Vasodilatadores.1

COLOMBIA NUNCA DESFALLECE

“ Soñemos con un pais hermoso lleno de gente buena, honesta, de corazón grande, que ame la paz, que ame su país, que tenga respeto por sus semejantes y que entienda que la muerte debe ser una condición natural y no violenta. Empecemos hoy mismo, cada uno de nosotros, a construir una Colombia nueva ”.

Fármacos Inotrópicos

Fases del proceso de contracción de la fibra miocárdica

Membrana Celular

Ca++

Ca++

Na+

B1, B2 adenilciclasa

ATP

AMPc Ca++

FOSFODIESTERASA

5´AMP

Ca++

Na+

Na+

K+

Unión a la enzima

Digitoxina Eficacia

Azúcares Residuos Glucósidos

Núcleo Esteroide

Lactona

Aglicona o genina (digoxigenina) Glucósido

Digoxina

Glucósidos Digitálicos

Efectos Inotrópico, vagal y simpaticolítico de la digoxina < K+

EFECTO VAGOMIMÉTICO

DIGOXINA

-

+

EFECTOS INHIBIDORES SIMPÁTICOS

DIGOXINA

K+

Ca++ Na+

SA Vasoconstricción vasodilatación

EFECTO NATRIURÉTICO Disminuye Renina

- AV +

O RÓPIC T O N I O EFECT

Ca++

Cinética de la B- Digitoxina

Cinética de la Digoxina •

Biodisponibilidad 75%

•

•

Eubacterium Lentum (10%)

•

•

Unión amplia a músculo esquelético y cardíaco

•

Unión amplia a músculo esquelético y cardíaco

•

Liposoluble: barrera HE

•

<

•

Vida ½ 36 horas

•

Vida de 4 a 7 días

•

Comienzo de acción más rápido

•

Comienzo de acción tardío

•

70% de eliminación renal

•

Eliminación hepática

•

Dosis de impregnación y de sostenimiento

•

Dosis de impregnación y de sostenimiento

•

Biodisponibilidad predecible

•

Biodisponibilidad menos predecible

Biodisponibilidad 100%

Relación: efecto inotrópico / riesgo de toxicidad

Efecto inotrópico

Efecto terapéutico

Toxicidad

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

Concentración plasmática de Digoxina ng/ml

Supresión de Digoxina y probabilidad de intensificación de I.C. 0.30

Probabilidad de ICC

Placebo n=93 0.20

0.10 Digoxina n=85 0.00 0.0

10

20

30

40

50

60

Dias Estudio RADIANCE

Porcentaje de pacientes intoxicados

Efectos tóxicos

Niveles plasmáticos de digoxina ng/ml

Interacciones de la Digoxina Fármaco / Efecto Niveles plasmáticos Disminuyen Salvado Antiácidos H. tiroidea Colestiramina Potasio Aumentan Diuréticos Antiarrítmicos Calcioantagonistas Macrólidos Omeprazol

Efectos tóxicos de los Digitálicos Digestivo: Anorexia, náusea, vómito, diarrea.

Neurológicos: Fatiga, confusión, insomnio, vértigo, halos coloreados.

Cardiovasculares: Bradicardia inicial, Bloqueo A-V proarritmias: Taquicardia auricular paroxística, bigeminismo.

Indicaciones • ICC con fibrilación auricular • Manejo sintomático de I.C. sistólica avanzada

Precauciones • • • • •

Dosis bajas Ancianos Disfunción renal Masa muscular IAM

Beta Agonistas

Ca++

Ca++

Na+

Na+

K+

Membrana Celular adenilciclasa

ATP

Digitálicos

AMPc Ca++

Na+

Inhibidores de fosfodiesterasa FOSFODIESTERASA

5´AMP Ca++

troponinaC Sensibilizantes al calcio

Adrenalina Noradrenalina Dopamina Dobutamina

Membrana Celular

Ca++

Ca++

Na+

ATPasa

adenilciclasa

ATP

Digoxina Digitoxina

AMPc Ca++

Milrinone Amrinone Enoximone FOSFODIESTERASA “Inodilatadores”

