01 Agustus 2018 Laode Muhammad Sukarno Kamaluddin Fibula Septa Kumara

01 AGUSTUS 2018 Laode Muhammad Sukarno Kamaluddin

Fibula septa kumara

LAPORAN JAGA

Daftar pasien 01 Agustus2018 No. Nama Pasien 1. Tn. A (19 th)

Diagnosis

Tindakan

Keterangan

Vulnus laceratum Plantar manus dekstra

Wound Toilet Hecting Luar 6 Cefixim 2 x 200 mg PO Asam Mefenamat 3 x 500 PO

Rawat Jalan

2.

Vulnus laceratum Digiti 2 regio plantar pedis sinistra

Wound Toilet Hecting Luar 3 Clindamycin 3 x 300 mg PO Kalium Diklofenac 2 x 50 mg PO Vit B komplek

Rawat Jalan

Ny. E (48 th)

Tn. E

KASUS I

Identitas Pasien Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 51 tahun

Alamat

: Serupa indah, lampung

Agama

: Islam

Ruangan

: Baitul nissa

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke UGD RSI SA yang merupakan rujukan dari RSUD Suwondo Pati. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut sejak 1 minggu ini. Menurut keluarga pasien 1 hari SMRS pasien tidak bisa BAB kemudian mengeluh perut kembung kemudian pasien juga di sertai muntah-muntah. Muntah berwarna kehijauan. Nyeri dirasakan terus menerus seperti melilit. Selain itu pasien juga mengaku tidak bisa BAB dan kentut, perut kembung, dan perut membesar. Dengan istirahat pasien tidak mengalami perbaikan. Keluhan dirasakan semakin memberat dan langsung di bawa ke rumah sakit. Saat pasien dalam perjalanan menuju RSI SA pasien BAB. Pasien merasa sesak (-), pusing (+), demam (-), mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun (-) BAK sulit, dan menetes, pasien dilakukan pemasangan DC tetapi tidak berhasil, setelah itu dilakukan cistostomi.

 Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Oprasi pada abdomen 2 bulan yang lalu Riwayat pengobatan prostat selama 7 bulan DM (-) , HT (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga DM (-) , HT (-)

 Riwayat Ekonomi dan sosial BPJS

Keadaan umum : tampak sakit ringan VAS: 6 Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital  Tekanan darah  Nadi  Suhu  Frek. Napas  Sp O2

: 134/70 : 108x/menit : 37,2ºC : 22x/menit : 100%

Pemeriksaan Fisik  Kepala

: Normocephal,

 Mata sekret,

: sklera an ikterik, pupil isokor, tidak ada

 Hidung

: deformitas (-), epistaksis (-)

 Telinga : simetris, serumen (-), sekret (-), perdarahan (-)  Leher

: deviasi trakea (-), benjolan (-)

 Thorak

Inspeksi: Simetris hemithorax kanan dan kiri, jejas (-), masa (-) Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-/-) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : SDV (+/+)  Jantung Inspeksi : iktus kordis tak terlihat Palpasi : iktus tak teraba Perkusi : batas jantung normal Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)

 Abdomen :  Inspeksi Perut mencembung, tak terlihat masa, peradangan (-), warna kulit sama dengan sekitarnya, tampak distensi abdomen, tampak pemasangan sitoskopi pada daerah supra pubik.  Auskultasi Peristaltik meningkat, metalik sound (+)  Perkusi  timpani pada 4 kuadaran,  Palpasi nyeri tekan (+) pada seluruh lapang abdomen, defans Muscular (+)

Ekstremitas :  Oedem (-) pada kedua ekstremitas, sianosis (-)  Capillary < 2 detik

Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi : Perut mencembung, tak terlihat masa, terdapat luka sikatrik bekas oprasi, peradangan (-), warna kulit sama dengan

sekitarnya, tampak distensi abdomen Auskultasi : Bunyi Usus (+), Peristaltik meningkat, Metalic sound (+), Perkusi

: timpani di 4 kuadran abdomen

Palpasi : nyeri (+) di seluruh lapang perut, defans muscular (+),

Status Lokalis regio suprapubic  Inspeksi : Kesan datar, warna kulit sama dengan sekitar, tampak telihat pemasangan citoskopi, hematom (-), edema (-)  Palpasi : Nyeri tekan (+), massa tumor (-).

Regio Genitalia Eksterna 1. Penis Inspeksi : normal, indurasi (-) oue di ujung, darah/ sekret (-) 2. Scrotum  Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, hematom (-), edem (-) , massa (-).  Palpasi : Tampak dua buah testis, kesan normal, massa tumor (-), nyeri tekan tidak ada.

Rectal Toucher  Inspeksi anoperianal : massa (-), fissura ani (-), prolaps mukosa recti (-), kondiloma akuminata (-)  Saat jari masuk : tonus spingter ani kuat,mukosa licin, tidak ada nyeri

tekan,, ampula recti tidak kolaps, tidak ada benjolan.  Prostat : sulcus medianus teraba, lobus laterolateral 3 cm, konsistensi Kenyal, permukaan rata, pole atas tidak teraba, nyeri tekan (-), simetris.  Saat jari keluar : lendir (-), feses (+), darah (-)

DIAGNOSIS  Ileus obstrukktif letak tinggi  Retensio urin DD: BPH, striktur uretra

HASIL X-FOTO  Dilatasi Ileum  Coil spring appearance  Free air (-)

 Herring bone appearance  Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (step ladder sign)

HASIL X-FOTO  Penyempitan segmen ½ proksimal uretra anterior sampai uretra posterior  uretritis kronis

Diagnosis  Diagnosa primer : ileus obstruktif letak tinggi et causa adhesi small bowel obstruction , dengan dehidrasi ringan

