Universidad De El Salvador Ansioliticos

UES-FM Depto. de Psiquiatría-Psicofarmacología-ansiolíticos

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL PSIQUIATRIA II

Psicofarmacología-Ansiolíticos Dr. Willy González Ibarra. Objetivos: 1- Interpretar las aportaciones de la Psicofármacologia y específicamente de los ansiolíticos en el tratamiento de los trastornos mentales y del comportamiento a través de la revisión del material bibliográfico, discusión en clase y análisis de casos clínicos. 2- Interpretar las formas de uso adecuado de las benzodiacepinas en base a sus propiedades y sus efectos sobre el organismo a través del análisis de casos clínicos en sesiones de grupo. La ansiedad como trastorno sindrómico a sido estudiada desde hace algún tiempo y se han diseñado varios modelos de abordaje basados en los neurotransmisores involucrados, así tenemos por ejemplo los sistemas neuroquímicos más implicados en la génesis y mantenimiento de la sintomatología ansiosa son el complejo receptor GABAA-benzodiazepínico, el sistema serotonérgico y el noradrenérgico. Los medicamentos que se utilizan para tratar los trastornos de ansiedad son conocidos como ansiolíticos, los más populares dentro de estos son las benzodiacepinas aunque también existen otros, en este material se abordaran el uso de las benzodiacepinas y se mencionaran brevemente algunos otros para conocimiento general ya que su uso en atencion primeria es limitado. Las benzodiacepinas actuan sobre los receptores GABA, debido a su rápida acción y eficacia son de los medicamentos más prescritos en el mundo, tanto para los trastornos de ansiedad como para otros usos, son utilizados practicamente a todo nivel de atencion y por todas las especialidades, su uso está en aumento y su distribución se trata de controlar debido al gran potencial de dependencia y adicción que tienen, aun con todo y eso son medicamentos muy útiles. En este documento abordaremos su uso desde el punto de vista de la psiquiatría aunque debemos recordar que sus indicaciones son más que las que presentamos aquí. Algunos datos de farmacocinética y farmacodinámica que debemos recordar de estos medicamentos: Su metabolismo es hepático. Tienen buena absorción oral. Alta biodisponobilidad y liposolubilidad (atraviesa la barrera hematoencelfálica) Por vía I.M. las únicas con comprobada utilidad son Midazolam y Lorazepam. Se unen a tejido graso. la medición con niveles plasmáticos no siempre nos indica la correlación con la respuesta clínica.

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Actúan facilitando la transmisión gabaérgica, y disminuyen el recambio de algunos neurotransmisores como noradrenalina, serotonina, acetilcolina y dopamina, lo que contribuye a su efecto sedativo y ansiolítico. Incrementa la entrada del ión cloro a la célula, lo que inhibe la excitabilidad neuronal. Su vida media varia desde 2 horas, como el midazolam, hasta 74 horas como el flurazepam. Las benzodiacepinas y sus metabolitos activos se unen a proteínas plasmáticas en un rango entre 70 y 90%. Tienen acción directa sobre los receptores del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, inhibiendo la secreción de ACTH, cortisol, TSH y prolactina (que se produce en situación de estrés, ¿recuerdan?) Las benzodiacepinas recibieron su nombre debido a su estructura química compuesta por un anillo de benceno (A) fusionado a un anillo de diazepina de 7 miembros (B). Todas las benzodiacepinas importantes contienen un sustituyente 5-arilo (En el anillo C). Las diferentes sustituciones en los radicales originan las distintas benzodiacepinas con predominio de algunas propiedades: ansiolíticas, hipnóticas, anticonvulsivantes o antagonistas del receptor.

Mecanismo de acción. Se ha descubierto mucho sobre el mecanismo de acción de las benzodiacepinas, algo que está bastante claro es que su acción esta mediada a traves de un neurotransmisor inhibitorio: acido gama-aminobutírico (GABA), el farmaco se liga a los receptores y una vez ligada, las benzodiacepinas cierran al receptor en una configuración que le da al neurotransmisor GABA una mayor afinidad por el receptor, aumentando la frecuencia de apertura del asociado canal ionico de cloro e hiperpolarizando la membrana celular, esto potencia el efecto inhibitorio del GABA, produciendo efectos sedativos y ansiolíticos, miorrelajantes, hipnoticos, anticonvulsivantes. Cada benzodiazepina tiene una afinidad diferente por el receptor GABA por lo que los efectos dependeran del grado de afinidad. En síntesis vamos a decir que las benzodiacepinas son capaces de producir todos los niveles de depresión del SNC que van desde una sedación leve hasta el coma y que estos efectos dependen de el grado de afinidad de cada benzodiacepina en particular con respesto al receptor GABA, de la dosis utilizada, de la idiosincrasia de la persona y de la asociacion con otros medicamentos que puedan potenciar o disminuir el efecto de estas.

