Ujian Nasional

KELUHAN UTAMA bengkak seluruh tubuh

Sebelum masuk RS 22 hr 16 hr 10 hr

3 bln

28 hr

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Tempat Pengobatan

-

RSUD Wonosa ri

RSUD Spesialis Dirumah Diruma RSUD, Wonosar Anak h RSUP Dr. i Sardjito

Diagnosis

-

SN

SN

SN

Terapi

-

Prednis on 3x1 tab

Predniso n 3x1 tab

Predniso n 2-2-1

Subyekti Bengkak kelopak mata f/ Obyektif Bengkak seluruh tubuh Kencing keruh Demam Batuk-pilek Diare Makanminum berkurang

-

-

-

-

SN

4 hr

HMRS

-

-

SN DCA

SN DCA Rawat inap

6

Subyektif Obyektif - Kesan Umum - Tanda utama - Edema -Pemantauan komplikasi penyakit b.Kelainan koagulasi dan trombosis c.Pertumbuhan abnormal d.Infeksi - Pemantauan efek samping obat •Infeksi •Tukak lambung •Osteoporosis, Miopati •Gangguan psikiatrik •Habitus pasien cushing Pemeriksaan urinalisis Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan lab lain

Assessment Plan:

- Medikamentosa

13-06 Kencing N

14-06 Kencing N

Edema anasarka Hipertensi (-) ++

Edema anasarka hipertensi (-) ++

(-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) Moon face (+) Proteinuria, hematuria trombositosis Anemia, leukositosis Hiperkolesterolemia, hipoalbuminemi, hiponatremia, hipokalsemia SN, Edema paru, DCA, Kandidiasis, Furunkel, Sepsis, Hipo Na, Hipo Ca, Hipo alb. Predn. Captopril Ceftriakson

(-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) Moon face (+) -

SN, Edema paru, DCA, Kandidiasis, Furunkel, Sepsis, Hipo Na, Hipo Ca, Hipo alb. Predn. Captopril Ceftriakson

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat faktor risiko penyakit yang diturunkan maupun ditularkan

Ikhtisar Keturunan 60

65

29

32

6

3

59

19

24

16

14

1

21

27

15 bln

Simpulan: Tidak terdapat risiko penyakit yang ditularkan dan diturunkan

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Pasca Lahir Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca lahir baik

Riwayat Makanan  0 - 4 bulan  4 - 6 bulan

: ASI, 8-10x/hari : ASI ditambah susu formula. Anak kadangkadang diberikan pisang  6-12 bulan : ASI, susu formula, nasi tim 3 kali sehari, makan dengan minum air putih.  12 bulan - sekarang : nasi biasa 3 kali sehari, lauk (tahu, tempe, telur, kadang daging dan ayam), kadang susu. Pasien sering menghabiskan porsi makan.

Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan tidak baik

Pertumbuhan dan Perkembangan Perkembangan psikomotor, emosi dan perilaku saat ini sesuai dengan usia

Imunisasi Imunisasi dasar lengkap menurut PPI

Sosial ekonomi Sosial, ekonomi, dan lingkungan kurang baik

Tanda utama: TD 110/70 mmHg, HR 145 x/menit, isi dan tegangan cukup, teratur, RR 42 x/ menit, tipe costoabdominal, teratur, t 37,00 C, Saturasi 96-98% (NK 2 L/menit) Simpulan: takipnea dan takikardi

13 kg dengan edema

●

Kurva berat badan berdasarkan umur

72 cm

Kurva tinggi badan berdasarkan umur

PB: 72cm BB: 13kg Dengan edema

●

Kurva berat badan berdasarkan tinggi badan

13cm

Kurva lingkar lengan atas berdasarkan umur

Kurva lingkar kepala menurut Nellhaus

Pada kulit leher terdapat makula eritematosa, batas tegas, tepi tampak beberapa papula, lesi tampak maseratif, terdapat erosi

bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak retraksi subkostal  Jantung : dalam batas normal  Paru: terdapat edema paru

Dinding perut > Dinding dada Terdapat ascites Peristaltik usus norma Tidak ditemukan striae

terdapat kecurigaan intoleransi laktosa, edema dan kandidiasis sekitar genital Terdapat edema pitting di ekstremitas

