 006

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 10 Oktober 2018 Nomor : 800 / 2784 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 11 Oktober.2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pengawasan Pemberian obat Cacing dengan hasil Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

11 Oktober.2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT

Edi Budiono AMK 19830109 201001 1 021

(………..)

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 22 Oktober 2018 Nomor : 800 / 2785 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 23 Oktober.2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pengawasan Pemberian obat Cacing dengan hasil Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004

23 Oktober.2018

Edi Budiono AMK 19830109 201001 1 021

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 17 Oktober 2018 Nomor : 800 / 2786 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 18 Oktober.2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pengawasan Pemberian obat Cacing dengan hasil Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004

18 Oktober.2018

Taofik Hidayat S.Kep 19780426 199903 1 002

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 24 Oktober 2018 Nomor : 800 / 2787 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 25 Oktober.2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pengawasan Pemberian obat Cacing dengan hasil Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004

25 Oktober.2018

Edi Budiono AMK 19830109 201001 1 021

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 20 Oktober 2018 Nomor : 800 / 2788 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 22 Oktober.2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pengawasan Pemberian obat Cacing dengan hasil Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

22 Oktober.2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT

Fasikhatul Umami S.Kep 19731003 200604 2 005

(………..)

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 16 Oktober 2018 Nomor : 800 / 2789 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 17 Oktober.2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pengawasan Pemberian obat Cacing dengan hasil Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004

17 Oktober.2018

Rokhani Amd.Keb 19700105 199003 2 003

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 30 Oktober 2018 Nomor : 800 / 2790 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 31 Oktober.2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pengawasan Pemberian obat Cacing dengan hasil Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.196804181988031004

31 Oktober.2018

Sapuroh Amd.Keb 19780209 200801 2 005

(………..)

NO SPT 1 2 3

2778 2779 2780

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2781 2782 2783 2784 2785 2786 2787 2788 2789 2790

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Tanggal SPT : 15 Oktober 2018 : 9 Oktober 2018 : 23 Oktober 2018 : 29 Oktober 2018 : 13 Oktober 2018 : 27 Oktober 2018 : 10 Oktober 2018 : 22 Oktober 2018 : 17 Oktober 2018 : 24 Oktober 2018 : 20 Oktober 2018 : 16 Oktober 2018 : 30 Oktober 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tanggal Berangkat 16 Oktober.2018 10 Oktober.2018 24 Oktober.2018 30 Oktober.2018 15 Oktober.2018 29 Oktober.2018 11 Oktober.2018 23 Oktober.2018 18 Oktober.2018 25 Oktober.2018

1 Oktober. 2017 16 Oktober. 2017 2 Oktober. 2017 17 Oktober. 2017 3 Oktober. 2017 18 Oktober. 2017 4 Oktober. 2017 19 Oktober. 2017 5 Oktober. 2017 20 Oktober. 2017 6 Oktober. 2017 21 Oktober. 2017 7 Oktober. 2017 22 Oktober. 2017 8 Oktober. 2017 23 Oktober. 2017 9 Oktober. 2017 24 Oktober. 2017 10 Oktober. 201725 Oktober. 2017 11 Oktober. 201726 Oktober. 2017

11 22 Oktober.2018 12 17 Oktober.2018 13 31 Oktober.2018

12 Oktober. 201727 Oktober. 2017 13 Oktober. 201728 Oktober. 2017 14 Oktober. 201729 Oktober. 2017 15 Oktober. 201730 Oktober. 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2775 / 2018 : 9 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Wiyarti 2 Suniat 3 Rohani 4 Siswaryati 5 Suharti -

Tempat Tujuan Desa Batursari

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Batursari 10. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 10. Oktober 2018

H. Hadi Sutrisno AMA.PD

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2806 / 2018 : 9 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Khomisah 2 Kartini 3 Khumaeroh 4 Maesaroh 5 Ratmi -

Tempat Tujuan Desa Batursari

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Batursari 10. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 10. Oktober 2018

H. Hadi Sutrisno AMA.PD

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2842 / 2018 : 9 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Ruminah 2 Muayah 3 Amiasih 4 Juhanah 5 Juminah -

Tempat Tujuan Desa Batursari

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Batursari 10. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 10. Oktober 2018

H. Hadi Sutrisno AMA.PD

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2878 / 2018 : 9 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Lilis 2 Iis Suningsih 3 Purwanti 4 Nurhayatun 5 Watri -

Tempat Tujuan Desa Batursari

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Batursari 10. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 10. Oktober 2018

H. Hadi Sutrisno AMA.PD

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2914 / 2018 : 9 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Susi 2 Haryati 3 Toyanah 4 Dainah 5 Dasem -

Tempat Tujuan Desa Batursari

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Batursari 10. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 10. Oktober 2018

H. Hadi Sutrisno AMA.PD

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 9 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2775 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 10. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

10. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Wiyarti Suniat Rohani Siswaryati Suharti -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 9 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2806 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 10. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

10. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama

Khomisah Kartini Khumaeroh Maesaroh

(………..) (………..) (………..) (………..)

NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Ratmi -

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 9 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2842 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 10. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog,

10. Oktober 2018

Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Ruminah Muayah Amiasih Juhanah Juminah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 9 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2878 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 10. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang

yang ditunda Yang tidak Mau Total

: :

355 Orang 2437 Orang 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

10. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Lilis Iis Suningsih Purwanti Nurhayatun Watri -

LAPORAN KUNJUNGAN

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 9 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2914 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 10. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

10. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Susi Haryati Toyanah Dainah Dasem -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

NO SPT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3

2775 2806 2842

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2878 2914 . . . . . . . .

Tanggal SPT : 9 Oktober. 2018 : 9 Oktober. 2018 : 9 Oktober. 2018 : 9 Oktober. 2018 : 9 Oktober. 2018

Tanggal Berangkat 10. Oktober 2018 10. Oktober 2018 10. Oktober 2018 10. Oktober 2018 10. Oktober 2018

: 1 November. 20 : 16 November. 2018 : 2 November. 20 : 17 November. 2018 : 3 November. 20 : 18 November. 2018 : 4 November. 20 : 19 November. 2018 : 5 November. 20 : 20 November. 2018 : 6 November. 20 : 21 November. 2018 : 7 November. 20 : 22 November. 2018 : 8 November. 20 : 23 November. 2018 : 9 November. 20 : 24 November. 2018 : 10 November. 2 : 25 November. 2018 : 11 November. 2 : 26 November. 2018 : 12 November. 2 : 27 November. 2018 : 13 November. 2 : 28 November. 2018 : 14 November. 2 : 29 November. 2018 : 15 November. 2 : 30 November. 2018 1 November. 201 16 November. 2018 2 November. 201 17 November. 2018 3 November. 201 18 November. 2018 4 November. 201 19 November. 2018 5 November. 201 20 November. 2018 6 November. 201 21 November. 2018 7 November. 201 22 November. 2018 8 November. 201 23 November. 2018 9 November. 201 24 November. 2018 10 November. 20 25 November. 2018 11 November. 20 26 November. 2018