5´AMP Ca++ Pimovendán Levosimendán

Na+

troponinaC

Na+

K+

DOBUTAMINA Y DOPAMINA Estimulantes Beta y Alfa adrenérgicos DOPAMINA

DOBUTAMINA B1 > B2 > Alfa INOTRÓPICO

CORONARIAS

VOLUMEN DIASTOLICO

B1 (B2) > Alfa

DA1

INCREMENTO DEL FLUJO RENAL

GASTO CARDÍACO DOSIS ALTAS Alfa INOTROPISMO

DA1 Vasodilatador

FRECUENCIA CARDÍACA

NORADRENALINA B1 > Alfa > B2

PRECARGA

Constricción Alfa 1 POSTCARGA REDUCIDA

VASOS DE CAPACITANCIA VENOSA

DA2 ADRENALINA B1 = B2 > Alfa Presinapticos Inh NA ARTERIOLAS

DISMINUCIÓN DEL FLUJO RENAL

DOBUTAMINA Y DOPAMINA Estimulantes Beta y Alfa adrenérgicos DOPAMINA

DOBUTAMINA B1 > B2 > Alfa

CORONARIAS

VOLUMEN DIASTOLICO

B1 > Alfa

GASTO CARDÍACO DOSIS ALTAS Alfa INOTROPISMO

DA1 Vasodilatador DISMINUCIÓN DEL FLUJO RENAL

FRECUENCIA CARDÍACA PRECARGA Constricción Alfa 1 POSTCARGA REDUCIDA VASOS DE CAPACITANCIA VENOSA

DA1

DA2 Presinapticos Inh NA ARTERIOLAS

DOBUTAMINA • • • • • • • •

Efecto inotrópico No F.C. ni P.A. No descarga Noradrenalina No afecta receptores de dopamina Falla sin hipotensión No ICC grave Vigilancia hemodinámica Menor riesgo de arritmias y taquicardia

VASODILATORES

VASODILATADORES VASODILATADORES

1. ARTERIALES

RVP

Presión Arterial

3. MIXTOS MIXTOS POSTCARGA

Volumen De eyeccion

PRE-CARGA

Volumen diastólico

WC

CONSUMO DE OXIGENO

2. VENULARES

APORTE DE OXIGENO

RETORNO VENOSO

LLENADO DIASTÓLICO

VASODILATADORES 1. ARTERIALES

‫ ﻬ‬Hidralazina ‫ ﻬ‬Agonistas Beta: ‫ ﻬ‬Dopamina ‫ ﻬ‬BCC ‫ ﻬ‬Alfabloqueantes

3. MIXTOS

‫ ﻬ‬Nitroprusiato de sodio ‫ ﻬ‬IECA ‫ ﻬ‬Inhibidores de Fosfodiesterasa

2. VENULARES

‫ ﻬ‬Nitratos Orgánicos: ‫ ﻬ‬Nitratos: -C-O-NO2 ‫ ﻬ‬Nitritos: -C-O-NO

ARTERIALES

HIDRALAZINA RETORNO VENOSO

VOLUMEN DIASTOLICO

TRABAJO CARDÍACO APORTE DE OXIGENO

CORONARIAS

RENINA RETENCIÓN DE LIQUIDOS

FRECUENCIA CARDÍACA PRECARGA

PRESIÓN ARTERIAL POSTCARGA REDUCIDA VASOS DE CAPACITANCIA VENOSA

ACTIVACIÓN SIMPÁTICA POTENTE

ARTERIOLAS

HIDRALAZINA Cinética

HIDRALAZINA   



   

Baja biodisponibilidad Hidrazona: Metabolito activo Comienzo de acción:  ½ a 2 horas Vida ½:  12 h Dilatación preferencialmente arterial Incremento del gasto Incremento de F.C. e Inotropismo Incremento de actividad de Renina

HIDRALAZINA Efectos secundarios      

 

Cefalea Hipotensión Taquicardia Isquemia miocárdica: Angina Falla cardiaca: retención de sodio Pacientes con HTA:  + E.C.: Infarto  > 40 Años Lupus, vasculitis y glomerulonefritis Taquifilaxia

VENULARES

NITRATOS RETORNO VENOSO

VOLUMEN DIASTOLICO

TRABAJO CARDÍACO CONSUMO DE OXIGENO

CORONARIAS

PRECARGA REDUCIDA PRESIÓN ARTERIAL POSTCARGA REDUCIDA

VASOS DE CAPACITANCIA VENOSA

ARTERIOLAS

NITRATOS RETORNO VENOSO

VOLUMEN DIASTOLICO

TRABAJO CARDÍACO CONSUMO DE OXIGENO

CORONARIAS

PRECARGA REDUCIDA PRESIÓN ARTERIAL POSTCARGA REDUCIDA

VASOS DE CAPACITANCIA VENOSA

ARTERIOLAS

NITRATOS 

Nitritos: C – O – NO 

Nitrito de amilo: Líquido volatil

R-ONO2 HIGADO

 Nitratos: C – O – NO2

NO2 Nitrosotioles

 Nitroglicerina:  Dinitrato *  5 – mononitrato de isosorbide

SH

ON° ON° ON° ON° ON°

NITRATOS Esquemas terapéuticos sugeridos 

Nitritos: C – O – NO 

Nitrito de amilo: Líquido volatil

 Nitratos: C – O – NO2  Nitroglicerina:  Dinitrato *

30 mg: 7 a.m. – 1 p.m.