DARAH RUTIN Hb (g/dl) Hct (%) Jumlah leukosit (..x103/µ l) Jumlah eritrosit (..x106/µl) Neutrofil (%) Limfosit (%) Monosit (%) Eosinofil (%) Basofil (%) Jumlah trombosit

15-06-09 7,0↓ 20,1 ↓ 13,8 ↑ 2,34 ↓ 94,5 ↑ 4,5 1,0 0 0 25000 ↓

Nilai rujukan 12-14 36,0 – 44,0 5,0-13,5 4,1 – 5,5 40-75 20-45 2,0 – 8,0 2,0 – 4,0 0,0 – 1,0 150.000– 450.000

Simpulan: anemia mikrositik hipokromik, granulositosis, trombositopenia

KIMIA DARAH Albumin (g/dL) Kolesterol (mg/dL) BUN (mg/dL) Kreatinin (mg/dL) Laju Filtrasi glomerulus (LFG) ml/menit/1,73 m2 Natrium (mmol/L) K (mmol/L) Cl (mmol/L) Ca (mmol/L)

15-06-09

Nilai rujukan

1.02

3,5-5,0 0-200

48.80 2.32 14

7,0 – 18,0 0,60 – 1,30

105 4,0 95 1,31 (Ca koreksi = 2,54)

134 – 145 3,10 – 5,0 98 – 107 2,10 – 2,54

Simpulan: hipoalbuminemia, hiponatremia, hipokloremia, gagal ginjal derajat 1

ANAMNESIS Anak perempuan, usia 15 bulan, berasal dari

Wonosari Datang dengan keluhan bengkak seluruh tubuh (rujukan RSUD Wonosari dengan Sindrom Nefrotik) Telah didiagnosis menderita Sindrom Nefrotik 2 bulan sebelumnya di RSUD Wonosari, kontrol tidak teratur, dosis prednison yang diberikan tidak adekuat, karena merasa sembuh, orang tua tidak meminumkan obat pada anaknya dalam 2 minggu terakhir Jumlah dan frekuensi BAK berkurang, terkadang ada hematuria

Tidak terdapat keluarga yang menderita penyakit

ginjal Sosial ekonomi kurang Kualitas dan kuantitas makanan tidak baik untuk usianya Telah dirawat selama 3 hari di RSUP dr. Sardjito dengan diagnosis Sindrom Nefrotik, Diare cair akut dengan intoleransi laktosa tanpa dehidrasi, curiga sepsis, hipoalbuminemia (dalam koreksi), hipokalsemia, hiponatremia, dan hipokloremia (dalam koreksi), anemia normositik normokromik, kandidiasis leher dan inguinal, dan furunkel regio retroaurikuler, edema paru. Selama perawatan 3 hari, kondisi anak masih edema anasarka, demam, diare, dan oligouria.

PEMERIKSAAN FISIK Tidak dijumpai tanda syok Terdapat takikardi dan takipnea Tidak terdapat hipertensi Edema anasarka Asites Edema paru Kandidiasis di leher dan vaginal Furunkel pada regio retroaurikuler Tidak didapatkan tanda dehidrasi Diaper rash Oligouria (diuresis terakhir 0,97 ml/kgBB/jam)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Leukositosis, dominasi segmen Anemia normositik-normokromik Hiponatremia, hipokalemia, hipokloremia Hitung Laju Filtrasi Glomerolus (menggunakan

rumus Schwartz) = 14 (gagal ginjal derajat I)

DAFTAR PERMASALAHAN Masalah aktif Gagal ginjal akut e.c renal Sindrom nefrotik (riwayat pengobatan tidak adekuat) Edema paru Diare cair akut dengan intoleransi laktosa, tanpa

dehidrasi Curiga sepsis Hipoalbuminemia dalam koreksi Gangguan elektrolit (hipokalemia, hiponatremia, hipokloremia) Anemia normositik normokromik ec infeksi dan penyakit ginjal Kandidiasis leher dan inguinal , furunkel regio retroaurikuler

PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDING  Gagal ginjal akut, disebabkan karena sindrom nefrotik yang tidak

mendapatkan pengobatan tidak adekuat  Sindrom nefrotik, kemungkinan klasifikasi histopatologis kelainan minimal, glomerulosklerosis fokal segmental, mesangial proliferatif difus, glomerulonefritis membranoproliferatif, nefropati membranosa  Edema paru, disebabkan gagl ginjal akut.  Diare cair akut, disebabkan oleh infeksi (kemungkinan besar rotavirus), dan malabsorbsi makanan (intoleransi laktosa)  Kecurigaan sepsis dengan fokal infeksi dari lesi kulit dan diare serta kondisi immunokompromais  Hipoalbuminemia, disebabkan oleh sindrom nefrotik  Gangguan elektrolit, disebabkan oleh kelainan ginjal, komplikasi diare  Anemia normositik normokromik karena proses infeksi dan penyakit ginjal  Kelainan kulit (kandidiasis dan furunkel), disebabkan oleh keadaan immunokompromais pada penderita sindrom nefrotik, higiene

Gagal ginjal akut [N 17.0] Sindrom nefrotik [N 04], dengan riwayat pengobatan tidak adekuat Edema paru [J81] Edema paru [J81] Diare cair akut tanpa dehidrasi [A09], dengan intoleransi laktosa [E73] Curiga sepsis [A41.9] Hipoalbuminemia [E65] dalam koreksi Gangguan elektrolit: hiponatremia [E87.1], hipokalemia [E87.6], hipokloremia [E87.8] dalam koreksi Anemia normositik normokromik [D 64.9] Kandidiasis vaginalis [B37.3] Furunkel [L02]

Total tirah baring Terapi Oksigenasi nasal kanul 2 L/menit Prednison FD (Full-dose) 2 mg/kgBB/hari = 2-2-1 Kaptopril 0.3 mg/kgBB/x = 2x3mg Zink 1x20 mg po Ceftriaxon 25 mg/kgBB/kali=2x250 mg iv Furosemid 1 mg/kgBB/x= 2x10 mg Perawatan infeksi kulit Koreksi albumin dan elektrolit

Monitor 1. Monitor tanda distres napas (kerja napas, 2. 3. 4. 5. 6.

saturasi oksigen, tanda sianosis) Monitor balans cairan setiap 6-8 jam dan diuresis Monitor tanda syok septik atau hipovolemik Monitor tensi darah dan lingkar perut, berat badan setiap hari Monitor kesadaran dan kejang Monitor keadaan dan fungsi ginjal: urinalisis, ureum, kreatinin, laju filtrasi glomerolus

Nutrisi Kebutuhan cairan

: IWL+OGL = 600 ml + 200

ml = 800 ml/hari Kebutuhan kalori : 100 kcal/kg BB/hari Kebutuhan protein : 2g/kg/hari = 20 gram/hari Garam : 1-2 g/kg/hari Dicukupi dengan Sonde Lengkap 8x100 ml (dengan susu bebas laktosa)

Pendampingan psikologi dilakukan karena diperlukan pengobatan

dan perawatan dalam jangka waktu panjang Tujuan:

memberikan motivasi keluarga untuk meneruskan pengobatan dan meningkatkan kepatuhan berobat

Edukasi pada orang tua anak, meliputi: Penyakit anak: Penyebab, perjalanan

penyakit, perawatan, komplikasi, dan prognosis Rencana/program terapi dan tujuannya Saran nutrisi untuk anak dengan sindrom nefrotik Pentingnya kepatuhan minum obat dan efek samping yang harus diamati

Rencana tindakan diagnosis   

 

Tanya hasil kultur urine, kultur darah USG traktus urinarius Ukur tes klirens kreatinin, ureum (UCT/CCT), C3 komplemen, ASTO dan protein Esbach Konsultasi dengan Bagian Kulit Pemeriksaan morfologi darah tepi (MDT) dan retikulosit

Konsultasi Bagian Kulit terdapat furunkel di kepala, dan Kandidiasis inguinal dan leher Terapi: ketoconazol topikal , salep antibiotik, dan Betadin

Perjalanan Perawatan

Subyektif Obyektif - Kesan Umum - Tanda utama - Edema, LP, BB - Pemantauan komplikasi penyakit • Kelainan koagulasi dan trombosis • Pertumbuhan abnormal • Infeksi - Pemantauan efek samping terapi b.Hipertensi c.Acne, striae d.Moon face e.Lain-lain Pemeriksaan urinalisis Pemeriksaan darah lengkap