11 12 13

12 November. 20 27 November. 2018 13 November. 20 28 November. 2018 14 November. 20 29 November. 2018 15 November. 20 30 November. 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2775 / 2018 : 10 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Jupriyanti 2 Rona Yuli Asrini 3 Ika Dewi L 4 Nuni Yohenti 5 Maripah -

Tempat Tujuan Desa Kaligiri

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Kaligiri 11. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 11. Oktober 2018

Rosidin

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2806 / 2018 : 10 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Santi 2 Tasli 3 Arofah 4 Sri Pujiatiningsih 5 Warningsih -

Tempat Tujuan Desa Kaligiri

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Kaligiri 11. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 11. Oktober 2018

Rosidin

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2842 / 2018 : 10 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Siti Anisah 2 Haryati 3 Dwi Susanti 4 Solikha 5 Muksin -

Tempat Tujuan Desa Kaligiri

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Kaligiri 11. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 11. Oktober 2018

Rosidin

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2878 / 2018 : 10 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Kamilah 2 Alhikmah 3 Yanti 4 Tutur 5 Suwarni -

Tempat Tujuan Desa Kaligiri

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Kaligiri 11. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 11. Oktober 2018

Rosidin

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2914 / 2018 : 10 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Kalimi 2 Watiah 3 Karsono 4 Takrib 5 Muarif -

Tempat Tujuan Desa Kaligiri

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Kaligiri 11. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 11. Oktober 2018

Rosidin

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 10 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2775 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 11. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

11. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Jupriyanti Rona Yuli Asrini Ika Dewi L Nuni Yohenti Maripah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 10 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2806 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 11. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

11. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama

Santi Tasli Arofah Sri Pujiatiningsih

(………..) (………..) (………..) (………..)

NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Warningsih -

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 10 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2842 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 11. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog,

11. Oktober 2018

Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Siti Anisah Haryati Dwi Susanti Solikha Muksin -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 10 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2878 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 11. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang

yang ditunda Yang tidak Mau Total

: :

355 Orang 2437 Orang 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

11. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Kamilah Alhikmah Yanti Tutur Suwarni -

LAPORAN KUNJUNGAN

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 10 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2914 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 11. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

11. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Kalimi Watiah Karsono Takrib Muarif -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

NO SPT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3

2775 2806 2842

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2878 2914 . . . . . . . .

Tanggal SPT : 10 Oktober. 2018 : 10 Oktober. 2018 : 10 Oktober. 2018 : 10 Oktober. 2018 : 10 Oktober. 2018

Tanggal Berangkat 11. Oktober 2018 11. Oktober 2018 11. Oktober 2018 11. Oktober 2018 11. Oktober 2018

: 1 November. 20 : 16 November. 2018 : 2 November. 20 : 17 November. 2018 : 3 November. 20 : 18 November. 2018 : 4 November. 20 : 19 November. 2018 : 5 November. 20 : 20 November. 2018 : 6 November. 20 : 21 November. 2018 : 7 November. 20 : 22 November. 2018 : 8 November. 20 : 23 November. 2018 : 9 November. 20 : 24 November. 2018 : 10 November. 2 : 25 November. 2018 : 11 November. 2 : 26 November. 2018 : 12 November. 2 : 27 November. 2018 : 13 November. 2 : 28 November. 2018 : 14 November. 2 : 29 November. 2018 : 15 November. 2 : 30 November. 2018 1 November. 201 16 November. 2018 2 November. 201 17 November. 2018 3 November. 201 18 November. 2018 4 November. 201 19 November. 2018 5 November. 201 20 November. 2018 6 November. 201 21 November. 2018 7 November. 201 22 November. 2018 8 November. 201 23 November. 2018 9 November. 201 24 November. 2018 10 November. 20 25 November. 2018 11 November. 20 26 November. 2018

11 12 13

12 November. 20 27 November. 2018 13 November. 20 28 November. 2018 14 November. 20 29 November. 2018 15 November. 20 30 November. 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2775 / 2018 : 13 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Juharti 2 Khosiatun 3 Jumrotun 4 Eti 5 Masitoh -

Tempat Tujuan Desa Dawuhan

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Dawuhan 15. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 15. Oktober 2018

Iwan Budi S

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2806 / 2018 : 13 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Rotiah 2 Tuwiyanti 3 Khosiatun 4 Khoniatun 5 Nasam -

Tempat Tujuan Desa Dawuhan

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Dawuhan 15. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 15. Oktober 2018

Iwan Budi S

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2842 / 2018 : 13 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Kalimah 2 Dasem 3 Tarni 4 Maunah 5 Ristiani -

Tempat Tujuan Desa Dawuhan

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Dawuhan 15. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 15. Oktober 2018

Iwan Budi S

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2878 / 2018 : 13 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Kuniasih 2 Siti Aminah 3 Toyanti 4 Laela 5 Fitriani -

Tempat Tujuan Desa Dawuhan

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Dawuhan 15. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 15. Oktober 2018

Iwan Budi S

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2914 / 2018 : 13 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Prihatin 2 Kimah 3 Danyem 4 Daisah 5 Kusripah -

Tempat Tujuan Desa Dawuhan

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Dawuhan 15. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 15. Oktober 2018

Iwan Budi S

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 13 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2775 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 15. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

15. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Juharti Khosiatun Jumrotun Eti Masitoh -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 13 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2806 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 15. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

15. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama

Rotiah Tuwiyanti Khosiatun Khoniatun

(………..) (………..) (………..) (………..)

NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Nasam -

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 13 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2842 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 15. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog,

15. Oktober 2018

Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Kalimah Dasem Tarni Maunah Ristiani -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 13 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2878 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 15. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang

yang ditunda Yang tidak Mau Total

: :

355 Orang 2437 Orang 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

15. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Kuniasih Siti Aminah Toyanti Laela Fitriani -

LAPORAN KUNJUNGAN

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 13 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2914 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 15. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

15. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Prihatin Kimah Danyem Daisah Kusripah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

NO SPT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3

2775 2806 2842

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2878 2914 . . . . . . . .

