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ELECCIONES REGIONALES Y MUNICIPALES 2018 1. DATOS PERS 0NA LES APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO
PROVINCIA:
D ISTRITO:
MESA OE VOTAC ION:
FECHA DE NACIMIENTO:
CORREO ELECTRONICO:
2. GRADO DE INSTRUCCIÓN COMPLETA
UNIVERSIDAD, INSTITU TO S UPERIOR O TECN ICO:
GA 7 RERA DE ESTU Q lO5.
OT ROS ESTUDIOS: (ULTIMO)
3. DATOS LABORALES CENTRO DE TRABAJO ACTUAL:
CARGO:
4. EXPERIENCIA COMO CAPACITADOR DE PERSONEROS
SI
NO
5. EXP ERIENCIA COMO PERSONERO
SI
NO
6.
MILITANCIA
POLiTlCA
MILIT GUIA EN OTRO PARTI DO P OLÍTICO
SI
si
FiRMA
DOMICILIO
PROVINCIA:
D ISTRITO:
MESA OE VOTAC ION:
FECHA DE NACIMIENTO:
CORREO ELECTRONICO:
2. GRADO DE INSTRUCCIÓN COMPLETA
UNIVERSIDAD, INSTITU TO S UPERIOR O TECN ICO:
GA 7 RERA DE ESTU Q lO5.
OT ROS ESTUDIOS: (ULTIMO)
3. DATOS LABORALES CENTRO DE TRABAJO ACTUAL:
CARGO:
4. EXPERIENCIA COMO CAPACITADOR DE PERSONEROS
SI
NO
5. EXP ERIENCIA COMO PERSONERO
SI
NO
6.
MILITANCIA
POLiTlCA
MILIT GUIA EN OTRO PARTI DO P OLÍTICO
SI
si
FiRMA
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