Unidad De Cuidados Postanestesicos[1]

Unidad de Cuidados Postanestésicos (UCPA) Catalina María Martínez Ochoa Residente de Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

Contenido • • • • • •

Historia Diseño Personal Fases de Recuperación y criterios de alta Estándares de Cuidados Postanestésicos Conclusiones

Historia • 1801 ⇨ Newcastle (England) • 1863 ⇨ Florence Nightingale • 1873 ⇨ Charles Tomes (USA) • 1920 a 1940 ⇨ Aumento de UCPA • II Guerra Mundial J of PeriAnesthesia Nursing 2003; 18: 237- 241

Historia • 1947 (JAMA) Comisión de estudios de anestesia de la sociedad médica del condado de Filadelfia. - 50% muertes prevenibles en las primeras 24 horas. - 1/3 de las muertes se evitaban con el mejor cuidado postanestésico. J of PeriAnesthesia Nursing 2003; 18: 237- 241

Historia

Requerimientos: •Supervisada por un anestesiólogo entrenado. •Cirujano disponible •Enfermeras entrenadas •Disponible: Oxígeno, succión, vía aérea, medicamentos y líquidos. •Dos camas por quirófano •Localizada en el mismo piso que los quirófanos •Abierto 24 horas

Cirugía Ambulatoria Inglaterra: • 1989- 1990: 34% Cirugías electivas. • 2001- 2002: 49%. USA: • 70-80% Cirugías Electivas. Department of Health. Hospital episode statistics 1989– 90 and 2001– 02. London: Department of Health; 2002.

Cirugía Ambulatoria .

Anestesia. Anestesia. Miller Miller (ed (ed 6).Cap 6).Cap 2. 2. 2005 2005

Cirugía Ambulatoria Ventajas: • Retorno rápido al estado fisiológico previo. • Menos complicaciones. • Reduce discapacidad mental y física. • Rápida reanudación de actividades normales. • Disminución costos hospitalarios. Anesthesiology Clin N Am 2003; 21: 367- 386

UCPA

DISEÑO • Cerca a las salas de cirugía. • Acceso a la UCI y ayudas diagnósticas. • 1.5 camas por cada sala de cirugía en funcionamiento. • 2 camas por cada 4 procedimientos en 24 horas. • Sala Abierta. • Habitación de aislados. Anestesia. Anestesia. Miller Miller (ed (ed 6).Cap 6).Cap 71. 71. 2005 2005

DISEÑO • • • •

Puertas amplias Iluminación. Control central. Cada puesto: oxígeno aire y succión. • Control ambiental • Cada cama: Tensiómetro, pulsoxímetro, EKG, soportes IV, flujómetro de oxígeno. Anestesia. Anestesia. Miller Miller (ed (ed 6).Cap 6).Cap 71. 71. 2005 2005

DISEÑO • Un espacio para el material médicoquirúrgico estéril. • Depósito de materiales y equipos. • Carro de vía aérea. • Carro de paro. ¾ Equipos para brindar ventilación artificial con presión positiva. ¾ Medicamentos para revertir el efecto de anestésicos, relajantes y narcóticos.

Anestesia. Anestesia. Miller Miller (ed (ed 6).Cap 6).Cap 71. 71. 2005 2005

Personal • Uno o más anestesiólogos • Una enfermera para 3 pacientes • Una enfermera para 2 pacientes • Una enfermera por cada paciente

Anestesia. Anestesia. Miller Miller (ed (ed 6).Cap 6).Cap 71. 71. 2005 2005

Recuperación • Fase I: Inmediata • Fase II: Intermedia • Fase III: Tardía

Can Anesth Soc J 1978;25:4– 6.

Fase I • Luego de la emergencia de la anestesia. • Ocurre en la fase I UCPA. • Relación pacienteenfermera: 2:1. • Monitorización.