Hari ke-4 (16-06--09) Edema anasarka, BAB cair (+) Edema anasarka, CM Takikardi, takipnea Anasarka, ascites (+), LP 59 cm, BB 13,2 kg (-) (-) (+) (-) (-) (+) (-) Kultur tidak tumbuh Albumin post transfusi plasma: 0,88 mg/dL. ASTO (-), C3a 72 mg/dl (90-180), hasil UCT dan CCT 4.8% ( gagal ginjal), BUN 70 mg/dl, Kreatinin 2.81 mg/dl

Pemeriksaan lab lain Assessment

Plan:

- Medikamentosa

1. Gagal ginjal akut [N 17.0], 2. Sindrom nefrotik [N 04], dengan riwayat pengobatan tidak adekuat 3. Edema paru [J81] 4. Diare cair akut tanpa dehidrasi [A09], dengan intoleransi laktosa [E73] 5. Curiga sepsis [A41.9] 6. Hipoalbuminemia [E65] dalam koreksi 7. Gangguan elektrolit: hiponatremia [E87.1], hipokalemia [E87.6], hipokloremia [E87.8] 8. Anemia normositik normokromik [D 64.9] 9.Kandidiasis Oksigenasi NKinguinal 2L/mnt,dan rednison leher [B37.3] 2 mg/kg10.Furunkel BB ideal/hari [L02] Zink 20 mg/kg BB, Furosemid 1 mg/kg/kali = 2x20 mg, Captopril 0,3 mg/kg BB/12 jam = 2x 3 mg., Ceftriakson 25 mg/kg BB ideal/kali Perawatan luka, Transfusi albumin 20% 1 g/kg BB, PPD tes dan USG belum dikerjakan, Analisis gas darah

Hari ke-5 (17-06-09) Subyektif

Napas makin cepat, edema anasarka (+), demam (-), jumlah urin semakin sedikit, BAB cair 8x darah (-) lendir (-)

Obyektif - Kesan Umum - Tanda utama - Edema, LP, BB

Edema anasarka, napas kussmaul, keadaan memburuk, kesadaran menurun (E3 V3 M4) Takikardi (HR 165x/mnt), takipnea (RR 50x/mnt) cepat dan dalam , TD 110/70 mmHg, tidak demam (T 36.8 C) Anasarka, ascites (+), LP 59 cm, BB 13,0 kg

- Pemantauan komplikasi penyakit • Kelainan koagulasi dan trombosis • Pertumbuhan abnormal • Infeksi

(-) (-) (+)

- Pemantauan efek samping terapi b.Hipertensi c.Acne, striae d.Moon face e.Lain-lain

(-) (-) (+) (-)

Pemeriksaan urinalisis

Proteinuria (+4), hematuria (+1), leukosituria (-)

Pemeriksaan darah lengkap

AGD kesan : asidosis metabolik berat kompensasi sebagian dengan alkalosis respiratorik. Elektrolit : Na 116 mmol/L, K 3.52 mmol/L, Cl 95.4 mmol/L, Ca 1.51 mmol/L (Ca koreksi 2.23 mmol/L), Albumin Foto toraks 1.96 kesan md/dl edema paru

Pemeriksaan lab lain Assessment

Plan:

- Medikamentosa

1. Distres napas [R06.0] karena asidosis metabolik berat dan edema paru [J81] 2.Asidosis metabolik [E87.2] 3. Gagal ginjal akut [N 17.0] 3. Sindrom nefrotik [N 04], dengan riwayat pengobatan tidak adekuat 4. Edema paru [J81] 5. Diare cair akut tanpa dehidrasi [A09], dengan intoleransi laktosa [E73] 6.Sepsis [A41.9] 7. Hipoalbuminemia [E65] 8. Gangguan elektrolit: hiponatremia [E87.1] 9. Anemia normositik normokromik [D 64.9] 10. Kandidiasis vaginalis [B37.3] 11. Furunkulosis 1. Intubasi dan perawatan PICU 2. [L02] Peritoneal dialisis 3. Prednison 2 mg/kg BB ideal/hari 4. Zink 20 mg/kg BB 5. Furosemid 1 mg/kg/kali = 2x20 mg 6. Captopril 0,3 mg/kg BB/12 jam = 2x 3 mg. 7. Ceftriakson 25 mg/kg BB ideal/kali 8. Perawatan luka 9. Tranfusi PRC 10. Transfusi albumin 20% 1 g/kg BB 11. Analisis gas darah evaluasi

