Tugas Resep Alinda - Maneee.docx

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR) Nomor Kode Resep/Skrining

:

RJ 098358

Tanggal

Skrining 1 (Asal-usul Resep) 1. 2. 3. 4. 5.

: :

SIP Dokter

:

Td tgn/Paraf dokter Tanggal penulisan

:

dr. Nindi Klinik Alinda Kencana Permai 440/582.2/DU/SDK/2017 ada 29 Maret 2018.............

√ √

Valid Valid, clear

Invalid Invalid

√ √ √ √ √

Valid Masih berlaku Valid Valid

Invalid

Keputusan Apoteker

Meragukan Meragukan Meragukan Kadaluwarsa

Invalid Invalid

Meragukan Meragukan

Lolos

Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Nama Pasien Umur Pasien Jenis kelamin Berat Badan (tuliskan) Tinggi Badan (tuliskan) Alamat Jelas (tuliskan)

29 Maret 2018

Fakta

Dari Dokter Alamat dokter

Keputusan Apoteker 6. 7. 8. 9. 10. 11.

:

Fakta : : : : : :

Tri..... √ Valid Invalid 34 Th √ Valid Invalid Laki-laki / Perempuan √ OKE 45-kg......................... Valid Invalid 145-cm........................ Valid Invalid RT005-RW005 Bulak Pertiwi, Bekasi Utara (Barupindahkan ke PMR) √ Lolos

Meragukan Meragukan Meragukan Meragukan

Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta) 12. Nama dagang

Nama Generik

Btk. Sediaan

Bisolvon extra

Bromhexin HCl 4mg + Guaiphenesine 100 mg/ 5 mL Paracetamol Vit. B1,B2,B6, B12, Nicotinamide, Calsium Pantotenate, Vitamin C

sirup

Mirasic Selkom C

tablet tablet

Kekuatan

Permintaan Cara Pakai Obat Permintaan Aturan Pakai Obat Permintaan Cara penyiapan Obat Informasi khusus/lainnya

Jumlah

Dosis Terapi

1 botol 500 mg 500 mg

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) 13. 14. 15. 16.

Dosis

10 tablet 10 tablet

Fakta Permintaan

Tidak Ada

Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4 17. 18. 19. 20. 21.

Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Kesesuaian antara potensi dan dosis Inkompatibilitas Cara Pakai Obat Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian

√ √ √ √ √

Sikap Apoteker

Tidak sesuai Tidak sesuai Inkompatibel Tidak benar Tidak benar

Hasil komunikasi

22. Konfirmasi ke dokter 23. Komunikasi ke pasien

Keputusan Apoteker

Sesuai Sesuai Kompatibel Benar Benar

Ya, Perlu Ya, perlu √

Lanjut

Ditunda

Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya 24. 25. 26. 27. 28.

Adanya riwayat alergi pada pasien Reaksi atas efek samping penggunaan Interaksi antar komponen obat Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Hal-hal khusus terhadap pasien

√ √

Tidak ada

Sikap Apoteker

Hasil komunikasi

29. Konfirmasi ke dokter 30. Komunikasi ke pasien

Keputusan Apoteker

Ada Ada / Pernah Ada masalah Sesuai Ada, sebutkan

Ya, Perlu Ya, perlu √

Lanjut

Ditunda

Ditolak

√ √ √

Tidak ada Tdk Ada / Tdk Pernah Tdk ada masalah Tidak sesuai

Catatan Tambahan

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR) Nama Usia No. Medication Record Alamat Lengkap

: : : :

Kondisi umum Pasien

:

Penyakit umum/spec

:

Ny. Tri................................................... 34 Th........................................................ 001522...................................................valid

Kelamin – Status

Tercatat Pertama Pekerjaan

RT005-RW005 Bulak Pertiwi, Bekasi Utara

: : :

L / P - Dws / Anak Tgl........................... ................................ Ras/Suku :

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal

Nama Laboratorium

Parameter Laboratorium

Angka Lab

Angka Normal

Referensi

Riwayat Alergi : Tanggal

Jenis Alergi

Karena Obat

Sebab lain

Intensitas (deskripsi umum)

Dokter penulis R/

Ref. Skrining R/

Indikasi (catatan khusus)

Dokter penulis R/

Ref. Skrining R/

Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Pengobatan : Tanggal

Diberikan Obat

Riwayat Copy Resep : Tanggal

Diberikan Obat

Riwayat Konseling : Tanggal

Target/Topik

DRP

Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care