Vaste Ritten - Aanvraagformulier

MMC Leuven Aanvraag vaste of weerkerende ritten Vaste of weerkerende ritten dienen ELKE maand opnieuw aangevraagd te worden, en dit ten laatste vijf werkdagen voor het begin van de maand. Ondergetekende vraagt volgende ritten aan voor : MMC-Lid Naam en voornaam : ………………………………………………………………………… Lidnummer : ……………………………………………………………………………...…. Straat en huisnummer : ……………………………………………………………………… Postcode en gemeente : …………………………………………………………………… Telefoonnummer : ……………………………………. HEENRIT Datum of data : ………………………………………………………………………………… Uur van ophalen : ………………………………. Naam van eventuele begeleider : ……………………………………………………………… Ophaaladres : Straat en huisnummer : ………………………………………………………… Postcode en gemeente : ………………………………………….…………….. Bestemming : Straat en huisnummer : ………………………………………………………… Postcode en gemeente : ………………………………………….…………….. TERUGRIT Datum of data : ………………………………………………………………………………… Uur van ophalen : ………………………………. Naam van eventuele begeleider : ……………………………………………………………… Ophaaladres : Straat en huisnummer : ………………………………………………………… Postcode en gemeente : ………………………………………….…………….. Bestemming : Straat en huisnummer : ………………………………………………………… Postcode en gemeente : ………………………………………….…………….. AANVRAGER Naam : …………………………………………………………………………………………. Organisatie en functie : ………………………………………………………………………… Telefoon / E-mail : …………………………………………………………………………….. Handtekening : versie 02/08/2010

“EEN HART VOOR MENSEN”

Vanden Tymplestraat 33 3000 Leuven Tel. 016/29.01.21 Fax: 016/65.28.47 [email protected] http://mmcleuven.skynetblogs.be