Tanggal SPT : 13 Oktober. 2018 : 13 Oktober. 2018 : 13 Oktober. 2018 : 13 Oktober. 2018 : 13 Oktober. 2018

Tanggal Berangkat 15. Oktober 2018 15. Oktober 2018 15. Oktober 2018 15. Oktober 2018 15. Oktober 2018

: 1 November. 20 : 16 November. 2018 : 2 November. 20 : 17 November. 2018 : 3 November. 20 : 18 November. 2018 : 4 November. 20 : 19 November. 2018 : 5 November. 20 : 20 November. 2018 : 6 November. 20 : 21 November. 2018 : 7 November. 20 : 22 November. 2018 : 8 November. 20 : 23 November. 2018 : 9 November. 20 : 24 November. 2018 : 10 November. 2 : 25 November. 2018 : 11 November. 2 : 26 November. 2018 : 12 November. 2 : 27 November. 2018 : 13 November. 2 : 28 November. 2018 : 14 November. 2 : 29 November. 2018 : 15 November. 2 : 30 November. 2018 1 November. 201 16 November. 2018 2 November. 201 17 November. 2018 3 November. 201 18 November. 2018 4 November. 201 19 November. 2018 5 November. 201 20 November. 2018 6 November. 201 21 November. 2018 7 November. 201 22 November. 2018 8 November. 201 23 November. 2018 9 November. 201 24 November. 2018 10 November. 20 25 November. 2018 11 November. 20 26 November. 2018

11 12 13

12 November. 20 27 November. 2018 13 November. 20 28 November. 2018 14 November. 20 29 November. 2018 15 November. 20 30 November. 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2775 / 2018 : 15 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Ning Rusmiyati 2 Aminah 3 Siti Fatimah 4 Silah 5 Kartijah -

Tempat Tujuan Desa Sridadi

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Sridadi 16. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 16. Oktober 2018

Nasugiyanto

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2806 / 2018 : 15 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Rasiti 2 Yani 3 Dewi Yanti 4 Siti Aisyah 5 Endang Ana A -

Tempat Tujuan Desa Sridadi

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Sridadi 16. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 16. Oktober 2018

Nasugiyanto

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2842 / 2018 : 15 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Endang Ana S 2 Puji Astuti 3 Ida Alisah 4 Sunarti 5 Roliyah -

Tempat Tujuan Desa Sridadi

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Sridadi 16. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 16. Oktober 2018

Nasugiyanto

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2878 / 2018 : 15 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Kusnawati 2 Sairoh 3 Rina Purnamasari 4 Ma'anah 5 Nairah -

Tempat Tujuan Desa Sridadi

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Sridadi 16. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 16. Oktober 2018

Nasugiyanto

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2914 / 2018 : 15 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Jariyah 2 Triawati 3 Dewi 4 Rejeh 5 Yusmawati -

Tempat Tujuan Desa Sridadi

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Sridadi 16. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 16. Oktober 2018

Nasugiyanto

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 15 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2775 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 16. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

16. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Ning Rusmiyati Aminah Siti Fatimah Silah Kartijah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 15 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2806 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 16. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

16. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama

Rasiti Yani Dewi Yanti Siti Aisyah

(………..) (………..) (………..) (………..)

NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Endang Ana A -

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 15 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2842 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 16. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog,

16. Oktober 2018

Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Endang Ana S Puji Astuti Ida Alisah Sunarti Roliyah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 15 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2878 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 16. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang

yang ditunda Yang tidak Mau Total

: :

355 Orang 2437 Orang 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

16. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Kusnawati Sairoh Rina Purnamasari Ma'anah Nairah -

LAPORAN KUNJUNGAN

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 15 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2914 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 16. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

16. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Jariyah Triawati Dewi Rejeh Yusmawati -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

NO SPT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3

2775 2806 2842

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2878 2914 . . . . . . . .

Tanggal SPT : 15 Oktober. 2018 : 15 Oktober. 2018 : 15 Oktober. 2018 : 15 Oktober. 2018 : 15 Oktober. 2018

Tanggal Berangkat 16. Oktober 2018 16. Oktober 2018 16. Oktober 2018 16. Oktober 2018 16. Oktober 2018

: 1 November. 20 : 16 November. 2018 : 2 November. 20 : 17 November. 2018 : 3 November. 20 : 18 November. 2018 : 4 November. 20 : 19 November. 2018 : 5 November. 20 : 20 November. 2018 : 6 November. 20 : 21 November. 2018 : 7 November. 20 : 22 November. 2018 : 8 November. 20 : 23 November. 2018 : 9 November. 20 : 24 November. 2018 : 10 November. 2 : 25 November. 2018 : 11 November. 2 : 26 November. 2018 : 12 November. 2 : 27 November. 2018 : 13 November. 2 : 28 November. 2018 : 14 November. 2 : 29 November. 2018 : 15 November. 2 : 30 November. 2018 1 November. 201 16 November. 2018 2 November. 201 17 November. 2018 3 November. 201 18 November. 2018 4 November. 201 19 November. 2018 5 November. 201 20 November. 2018 6 November. 201 21 November. 2018 7 November. 201 22 November. 2018 8 November. 201 23 November. 2018 9 November. 201 24 November. 2018 10 November. 20 25 November. 2018 11 November. 20 26 November. 2018

11 12 13

12 November. 20 27 November. 2018 13 November. 20 28 November. 2018 14 November. 20 29 November. 2018 15 November. 20 30 November. 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2775 / 2018 : 16 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Umi Kulsum 2 Uswatun Khasanah 3 Nur Hikmah 4 Anipah 5 Marinah -

Tempat Tujuan Desa Plompong

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Plompong 17. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 17. Oktober 2018

Fatoni

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2806 / 2018 : 16 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Roimah 2 Mujilah 3 Yuliyani 4 Junenti 5 Nazilah -

Tempat Tujuan Desa Plompong

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Plompong 17. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 17. Oktober 2018

Fatoni

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2842 / 2018 : 16 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Hepni Janatin 2 Marhamah 3 Bariroh 4 Soimah 5 Rohati -

Tempat Tujuan Desa Plompong

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Plompong 17. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 17. Oktober 2018

Fatoni

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2878 / 2018 : 16 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Musfiroh 2 Zaenab 3 Laeli Risqi 4 Ismi Nur Afiati 5 Nur Laela -

Tempat Tujuan Desa Plompong

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Plompong 17. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 17. Oktober 2018

Fatoni

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2914 / 2018 : 16 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Leli Sofiatun 2 Umayah 3 Sopariyah 4 Hindun 5 Khodijah -

Tempat Tujuan Desa Plompong

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Plompong 17. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 17. Oktober 2018

Fatoni

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 16 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2775 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 17. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

17. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Umi Kulsum Uswatun Khasanah Nur Hikmah Anipah Marinah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 16 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2806 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 17. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

17. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama

Roimah Mujilah Yuliyani Junenti

(………..) (………..) (………..) (………..)

NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Nazilah -

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 16 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2842 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 17. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog,

17. Oktober 2018

Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Hepni Janatin Marhamah Bariroh Soimah Rohati -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 16 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2878 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 17. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang

yang ditunda Yang tidak Mau Total

: :

355 Orang 2437 Orang 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

17. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Musfiroh Zaenab Laeli Risqi Ismi Nur Afiati Nur Laela -

LAPORAN KUNJUNGAN

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 16 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2914 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 17. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

17. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Leli Sofiatun Umayah Sopariyah Hindun Khodijah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

NO SPT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3

2775 2806 2842

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2878 2914 . . . . . . . .

