Ugi Bleed

Print Only Selected Items  

 

   

PHYSICIAN'S ORDER SHEET Gastrointestinal Bleeding – Upper      Another brand of a generically equivalent product identical in dosage  form and content of active ingredient may be administered unless  indicated.

Print All

patient imprint                      

Allergies: _________________ Admission Status 

Diet 

g  Admit to inpatient to Dr. ______service.   c d e f c  Admit to observation to Dr. _________ service.   d e f g Admit Location  c  Admit to location __________________   d e f g

For patients diagnosed with low­risk nonvariceal upper  gastrointestinal bleeding by endoscopy, consider refeeding  within 24 hours after endoscopy Evidence   c  NPO   d e f g c  Clear liquids   d e f g Vital Signs  c  Therapeutic diet ______________.   d e f g c  Vitals per unit protocol   d e f g c  Regular diet   d e f g c  Vital signs ­­ every______hours and then every  d e f g IV Fluids   _____________    Dextrose 5% with 0.9% NaCl @ _____mL/hr for 24  c d e f g c  Measure and document intake and output ­ Total for  d e f g hours.   every 8 hours    Dextrose 5% with 0.45% NaCl @ _____mL/hr for 24  c d e f g c  Measure blood pressure, orthostatic on admission  d e f g hours.   Evidence      Sodium Chloride 0.9% @ ______mL/hr for 24 hours.  c d e f g Code Status     Additives ______________________  c d e f g c  Resuscitation status ­­ Full Code   d e f g c  Saline lock.   d e f g c  Resuscitation status ­­ Do Not Resuscitate / Do Not  d e f g Medications   Intubate (allow natural death)   Antiemetics     Resuscitation status ­­ Partial Code  c d e f g c  droperidol /INAPSINE 0.625 milligram intravenously  d e f g Activity  every ____ hr. (4 to 6 hours) as needed for  c  Ambulate with Assistance every 8 hours   d e f g nausea/vomiting     c  Up ad lib  d e f g c  metoclopramide /REGLAN 10 milligram every _____  d e f g c  Bed rest.   d e f g intravenously _____ intramuscularly every _____ hr.  c  Bed rest with bedside commode   d e f g (4 to 6 hours) as needed for nausea/vomiting   Nursing Orders  c  ondansetron /ZOFRAN 4 milligram _____  d e f g Assessments  intravenously _____ ODT every _____ hr. (4 to 6  Consider calculating Body Mass Index for assessment of  hours) as needed for nausea/vomiting   disease severity   c  ondansetron /ZOFRAN 4 milligram ______ IV ______  d e f g Calculator for BMI Source   ODT once as needed for nausea/vomiting   c  Glucose, blood, fingerstick. _______ One Time. Other  d e f g c  prochlorperazine /COMPAZINE 5 milligram  d e f g intravenously every 8 hours as needed for  Frequency _______________     nausea/vomiting   Contingency  c  prochlorperazine /COMPAZINE 10 milligram orally 3  d e f g c  Notify provider for Temp >101 F, HR >120, HR<60, RR  d e f g times a day as needed for nausea/vomiting   < 8 or >30, SBP <90 or >180, Urine Output < 120ml  for 4 hrs, Pulse Ox <90%   c  prochlorperazine /COMPAZINE 25 milligram rectally 2  d e f g Interventions  times a day as needed for nausea/vomiting   c  Elevate head of bed to _____ degrees.   d e f g c  promethazine /PHENERGAN 12.5 milligram  d e f g intravenously every 6 hours as needed for  c  Foley catheter   d e f g nausea/vomiting   c  Nasogastric/orogastric tube insertion/management  d e f g Evidence   c  promethazine /PHENERGAN 25 milligram _____ orally  d e f g _____ rectally ______ intramuscularly every 6 hours  c  Place 2 peripheral large bore IVs and maintain   d e f g as needed for nausea/vomiting   c  Please notify primary care of admission and status.   d e f g Proton Pump Inhibitors Evidence   Respiratory  c  pantoprazole /PROTONIX 80 milligram intravenously  d e f g c  Oxygen via nasal cannula as needed. Titrate O2 to pulse  d e f g bolus now followed by 8 mg/hr infusion maximum to  ox of 90%   72 hours   c  pantoprazole /PROTONIX 40 milligram intravenously  d e f g once a day  

Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________   Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________   Telephone/Verbal Orders: g c  Read Back  g d e f c  Confirmed   d e f

 

    Released: April 2, 2009 Page &p of &P

 

     

PHYSICIAN'S ORDER SHEET

patient imprint                      

    Another brand of a generically equivalent product identical in dosage  form and content of active ingredient may be administered unless  indicated. c  pantoprazole /PROTONIX 40 milligram intravenously 2  g d e f g c  Consult to critical care   d e f times a day   c  Consult to hospitalist   d e f g Sedatives  c  Consult to intensivist   d e f g c  LORazepam /ATIVAN 1 milligram intravenously every  d e f g 6 hours as needed for sedation   Other: _________________________  c  LORazepam /ATIVAN 1 milligram orally 2 times a day  d e f g as needed for sedation   c  zolpidem /AMBIEN 5 milligram orally once a day, at  d e f g bedtime as needed for insomnia   c  zolpidem /AMBIEN 10 milligram orally once a day, at  d e f g bedtime as needed for insomnia   Vasoactive Agents Evidence   c  Octreotide /SANDOSTATIN   d e f g c  octreotide /SANDOSTATIN 50 microgram/hour  d e f g intravenously   c  octreotide /SANDOSTATIN ___ 50 microgram  d e f g intravenously once _____ 100 micrograms  intravenously once   Vitamins  c  vitamin K /MEPHYTON 10 mg IM/SC daily Xs 3   d e f g Laboratory  c  Transfusion, red blood cells (RBC), homologous  d e f g Evidence   c  If hemoglobin <8.5, transfuse 2 units PRBC   d e f g c  TYLENOL 650 mg PO/PR pre­medicate   d e f g c  BENADRYL 25 mg IV/PO pre­medicate   d e f g c  LASIX 20 mg IV between units   d e f g c  Transfusion, fresh frozen plasma 2 units   d e f g c  Transfusion, platelets   d e f g c  Type and crossmatch _____units of PRBC. Evidence   d e f g c  Type and screen   d e f g c  Complete blood cell count with automated white blood  d e f g cell differential now Evidence   c  Complete blood cell count with automated white blood  d e f g cell differential in a.m. Evidence   c  Prothrombin time (PT) and international normalized ratio  d e f g (INR) in a.m. Evidence   c  Prothrombin time (PT) and international normalized ratio  d e f g (INR) now Evidence   c  Hemoglobin (Hb) every 8 hours   d e f g c  Basic metabolic panel   d e f g c  Hemoglobin (Hb) every 12 hours   d e f g c  Comprehensive metabolic panel   d e f g Diagnostic Tests  Consults  For all appropriately selected patients with acute upper  gastrointestinal (GI) bleeding, especially for GI bleeding  that is uncontrolled, obtain a surgical consult.   c  Consult to gastroenterology for upper GI endoscopy for  d e f g upper GI bleeding   Order Initiated By: _________________________ Date/Time: _______________   Physician Signature: ________________________ Date/Time: _______________   Telephone/Verbal Orders: g c  Read Back  g d e f c  Confirmed   d e f

 

    Released: April 2, 2009 Page &p of &P

Print Only Selected Items  

Print All