 5 – mononitrato de isosorbide

20 mg: 8 a.m. – 3 p.m.

 Parches trans:

10 mg: 7.5 o 10 mg – 12 h.

MIXTOS

NITROPRUSIATO RETORNO VENOSO

VOLUMEN DIASTOLICO

TRABAJO CARDÍACO CONSUMO DE OXIGENO

CORONARIAS

PRECARGA REDUCIDA PRESIÓN ARTERIAL VASOS DE CAPACITANCIA VENOSA

POSTCARGA REDUCIDA

ARTERIOLAS

NITROPRUSIATO 

Dilata tanto arterias como venas



Hipotensión ortostática



Flujo renal, la FG y



FC y

la renina

demanda de O2



No induce tolerancia



Sensible a la luz



I.V. lenta en infusión continua

sculo Liso

NITROPRUSIATO MECANISMO DE ACCIÓN

ON° Cianuro Tiosulfato

Guanilciclasa Tiocianato

GMP Renal

Vasodilatación

3 dias

PRECAUCIONES

 Hipotensión: Bomba de infusión  Cianuro: Concentración no mayor de 0.1 mg/ml. Velocida: 5 mcg/kg/min.  > de 24 a 48 h. Disfunción renal  EPOC: hipoxemia arterial  Hipertensión de rebote.  Fco: 50 mg + 2 a 3 ml dextrosa 5% + 250 ml o 1000 ml = 200 o 50 mcg/ml 0.25 a 1.5 mcg/kg/mto.

Grupo de Trabajo de IC

TRATAMIENTO DE LA IC • No fumar. • Dieta pobre en sal [aproximadamente a 2 g de Na+ diarios]. • Restricción de líquidos [si existe hiponatremia y, también, en disfunción diastólica]. • Monitorización del peso 2 o 3 días por semana o a diario (en caso de inestabilidad). En caso de ganar en poco tiempo 1.5 - 2 kg debe consultar a su médico. • Debe perder peso hasta alcanzar peso por debajo del 110% del peso ideal: ...... kg.

Grupo de Trabajo de IC

TRATAMIENTO DE LA IC

•

En todos los pacientes con disfunción sistólica (FE menor o igual a 40%) iniciar tratamiento con IECAs:

•

* Si existe intolerancia a IECA (p. Ejemplo: deterioro de función renal, hiperkaliemia o tos) mencionar , combinación de hidralacina e isosorbide o a la combinación hidralazina-isosorbide, inhibidores de la angiotensina II.

•

Digoxina: si existen disfunción sistólica (FE < 40%) y pertenecen a clase funcional II, III o IV de la NYHA, tanto en ritmo sinusal como en FA.

•

Si síntomas de edema periférico o pulmonar, diuréticos.

Grupo de Trabajo de IC

TRATAMIENTO DE LA IC

Anticoagulación: en pacientes con FA, flutter auricular y, quizás, en pacientes estables con una fracción de eyección muy deprimida. Calcioantagonistas : amlodipino y felodipino parecen ser seguros y bien tolerados y pueden utilizarse si es necesario por otras causas, como angina o hipertensión. Fibrilación auricular: Amiodarona para intentar revertir a ritmo sinusal y una vez se ha conseguido el ritmo sinusal, para prevenir nueva FA. Digoxina para controlar la frecuencia ventricular.

Grupo de Trabajo de IC

TRATAMIENTO DE LA IC Betabloqueantes (carvedilol, bisoprolol, metoprolol) en pacientes con disfunción sistólica y en GF II-III de NYHA, tras estabilizarles con IECA, digoxina y diuréticos; también en caso de disfunción diastólica. Dosis iniciales bajas incrementándolas cada 2 semanas. Amiodarona en el tratamiento de arritmias ventriculares sintomáticas y FA. Espironolactona 25 mg: de 1 a 2 comp/d probablemente en todos los pacientes que requieran tratamiento diurético. [Los resultados del RALES sugieren que tiene un papel en pacientes con ICC avanzada. Basados en los resultados del estudio, se recomienda espironolactona en pacientes que ya reciben dosis máximas con IECA, digoxina y diuréticos de asa, y permanecen sintomáticos (NYHA clase III o IV).