Tanggal SPT : 16 Oktober. 2018 : 16 Oktober. 2018 : 16 Oktober. 2018 : 16 Oktober. 2018 : 16 Oktober. 2018

Tanggal Berangkat 17. Oktober 2018 17. Oktober 2018 17. Oktober 2018 17. Oktober 2018 17. Oktober 2018

: 1 November. 20 : 16 November. 2018 : 2 November. 20 : 17 November. 2018 : 3 November. 20 : 18 November. 2018 : 4 November. 20 : 19 November. 2018 : 5 November. 20 : 20 November. 2018 : 6 November. 20 : 21 November. 2018 : 7 November. 20 : 22 November. 2018 : 8 November. 20 : 23 November. 2018 : 9 November. 20 : 24 November. 2018 : 10 November. 2 : 25 November. 2018 : 11 November. 2 : 26 November. 2018 : 12 November. 2 : 27 November. 2018 : 13 November. 2 : 28 November. 2018 : 14 November. 2 : 29 November. 2018 : 15 November. 2 : 30 November. 2018 1 November. 201 16 November. 2018 2 November. 201 17 November. 2018 3 November. 201 18 November. 2018 4 November. 201 19 November. 2018 5 November. 201 20 November. 2018 6 November. 201 21 November. 2018 7 November. 201 22 November. 2018 8 November. 201 23 November. 2018 9 November. 201 24 November. 2018 10 November. 20 25 November. 2018 11 November. 20 26 November. 2018

11 12 13

12 November. 20 27 November. 2018 13 November. 20 28 November. 2018 14 November. 20 29 November. 2018 15 November. 20 30 November. 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2775 / 2018 : 17 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Fatkhuwitati 2 Jazilah 3 Istiqomah 4 Wartini 5 Nur Khasanah -

Tempat Tujuan Desa Manggis

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Manggis 18. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 18. Oktober 2018

Ali Jubaedi

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2806 / 2018 : 17 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Elok 2 Tuslikha 3 Masruroh 4 Talipah 5 Atiqoh -

Tempat Tujuan Desa Manggis

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Manggis 18. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 18. Oktober 2018

Ali Jubaedi

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2842 / 2018 : 17 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Wahyunani 2 Jaropah 3 Wasitoh 4 Rihmah 5 Atahimah -

Tempat Tujuan Desa Manggis

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Manggis 18. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 18. Oktober 2018

Ali Jubaedi

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2878 / 2018 : 17 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Tusdikoh 2 Fahmiyati 3 Umayah 4 Siti Haryati 5 Masrukha -

Tempat Tujuan Desa Manggis

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Manggis 18. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 18. Oktober 2018

Ali Jubaedi

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2914 / 2018 : 17 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Leli Sofiatun 2 Umayah 3 Sopariyah 4 Hindun 5 Khodijah -

Tempat Tujuan Desa Manggis

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Manggis 18. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 18. Oktober 2018

Ali Jubaedi

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 17 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2775 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 18. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

18. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Fatkhuwitati Jazilah Istiqomah Wartini Nur Khasanah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 17 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2806 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 18. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

18. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama

Elok Tuslikha Masruroh Talipah

(………..) (………..) (………..) (………..)

NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Atiqoh -

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 17 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2842 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 18. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog,

18. Oktober 2018

Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Wahyunani Jaropah Wasitoh Rihmah Atahimah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 17 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2878 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 18. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang

yang ditunda Yang tidak Mau Total

: :

355 Orang 2437 Orang 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

18. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Tusdikoh Fahmiyati Umayah Siti Haryati Masrukha -

LAPORAN KUNJUNGAN

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 17 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2914 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 18. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

18. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Leli Sofiatun Umayah Sopariyah Hindun Khodijah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

NO SPT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3

2775 2806 2842

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2878 2914 . . . . . . . .

Tanggal SPT : 17 Oktober. 2018 : 17 Oktober. 2018 : 17 Oktober. 2018 : 17 Oktober. 2018 : 17 Oktober. 2018

Tanggal Berangkat 18. Oktober 2018 18. Oktober 2018 18. Oktober 2018 18. Oktober 2018 18. Oktober 2018

: 1 November. 20 : 16 November. 2018 : 2 November. 20 : 17 November. 2018 : 3 November. 20 : 18 November. 2018 : 4 November. 20 : 19 November. 2018 : 5 November. 20 : 20 November. 2018 : 6 November. 20 : 21 November. 2018 : 7 November. 20 : 22 November. 2018 : 8 November. 20 : 23 November. 2018 : 9 November. 20 : 24 November. 2018 : 10 November. 2 : 25 November. 2018 : 11 November. 2 : 26 November. 2018 : 12 November. 2 : 27 November. 2018 : 13 November. 2 : 28 November. 2018 : 14 November. 2 : 29 November. 2018 : 15 November. 2 : 30 November. 2018 1 November. 201 16 November. 2018 2 November. 201 17 November. 2018 3 November. 201 18 November. 2018 4 November. 201 19 November. 2018 5 November. 201 20 November. 2018 6 November. 201 21 November. 2018 7 November. 201 22 November. 2018 8 November. 201 23 November. 2018 9 November. 201 24 November. 2018 10 November. 20 25 November. 2018 11 November. 20 26 November. 2018

11 12 13

12 November. 20 27 November. 2018 13 November. 20 28 November. 2018 14 November. 20 29 November. 2018 15 November. 20 30 November. 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2775 / 2018 : 20 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Nurhikmah Ghoni 2 Rikhanah 3 Kholipah 4 Mutmainah 5 Indah Nur Asih -

Tempat Tujuan Desa Mlayang

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Mlayang 22. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 22. Oktober 2018

H. Asy'ari ilyas

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2806 / 2018 : 20 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Roanah 2 Khaerunnisa 3 Jaronah 4 Nurhikmah Agus 5 Lutfiyah -

Tempat Tujuan Desa Mlayang

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Mlayang 22. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 22. Oktober 2018

H. Asy'ari ilyas

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2842 / 2018 : 20 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Romyati 2 Luluil Maknun 3 Syamsiyah 4 Latifah 5 Anita Carolina -

Tempat Tujuan Desa Mlayang

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Mlayang 22. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 22. Oktober 2018

H. Asy'ari ilyas

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2878 / 2018 : 20 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Torisah 2 Toimah 3 Kholipah Tajudin 4 Latifah Abd. Roji 5 Muflikha -

Tempat Tujuan Desa Mlayang

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Mlayang 22. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 22. Oktober 2018

H. Asy'ari ilyas

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2914 / 2018 : 20 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Mundiroh 2 Umi Royah 3 Nok Rahmawati 4 Torikha 5 Istiqomah -

Tempat Tujuan Desa Mlayang

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Mlayang 22. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 22. Oktober 2018

H. Asy'ari ilyas

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 20 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2775 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 22. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

22. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Nurhikmah Ghoni Rikhanah Kholipah Mutmainah Indah Nur Asih -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 20 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2806 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 22. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

22. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama

Roanah Khaerunnisa Jaronah Nurhikmah Agus

(………..) (………..) (………..) (………..)

NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Lutfiyah -

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 20 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2842 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 22. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog,

22. Oktober 2018

Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Romyati Luluil Maknun Syamsiyah Latifah Anita Carolina -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 20 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2878 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 22. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang

yang ditunda Yang tidak Mau Total

: :

355 Orang 2437 Orang 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

22. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Torisah Toimah Kholipah Tajudin Latifah Abd. Roji Muflikha -

LAPORAN KUNJUNGAN

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 20 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2914 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 22. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

22. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Mundiroh Umi Royah Nok Rahmawati Torikha Istiqomah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

NO SPT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3

2775 2806 2842

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2878 2914 . . . . . . . .

Tanggal SPT : 20 Oktober. 2018 : 20 Oktober. 2018 : 20 Oktober. 2018 : 20 Oktober. 2018 : 20 Oktober. 2018

Tanggal Berangkat 22. Oktober 2018 22. Oktober 2018 22. Oktober 2018 22. Oktober 2018 22. Oktober 2018

: 1 November. 20 : 16 November. 2018 : 2 November. 20 : 17 November. 2018 : 3 November. 20 : 18 November. 2018 : 4 November. 20 : 19 November. 2018 : 5 November. 20 : 20 November. 2018 : 6 November. 20 : 21 November. 2018 : 7 November. 20 : 22 November. 2018 : 8 November. 20 : 23 November. 2018 : 9 November. 20 : 24 November. 2018 : 10 November. 2 : 25 November. 2018 : 11 November. 2 : 26 November. 2018 : 12 November. 2 : 27 November. 2018 : 13 November. 2 : 28 November. 2018 : 14 November. 2 : 29 November. 2018 : 15 November. 2 : 30 November. 2018 1 November. 201 16 November. 2018 2 November. 201 17 November. 2018 3 November. 201 18 November. 2018 4 November. 201 19 November. 2018 5 November. 201 20 November. 2018 6 November. 201 21 November. 2018 7 November. 201 22 November. 2018 8 November. 201 23 November. 2018 9 November. 201 24 November. 2018 10 November. 20 25 November. 2018 11 November. 20 26 November. 2018

11 12 13

12 November. 20 27 November. 2018 13 November. 20 28 November. 2018 14 November. 20 29 November. 2018 15 November. 20 30 November. 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2775 / 2018 : 22 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Romyati 2 Baroroh 3 Umayah 4 Nur Amaliyah 5 Lutfiah -

Tempat Tujuan Desa Kaliloka

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Kaliloka 23. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 23. Oktober 2018

Nanang Hakim SH

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2806 / 2018 : 22 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Khapidoh 2 Roikha 3 Fadilah 4 Muslikha 5 Priyanti -

Tempat Tujuan Desa Kaliloka

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Kaliloka 23. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 23. Oktober 2018

Nanang Hakim SH

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2842 / 2018 : 22 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Nur Azizah 2 Khodijah 3 Luluil Maknun 4 Fathiyah 5 Rohayati -

Tempat Tujuan Desa Kaliloka

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Kaliloka 23. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 23. Oktober 2018

Nanang Hakim SH

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2878 / 2018 : 22 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Suci 2 Muzayanah 3 Nuramal 4 Rahayu 5 Waimah -

Tempat Tujuan Desa Kaliloka

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Kaliloka 23. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 23. Oktober 2018

Nanang Hakim SH

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2914 / 2018 : 22 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Qonaah 2 Hufron 3 Ropii 4 Inayatul Aeni 5 Maslahudin -

Tempat Tujuan Desa Kaliloka

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Kaliloka 23. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 23. Oktober 2018

Nanang Hakim SH

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 22 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2775 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 23. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

23. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Romyati Baroroh Umayah Nur Amaliyah Lutfiah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 22 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2806 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 23. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

23. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama

Khapidoh Roikha Fadilah Muslikha

(………..) (………..) (………..) (………..)

NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Priyanti -

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 22 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2842 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 23. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog,

23. Oktober 2018

Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Nur Azizah Khodijah Luluil Maknun Fathiyah Rohayati -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 22 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2878 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 23. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang

yang ditunda Yang tidak Mau Total

: :

355 Orang 2437 Orang 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

23. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Suci Muzayanah Nuramal Rahayu Waimah -

LAPORAN KUNJUNGAN

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 22 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2914 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 23. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

23. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Qonaah Hufron Ropii Inayatul Aeni Maslahudin -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

NO SPT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3

2775 2806 2842

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2878 2914 . . . . . . . .

Tanggal SPT : 22 Oktober. 2018 : 22 Oktober. 2018 : 22 Oktober. 2018 : 22 Oktober. 2018 : 22 Oktober. 2018

Tanggal Berangkat 23. Oktober 2018 23. Oktober 2018 23. Oktober 2018 23. Oktober 2018 23. Oktober 2018

: 1 November. 20 : 16 November. 2018 : 2 November. 20 : 17 November. 2018 : 3 November. 20 : 18 November. 2018 : 4 November. 20 : 19 November. 2018 : 5 November. 20 : 20 November. 2018 : 6 November. 20 : 21 November. 2018 : 7 November. 20 : 22 November. 2018 : 8 November. 20 : 23 November. 2018 : 9 November. 20 : 24 November. 2018 : 10 November. 2 : 25 November. 2018 : 11 November. 2 : 26 November. 2018 : 12 November. 2 : 27 November. 2018 : 13 November. 2 : 28 November. 2018 : 14 November. 2 : 29 November. 2018 : 15 November. 2 : 30 November. 2018 1 November. 201 16 November. 2018 2 November. 201 17 November. 2018 3 November. 201 18 November. 2018 4 November. 201 19 November. 2018 5 November. 201 20 November. 2018 6 November. 201 21 November. 2018 7 November. 201 22 November. 2018 8 November. 201 23 November. 2018 9 November. 201 24 November. 2018 10 November. 20 25 November. 2018 11 November. 20 26 November. 2018

11 12 13

12 November. 20 27 November. 2018 13 November. 20 28 November. 2018 14 November. 20 29 November. 2018 15 November. 20 30 November. 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2775 / 2018 : 23 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Saropah 2 Juwanah 3 Uripah 4 Rohani 5 Maspupah -

Tempat Tujuan Desa Benda

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Benda 24. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 24. Oktober 2018

