Visum Et Repertum.docx

Rumah sakit Mohammad Hoesin Palembang Formulir No.1 Projustitia Palembang, Agustus 2014 Visum et Repertum Sementara No../…/ VER/2014 Pada tanggal …… jam….. Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dokte…. Sebagai dokter jaga pada rumah sakit….. Menerangkan bahwa, atas permintaan… dari… dengan suratnya tertanggal… no… telah memeriksa seorang penderita, yang menurut surat tersebut diatas bernama: … jenis kelamin… umur… bangsa… pekerjaan… alamat… dengan kejadian…. Hasil Pemeriksaan KU………. Status lokalis ……. Kesimpulan Luka-luka tersebut diatas disebabkan oleh kekerasan benda ………., untuk keperluan pengobatan , penderita tersebut dirwawat/ dimasukkan rumah sakit….. Pada tanggal…. Dengan daftar nomor …… demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah dan menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya. Palembang, Agustus 2014 Dr. X______________________ NIP ……………………………..

Rumah sakit Mohammad Hoesin Palembang Formulir No.1 Projustitia Palembang, Agustus 2014 Visum et Repertum Lanjutan No../…/ VER/2014 Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dokter…. Sebagai dokter pemerintah pada rumah sakit….. Sejak tanggal… telah merawat seorang penderita yang menurut surat dari tertanggal… no… bernama: … jenis kelamin… umur… bangsa… pekerjaan… alamat… di rumah sakit…. Dan pada tanggal…. Penderita tersebut diatas telah dikeluarkan dari perawatan rumah sakit……. Adapun Visum et Repertum sementara penderita tersebut, telah dibuat oleh dokter… pada tanggal… no…. Hasil Pemeriksaan ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Kesimpulan Luka-luka tersebut diatas disebabkan oleh kekerasan benda ………., kerusakan tersebut menyebabkan (luka berat/luka sedang/luka ringan)……………… demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah dan menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya. Palembang, Agustus 2014 Dr. X______________________ ` NIP ……………………………..

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RSUP DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG/ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126 TELP 0711-354088 EXT. 340

PROJUSTITIA No : No.108 /VII/VER/2014 Perihal : Hasil pemeriksaan korban

PALEMBANG, 14 OKTOBER 2014

VISUM LUKA Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Ami Junaidi, dokter yang bertugas di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang telah melakukan Visum et Repertum atas permintaan Kepolisian Resort Seberang Ulu I Palembang No. Polisi B/2001/V/2014/Reskrim dalam surat tanggal 14` Oktober 2014. Pemeriksaan dilakukan atas nama Ali, laki-laki, 35 tahun, warga negara Indonesia, pekerjaan supir angkutan umum, agama islam, alamat Plaju.............................................................................................. Adapun hasil pemeriksaan keadaan umum sadar sepenuhnya, tampak sakit sedang, tekanan darah seratus tiga puluh per sembilan puluh milimeter air raksa, nadi sembilan puluh kali per menit, laju pernafasan sembilan belas kali per menit.................................................................................................. Pada pemeriksaan ditemukan dahi sebelah kiri mengalami luka robek di atas alis mata kiri dengan ukuran panjang 5 cm lebar 0,5 cm dengan dasar tulang, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul. Bibir kanan tampak bengkak berwarna merah kebiruan..................................................................................... Kesimpulan................................................................................................................................................ Pada korban ditemukan cedera kepala ringan dengan luka robek pada dahi kiri dan bibir sebelah kanan bengkak disebabkan oleh trauma tumpul. Cidera tersebut tidak menyebabkan gangguan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencaharian............................................................................. Demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah dan menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya.

Palembang, 14 Oktober 2014

dr. Ami Junaidi, Sp.F

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RSUP DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG/ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126 TELP 0711-354088 EXT. 340