 Diagnosa sekunder : Striktur uretra pars membranosa prostatica dan  Diagnosa komplikasi :-

Penatalaksanaan Terapi di UGD  Infus RL 20 tpm  Inj ondancentron 1 ampul

 Paracetamol infus 1 gram  Inj Ranitidin 1 ampul

Penatalaksanaan Terapi di Ruangan

 Infus RL 2 liert dilanjutkan 30 TPM  Inj ceftriaxone 1 x 2 gram  Inj metoclopramid 3 x 10 mg iv

 Inj prostigmin 3 x 10 mg iv  dulcolac supp 1 x/hari  Diet minum sonde 200ml/6 jam

 Lavement 1 x/hari

KASUS II

LAPORAN JAGA ( 1 AGUSTUS 2018 )

IDENTITAS PASIEN Nama Pasien

 An. MR

Alamat

 Wonosalam

Umur

 8 tahun

Ruang

 B. Nissa 1

No Reg.

 01-35-67-54 Keluhan Utama Nyeri perut bagian kanan bawah

DATA PASIEN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke RSISA melalui IGD pada selasa 2 AGUST 2018 dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah -+ 3 hari SMRS. Pada awalnya nyeri dirasakan di seluruh bagian perut, kemudian berpindah diperut kanan bawah. Dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien batuk. Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual, muntah (2x, isi makanan) dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak +- 4 hari, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari disertai batuk pilek.

BAB (+), BAK normal, diare (-) Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi serat.

LAPORAN JAGA

DATA PASIEN Riw. Penyakit Dahulu keluhan yang sama (-) DM (-), HT (-), penyakit jantung (-) Riw. Penyakit Keluarga Sakit yang sama (-) DM (-) , HT (-) Riw. Sosial Ekonomi BPJS Non PBI

LAPORAN JAGA

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum - Tampak sakit sedang dan lemas - VAS : 3

Tanda Vital

Kesadaran - Kompos mentis

- GCS E4V5M6

-

TD Nadi RR Suhu

:: 117 x/mnt : 24 x/mnt : 37,7 C

PEMERIKSAAN FISIK Kepala Wajah

Mata Telinga Hidung Bibir Leher

: mesocephal, massa (-) : simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-) : pupil bulat, isokor : simetris, serumen (+), sekret (-), otorhea (-) : simetris, deformitas (-), epistaksis (-) : simetris, sianosis (-) : Deviasi trakhea (-), bengkak (-) pembesaran KGB (-)

THORAX PARU Ins : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-), masa (-), jejas (-) Pal : stem fremitus kanan = kiri Per : sonor Aus: Suara tambahan (-)

LAPORAN JAGA

PEMERIKSAAN FISIK THORAX JANTUNG Inspeksi : iktus kordis tak terlihat Palpasi : iktus kordis teraba Perkusi : batas jantung normal Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)

EKSTREMITAS Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Akral Dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

CRT

<2 detik /<2detik

<2detik/<2d etik

LAPORAN JAGA

PEMERIKSAAN FISIK STATUS LOKALIS REGIO ABDOMEN Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: Bentuk simetris, datar, massa (-), sikatrik (-), warna sama dengan sekitar. : Bunyi usus menurun : Timpani pada 4 kuadran abdomen : Massa (-), Nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign). Psoas sign (+), Obturator sign (+), Rovsing sign (+), blumberg sign (+), dunphy sign (+) defans muskular

LAPORAN JAGA

PEMERIKSAAN FISIK STATUS LOKALIS REGIO ANOREKTAL Rectal Toucher -Nyeri tekan daerah perianal (-), tonus sphincter ani cukup kuat, mucosa rectum licin dan ampula recti tidak kolaps. -Tidak terdapat massa, nyeri (-), sarung tangan terdapat feses (+), lendir (-), darah (-)

ALVARADO SCORE Migratory RF pain 1 Anorexia 1 Nausea or vomiting 1 Tenderness 2 Rebound tenderness 1 Elevated temperature 1 Leukocytosis 2 Shift to left 0 Total : 9

Diagnosis Klinis Suspek appendixitis perforasi DD : - Gastroenteritis

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

Hasil

Nilai Normal

Hb

11,8

10,7 – 14,7

Ht

36,0

33 - 45

Jumlah leukosit

30,03

3,8 – 10,6

Jumlah Trombosit

417

150-440

PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

HASIL

NILAI NORMAL

Ureum

14

10 - 50

Creatinin Darah

0,40

0,5 – 1,2

GDS

60

60-100

Natrium

134,9

135-147

Kalium

4,62

3,5-5

PEMERIKSAAN RONSEN

Diagnosis Primer Appendixitis perforasi letak retrocaecal

PENATALAKSANAAN 1) IGD (01.00) 2 / 8 / 2018 • Infus RL 200 cc 20 tpm 2) BANGSAL (01.30) • Inj ceftriaxon 1 gr + NaCL 100 cc habis dalam 1 jam • Inj paracetamol 500 mg • Infus RL 1 liter 20 tpm • Ondansentron 2 mg iv

3) PRE OPRASI 2 / 8 / 2018 • Puasa 6 jam sebelum oprasi • Ceftriaxone 1 gr inj 1 jam pre ops • Inj Metronidazole 250 mg

PENATALAKSANAAN 4) OPRASI 2/8/2018 (09.00) • Laparotomi ekplorasi dengan Appendektomi 5) POS OPRASI • Infus D 5 ½ NS 20 tpm • Inj ceftriaxon 1 gr + NaCL 100 cc habis dalam 1 jam • Inj paracetamol 500 mg • Inj Ondansentron 2 mg • Inj Metronidazole 250 mg