Nahib Sodiq

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2806 / 2018 : 23 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Fatimah 2 Warni 3 Masliha 4 Rohayati 5 Rohanah -

Tempat Tujuan Desa Benda

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Benda 24. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 24. Oktober 2018

Nahib Sodiq

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2842 / 2018 : 23 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Mutmainah 2 Muzayanah 3 Mutolaah 4 Kholidah 5 Pasiha -

Tempat Tujuan Desa Benda

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Benda 24. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 24. Oktober 2018

Nahib Sodiq

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2878 / 2018 : 23 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Pariha 2 Istikharoh 3 Indah Lestari 4 Istiqomah 5 Mela -

Tempat Tujuan Desa Benda

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Benda 24. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 24. Oktober 2018

Nahib Sodiq

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2914 / 2018 : 23 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Sri Rohmiati 2 Aripah 3 Ulfiatun Nikmah 4 Arisah 5 Mutiaroh -

Tempat Tujuan Desa Benda

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Benda 24. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 24. Oktober 2018

Nahib Sodiq

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 23 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2775 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 24. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

24. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Saropah Juwanah Uripah Rohani Maspupah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 23 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2806 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 24. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

24. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama

Fatimah Warni Masliha Rohayati

(………..) (………..) (………..) (………..)

NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Rohanah -

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 23 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2842 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 24. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog,

24. Oktober 2018

Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Mutmainah Muzayanah Mutolaah Kholidah Pasiha -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 23 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2878 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 24. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang

yang ditunda Yang tidak Mau Total

: :

355 Orang 2437 Orang 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

24. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Pariha Istikharoh Indah Lestari Istiqomah Mela -

LAPORAN KUNJUNGAN

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 23 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2914 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 24. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

24. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Sri Rohmiati Aripah Ulfiatun Nikmah Arisah Mutiaroh -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

NO SPT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3

2775 2806 2842

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2878 2914 . . . . . . . .

Tanggal SPT : 23 Oktober. 2018 : 23 Oktober. 2018 : 23 Oktober. 2018 : 23 Oktober. 2018 : 23 Oktober. 2018

Tanggal Berangkat 24. Oktober 2018 24. Oktober 2018 24. Oktober 2018 24. Oktober 2018 24. Oktober 2018

: 1 November. 20 : 16 November. 2018 : 2 November. 20 : 17 November. 2018 : 3 November. 20 : 18 November. 2018 : 4 November. 20 : 19 November. 2018 : 5 November. 20 : 20 November. 2018 : 6 November. 20 : 21 November. 2018 : 7 November. 20 : 22 November. 2018 : 8 November. 20 : 23 November. 2018 : 9 November. 20 : 24 November. 2018 : 10 November. 2 : 25 November. 2018 : 11 November. 2 : 26 November. 2018 : 12 November. 2 : 27 November. 2018 : 13 November. 2 : 28 November. 2018 : 14 November. 2 : 29 November. 2018 : 15 November. 2 : 30 November. 2018 1 November. 201 16 November. 2018 2 November. 201 17 November. 2018 3 November. 201 18 November. 2018 4 November. 201 19 November. 2018 5 November. 201 20 November. 2018 6 November. 201 21 November. 2018 7 November. 201 22 November. 2018 8 November. 201 23 November. 2018 9 November. 201 24 November. 2018 10 November. 20 25 November. 2018 11 November. 20 26 November. 2018

11 12 13

12 November. 20 27 November. 2018 13 November. 20 28 November. 2018 14 November. 20 29 November. 2018 15 November. 20 30 November. 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2775 / 2018 : 25 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Ida Nurani 2 Istijabah 3 Siti Khurikoh 4 Siti Zumaeroh 5 Rini Haryani -

Tempat Tujuan Desa Mendala

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Mendala 26. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 26. Oktober 2018

Ali Murtadlo

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2806 / 2018 : 25 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Turah K 2 Torisah 3 Nur Aeningish 4 Nok Himatul 5 Elvi Khufiati -

Tempat Tujuan Desa Mendala

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Mendala 26. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 26. Oktober 2018

Ali Murtadlo

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2842 / 2018 : 25 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Ropinah 2 Susi Yani 3 Khatipah 4 Wahyuni 5 Sidiq Danuri -

Tempat Tujuan Desa Mendala

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Mendala 26. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 26. Oktober 2018

Ali Murtadlo

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2878 / 2018 : 25 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Istiqomah 2 Maryani 3 Satri 4 Shomyanah 5 Sapsiti -

Tempat Tujuan Desa Mendala

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Mendala 26. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 26. Oktober 2018

Ali Murtadlo

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2914 / 2018 : 25 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Sobikha 2 Uung P 3 Sobikhatul Ismi 4 Muhimah 5 Sri Kusnenti -

Tempat Tujuan Desa Mendala

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Mendala 26. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 26. Oktober 2018

Ali Murtadlo

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 25 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2775 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 26. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

26. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Ida Nurani Istijabah Siti Khurikoh Siti Zumaeroh Rini Haryani -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 25 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2806 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 26. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

26. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama

Turah K Torisah Nur Aeningish Nok Himatul

(………..) (………..) (………..) (………..)

NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Elvi Khufiati -

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 25 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2842 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 26. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog,

26. Oktober 2018

Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Ropinah Susi Yani Khatipah Wahyuni Sidiq Danuri -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 25 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2878 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 26. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang

yang ditunda Yang tidak Mau Total

: :

355 Orang 2437 Orang 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

26. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Istiqomah Maryani Satri Shomyanah Sapsiti -

LAPORAN KUNJUNGAN

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 25 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2914 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 26. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

26. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Sobikha Uung P Sobikhatul Ismi Muhimah Sri Kusnenti -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

NO SPT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3

2775 2806 2842

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2878 2914 . . . . . . . .

Tanggal SPT : 25 Oktober. 2018 : 25 Oktober. 2018 : 25 Oktober. 2018 : 25 Oktober. 2018 : 25 Oktober. 2018

Tanggal Berangkat 26. Oktober 2018 26. Oktober 2018 26. Oktober 2018 26. Oktober 2018 26. Oktober 2018

: 1 November. 20 : 16 November. 2018 : 2 November. 20 : 17 November. 2018 : 3 November. 20 : 18 November. 2018 : 4 November. 20 : 19 November. 2018 : 5 November. 20 : 20 November. 2018 : 6 November. 20 : 21 November. 2018 : 7 November. 20 : 22 November. 2018 : 8 November. 20 : 23 November. 2018 : 9 November. 20 : 24 November. 2018 : 10 November. 2 : 25 November. 2018 : 11 November. 2 : 26 November. 2018 : 12 November. 2 : 27 November. 2018 : 13 November. 2 : 28 November. 2018 : 14 November. 2 : 29 November. 2018 : 15 November. 2 : 30 November. 2018 1 November. 201 16 November. 2018 2 November. 201 17 November. 2018 3 November. 201 18 November. 2018 4 November. 201 19 November. 2018 5 November. 201 20 November. 2018 6 November. 201 21 November. 2018 7 November. 201 22 November. 2018 8 November. 201 23 November. 2018 9 November. 201 24 November. 2018 10 November. 20 25 November. 2018 11 November. 20 26 November. 2018

