Traumatismos Cervicales

Tr aum ati smo s Cer vic al es Sección de Cirugía de Cabeza y Cuello. Servicio de Cirugía General. Hosp. Nac. Alejandro Posadas.

An atomía :  Es una región compacta y compleja por la cual discurren todo tipo de estructuras anatómicas cuya simple lesión puede provocar la muerte de paciente.  Otras estructuras que se encuentran en el mismo como ser plexos nerviosos, glándulas submaxilares, tiroides , etc. pueden provocar déficit funcional o estético.  Existe una división anatómica del cuello que permite un reconocimiento rápido de la estructura comprometida, severidad y urgencia del daño provocado.

Divi sió n a nató mic a d el cuello :  Zona I: Desde la clavícula hasta el cricoides.  Zona II: Desde el cricoides hasta el ángulo del maxilar inferior.  Zona III: Desde el ángulo del maxilar inferior hasta la base del cráneo.

Cla sif ic ación d e l as heri das de cuello:  Grado I: Heridas penetrantes que no comprometen estructuras profundas.  Grado II: Con compromiso de estructuras profundas pero sin evidencia de lesión del paquete vascular o de la vía aérea. Ej.: lesión nerviosa, digestiva y/o glandular.  Grado III: Con compromiso de estructuras profundas, con lesión de la vía aérea y vascular, con o sin repercusión del SNC, únicas o combinadas.  Grado IV: Aquellas que presentan hemorragia exanguinante y/o asfixia inminente.

Diagnos tico gener al de la lesió n:   3) 4) 5) 6) 7)

Evaluación primaria: Examen visual y palpatorio. Lesiones de cuello con peligro inminente de muerte: Lesión de vía aérea con compromiso agudo y progresivo Lesión del paquete vascular con hematoma de rápido crecimiento o hemorragia externa grave. Lesión arterial con repercusión del SNC y deterioro del mismo. Hematoma de crecimiento continuo y/o pulsátil. Ausencia de pulsos.

Di agnostico es pecíf icos de ór ganos dañados:  Evaluación secundaria: se realizara en aquellos pacientes estables hemodinámica mente.  Se llevara a cabo el examen físico de la cabeza a los pies.  Se realizaran estudios complementarios no invasivos e invasivos. La única contraindicación para llevarlos a cabo es la inestabilidad hemodinámica progresiva.

Estu dios complementar      

Rx de cuello frente y perfil. Laringoscopia indirecta. Ecografía Doppler. Esófago grafía y esófagos copia. Angiografía. TAC y RMN.

ios.

Tratami ento  Consideraciones terapéuticas urgentes: b) Se aplicaran a pacientes inestables, en situación de emergencia y orientadas a resolver lesión del sistema respiratoriocirculatorio. c) Corresponden a lesiones tipo III y IV.  Consideraciones terapéuticas selectivas: e) El tratamiento se realizara una vez realizado el diagnostico del órgano dañado. f) Se aplicaran a lesiones grado I y II.

Lesi ón del esóf ago cervica l Tiempo de evolución

Pus en mediastino

Pus perifoco

Método

6 horas

no

no

Sutura y drenaje perifoco

6-12 horas

no

no

Fistulizacion externa y drenaje perifoco.

12 horas

no

si

Esofagostomias a cabos divorciados, drenaje cervical.

X-horas

no

si

ídem

X-horas

si

si

Ídem

 Morbilidad: celulitis, abscesos, mediastinitis, fístulas esófagocutáneas, traqueales, falla multiorgánica.  Mortalidad: oscila entre el 40 hasta el 70%.

Otras lesiones: • b) c) • e) f)

Lesión venosa: La yugular interna y la subclavia son las que con mayor frecuencia se lesionan. El tratamiento consiste en la sutura en el caso de lesión lineal o ligadura en aquellos en que se presentan con perdida de sustancia importante. Lesión laringea: Asegurar la vía aérea, tratar de mantener una voz adecuada, prevenir la aspiración por dificultad del mecanismo deglutorio. Si no se cuenta con experiencia suficiente para el tratamiento de lesiones severas se procederá a realizar una traqueotomía y dejar desfuncionalizada la región.

• Lesión traqueal: c) Deberán repararse en forma primaria. d) Si es lineal por debajo del 1er anillo traqueal podrá transformarse en una traqueotomía. e) Si es alta, a nivel cricotraqueal, se realizara una traqueostomía baja para evitar la estenosis subglotica. Si es extensa, se realizara una ostomia baja para mantener la vía aérea permeable.

• Lesión de las glándulas submaxilares: • •

•

Pueden lesionarse ante los traumatismos de la zona II y III. Las lesiones puntiformes o menores de un centímetro podrán suturarse y realizar drenaje de las mismas. Si las lesiones son extensas se procederá a realizar la exeresis de la glándula, lo mismo sucederá si el conducto salival se encuentra lesionado. Deberá constatarse la indemnidad del nervio Jaffe y nervio facial.

• Lesión de la glándula tiroides:

• •

Se presenta generalmente como lesión asociada. El tratamiento consiste en la hemostasia de la glándula y reseccion del tejido dañado. Se tratara de preservar el territorio de la arteria tiroidea inferior a fin de preservar las glándula paratiroides ipsilateral.

Conclusiones:  El manejo de una herida en cuello constituye un verdadero desafío para el cirujano de emergencia.  El empleo de una sistemática de estudio y tratamiento es indispensable debido a la complejidad y severidad de algunas lesiones.  Aplicar las normas del ATLS será esencial para el incremento de la sobrevida.