PROJUSTITIA No : No.109 /VII/VER/2014 Perihal : Hasil pemeriksaan korban

PALEMBANG, 14 OKTOBER 2014

VISUM ET REPERTUM SEMENTARA Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Husin, dokter yang bertugas di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang telah melakukan Visum et Repertum atas permintaan Kepolisian Resort Seberang Ulu I Palembang No. Polisi B/2001/V/2014/Reskrim dalam surat tanggal 13 Oktober 2014. Pemeriksaan dilakukan atas nama Bujang, laki-laki, 28 tahun, warga negara Indonesia, pekerjaan mahasiswa, agama islam, alamat Kertapati................................................................................................................... Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut................................................................................................ Menurut keluarga, korban sempat pingsan sebentar kurang lebih lima menit setelah dipukul dengan sebatang kayu. ........................................................................................................................................... Keadaan umum terjadi penurunan kesadaran, korban ngorok, tekanan darah seratus empat puluh per sembilan puluh milimieter air raksa, nadi lima puluh kali per menit, laju pernafasan dua puluh empat kali per menit............................................................................................................................................. Pada pemeriksaan ditemukan memar berwarna merah kebiruan pada daerah lingkar mata kanan dan kiri, tidak ditemukan perdarahan sub konjunctiva. Tampak luka robek di kepala sebelah kanan di atas telinga ukuran panjang enam cm dan lebar satu cm, tepi tidak rata, sudut tumpul, dasar fraktur tulang hidung. Tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung............................................................. Kesimpulan................................................................................................................................................ Pada korban ditemukan cedera kepala sedang dicurigai mengalami fraktur tulang dasar tengkorak dan perdarahan selaput epidural otak diakibatkan trauma. Korban perlu menjalani perawatan lebih lanjut di RSUP Dr. Mohammad Hoesin............................................................................................................... Demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah dan menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya. Palembang, 14 Oktober 2014

dr. Husin, Sp.F

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL RUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN PALEMBANG/ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3,5 PALEMBANG 30126 TELP 0711-354088 EXT. 340

PROJUSTITIA No : No Perihal : Hasil pemeriksaan korban

PALEMBANG, 14 OKTOBER 2014

VISUM ET REPERTUM Pada hari ini, tanggal 14, jam, bertempat di Rumah Sakit Dokter Muhammad Hoesin Palembang, melalui permintaan Visum et Rrpertum Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera Selatan dengan nomor polisi :….. telah dilakukan pemeriksaan oleh dokter…., pada Departemen Kedokteran Forensik Rumah Sakit Dokter Myuhammad Hoesin Palembang dibantu oleh: …. yang menurut permintaan visum et repertum teretera sebagai berikut : Nama :……………………………….. Jenis Kelamin : ………………………………. Usia :……………………………….. Bangsa : ………………………………. Agama :……………………………….. Pekerjaan : ………………………………. Alamat : ………………………………. Hasil Pemeriksaan : Pemeriksaan Luar : 1. Jenazah seorang laki-laki, berumur 40 tahun panjang badan 165 cm berat badan kira-kira 50 kg, kulit kuning gizi sedang 2. Pakaian : sebuah sarung abu-abu dengan kotak merah 3. Jenazah berlabel tanpa segel 4. Lebam jenazah pada punggung dan kaku jenazah di semua persendian………………………………………………………………………… 5. Kepala : …………………………………………………………………………… 1. Bentuk oval, rambut sedikit berombak berwarna hitam, panjang rata-rata 15 cm ……….......................................................................................................

6. 7. 8. 9. 10.

2. Pada bagian belakang kanan dari kepala terdapat benjolan ukuran 10x 5 cm ……….......................................................................................................... 3. Mata kanan dan kiri : selaput bening mata keruh, selaput putih mata pucat, selaput pelangi mata warna coklat, teleng mata bulat lima milimeter, bentuk bulat ……………………..................................................................... 4. Hidung, mulut, teling tidak ada kelainan, jenazah mempunyai kumis dan tidak berjenggot………………………………………………………………. Leher: tidak ada kelainan ………………………………………………………… Dada : tidak ada kelainan ………………………………………………………… Perut : tidak ada kelainan ………………………………………………………… Aggota gerak atas terdapat luka lecet meltipel pada lengan bawah tangan kanan……………………………………………………………………………….. Alat kelamin luar : sunat……………………………………………………………………………….. dubur : tidak ada kelainan……

•

Pemeriksaan dalam : Rongga Kepala :……………………………………………………………………… a. terdapat luka memar yang luas pada jaringan dibawah kulit kepala………….. b. patah tulang multipel dari tulang belakang kepala…………………………… c. terdapat perdarahan dibawah selaput laba-laba otak yang luas……………… 2.Rongga leher bagian dalam tidak ada kelainan…………………………………… 3.Rongga dada : …………………………………………………………………… tulang dada, tulang iga, otot-otot jantung, paru kanan dan kiri tidak ada kelainan………………………………………………………………………………. 4. rongga perut : ………………………………………………………………………… hati, lambung, usus besar, usus halus, kelenjar ludah perut, ginjal dan anak ginjal, kandung kencing, semua nya tidak ada kelainan. ……………………………

Kesimpulan : Korban meninggal karena patah tulang dasar tengkorak dan perdarahan dibawah selapu labalaba otak sebagai akibat bersentuhan dengan benda tumpul…………………………………………………………………………………… Penutup -demikianlah keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah dan menggunakan pengetahuan sebaik-baiknya.