11 12 13

12 November. 20 27 November. 2018 13 November. 20 28 November. 2018 14 November. 20 29 November. 2018 15 November. 20 30 November. 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2775 / 2018 : 27 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Teguh Irawan 2 Nur Fadilah 3 Subenti 4 Khotimah 5 Rokhani -

Tempat Tujuan Desa Igirklanceng

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Igirklanceng 29. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 29. Oktober 2018

Wiyoyo Wahyudiardjo

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2806 / 2018 : 27 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Livia 2 Een Riza 3 Toyanah 4 Umi Kulsum 5 Agus -

Tempat Tujuan Desa Igirklanceng

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Igirklanceng 29. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 29. Oktober 2018

Wiyoyo Wahyudiardjo

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2842 / 2018 : 27 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Tamirah 2 Oom Komariyah 3 Khusnul 4 Karto 5 Taryanti -

Tempat Tujuan Desa Igirklanceng

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Igirklanceng 29. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 29. Oktober 2018

Wiyoyo Wahyudiardjo

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2878 / 2018 : 27 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Suripah 2 Samirah 3 Tutur 4 Suniat 5 Watini -

Tempat Tujuan Desa Igirklanceng

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Igirklanceng 29. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 29. Oktober 2018

Wiyoyo Wahyudiardjo

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2914 / 2018 : 27 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Tusripah 2 Soimah 3 Watem 4 Saroh 5 Sumyati -

Tempat Tujuan Desa Igirklanceng

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Igirklanceng 29. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 29. Oktober 2018

Wiyoyo Wahyudiardjo

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 27 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2775 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 29. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

29. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Teguh Irawan Nur Fadilah Subenti Khotimah Rokhani -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 27 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2806 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 29. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

29. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama

Livia Een Riza Toyanah Umi Kulsum

(………..) (………..) (………..) (………..)

NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Agus -

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 27 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2842 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 29. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog,

29. Oktober 2018

Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Tamirah Oom Komariyah Khusnul Karto Taryanti -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 27 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2878 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 29. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang

yang ditunda Yang tidak Mau Total

: :

355 Orang 2437 Orang 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

29. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Suripah Samirah Tutur Suniat Watini -

LAPORAN KUNJUNGAN

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 27 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2914 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 29. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

29. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Tusripah Soimah Watem Saroh Sumyati -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

NO SPT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3

2775 2806 2842

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2878 2914 . . . . . . . .

Tanggal SPT : 27 Oktober. 2018 : 27 Oktober. 2018 : 27 Oktober. 2018 : 27 Oktober. 2018 : 27 Oktober. 2018

Tanggal Berangkat 29. Oktober 2018 29. Oktober 2018 29. Oktober 2018 29. Oktober 2018 29. Oktober 2018

: 1 November. 20 : 16 November. 2018 : 2 November. 20 : 17 November. 2018 : 3 November. 20 : 18 November. 2018 : 4 November. 20 : 19 November. 2018 : 5 November. 20 : 20 November. 2018 : 6 November. 20 : 21 November. 2018 : 7 November. 20 : 22 November. 2018 : 8 November. 20 : 23 November. 2018 : 9 November. 20 : 24 November. 2018 : 10 November. 2 : 25 November. 2018 : 11 November. 2 : 26 November. 2018 : 12 November. 2 : 27 November. 2018 : 13 November. 2 : 28 November. 2018 : 14 November. 2 : 29 November. 2018 : 15 November. 2 : 30 November. 2018 1 November. 201 16 November. 2018 2 November. 201 17 November. 2018 3 November. 201 18 November. 2018 4 November. 201 19 November. 2018 5 November. 201 20 November. 2018 6 November. 201 21 November. 2018 7 November. 201 22 November. 2018 8 November. 201 23 November. 2018 9 November. 201 24 November. 2018 10 November. 20 25 November. 2018 11 November. 20 26 November. 2018

11 12 13

12 November. 20 27 November. 2018 13 November. 20 28 November. 2018 14 November. 20 29 November. 2018 15 November. 20 30 November. 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2775 / 2018 : 29 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Nurotul Y 2 Masitoh 3 Zakiatul Fitriyati 4 Rofikoh 5 Waisah -

Tempat Tujuan Desa Buniwah

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Buniwah 30. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 30. Oktober 2018

Mukhlisin

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2806 / 2018 : 29 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Makmuroh 2 Nok Umayah 3 Efi Indriyani 4 Ratnawati 5 Nur Faizah -

Tempat Tujuan Desa Buniwah

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Buniwah 30. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 30. Oktober 2018

Mukhlisin

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2842 / 2018 : 29 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Nok Haryati 2 Sopiyah 3 Masruroh 4 Soimah 5 Marwitah -

Tempat Tujuan Desa Buniwah

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Buniwah 30. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 30. Oktober 2018

Mukhlisin

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2878 / 2018 : 29 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Suparti 2 Elok Faiqoh 3 Puji Lestari 4 Sri Mulya N 5 Sairoh -

Tempat Tujuan Desa Buniwah

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Buniwah 30. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 30. Oktober 2018

Mukhlisin

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2914 / 2018 : 29 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Hesti 2 Ratinah 3 Dewi Hizbiyah 4 Saryah 5 Mursilah -

Tempat Tujuan Desa Buniwah

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Buniwah 30. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 30. Oktober 2018

Mukhlisin

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 29 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2775 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 30. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

30. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Nurotul Y Masitoh Zakiatul Fitriyati Rofikoh Waisah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 29 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2806 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 30. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

30. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama

Makmuroh Nok Umayah Efi Indriyani Ratnawati

(………..) (………..) (………..) (………..)

NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Nur Faizah -

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 29 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2842 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 30. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog,

30. Oktober 2018

Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Nok Haryati Sopiyah Masruroh Soimah Marwitah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 29 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2878 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 30. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang

yang ditunda Yang tidak Mau Total

: :

355 Orang 2437 Orang 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

30. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Suparti Elok Faiqoh Puji Lestari Sri Mulya N Sairoh -

LAPORAN KUNJUNGAN

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 29 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2914 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 30. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

30. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Hesti Ratinah Dewi Hizbiyah Saryah Mursilah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

NO SPT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3

2775 2806 2842

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2878 2914 . . . . . . . .