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Clasificaciones: A: Clasificación de los ansiolíticos desde el punto de vista funcional:

1) Ansiolítico-sedante-hipnóticos: benzodiacepinas, barbitúricos y meprobamato. 2) Agonistas parciales de receptores 5-HT1A: buspirona. 3) Bloqueantes de algún componente vegetativo: antihistamínicos, neurolépticos, antidepresivos y -bloqueantes. B: Clasificación es en base a su vida media 1. Benzodiacepinas 1.1 De Acción Prolongada Clonazepam Diazepam Clobazam 1.2 De Acción Intermedia Alprazolam Bromazepam Lorazepam

1.3 De Acción Corta Oxazepam Temazepam 2. No Benzodiazepínicos

2.1 Azapironas Buspirona

.

2.2. Antidepresivos con efecto ansiolítico Venlafaxina XR Escitalopram Paroxetina Duloxetina

C: Clasificación en base a su acción farmacológica (Solamente Benzodiacepina) Benzodiacepinas principalmente ansiolíticas Diazepam Bromazepam Clobazam Lorazepam Oxazepam Alprazolam

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Benzodiacepinas principalmente hipnóticas Nitrazepam Flurazepam Flunitrazepam Midazolam Quazepam Triazolam Benzodiacepinas predominantemente anticonvulsivantes Clonazepam Diazepam Lorazepam Benzodiacepinas especiales y compuestos relacionados Agonistas BZ1 selectivos: Zolpidem Zopiclona Antagonista de las BZ: Flumazenil

Indicaciones generales y dosis. Los trastornos en los que predomina la ansiedad, ejemplo trastornos adaptativos, trastornos de pánico, trastornos de ansiedad generalizada, fobias, trastornos de estrés postraumático, depresión reactiva, trastorno bipolar, acatisia, catatonia, insomnio, espasmo muscular, convulsiones, abstinencia de alcohol, preanestésico. (Al final del documento aparece una tabla con los fármacos y sus indicaciones). Las dosis mostradas a continuación son de los fármacos más utilizados.

Dosis aproximada equivalente diaria

medicamento

marcas registradas*

Alprazolam

Xanax, Tafil,

Bromazepam

Lexotan,

3-9 mg

Clordiazepóxido Librium,

5-50 mg

Clobazam

10-30 mg

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Nor-urban, Urbadam

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0.25mg, 0.5mg, 1 mg o 2mg

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Clonazepam

Klonopin, Klonapin, Rivotril

0,5 mg-4 mg

Diazepam

Valium, , Diazepan

10 mg

Lorazepam

Ativan,

2-5 mg

Midazolam

Dormicum,

2-5 mg

Oxazepam

Serax, Alopam, Oxabenz, Oxapax

20 mg

Temazepam

Restoril, Normison, Euhypnos

20 mg

Triazolam

Halcion, Rilamir

0,5 mg

Efectos adversos: Somnolencia Laxitud muscular Vértigo Visión borrosa Agitación paradójica Confusión Trastornos de la coordinación Despertar prematuro con insomnio de rebote Trastornos del ritmo cardíaco Ataxia con dosis altas o en anciano Temblor mayor riesgo de caídas Debilidad Amnesia Disminución de la agudeza menta Sueños inusuales o pesadillas

Contraindicaciones: Absolutas: Hipersensibilidad a las benzodiacepinas Enfermedades neurológicas con severa hipotonía (ej. miastenia gravis) Insuficiencia respiratoria.

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Relativas: Cuando se realice trabajo con maquinaria peligrosa que requiera agilidad mental. Antecedente de uso de sustacias psicoactivas. Nefropatia o hepatopatia. Glaucoma de angulo estrecho (solo algunas de ellas). Embarazo y lactancia. Síndrome de apnea obstructiva del sueño.

Interacciones medicamentosas: Las interacciones mas importantes las encontramos con el alcohol, que incrementa los efectos de los farmacos, el propanolol, la digoxina, el disulfiram, los anticonceptivos y la cimetidina tienden a retardar su metabolismo, se debe usar con precaución con antiepilépticos ya que en ocasiones pueden incrementar la aparición de crisis comisiales. En general, cualquier medicamento, sustancia o condicion médica que altere el funcionamiento del higado alterará en igual magnitud el efecto de las benzodiacepinas.