Foto toraks evaluasi 13-06-2009

17-062009

Hari ke-6 (18-06-09) Subyektif

Terintubasi, post tranfusi PRC, tidak ada produk urin

Obyektif - Kesan Umum

terintubasi, koma (E1 Vx M2)

- Tanda utama

Takikardi (HR 145 x/mnt), RR 33x/mnt, TD 90/32 mmHg, hipotermia (T 36.4 C), SpO2 93%, Anasarka, 60 cm, 13 kg

- Edema, LP, BB - Pemantauan komplikasi penyakit • Kelainan koagulasi dan trombosis • Pertumbuhan abnormal • Infeksi - Pemantauan efek samping terapi b.Hipertensi c.Acne, striae d.Moon face e.Lain-lain

(-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (+)

Pemeriksaan urinalisis Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan lab lain Assessment

Plan:

- Medikamentosa

HMT 24 %,albumin 2.32 mg/dl, AGD kesan asidosis metabolik berat kompensasi sebagian dengan alkalosis respiratorik dengan hipoksia 1. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) [J80] 2. Asidosis metabolik [E87.2] 3. Gagal ginjal akut [N 17.0] 4. Edema paru [J81] 5. Sindrom nefrotik [N 04], dengan riwayat pengobatan tidak adekuat 6. Diare cair akut tanpa dehidrasi [A09], dengan intoleransi laktosa [E73] 7. Sepsis [A41.9] 8. Hipoalbuminemia [E65] 9. Gangguan elektrolit: hiponatremia [E87.1] 10. Kandidiasis vaginalis [B37.3] 11. Furunkulosis [L02] 1. Intubasi dan ventilasi mekanik 2. Prednison 2 mg/kg BB ideal/hari 3. Zink 20 mg/kg BB 4. Furosemid 1 mg/k g/kali = 2x20 mg 5. Captopril 0,3 mg/kg BB/12 jam = 2x 3 mg. 6. Ceftriakson 25 mg/kg BB ideal/kali 7. Perawatan luka 8. Analisis gas darah evaluasi 9. Peritoneal dialisis belum dilakukan

N

R

S

170 80

41

160 70

40

150 60

39

30

38

20

37

13/6

14/6

15/6

16/6

17/6

18/6

PICU

X

X

X

X

X

X

     

     

     

140 130 120 10  Ceftriakson 2x250mg Prednison 2-1-1  Zinc 1x20mg

  

Furosemide 2x10mg Kaptopril Myco 2 BB/LP/D Muntah/Defekasi

13/54/-

2/6

     

13/56/1,2 13/57/1 13/59/0,6 13/59/0,1 13/60/0,3

1/4

2/4

-/2

-/8

-/-

MONITORING BERAT BADAN

BALANCE CAIRAN Tgl

Cairan Masuk/ cc

Cairan Keluar/ cc

IWL (cc/24 jam)

Balance Cairan/ cc

Diuresis (cc/kgBB/jam)

13/6

605

190

260

-155

1,25

14/6

923

505

390

+ 28

0,97

15/6

565

255

400

-90

0,2

16/6

610

285

267

+ 58

0,47

17/6

220

75

66

+ 48

0,94

18/6

300

105

133

+ 91

0,37

ANALISIS

Onset usia 13 bln

Status sosial ekonomi rendah

♀, 16 bl

Kepatuhan ↓

Proteinuria Edema anasarka Hiperkolesterolemia masif Hipoalbumi nemia Sindrom nefrotik Infantil ? Captopril (LoElb)

Ggn. Elektrolit & Asidosis Hiponatremia metabolik

Hipokalemia Hipokalsemia

Pengobatan tdk adekuat ?