Tanggal SPT : 29 Oktober. 2018 : 29 Oktober. 2018 : 29 Oktober. 2018 : 29 Oktober. 2018 : 29 Oktober. 2018

Tanggal Berangkat 30. Oktober 2018 30. Oktober 2018 30. Oktober 2018 30. Oktober 2018 30. Oktober 2018

: 1 November. 20 : 16 November. 2018 : 2 November. 20 : 17 November. 2018 : 3 November. 20 : 18 November. 2018 : 4 November. 20 : 19 November. 2018 : 5 November. 20 : 20 November. 2018 : 6 November. 20 : 21 November. 2018 : 7 November. 20 : 22 November. 2018 : 8 November. 20 : 23 November. 2018 : 9 November. 20 : 24 November. 2018 : 10 November. 2 : 25 November. 2018 : 11 November. 2 : 26 November. 2018 : 12 November. 2 : 27 November. 2018 : 13 November. 2 : 28 November. 2018 : 14 November. 2 : 29 November. 2018 : 15 November. 2 : 30 November. 2018 1 November. 201 16 November. 2018 2 November. 201 17 November. 2018 3 November. 201 18 November. 2018 4 November. 201 19 November. 2018 5 November. 201 20 November. 2018 6 November. 201 21 November. 2018 7 November. 201 22 November. 2018 8 November. 201 23 November. 2018 9 November. 201 24 November. 2018 10 November. 20 25 November. 2018 11 November. 20 26 November. 2018

11 12 13

12 November. 20 27 November. 2018 13 November. 20 28 November. 2018 14 November. 20 29 November. 2018 15 November. 20 30 November. 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2775 / 2018 : 30 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Muslikha 2 Kenah 3 Kiki Elisa 4 Siska Putri 5 Roikhatul Jannah -

Tempat Tujuan Desa Wanareja

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Wanareja 31. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 31. Oktober 2018

Gigih

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2806 / 2018 : 30 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Isriyati 2 Fitri 3 Siti Saepuroh 4 Yudi 5 Laela -

Tempat Tujuan Desa Wanareja

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Wanareja 31. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 31. Oktober 2018

Gigih

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2842 / 2018 : 30 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Kartiem 2 Tya 3 Surti 4 Rindi 5 Waesah -

Tempat Tujuan Desa Wanareja

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Wanareja 31. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 31. Oktober 2018

Gigih

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2878 / 2018 : 30 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004

Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Usdotul Aeni 2 Mat'ul Janah 3 Jamiyatun 4 Lidiawati 5 Vika -

Tempat Tujuan Desa Wanareja

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Wanareja 31. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 31. Oktober 2018

Gigih

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN PUSKESMAS SIRAMPOG Jln Raya Sirampog Km 09 Sirampog 52272

SURAT TUGAS Nomor Tanggal

: 800 / 2914 / 2018 : 30 Oktober. 2018

Yang Bertanda tangan Di bawah ini : Nama : Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP : 19680418 198803 1 004 Jabatan : Kepala Puskesmas Sirampog Memberikan tugas kepada : No Nama NIP 1 Hindun 2 Laela 3 Yatni 4 Hindun 5 Septiana -

Tempat Tujuan Desa Wanareja

Maksud Perjalanan Pelaksanaan POPM Filariasis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004 Telah Tiba di Pada tanggal Berangat dari Pada tanggal

: : : :

Desa Wanareja 31. Oktober 2018 Puskemas Sirampog 31. Oktober 2018

Gigih

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 30 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2775 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 31. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

31. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Muslikha Kenah Kiki Elisa Siska Putri Roikhatul Jannah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 30 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2806 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 31. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

31. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama

Isriyati Fitri Siti Saepuroh Yudi

(………..) (………..) (………..) (………..)

NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Laela -

(………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 30 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2842 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 31. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog,

31. Oktober 2018

Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Pelapor

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Kartiem Tya Surti Rindi Waesah -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

LAPORAN KUNJUNGAN 1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 30 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2878 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 31. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang

yang ditunda Yang tidak Mau Total

: :

355 Orang 2437 Orang 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

31. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Usdotul Aeni Mat'ul Janah Jamiyatun Lidiawati Vika -

LAPORAN KUNJUNGAN

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

1 Dasar Penugasan

: Surat Perintah Tugas Kepala puskesmas Sirampog : 30 Oktober. 2018 Nomor : 800 / 2914 / 2018 Tanggal

2 Tujuan Kunjungan

: Pelaksanaan POPM Filariasis

3 Tanggal Kunjungan

: 31. Oktober 2018

4 Hasil Kunjungan

: Melakukan Pemberian Obat Filariasis pada Masyarakat 2 - 70 tahun Yang Minum obat : 247 Orang yang ditunda : 355 Orang Yang tidak Mau : 2437 Orang Total 3039 Orang

5 Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Sirampog, Mengetahui Kepala Puskesmas Sirampog

Ns,Supardi S.Kep SKM M.Kes NIP.19680418 198803 1 004

31. Oktober 2018

Pelapor 1 Nama NIP/NRPTT 2 Nama NIP/NRPTT 3 Nama NIP/NRPTT 4 Nama NIP/NRPTT 5 Nama NIP/NRPTT

Hindun Laela Yatni Hindun Septiana -

(………..) (………..) (………..) (………..) (………..)

NO SPT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3

2775 2806 2842

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2878 2914 . . . . . . . .

Tanggal SPT : 30 Oktober. 2018 : 30 Oktober. 2018 : 30 Oktober. 2018 : 30 Oktober. 2018 : 30 Oktober. 2018

Tanggal Berangkat 31. Oktober 2018 31. Oktober 2018 31. Oktober 2018 31. Oktober 2018 31. Oktober 2018

: 1 November. 20 : 16 November. 2018 : 2 November. 20 : 17 November. 2018 : 3 November. 20 : 18 November. 2018 : 4 November. 20 : 19 November. 2018 : 5 November. 20 : 20 November. 2018 : 6 November. 20 : 21 November. 2018 : 7 November. 20 : 22 November. 2018 : 8 November. 20 : 23 November. 2018 : 9 November. 20 : 24 November. 2018 : 10 November. 2 : 25 November. 2018 : 11 November. 2 : 26 November. 2018 : 12 November. 2 : 27 November. 2018 : 13 November. 2 : 28 November. 2018 : 14 November. 2 : 29 November. 2018 : 15 November. 2 : 30 November. 2018 1 November. 201 16 November. 2018 2 November. 201 17 November. 2018 3 November. 201 18 November. 2018 4 November. 201 19 November. 2018 5 November. 201 20 November. 2018 6 November. 201 21 November. 2018 7 November. 201 22 November. 2018 8 November. 201 23 November. 2018 9 November. 201 24 November. 2018 10 November. 20 25 November. 2018 11 November. 20 26 November. 2018

11 12 13

12 November. 20 27 November. 2018 13 November. 20 28 November. 2018 14 November. 20 29 November. 2018 15 November. 20 30 November. 2018