Aldrete Criterios de Alta

Puntaje

Actividad: Capaz de mover voluntariamente o por ordenes Cuatro extremidades Dos extremidades Cero extremidades

Respiración

Capacidad de respirar profundamente y toser Disnea, respiración limitada o poco profunda. Apnea

Circulación Presión sanguínea +/- 20mm del nivel preanestésico Presión sanguínea +/- 20-50mm del nivel preanestésico Presión sanguínea +/- 50mm del nivel preanestésico

Conciencia

2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Completamente despierto Despierta al llamado No responde

Color

2 1 0

Normal Pálido, oscuro, manchado Cianotico

Puntaje ≥ 9 Anesth Analg 1970, 49;924-934 .

Aldrete Modificado Criterios de Alta

Puntaje

Actividad: Capaz de mover voluntariamente o por ordenes Cuatro extremidades Dos extremidades Cero extremidades

Respiración Capacidad de respirar profundamente y toser Disnea, respiración limitada o poco profunda. Apnea

Circulación Presión sanguínea +/- 20mm del nivel preanestésico Presión sanguínea +/- 20-50mm del nivel preanestésico Presión sanguínea +/- 50mm del nivel preanestésico

Conciencia

2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Completamente despierto Despierta al llamado No responde

Saturación de O2 Capas de mantener SaO2 >92% al aire ambiente Necesidad de O2 para mantener SaO2 >90% SaO2 <90% con O2 suplementario

2 1 0

Puntaje ≥ 9 J Clin Anesth 1995;7:89– 91

Fase II • Monitorización • Información verbal y escrita • Persona responsable del paciente

Puntuación de Recuperación Modificada Para Pacientes Am bulatorios (PAR) Actividad: Capaz de mover voluntariamente o por ordenes Cuatro extremidades Dos extremidades Cero extremidades

Respiración Capacidad de respirar profundamente y toser Disnea, respiración limitada o taquipnea. Apnea o en ventilación mecánica

Circulación Presión sanguínea +/- 20mm del nivel preanestésico Presión sanguínea +/- 20-49mm del nivel preanestésico Presión sanguínea +/- 50mm del nivel preanestésico

Conciencia Completamente despierto Despierta al llamado No responde

Saturación de O2 Capas de mantener SaO2 >92% al aire ambiente Necesidad de O2 para mantener SaO2 >90% SaO2 <90% con O2 suplementario

Drenaje Seco y claro Húmedo pero estable Aumento del área de humedad

Dolor Sin dolor Leve dolor manejado con medicación oral Dolor severo, requiere medicación parenteral

Deambulación Capaz de pararse y caminar en línea recta Vértigo al pararse Mareo en supino

Alimentación Capaz de tomar líquidos Nausea Nausea y vómito

Gasto Urinario

Puntaje

2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Ha orinado Incapaz de orinar pero cómodo Incapaz de orinar e incómodo

2 1 0

Puntaje Total

20

J Clin Anesth 7: 89-91. 1995

Sistema de puntuación de alta Chung et al. Postanestésica (PADSS) Signos vitales

Puntaje

Signos vitales estables y corresponden a la edad y valores preoperatorios. PA y pulso en 20% del valor preoperatorio PA y pulso 20-40% del valor preoperatorio PA y pulso >40% del valor preoperatorio

2 1 0

Nivel de Actividad Paciente tenia que ser capaz de deambular preoperatorio Marcha estable, no mareo Requiere ayuda Incapaz de deambular

Nausea y Vómito Mínimo, exitosamente tratado con medicación oral Moderado, exitosamente tratado con medicación intramuscular Severo, continúa después de repetidos tratamientos.