UCT ↓

LFG ↓↓

Gagal ginjal Cairan,elektrolit ,& natrium bikarbonat Kalori Komplikasi Penyakit utama

17% (LoE2b)

Edema paru

ASAH Prognosis: (LoE1a) ASIH dubia ad malam ASUH

Prednisolon (LoEIa) Diit protein normal, rendah garam (LoEla)

Trombositosis

Infeksi

Zink (LoEla)

furunkel

Inf. Kulit

Kemati an

Prediktor: usia < 3 th, remisi lambat, hematuria (LoE2b)

AB

Kandadiasis

Sepsis AB Anemia Transfu si

Relaps

Dehidrasi

Diare akut

EvidenceBased Practice

Strategi Penelusuran Jurnal Kata kunci: (nephrotic syndrome) AND (cyclosporine OR cyclophospamide) AND relapse AND (child*)  Pada database Pubmed, EBSCO, Cochrane Library, Science Direct, Scielo  Didapatkan 1 artikel yang sesuai yang dapat diakses penuh Hoyer PF, Brodehl J. Initial Treatment of Idiopathic Nephrotic Syndrome in Children: Prednisone versus Prednisone Plus Cyclosporine A: A Prospective, Randomized Trial. 2006. J Am Soc Nephrol 17: 1151–1157,

√

√

HASIL Angka kejadian relaps pada anak dengan SN yang diterapi dengan cyclosporin+steroid lebih kecil dibandingkan mereka yang hanya diterapi dengan steroid saja pada fase inisial

Apakah dapat diterapkan pada pasien kita?

Ya

08/11/09

65

Tabel 9. Monitor darah lengkap

Hb (g/dl) Hct (%) Jumlah leukosit (..x103/µl) Jumlah eritrosit (..x106/µl) Neutrofil (%) Limfosit (%) Monosit (%) Eosinofil (%) Basofil (%) Jumlah trombosit (..x103/µl)

08/11/09

17-03-09

Nilai rujukan

12,8 36,3 18,72 4,56 17,3 71,6 9,5 1,4 0,2 508

11,5 - 13,5 34,0 – 40,0 6,0-17,0 3,9 – 5,9 50,0 – 70,0 25,0 – 40,0 2,0 – 8,0 2,0 – 4,0 0,0 – 1,0 150.000–450.000

66

Tabel 9. Monitor darah lengkap

Hb (g/dl) Hct (%) Jumlah leukosit (..x103/µl) Jumlah eritrosit (..x106/µl) Neutrofil (%) Limfosit (%) Monosit (%) Eosinofil (%) Basofil (%) Jumlah trombosit (..x103/µl)

08/11/09

17-03-09

Nilai rujukan

12,8 36,3 18,72 4,56 17,3 71,6 9,5 1,4 0,2 508

11,5 - 13,5 34,0 – 40,0 6,0-17,0 3,9 – 5,9 50,0 – 70,0 25,0 – 40,0 2,0 – 8,0 2,0 – 4,0 0,0 – 1,0 150.000–450.000

67

UJUNG ARTERI

KAPILER

COP: Ph: 35 mmHg 25 mmHg

UJUNG VENA Ph

15

+10

●

COP 25

●

-10

RUANG INTERSTITIAL Catatan: Ph: tek. Hidrostatik COP: tek. Onkotik PEMBULUH LIMFE

EDEMA - pitting: cairan menumpuk di interstitial - non pitting: cairan menumpuk di intrasel

08/11/09

68

Sindroma Nefrotik Kelainan glomerulus Albuminuria Sekresi protein hepar ↑ Hipoalbuminemia

Sekresi lipid hepar ↑ Kolesterol ↑

Tekanan onkotik koloid plasma ↓ Volume intravaskuler ↓ Retensi Na renal↑ Edema

Bagan Patofisiologi SN 08/11/09

69

Glukokortikoid

Eritropoesis ↑Efek Glukoneo-Distribusi jar Efek Menghambat Sekresi Perubahan Neutrofil ↑ katabolik genesis adiposa di minimal respon asam psikologik Limfosit jar ↓dan anti sentral tubuhelektrolit kekebalan lambu Eos ↓ anabolik serum (antibodi ng ↑ HiperMono ↓ protein humoral) glikemia Obesitas Retensi Na Trombosis sentral Infeksi Sintesis protein ↓ Sindroma Moon face - Edema Cushing -HipoK Protein Fossa -Hipertensi jaringan ↓ Akne Supra- Hirsutisme klavikuler Kulit: memadat - Atrofi - Mudah rusak Tonjolan - Ruptur serabut Bagan efek samping Glukokortiko elastis kulit  striae servikodorsal Penipisan pemb darah  perdarahan Hipokalsemia Tulang  osteoporosis 08/11/09

Otot  atrofi

70