Sobredosis: La sobredosis, ya sea por aumento de la dosis del medicamento o por la combinacion con otras sustancias, puede causar cualquiera de los efectos secundarios que revisamos previamente, incluso hasta causar coma o depresion cardiorrespiratoria. El manejo de estas condiciones requiere de las medidas de mantenimiento y la eliminación del fármaco aún no absorbido mediante lavado gástrico con carbón y laxantes (sulfato de Mg). El antídoto específico es el flumanezil, este es un derivado de las benzodiazepinas que tienen una alta afinidad por el receptor benzodiazepínico y que actúa como un antagonista competitivo. la dosis de administración son de un bolo

inyectado de flumazenil en el rango de 0,1 a 0,3 mg y repetir cada hora en dosis de hasta 0,3-0,5 mg por cada hora dependiendo de la condicion clinica del paciente. este medicamento se debe emplear con precausion cuando tenemso pacinetes con antecedentes de epilepsia, en quienes se sospeche o se conozca uso de drogas proconvulsionantes, pacientes con dependencia fisica a las benzodiacepinas ya que su uso puede derivar en un sindrome de abstinencia severo.

Sindrome de abstinencia: El sindrome de abstinencia a benzodiazepinas puede ser desde muy leve como para pasar desapercibido o muy intenso con muchas complicaciones, en general las manifestaciones son las siguinetes: Después de dosis moderadas: Ansiedad, agitación Aumento de la sensibilidad a la luz y a los ruidos Parestesias, Calambres musculares. Crisis mioclónicas. Disturbios del sueño Vértigos Después de altas dosis Convulsiones Delirios

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Otros Ansioliticos En general llamados anisoliticos no benzodiacepinicos, revisaremos tres grupos, los Ansioliticos serotoninergicos y como representante de este grupo esta la Buspirona; Bloqueantes de algún componente vegetativo donde destacan los antidepresivos con efecto ansiolíticodentro de los que destacan Venlafaxina XR, Escitalopram, Paroxetina y Duloxetina, los batabloquadores como el propranolol y algunos antihistaminicos El tercer grupo es el de los gabaergicos no benzodiacepinanicos donde encontramos la Zoiclona y el Zolpiden. Gabaergicos no benzodiacepinanicos. Zopiclona: características hipnoticas aunque tiene la desventaja de causar muchos problemas de memoria anterograda,las dosis de uso son de 3.75-7.5 mg/día (4.5 mg) en la noche. Zolpidem: Hipnotico cuyo problema principal es la sedacion residual el día siguinete, las dosis de uso son 10 a 20 mg en la noche. Ansioliticos serotoninergicos. Buspirona: alivia la ansiedad pero no tiene efectos hipnóticos, anticonvulsivantes o relajantes musculares, ejerce su acción a través de agonismo parcial en receptores serotoninérgicos cerebrales. Las dosis recomendadas son de 15-30 mg/día, los efectos secundarios más

frecuentes son mareo, nausea, cefalea, nerviosismo e insomnio. Bloqueantes de algún componente vegetativo Se destacan los antidepresivos, cuyo rango de accion incluye los trastornos de ansiedad(que seran tratados en la clase respectiva), algunos betabloquedores entre los que se destaca el propanolol y que es el de escoge para fobia social, y finalmente algunos antihistaminicos que tienen efecto sedante como la hidroxicina y la clorfeniramina.

Biliografia: 1 2.

3.

Departamento de Psiquiatria, Facultad de Medicina, UES; “Manual terapeutico biopsicosocial”, pags 13-27, ediccion 2008. Ned H. Cassem, MD; Theodore A. Stern, MD; Jerrold F. Rosenbaum, MD; Michael S., Jellinek, MD. “Manual de Psiquiatria en Hospitales Generales”; Massachusetts General Hospital. Cap. 10; 4a Ed. 1988, ed. HARCOURT BRACE. R.F. Duch, MD; L. Ruiz de Porras,MD; D. Gimeno Ruiz,MD; “Manejo Clinico de los ansioliticos”, revista Centro Médico de L’Espluga de Francolí, Semergen 24 (10): 826-836 Tarragona, España. 2005.

4.

5. 6.

Theodore A. Stern, MD; John B. Herman, MD; Peter L. Slavin; “Psiquiatria en la consulta de atencion primaria, Guia Practica”; Massachusetts General Hospital. Caps. 16, 67-68; 2a Ed. 2005, ed. Mc GRAWHILL INTERAMERICANA. Tamayo JM. Nombre del capítulo . Psicofarmacologia On-Line [cited 200_ Mes _]. Available from: URL: http://psicofarmacologia.info Vallejo Ruiloba, J. MD, “Introduccion a la psicopatologia y la Psiquiatria” cap 44, 5ª edic. 2004, edit MASSON.

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Tabla resumen de ansiolíticos

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