2 1 0 2 1 0

Sangrado Quirúrgico Sangrado postoperatorio consistente con perdida sanguíneas esperadas Mínimo: no necesita cambio de apósito Moderado: hasta dos cambios de aposito Severo: más de 3 cambios de apósito

2 1 0

Aceptabilidad del dolor El nivel del dolor es aceptable para el paciente Si No

Puntaje total

2 0

10

Paciente con puntaje de 9 son aptos para ser dados de alta Curr Opin Anaesthesiol 1997;10:445– 50

Persona Responsable • Persona que esta en capacidad física y mental para cuidar al paciente y pedir ayuda en caso de ser necesario. • > 16- 18 años • Debe permanecer la primera noche posquirúrgico. Ambulatory Anesthesia. Scott R. Sprigman. Cap 9. 2006

Fast Tracking Ventajas: • • • • • • •

Alta más rápido. Menos estancia en UCPA. Área más cómoda. Menos monitorización. Reduce Costos. Relación enfermera- paciente: 1:3 Niños

Fast Tracking Desventajas: • Incremento de personal de enfermería entrenado. • Incremento del trabajo en la Fase II UCPA. • ¿Aumento de complicaciones?

Sistema de Puntaje White y Song: Fast Tracking Puntuación 2 1 0

Nivel de conciencia: Despierto y orientado. Despierta con mínima estimulación Responde solo a estimulo táctil.

Actividad Física:

Capaz de mover las 4 extremidades a ordenes. Debilidad al mover las extremidades Incapaz de mover las extremidades voluntariamente.

2 1 0

PA <15% de PAM de base PA 15- 30% PAM de base PA >30% PAM debajo de la PAM de base

2 1 0

Estabilidad Hemodinámica

Puntaje ≥ 12 Ningún Ítem <1

Estabilidad Respiratoria Capaz de respirar profundamente Taquipnea con tos adecuada Disnea con tos débil

2 1 0

SaO2 >90% al aire ambiente Requiere oxigeno suplementario (nasal) SaO2 <90% con oxigeno suplementario

2 1 0

No o leve molestia Moderado a severo dolor controlado con analgésicos IV Persiste dolor severo

2 1 0

Saturación de Oxigeno

Evaluación del Dolor Postoperatorio

Síntomas de Nausea y Vómito Postoperatorio No a leve nausea sin vómito Transitório vómito o náusea Persistente moderada a severa náusea y vómito

Puntaje Total

2 1 0 14

Anest Analg 1999;88:1069– 72

Fase III • Duración variable • No conducir ni tomar decisiones importantes 12 a 24 horas. • No conducir ni operar máquinas mientras tome opioides. • Recuperación segura.

• 31 estudios • Heterogeneidad • Síntomas: ¾ Dolor 45% (moderado a severo 25- 35%) ¾ Náusea 17% ¾ Vómito 8% ¾ Cefalea 17% ¾ Somnolencia 42% Los síntomas después después del del alta alta pueden pueden impedir impedir Los síntomas ¾ Mareo 18% reasumir actividades de de la la vida vida diaria diaria yy retornar retornar reasumir actividades ¾ Fatiga 21%

al nivel nivel preoperatorio preoperatorio luego luego de de una una cirugía cirugía al ambulatoria. ambulatoria.

• 2732 cuestionarios ¾2144 (79%) adultos ¾588 (21%) niños

Síntomas: Necesidad de evaluar el impacto en la 86% 1er día POP recuperación funcional y en el regreso a la 24% 7mo día POP vida normal.

Estándares de Cuidado postanestésico • • • • • •

Validez de hecho Validez de contenido Practicabilidad Validez de consenso Seguridad y efectividad Aplicabilidad

Estándares ASA Estándar I Todo paciente que haya recibido anestesia debe recibir un adecuado manejo postanestésico.

STANDARDS FOR POSTANESTHESIA CARE. Approved by House of Delegates on October 12, 1988and last amended on October 27, 2004.

Estándares ASA Estándar II • El paciente en el período post-operatorio inmediato será acompañado por un miembro del equipo de anestesia. • Adecuada monitoria y soporte.

STANDARDS FOR POSTANESTHESIA CARE. Approved by House of Delegates on October 12, 1988and last amended on October 27, 2004.

Estándares ASA Estándar III El paciente debe ser reevaluado en la UCPA y se hará una entrega verbal al personal de la UCPA.

STANDARDS FOR POSTANESTHESIA CARE. Approved by House of Delegates on October 12, 1988and last amended on October 27, 2004.

Reporte • • • •

Identificación completa Procedimiento y tipo de anestesia Antecedentes médicos, alergias Localización y tamaño de accesos vasculares • Medicamentos utilizados • Incidentes y complicaciones • Balance de líquidos y gasto urinario

Estándares ASA Estándar IV La condición clínica del paciente debe ser reevaluada en forma continua durante su estancia en la UCPA.

STANDARDS FOR POSTANESTHESIA CARE. Approved by House of Delegates on October 12, 1988and last amended on October 27, 2004.

Recomendaciones de valoración y monitoria (ASA) Rutinario

Pacientes Seleccionados

Respiratorio Frecuencia Respiratoria Permeabilidad de la vía aérea Saturación de O2 Cardiovascular Pulso Presión sanguínea Neuromuscular Examen físico

Electrocardiograma Estimulador de nervio

Estado Mental Temperatura Dolor Nausea y Vómito Orina Drenaje y sangrado ASA Practice Guidelines for Postanesthetic Care. Anesthesiology 2002; 96:742–52

Estándares ASA Estándar V Un anestesiólogo debe ser responsable del egreso de cada paciente de la UCPA.

STANDARDS FOR POSTANESTHESIA CARE. Approved by House of Delegates on October 12, 1988and last amended on October 27, 2004.

Normas Mínimas UCPA • • • • • • • • •

Existir UCPA y anestesiólogo a cargo. Traslado. Entrega del paciente. Aldrete ≥ 7 Monitoreo Camillas Personal de enfermería Carro de paro Egreso Permanencia ≥8 horas trasladar UCI o UCE

Recomendaciones tratamiento (ASA) • • • • •

Profilaxis y tratamiento náusea y vómito. Oxígeno suplementario. Normalizar la temperatura. Tratamiento escalofrío Antagonistas de sedantes, analgésicos y bloqueadores neuromusculares.

BJA 89 (5): 760-1 (2002)

220 pacientes • Ausencia NVPO: 49% • Ausencia dolor postoperatorio 27% • Ausencia Sedación 13% • No cobros extra: 11%

101 pacientes (100US$) • Vómito 18US$ • Dolor 17 US$ • Náusea 12US$ • Escalofrío 8US$

No se Requiere (ASA) • • • •

Diuresis La ingesta de líquidos Un tiempo establecido Recuperación total de la sensibilidad luego de un bloqueo regional

ASA Practice Guidelines Anesthesiology, V 96, No 3, Mar 2002

Alta despues de Anestesia Regional • Deben recibir mismo cuidado postoperatorio que AG. • Puede ser dado de alta antes de recuperación completa: ¾Miembro anestesiado protegido ¾Instrucciones verbales y escritas ¾Número telefónico. Current Opin Anesth 2000, 13: 43- 649

• 131 pacientes

Pacientes seleccionados pueden ser enviados de la UCPA a hospitalización antes de cumplir criterios de alta tradicionales

Si se Requiere (ASA) • Compañía por un adulto • Con anestesia conductiva evaluar la función motora antes de permitir la de ambulación. • Instrucciones escritas.

ASA Practice Guidelines Anesthesiology, V 96, No 3, Mar 2002

• 408 pacientes • 2- 10 años Programa de preparación preoperatorio centrada en la familia disminuye la ansiedad y mejora los resultados postoperatorios

• 9451 pacientes UCPA ¾436 (4.6%) 56.2%

El aumento de cuidados en la UCPA necesita continua educación y vigilancia.

J of PeriAnesthesia Nursing 2007; 22 (2): 102- 107

Conclusiones • Todo proceso anestésico intraquirófano o fue de quirófano amerita un proceso de recuperación postanestésico. • Personal suficiente y entrenado, bajo la dirección médica idealmente un anestesiólogo. • Estandarizar protocolos y cumplir normas de la SCARE. • El responsable final del proceso de recuperación es el anestesiólogo y es quien firma el alta.